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2023年09月05日
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 Q1甲状腺恶性肿瘤热消融治疗的适应证有哪些？病理诊断明确的分化型癌，主要指乳头状癌（PTC）。⑴微小癌和非微小癌皆可，但微小癌优先⑵单灶癌和多灶癌皆可，但单灶癌优先⑶侵及和未侵及甲状腺包膜的癌皆可，但单灶癌优先⑷合并和未合并钙化的癌皆可⑸血供丰富和不丰富的癌皆可⑹淋巴结转移和淋巴结未转移者皆可，但未转移者优先Q2甲状腺恶性肿瘤热消融治疗的禁忌证有哪些？⑴已有肺、骨骼等远处转移者不可消融，需作甲状腺全切除，便于碘131治疗。⑵癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉等紧密粘连不能分开者不可消融⑶患者本人不排除接受外科手术者不可消融⑷消融医师不能确定一次性完成消融者不可消融Q3甲状腺乳头状癌切除术后淋巴结转移或者腺体内复发可以消融治疗吗？完全可以。甲状腺乳头状癌外科手术后仍旧有一定的复发和转移，为避免再次开刀的创伤及增高的并发症风险，消融治疗是很好的替代方案。因为高频超声对颈部淋巴结转移的显示和定位非常清晰，对血管、神经的显示非常清晰，可以指导消融医师在保护血管、神经的前提下可靠地灭活淋巴结转移灶。Q4甲状腺乳头状癌热消融治疗后还会复发转移吗？会的。任何一种恶性肿瘤，无论采取哪一种手段治疗，理论上都存在复发和转移的风险，甲状腺乳头状癌外科手术切除、热消融治疗后都有复发和转移的实际风险。但是，腺体内复发的癌灶和淋巴结转移的癌灶仍旧可以采用热消融的方法再次治疗，而不需要转到外科去开刀。经过我们多年大病例样本量的研究，发现甲状腺乳头状癌消融治疗后总体复发率是比较低的。尤其是单灶癌、微小癌、没有淋巴结转移的癌，复发和转移率仅约2%，通过再次消融可以治愈，而保留了甲状腺组织免除终身服药，对患者的益处是深远的。Q5甲状腺乳头状癌热消融治疗后如果转移到肺、骨骼等远处，可以做碘131治疗吗？可以的。热消融治疗在治愈腺体内局部癌灶的同时，注重保留正常的甲状腺组织，避免患者终身服药。如果消融后肺部、骨骼等远处器官出现乳头状癌转移，那么在进行碘131之前需要手术切除全部甲状腺，或者消融掉全部甲状腺才行。这些技术都是成熟的。Q6甲状腺肿瘤热消融治疗后甲状腺周围组织结构会发生粘连吗？会的。粘连是人体针对损伤自发修复过程中的自然反应，对控制炎症的扩散、肿瘤细胞的扩散具有重要意义。热消融治疗依靠的是消融针穿刺进入肿瘤内，穿刺引起机械性损伤，热辐射引起热损伤，这些都会启动损伤修复反应，引起粘连。但是总体而言，相比于外科切除手术或者腔镜下切除手术，热消融导致的粘连范围小得多，程度轻得多。随着时间推移，粘连还会减轻。Q7甲状腺肿瘤热消融治疗后如果复发了，由于粘连外科手术就没法做了吗？事实真相不应该是这样，这不是技术问题，而是胸怀问题。相比于外科切除手术或者腔镜下切除手术，热消融导致的粘连范围小得多，程度轻得多。我们经常接待甲状腺乳头状癌外科手术切除后颈部淋巴结反复多次转移的患者，为他们做消融治疗。如果把粘连的影响考虑得太重的话，那么我们是有充分理由拒绝为手术切除后复发患者进行消融治疗的，然而我们不会拒绝，我们会精心设计，精细操作，努力避免粘连对消融操作的不利影响，让这一类患者享受热消融超微创带来的好处。Q8甲状腺肿瘤热消融治疗会损伤声带吗？不会。声带位于喉腔内，甲状腺位于气管外，二者相距有一定的距离而且有内外之别。甲状腺热消融时必须保护好气管，不可能直接损伤到声带的。虽然声带本身没有被损伤，但是支配和管理声带运动的喉返神经、喉上神经外侧支又可能被损伤，导致声带运动的异常。这并不是声带损伤，而是发声功能出现异常。Q9甲状腺肿瘤热消融治疗会出现声音嘶哑吗？会的。声带结构正常，声带运动正常，是正常发声的基础。管理声带运动的神经有喉返神经和喉上神经外侧支，实施甲状腺肿瘤热消融都有可能遇到这两根神经。但是，热消融治疗是在超声影像实时引导和监视下进行，这两个神经的解剖位置是可以识别的，在液体隔离法保护下，通常可以让甲状腺肿瘤远离它们。所以热消融直接损伤喉返神经和喉上神经外侧支的几率是很低的。但是消融术中使用的局麻药可以浸润到神经，引起神经传导阻滞，令声带运动异常。另外，消融后甲状腺周围间隙可发生粘连，神经被粘连住也会导致声带运动异常。从而出现声音嘶哑。局麻药引起的声音嘶哑在术中即刻就会呈现，30分钟左右就会缓解和恢复。粘连引起的声音嘶哑在术中不出现，术后3~7日开始出现，术后3个月左右自动缓解和恢复，这是解粘连所需的时间。Q10甲状腺肿瘤热消融治疗会引起甲状腺功能指标改变吗？会的。热消融治疗需借助消融针穿刺和微波辐射，可以导致甲状腺激素释放入血，导致滤泡腔内甲状腺球蛋白（Tg）、过氧化物酶（TPO）进入血液，引发相关的免疫应答反应。因此可以导致甲状腺激素短暂升高，抗甲状腺球蛋白抗体和抗过氧化物酶抗体升高。经过自然的半衰期后，会逐步下降恢复正常。两种抗体升高有可能导致甲状腺激素的合成减少，因为活性碘与甲状腺球蛋白是甲状腺激素的原材料，TPO-Ab和TgAb分别破坏活性碘和甲状腺球蛋白。Q11甲状腺肿瘤热消融治疗后需要服用优甲乐吗？需要根据初始疾病类型而定。对于绝大多数甲状腺良性结节，消融治疗后不需要服用优甲乐，除非血液检查提示甲状腺激素水平低下。对于乳头状癌，消融后通常服用优甲乐半年~1年，目的是抑制TSH使其血清测值保持在0.1以下，但是不需要终身服用。Q12甲状腺肿瘤热消融治疗后如何随访复查？随访检查的内容包括颈部超声检查，胸肺部CT检查，甲功检查。随访的时间是消融术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月…..Q13甲状腺肿瘤热消融治疗前要做哪些准备和检查？甲状腺和颈部淋巴结超声检查，FNA或CNB穿刺活检病理诊断，胸肺部CT（对于恶性者和巨大良性结节），全身PET（疑似骨骼转移者），甲功和相关肿瘤标志物检查，停服活血化瘀药品或保健品，新冠病毒核酸检测等。2022年08月05日392
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夏晓天主治医师 上海市第六人民医院 普外科 分化型甲状腺癌TNM分期(2017AJCC第八版)T---原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估;T0无原发肿瘤证据;T1肿瘤局限于甲状腺，最大径≤2cm;T1a肿瘤局限于甲状腺，最大径≤1cm;T1b肿瘤局限于甲状腺，1cm＜最大径≤2cm，T2肿瘤局限于甲状腺，2cm＜肿瘤直径≤4cm;T3肿瘤局限于甲状腺，肿瘤直径＞4cm，或者甲状腺外浸润，仅累及带状肌群;T3a肿瘤局限于甲状腺，肿瘤直径＞4cm;T3b任何大小肿瘤，甲状腺外浸润，仅累及带状肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩岬舌骨肌);T4甲状腺外浸润;T4a任何大小肿瘤甲状腺外浸润，包括皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经T4b任何大小肿瘤甲状腺外浸润，包括椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵膈血管;N-----区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评估;N0无区域淋巴结转移证据;N0a细胞学或者组织学确定良性的淋巴结;N0b无影像学或者临床检查发现淋巴结转移;N1区域淋巴结转移;N1a单侧或者双侧VI或Ⅶ区淋巴结转移;N1b单侧、双侧或对侧I、Ⅱ、Ⅲ、V、V区或咽后壁淋巴结转移;M-----远处转移M0无远处转移;M1有远处转移2022年07月21日5166
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赵华栋副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 普外科赵华栋主任解析：做B超是能够查出甲状腺瘤的，能够发现甲状腺内是否有结节、颈部是否有淋巴结肿大、结节的大小、边界是否清晰、其回声是否均匀等改变。若怀疑为甲状腺肿瘤性病变，患者需要进一步结合细针穿刺组织学做病理检查，才能够明确病变性质、病变类型，从而有针对性的治疗。通常情况下，做B超可以做甲状腺结节进行弹性分析，一般3级以内为良性病变，而4级以上有恶变的可能，而6级确定为恶性肿瘤，所以建议患者一定要积极治疗。虽然在甲状腺癌的早期通常没有症状，但颈部的肿块或结节是最初的症状之一。并不是所有的结节都是癌性的。医生会仔细检查那些单独的、生长迅速的、坚硬的、无痛的以及常规触诊时不易移动的患者的甲状腺结节，需要及时进行活检，进一步确定。1级：甲状腺检查正常，无异常发现。2级：良性发现，包括甲状腺囊性结节，恶性风险为0。3级：可能良性的结节，具有典型的良性超声征象的结节，恶性肿瘤的风险<5%。4级：为性质不明的可疑结节，根据恶性超声征象的多少又分为：4a级：具备至少一项恶性征象，恶性风险为5-10%。4b级：具备至少两项恶性征象，恶性风险为10%~80%。4c级：具备多于两项恶性超声征象，恶性风险>80%。5级：同时伴有甲状腺周围淋巴结转移证据的结节。6级：经细胞学检查证实的恶性结节。大多数良性甲状腺结节不需要药物治疗，仅需6-12个月定期随访，少数情况下,可选择手术治疗TSH抑制治疗放射性碘(RAI)即131I治疗,或者其他治疗手段如果出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素的情况,可考虑手术治疗。部分患者在体检中心查出甲状腺结节，但由于过分的担心和所思想压力而影响到正常生活的，可以与医生沟通，进行手术治疗。对于可疑恶性结节，最好先在超声引导下进行甲状腺细针穿刺活检，如果活检结果明确是甲状腺癌，也不用过于紧张，对比其他癌，甲状腺癌算是比较“温和”的，早期手术切除，大多可以斩草除根，如果活检结果提示良性结节或者是非常小的微小癌并且没有淋巴结转移，也可以在与医生进行充分沟通后进行密切随访。2022年07月06日423
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姜大朋主任医师 上海儿童医学中心 普通外科 主题无关，那么这个问题和我这次主题是有关的，他说针刺活检会不会出不来病理报告？诶，这个家长就是我刚才所说的，我们所谓的叫穿刺活检，例如说我们的甲状腺肿瘤，我做了一个细针穿刺，其实细针穿刺的能够拿到病理的，并且能够给你准确的病理诊断的可能性也仅仅有80%多，其实不到90%的，这就是这位家长所问的说，会不会不出来病理报告？确实是的，有可能穿刺那一点，他没有拿到肿瘤细胞，或者我们做的是F，也叫细针穿刺，穿刺组织量比较少，病理医生那里确实是。 不能够给明确诊断，这个时候说白了就是我们就白穿了，那么这种风险其实是有的，就是说穿刺之后，他没有给你出病理报告，就是确实是没有穿刺到肿瘤组织，这是这种可能性。所以说后来我们目前的话，我一般建议如果在安全情况下，我都会采取粗针穿刺，像一般来说，它针头的粗细一般来是12到14级，我们会选择稍微大一点。 那么像甲状腺的话，一般来说我们不建议做促身，还是做细仁穿刺，那根据部位不同不同来采取，但是穿刺活检，它确实有一部分病人最后最终病理结果没有给你出来，尤其是穿刺组织比较少的时候，再做病理一些分子分型什么的，这就更困难。2022年05月20日356
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董彦明副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 如何鉴别诊断颈部，包括鉴别诊断，首先呢，我们要靠这个眼线学，这个彩超啊，CT或者核磁啊，去评估啊，在评估之前，当然我们要做一个临床的查体，触诊它这个，呃，活通度，大小，质地以及的啊，和周围之间的关系等等，近期呢，有没有这个局部这个病灶，周围的这个感染性病灶啊，会不会是淋巴结，当然我们最终的这个鉴别呢，我们是要靠活检穿刺手术去进一步鉴别它的是一个到底是一个淋巴结呢，还是个脂肪瘤呢？还是来源于甲状腺的良性包块呢？还是来源于甲状腺的一个恶性肿瘤呢？或者说还有一种可能是一个全身其他部位的恶性肿瘤的肿瘤的一个颈部的一个转移瘤，转移灶啊，这其实呢，说到这里，我们觉得这个颈部这个包块呢，是需要我们重视的关注的啊，不能随随便便放过它，需要密切的去关注它，有可能，呃。 我们呢，需要必要时做这个病理学活检，进一步诊断，有可能会给我们查查，带出来一个比较严重的一个问题，那么严重，全身的恶性肿瘤一个表现。2021年06月29日1803
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董彦明副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 如何检查甲状腺瘤，甲状腺瘤的检查呢，其实确诊呢，首先呢，我们可以从这个查体啊，有些人的甲状腺瘤呢，如果是大一厘米，靠这个腺体外长，或者说这个这个颈侧部长，我们现查体，我们，呃，面对面或者在在在病人的后边去触触诊甲状腺应该是能出道的大一厘米的，或者说呢，接下来我们的这个物理检查，就是彩颈部的彩超，甲状腺的彩超，我们对甲状腺这个结节的检测度是特别高的，可达到80%或者90以上，那么彩超可以看到零两毫米是0.2厘米这种降性结节，所以说呢，这性能呢，我们绝对是彩超是能看到的啊，可以去评估它的这个，呃，这个密度，这个边界，这个大小，进一步评估的联络性，倾向性啊，当然我们可以也可以进一步去做这个颈部CT，去评估这个病灶与周围血管之间的关系，横的面积评估，还有进一步可以考虑做磁共振。 当然我们还有一部分人呢，主张去做增强CT等等这些影像性检查，当然最终的明确诊断需要靠病理，靠活检啊，我们可以术前的穿刺和术后的大病理去做活检去诊断。2021年06月29日1460
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刘天润主任医师 中山六院 耳鼻咽喉科、头颈科/甲状腺外科 刘天润 中山大学附属第六医院 甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科 中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科在临床上，对于甲状腺疾病患者常常检查甲状腺球蛋白，甲状腺球蛋白升高是否意味着甲状腺癌呢？甲状腺球蛋白与哪些甲状腺疾病之间有关联呢？甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺素制造过程中重要的中间物，同时，甲状腺球蛋白也被认为是甲状腺体形完整性的特殊标志物。TSH、体内碘缺乏和甲状腺刺激性免疫球蛋白等因素也可刺激甲状腺球蛋白的产生。血中Tg常在下列三种情况下上升，包括以下几种情况：1.甲状腺肿或甲状腺功能亢进;2.甲状腺发炎或甲状腺损伤;3.甲状腺恶性肿瘤/甲状腺癌;因此，甲状腺球蛋白升高不代表良性疾病或恶性疾病，并不意味着一定是甲状腺癌。另外，甲状腺球蛋白也可用于鉴别亚急性甲状腺炎和假的甲状腺毒症等。由于Tg在良性及恶性的甲状腺疾病中都有可能上升，因此不适合在手术前用来鉴别诊断是良性或恶性疾病。甲状腺球蛋白可作为分化型甲状腺癌患者治疗后随访的重要参考指标。 （转自 百家号/刘天润主任）2021年04月30日1392
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺出了问题如何选择检查？甲状腺功能异常是许多甲状腺疾病的主要临床表现，面对不同的患者，面对不同的检测方法，医生们该如何有针对性地开具诊断性检查呢？什么时候应该检查促甲状腺激素（TSH）？ 根据症状或风险因素对疑似甲状腺功能异常者进行筛查；发现甲状腺肿或甲状腺结节时；在接受甲状腺素替代治疗的患者中监测治疗充分性，剂量调整后至少间隔4~6周监测一次，若未调整剂量则每年一次；启动或停止激素避孕、激素替代治疗和妊娠早期接受左旋甲状腺素治疗的患者。（TSH水平>4mIU/L是孕早期开始左旋甲状腺素治疗的公认阈值；TSH介于2.6~4mIU/L是否启动左旋甲状腺素治疗存在争议。）一旦检测到TSH水平异常，必须参照甲状腺激素水平进行判读。TSH是由垂体前叶分泌、具有促进甲状腺激素合成及释放作用的激素，甲状腺分泌的激素90%为T4，其余为三碘甲状腺原氨酸（T3）。T4通过脱碘酶转化为有生物活性的T3。这一生理学基础在甲状腺疾病的诊断和治疗中很重要（图1）。图1. 非妊娠成年人TSH异常的检查流程TSH水平升高，如何进一步检查？如果TSH较高，进一步检查游离T4（FT4）水平：TSH升高，FT4低于参考范围，诊断为原发性甲状腺功能减退症。TSH升高，FT4在参考范围内，诊断为轻度或亚临床甲状腺功能减退症。 TSH轻度升高通常无需治疗即可恢复；1~3个月后复测甲状腺功能，若持续异常才需进一步检查或治疗。对于未触及结节的甲状腺功能减退，不应进行甲状腺超声检查和甲状腺闪烁显像。建议在开始左旋甲状腺素治疗时检查TSH和FT4水平以及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），每4周复查甲状腺功能，直至稳定。18%的甲状腺功能正常者存在TPOAb和甲状腺球蛋白抗体（TGAb），无需治疗或复查。抗体阳性及亚临床甲减的患者以每年约5%的速度进展为显性原发性甲状腺功能减退，远高于TSH正常者。TSH水平降低，如何进一步检查？如果TSH较低，检查FT4和FT3：FT4和/或FT4高于参考范围，诊断为原发性甲亢。游离甲状腺激素正常，TSH（0.1–0.5mIU/L）轻度降低提示轻度或亚临床甲亢、非甲状腺疾病或药物干扰。 TSH受体抗体（TRAb）阳性支持Graves病的诊断。TRAb水平升高对Graves病具有特异性，如果TSH持续低下（<0.1mIU/L），应测定TRAb。如果TRAb检测阴性或存在诊断不确定性，应进行甲状腺闪烁显像，以区分Graves病、毒性结节和甲状腺炎。如果TRAb结果为阴性或存在不确定性，可用Tc-99m高锝酸盐闪烁显像确定非妊娠人群甲亢进的病因。甲状腺细胞内的示踪剂模拟腺体内的碘摄取，摄取程度反映甲状腺活性，包括摄取模式和摄取定量，与唾液腺摄取比较或以百分比形式报告（图2）。图2. Tc-99m高锝酸盐甲状腺闪烁显像的前全局视图。唾液腺在每张图的上颈部可见，但由于甲状腺摄取的相对强度，在图C和图D中为隐约可见。箭头表示具有覆盖标记的胸骨上切迹的位置。（A.正常外观的甲状腺；B.甲状腺炎，显示预期位置的甲状腺摄取缺失，唾液腺摄取相对显著；C.左叶甲状腺毒性腺瘤，对侧甲状腺摄取相对抑制；D.Graves病。摄取在两叶和锥体叶呈弥漫性和对称性，相对于唾液腺摄取增加。)Tc-99m高锝酸盐在乳汁中浓度高，因此闪烁显像后26小时内不应母乳喂养。妊娠妇女禁用甲状腺闪烁显像。甲状腺超声检查一般不能确定甲亢的病因其它检查FT4和FT3的指征临床上应警惕甲功检查结果相矛盾的情形；正常TSH伴FT4低下是垂体功能障碍或检测干扰的标志，尤其是在存在显著异常症状和（或）体征的患者中必须进一步检查。在以下情况，检查TSH、FT4和FT3评价甲状腺功能：疑似垂体或下丘脑疾病；疑似检测结果受到干扰（大剂量生物素补充剂或嗜异性抗体）；甲状腺功能不稳定：在放射性碘、甲状腺炎后或在妊娠早期改变左旋甲状腺素剂量后，TSH变化可能滞后于FT4和FT3。 垂体或下丘脑疾病（继发性甲状腺功能减退症）患者接受左旋甲状腺素治疗时，不得使用TSH作为监测替代治疗充分性的指标，相反，必须根据FT4水平调整左旋甲状腺素。不建议使用反向T3来评价甲功异常。何时需要行甲状腺超声检查？ 颈部触诊或根据其他影像学检查怀疑存在甲状腺结构异常（结节或甲状腺肿），注意：不推荐常规筛查甲状腺结节或甲状腺癌；甲状腺结节患者应首先检查TSH。确定已知甲状腺结节的恶性风险。在甲状腺癌手术前，评价中央区和侧颈部的局部肿瘤侵袭和淋巴结转移。甲状腺癌手术后，随访有无局部复发。甲状腺超声检查适用于评估甲状腺肿的范围和对甲状腺结节的恶性肿瘤风险进行分层。大多数甲状腺结节是良性的，无症状的患者不需要活检或随访。超声评分系统对结节的恶行风险进行划分，以此确定是否需要随访超声检查或活检（表1）。表1. 甲状腺结节超声风险分层和随访ACR TI-RADS定义恶性风险细针抽吸活检随访超声检查TR1良性~0%不需要无TR2不可疑<2%不需要不常规进行*TR3轻度可疑~5%是（≥2.5 cm），否则进行随访超声检查1、3和5年后TR4中度可疑5~20%是（≥1.5 cm），否则进行随访超声检查1、2和3年后TR5重度可疑> 20%是（≥1cm），否则进行随访超声检查每年，持续5年*：可在1-2年后复查超声证实初步评估的结果；：如果5年后没有临床显著生长（两个结节维度增加20%，≥2mm）且TR类别没有变化，则可停止随访；不建议复查甲状腺超声的频率超过每年一次。细针穿刺活检结果的报告通常遵循Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统。活检结果应联同临床表现和超声结果“三联”评估。良性活检结果（Bethesda II）应根据超声检查所示的风险进行随访监测（表1）。活检结果异常或与超声检查风险出入明显时，需进一步评估。由于可引起超声评分系统误差，不建议甲状腺结节患者在接受放射性碘治疗后行超声检查。功能性甲状腺结节（如中毒性腺瘤）的恶性风险非常低，不需要超声评估来进一步进行风险分层。因此，TSH水平低下时，首选闪烁显像对甲状腺结节进行评估（图3）。图3. 甲状腺结节或甲状腺肿的初步评价可触及的结节在闪烁显像中未见“高功能”时，需要超声评估，性质可能为实性、离散结节（恶性风险高）或单纯性囊肿（良性）。甲状腺超声检查不适用于无合并症的甲减、甲状腺自身抗体或无已知甲状腺结节的颈部疼痛的诊断检查。2021年04月19日1457
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