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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 2022年7月12日,星期二,上海的天气酷热难耐!这一天除了炽热的骄阳让我难受外,还有两例病情复杂的患者在确定治疗方案上让我颇感为难。W奶奶今年78,身形瘦削,两米开外就能看到她的脖子鼓得老大,她是因为直径近20厘米的巨大甲状腺结节压迫气管导致呼吸困难而来,这枚结节已经伴随她生活了30年,因为农活重,家务忙,一直没有到医院正规地治疗过。尽管她口中声称不碍事,其实怎么可能不碍事呢!她站起身来呼吸还算好一些,一躺下来那巨大的结节立马就会把后方的气管挤扁。我让老人家试试吞咽口水,她都觉得比较费劲。无论是CT检查还是超声实时观察,她这枚左侧甲状腺结节的成分都很复杂,气管隆突处的管腔已成细细的月牙状了。由于一位亲戚曾经在我们中心做过甲状腺腺瘤微波消融治疗,取得良好的效果,所以她也想来消融治疗,指望着消融后日常生活和劳动不受啥影响。L姑娘今年23,拥有美女级的青春靓丽外形,刚踏出大学校园不久。近期无意中发现自己的脖子似乎有一些突起,可触摸到一个硬物,没有疼痛,也没有呼吸与吞咽方面的丝毫不适。不过,她的警觉性倒是蛮强的,很快就去上海某著名三甲医院就医,超声检查发现她的左侧甲状腺长了一枚直径近3.4厘米的恶性倾向结节,并且颈部中央区有多枚淋巴结肿大,高度疑似癌转移。细针穿刺活检病理诊断证实她的甲状腺结节的确是乳头状癌,颈部淋巴结的确有癌转移。据她母亲描述,从那一刻起姑娘一扫平日欢声笑语的爽朗神情,跌入泪水涟涟、盲目抱怨甚至有些绝望的境地。尽管那家三甲医院外科专家对她表示极大的同情,愿意为她开绿灯尽早安排住院手术,她还是犹豫不决,幻想着不开刀就把她的癌灶治好。此时,互联网的威力显现了,她上网一搜,热消融治疗跳入她的眼帘,上海国际医学中心介入超声临床研究中心章建全教授团队在甲状腺乳头状癌和淋巴结转移癌的微波消融治疗领域拥有精湛的技术和丰富的经验,于是她抱着“必胜”的信心来到我们团队。为何她是怀着必胜的信心,直到故事的结尾我也才知晓缘由。一位是巨大的良性结节,一心想消融治疗;一位是很大的乳头状癌还同时伴有5枚以上、位置很深的中央区淋巴结转移癌,也是一心想消融治疗。凭借多年的临床经验,我迅速判断出这两位患者的病情若是采取消融治疗,都够我们消融医生喝好几壶的。于是,我心中已经有了初步决定:建议她们都去外科开刀手术治疗。然而,这一老一少一听说我不给她俩消融治疗,心情非常不悦,反复地“缠”着我,说了一大堆很动听的好话,鼓励我为她们挑战困难。然而,好话虽美妙,困难避不掉!我本人毕业于第二军医大学,长期工作于军队教学医院,从医伊始便知道遇到疑难复杂病例,一定要及时组织召开病例讨论会,发扬民主,听取各种意见,汇聚群体智慧,这个意识早已牢牢地在我们大脑中生根。面对两位患者及其家属的真切希望,讨论会上团队每一位成员直抒己见,以专业的素养发表负责的意见,最终形成决议:(1)那位78岁的老人家,虽然是良性结节,但是综合考量各种要素,认为热消融治疗对她疗效甚微,甚至会耽误最佳有效治疗时机,绝不可行。(2)那位23岁姑娘,癌症病情相当复杂,虽然我们有处置的技术能力,但是工作量很大,消融治疗手术过程一定会非常艰辛,应想方设法动员她去外科开刀为上策。经过反复沟通,患者们都明明白白地离开了医院。次日上午8时许,在去医院的路上我接到了团队陈主任的来电,告诉我那位23岁姑娘与父母一早就又来到医院,一定要和我再谈一谈,希望我给姑娘消融治疗。不知何故,刹那间我眼前猛地闪过我儿子的形象,继而又出现那位姑娘的模样,脑海中竟莫名地跳出一个问题:假如这个姑娘是我的女儿,我是不是还会拒绝给她做消融治疗呢?她的病情确实复杂,尤其是那些位置很深的淋巴结转移癌已经与锁骨下动脉根部、头臂干动脉紧贴在一起,要把穿刺针、消融针安全、有效地放到位,操作上的困难与风险是相当之大。是我真的驾驭不了这些困难和风险吗?如果我努力一下就能够驾驭它们,那我想回避的是什么呢?是辛苦的手术过程吗?是担心她日后会有什么严重的不良后果吗?如果她是我的孩子,她是那么地渴望获得我为她消融治疗,我会拒绝我的孩子吗?当然不能拒绝,我必须为她付出最大的努力!到了医院后我故意板着脸,把话讲得严肃,目的是试一试她的信念是否真的很坚定。是的,她很坚定,父母也很坚定。当姑娘和父母亲耳听到我同意为她消融治疗的决定时,她们长长地舒了一口气……,笑嘻嘻地去医院餐厅用午餐去了,而我们团队却进入了紧张忙碌的术前准备工作中。为了保障充足的精力和体力,我们特意将其他消融手术全部延期,集中一切力量只为她一人施治。两个半小时过去了,我们成功地为她做了10枚淋巴结穿刺活检与消融以及一枚3.36厘米甲状腺癌灶的穿刺活检与消融。光微波消融耗时就长达38分钟16秒,而绝大多数甲状腺乳头状癌的消融治疗也就是3~4分钟。原以为消融术中姑娘会出现这样那样的异常,没想到她竟没有感觉到什么不舒服,血压、心率、血氧饱和度的监测数据自始至终在正常范围内,术后讲话声音几乎没有异样。她自己从手术台自如地移到转运车上,与我们手术团队全体人员合影留念。当我们一行人走出手术室时,早已在手术室外等候的母亲一把拉住我问道“章教授,您还记得我吗?”,我说“当然记得啦,这两天我们都已经见面七八次了,怎么会不记得呢。”她说她十六年前就找过我,当时是姑娘的外公因为巨大肾脏囊肿在上海长征医院请我做了囊肿抽液硬化治疗,一次成功,效果很好,因此对我印象很深。没想到十六年以后,她女儿患了甲状腺乳头状癌,病情如此严重,焦急之际在网上查到一种叫做热消融治疗的技术,没想到眼前竟然跳出了章教授的名字,她们顿时感到有救了,于是直奔上海国际医学中心介入超声临床研究中心而来。哦,此刻我仿佛明白了姑娘为什么会抱着“必胜”的信心了!2022年08月05日 525 0 2
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 Q1甲状腺恶性肿瘤热消融治疗的适应证有哪些?病理诊断明确的分化型癌,主要指乳头状癌(PTC)。⑴微小癌和非微小癌皆可,但微小癌优先⑵单灶癌和多灶癌皆可,但单灶癌优先⑶侵及和未侵及甲状腺包膜的癌皆可,但单灶癌优先⑷合并和未合并钙化的癌皆可⑸血供丰富和不丰富的癌皆可⑹淋巴结转移和淋巴结未转移者皆可,但未转移者优先Q2甲状腺恶性肿瘤热消融治疗的禁忌证有哪些?⑴已有肺、骨骼等远处转移者不可消融,需作甲状腺全切除,便于碘131治疗。⑵癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉等紧密粘连不能分开者不可消融⑶患者本人不排除接受外科手术者不可消融⑷消融医师不能确定一次性完成消融者不可消融Q3甲状腺乳头状癌切除术后淋巴结转移或者腺体内复发可以消融治疗吗?完全可以。甲状腺乳头状癌外科手术后仍旧有一定的复发和转移,为避免再次开刀的创伤及增高的并发症风险,消融治疗是很好的替代方案。因为高频超声对颈部淋巴结转移的显示和定位非常清晰,对血管、神经的显示非常清晰,可以指导消融医师在保护血管、神经的前提下可靠地灭活淋巴结转移灶。Q4甲状腺乳头状癌热消融治疗后还会复发转移吗?会的。任何一种恶性肿瘤,无论采取哪一种手段治疗,理论上都存在复发和转移的风险,甲状腺乳头状癌外科手术切除、热消融治疗后都有复发和转移的实际风险。但是,腺体内复发的癌灶和淋巴结转移的癌灶仍旧可以采用热消融的方法再次治疗,而不需要转到外科去开刀。经过我们多年大病例样本量的研究,发现甲状腺乳头状癌消融治疗后总体复发率是比较低的。尤其是单灶癌、微小癌、没有淋巴结转移的癌,复发和转移率仅约2%,通过再次消融可以治愈,而保留了甲状腺组织免除终身服药,对患者的益处是深远的。Q5甲状腺乳头状癌热消融治疗后如果转移到肺、骨骼等远处,可以做碘131治疗吗?可以的。热消融治疗在治愈腺体内局部癌灶的同时,注重保留正常的甲状腺组织,避免患者终身服药。如果消融后肺部、骨骼等远处器官出现乳头状癌转移,那么在进行碘131之前需要手术切除全部甲状腺,或者消融掉全部甲状腺才行。这些技术都是成熟的。Q6甲状腺肿瘤热消融治疗后甲状腺周围组织结构会发生粘连吗?会的。粘连是人体针对损伤自发修复过程中的自然反应,对控制炎症的扩散、肿瘤细胞的扩散具有重要意义。热消融治疗依靠的是消融针穿刺进入肿瘤内,穿刺引起机械性损伤,热辐射引起热损伤,这些都会启动损伤修复反应,引起粘连。但是总体而言,相比于外科切除手术或者腔镜下切除手术,热消融导致的粘连范围小得多,程度轻得多。随着时间推移,粘连还会减轻。Q7甲状腺肿瘤热消融治疗后如果复发了,由于粘连外科手术就没法做了吗?事实真相不应该是这样,这不是技术问题,而是胸怀问题。相比于外科切除手术或者腔镜下切除手术,热消融导致的粘连范围小得多,程度轻得多。我们经常接待甲状腺乳头状癌外科手术切除后颈部淋巴结反复多次转移的患者,为他们做消融治疗。如果把粘连的影响考虑得太重的话,那么我们是有充分理由拒绝为手术切除后复发患者进行消融治疗的,然而我们不会拒绝,我们会精心设计,精细操作,努力避免粘连对消融操作的不利影响,让这一类患者享受热消融超微创带来的好处。Q8甲状腺肿瘤热消融治疗会损伤声带吗?不会。声带位于喉腔内,甲状腺位于气管外,二者相距有一定的距离而且有内外之别。甲状腺热消融时必须保护好气管,不可能直接损伤到声带的。虽然声带本身没有被损伤,但是支配和管理声带运动的喉返神经、喉上神经外侧支又可能被损伤,导致声带运动的异常。这并不是声带损伤,而是发声功能出现异常。Q9甲状腺肿瘤热消融治疗会出现声音嘶哑吗?会的。声带结构正常,声带运动正常,是正常发声的基础。管理声带运动的神经有喉返神经和喉上神经外侧支,实施甲状腺肿瘤热消融都有可能遇到这两根神经。但是,热消融治疗是在超声影像实时引导和监视下进行,这两个神经的解剖位置是可以识别的,在液体隔离法保护下,通常可以让甲状腺肿瘤远离它们。所以热消融直接损伤喉返神经和喉上神经外侧支的几率是很低的。但是消融术中使用的局麻药可以浸润到神经,引起神经传导阻滞,令声带运动异常。另外,消融后甲状腺周围间隙可发生粘连,神经被粘连住也会导致声带运动异常。从而出现声音嘶哑。局麻药引起的声音嘶哑在术中即刻就会呈现,30分钟左右就会缓解和恢复。粘连引起的声音嘶哑在术中不出现,术后3~7日开始出现,术后3个月左右自动缓解和恢复,这是解粘连所需的时间。Q10甲状腺肿瘤热消融治疗会引起甲状腺功能指标改变吗?会的。热消融治疗需借助消融针穿刺和微波辐射,可以导致甲状腺激素释放入血,导致滤泡腔内甲状腺球蛋白(Tg)、过氧化物酶(TPO)进入血液,引发相关的免疫应答反应。因此可以导致甲状腺激素短暂升高,抗甲状腺球蛋白抗体和抗过氧化物酶抗体升高。经过自然的半衰期后,会逐步下降恢复正常。两种抗体升高有可能导致甲状腺激素的合成减少,因为活性碘与甲状腺球蛋白是甲状腺激素的原材料,TPO-Ab和TgAb分别破坏活性碘和甲状腺球蛋白。Q11甲状腺肿瘤热消融治疗后需要服用优甲乐吗?需要根据初始疾病类型而定。对于绝大多数甲状腺良性结节,消融治疗后不需要服用优甲乐,除非血液检查提示甲状腺激素水平低下。对于乳头状癌,消融后通常服用优甲乐半年~1年,目的是抑制TSH使其血清测值保持在0.1以下,但是不需要终身服用。Q12甲状腺肿瘤热消融治疗后如何随访复查?随访检查的内容包括颈部超声检查,胸肺部CT检查,甲功检查。随访的时间是消融术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月…..Q13甲状腺肿瘤热消融治疗前要做哪些准备和检查?甲状腺和颈部淋巴结超声检查,FNA或CNB穿刺活检病理诊断,胸肺部CT(对于恶性者和巨大良性结节),全身PET(疑似骨骼转移者),甲功和相关肿瘤标志物检查,停服活血化瘀药品或保健品,新冠病毒核酸检测等。2022年08月05日 394 0 2
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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 笔者今天的门诊中有一对老年夫妇,可谓是笔者的铁杆粉丝。当年在解放路院区门诊的时候就一直在笔者这里复查。目前,又不辞辛苦追随我到国际院区。这对老年夫妇平均年龄接近76岁,但均是鹤发童颜、红光满面。每次复查的时候,老两口都是一起来。让我真切体会到什么是相濡以沫,白头偕老。病人是这位阿姨,她十几年前曾在外院进行过左侧甲状腺癌扩大根治术。左侧颈部长长的“L形”手术瘢痕仍依稀可辨,我知道这是典型的“肿瘤医院”风格的切口。但当年的左侧扩大的清扫,并没能使右侧残余甲状腺免除“厄运”。在前两年的随访中,病人右侧甲状腺再次出现了低回声直立状结节,虽然没做穿刺,但基本可以判断是甲状腺乳头状癌。考虑到病人高龄,且既往进行过手术,笔者建议观察随访。记得在之前的门诊中,病人曾明确表达过自己的诉求:实在不想再做一次颈部手术了,也不希望终生服药。虽然她已经切除了一侧腺叶,但剩余甲状腺代偿的很好,完全可以考虑停用优甲乐。但新发的结节如果选择切除,将只有终生服药一个结局。病人十几年前做过甲状腺癌扩大清扫术,能理性权衡甲状腺肿瘤的危害及手术创伤带来的影响。所以对这次新发的肿瘤,她是不恐慌的。但是,有个肿瘤在身上总归是有心理上的不适和焦虑。病人今年75岁,考虑到未来几十年的预期,她还是想能微创的处理下肿瘤。在笔者未开展射频消融治疗前,她是绝对不会轻易考虑再次手术的。但是,当笔者告诉她射频消融作为一个局麻、微创的手段,可以在不增加风险的情况下根除隐患,病人还是非常心动的。就这样,三个月前笔者为其进行了射频消融术。整个治疗过程耗时15分钟。术中穿刺后来证实是乳头状癌,和我们之前的判断是一致的。术后三个月的今天,笔者再次见到了这对精神矍铄的伉俪。病人状况非常好,没有任何不适。今天复的查甲状腺功能较之消融前无任何改变,以后考虑停用优甲乐绝对不是幻想。更重要的是,今天复查超声结果提示消融区域的回声已经趋于正常,提示肿瘤已被彻底清除。下图是今天复查的超声影像。非常高兴能帮助到这位可爱的老年病友。也愿她有一个健康的晚年。2022年06月23日 647 1 0
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罗勋鹏副主任医师 深圳市人民医院 甲状腺外科 甲状腺肿瘤是最常见的内分泌系统肿瘤,在普通人群中通过筛查可以发现20%-76%的患有一个或多个甲状腺结节,但其中仅有10%左右是恶性的。当确诊为甲状腺癌后最佳的治疗方案往往是手术加上术后服用内分泌药物(如优甲乐等)等综合治疗。在门诊患者选择手术方式时最关心的问题就是:“能否做微创手术”“微创手术效果如何”。要弄清楚这些问题首先要了解一下什么是微创手术、腔镜甲状腺手术到底是不是微创手术以及各种腔镜甲状腺手术术式的该如何选择。微创手术(Minimallyinvasiveoperation),顾名思义就是微小创伤的手术,是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术,目的是为了尽量减小手术带来创伤、减少手术相关疼痛,使术后恢复得更快。微创概念的形成是因为医学模式的进步,是在“整体“治疗观带动下产生的。微创手术更注重病人的心理、社会、生理(疼痛)、精神风貌、生活质量的改善与康复,最大程度体贴病人,减轻病人的痛苦。以往甲状腺手术是通过切开颈部6-8cm手术切口,分离各层组织后切除甲状腺肿瘤相关病灶。患者因颈部切口的存在而不敢术后早期活动颈部,普遍容易出现颈部紧绷及吞咽牵扯不适,往往需要半年才能逐渐缓解,同时部分患者颈部切口瘢痕增生明显而影响美观,带来较大困扰。因此微创外科医生不断探索了不同的非颈前切口的腔镜甲状腺手术,如经胸乳、颈腋窝、经口腔前庭等多种入路的腔镜甲状腺手术。这些手术方式早期是在保证肿瘤根治效果前提下主要是以美容为目的,这是腔镜甲状腺手术的1.0时代(又称为甲状腺的美容手术Cosmeticsurgery)。而随着手术医生通过不断更新各种腔镜器械,充分利用腔镜优势,优化手术的流程,精细化操作,随着技术娴熟,减少了手术创伤、减轻了术后疼痛等不适,使患者得以尽早摆脱疾病困扰,这就完全符合微创手术的理念,自此腔镜甲状腺手术进入2.0时代。2.0时代的腔甲手术通过几个隐蔽部位的0.5-1.0cm切口,利用腔镜3-10倍的放大优势,通过组织正常间隙解剖结构,精细、无血化操作(也就是通常所说的膜解剖),在切除病灶同时更有利于神经及旁腺的保护,减少了手术相关并发症,使手术更为安全。随着手术操作流程的优化,操作技术的娴熟,大大缩短了手术时间,同时避免颈前皮肤及颈阔肌的离断,患者术后可以更放心的进行颈部功能锻炼,降低了传统开发手术对人体的伤害,极大地减少了疾病给患者给来的不便和痛苦。目前主流的腔甲手术入路有:经胸乳、颈腋窝、经口腔前庭或颏下前庭等多种入路的腔镜甲状腺手术。根据患者体型的不同、肿瘤部位的不同以及操作者的经验可采取不同的手术入路。总体上而言,经胸乳入路方便暴露特别适合大肿瘤的切除及颈侧区有淋巴结转移的病灶的清除;经腋窝入路因不用过多分离颈前组织,对颈前感觉保护得更好,术后颈部紧绷感更少,但不易同时行双侧病灶的操作限制了病例的选择;经口腔前庭入路可以同时对双侧甲状腺病灶手术,更便于彻底清扫中央区淋巴结,肿瘤根治效果更优,体表完全无疤痕,但部分患者有术后短期的下巴麻木是缺憾;经颏下前庭就是为了避免经口腔前庭缺陷并减少特殊体型对手术操作的干扰而采取联合颏下微小切口(1cm)完成经口腔前庭的操作,进一步减少手术创伤,更接近微创理念,颏下微小切口在口罩时代悄然愈合。各种入路腔甲对比(各有千秋,不分伯仲,选择最合适的入路!)深圳市人民医院甲状腺外科是目前深圳市规模最大腔镜甲状腺诊疗中心,我们常规开展经口腔前庭、经颏下前庭、经胸乳、经腋窝腔镜下甲状腺癌根治及腔镜下颈清扫术,具有创伤小、恢复快,治疗效果好的特点。有需要患者可预约周三门诊罗勋鹏副主任医师对病情进行评估。2022年06月11日 555 0 5
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匡洁副主任医师 上海瑞金医院 甲状腺血管外科 甲状腺全切复查,T31.2,游离T329 TG1.2,这种情况需要点131吗?需要点131,跟甲弓没有关系啊啊啊,这个全切就是点131,不是单单凭这个来看的啊,不是单单这个指标来看的,点131的,首先我们术中要看根据,主要是根据术中的情况,肿瘤有没有侵犯到隔壁邻居,也就是说甲状腺癌有没有侵犯到气管,有没有侵犯到食管,如果肿瘤有外侵的这种情况,我们是建议去做点131的,那么第二步呢,就是有没有远处转移,那么可能这种概率比较小,就是有肺转移,骨转移的情况,那么可能是需要去做的,那么第三个就是说这个肿瘤虽然感觉上它没有外倾,但是肿瘤很大,一般我们超过超过四公分以上,那么建议还是手术以后建议去做点131的,那么你现在就是你现在这个指标,假如甲状腺球蛋。 白1.2,那么是我是建议,如果说没有前面的外倾的情况,手术当中医生没有告诉你说这个肿瘤已经外倾到其他地方,那么你这个TG1.2的,1.27的这个水平呢,我建议你可以在随访不着急的去做,不着急的去做,然后你随访,除非说这个TG的水平慢慢慢慢往上升了,那么你建议去做,如果说它就是平稳的状态,或者甚至于后来你吃了优甲乐以后,它能够慢慢下来的,那么2022年06月10日 326 0 1
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李建行主任医师 河北省胸科医院 胸三科 张老太太今年74岁了,近半年以来出现了喘憋、气短的症状,且症状逐渐加重。最近几个月来,老太太几乎不敢平躺,因为一躺下就喘不上气来,只能半躺半坐着睡觉。儿女们见老人如此痛苦,非常着急,急忙送来我院就诊。我接诊时见老人体态矮胖,呼吸急促,脖子较粗,就安排老人做了颈胸部CT连扫。发现颈前肿物包绕气管左右前壁,且大部坠入胸腔前纵隔,嵌入上腔静脉及其分支、主动脉弓及其分支之间,肿物下级越过主动脉弓,达到隆突平面。气管受压,狭窄且左移。为尽快明确肿物性质,我们先行经皮肿物穿刺活检,病理回报为结节性甲状腺肿及良性腺瘤。肿瘤巨大,压迫气道,导致老人喘憋,不能平卧…,元凶终于找到了。手术切除巨大的甲状腺肿是解决此症的最彻底有效的方法。但如此巨大的甲状腺瘤大部分位于胸骨后,与大血管关系密切,一旦损伤,将导致严重的大出血,危及生命。另外,肿瘤压迫气管时间较长,切除肿瘤之后,有导致气管软化,呼吸困难的可能。为此我们经过仔细研究制定了2套手术方案:先行颈部“领状”切口,应用缝牵引线上提的方法,争取将整体肿瘤上提至颈部,完整切除。若遇阻力或有比较严重的出血,则紧急以胸骨锯纵劈胸骨,直视下摘除肿瘤。患者年龄大,有高血压、冠心病病史,纵劈胸骨创伤大,尽量争取通过颈部切口完成手术。手术当中,我们克服种种困难,终于经颈部切口将肿瘤切除了。经过我们的不懈努力,终于以较小的损伤、少量的出血解除了困扰老人半年之久的痛苦,做为医者其心甚慰!2022年05月24日 119 0 0
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 甲状腺乳头状癌术后的病友,是否还可以继续怀孕?原创 小核大夫 甲状腺Doctor 2019-11-0509:02近年来,甲状腺癌的发病率逐年上升,超过三分之一的患者年龄小于45岁,而且四分之三的甲状腺癌患者是女性,因此对很多甲状腺癌患者来说,怀孕计划十分重要。甲状腺乳头状癌虽然是一种恶性肿瘤,但经过规范的治疗后,治愈率非常高。可是有一个问题还是让很多年轻的女性患者非常担心,那就是甲状腺癌术后会不会影响生育?答案是否定的。下面我们来详细了解一下,甲状腺乳头状癌女性患者如何拥有自己的宝宝。一怀孕时间的选择(1)手术前,尽可能不要怀孕。A、一般诊断为甲状腺癌后,患者很难做到心态平和,心情不好对怀孕很不利。B、尽管斯隆-凯特琳癌症中心的Rakhlin 等在Thyroid 杂志上发表的研究认为,绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发;但是也有研究证实有小部分患者在怀孕期间病情会发生进展,因为怀孕时高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长。(2)通过正规手术将肿瘤切除干净,在确保肿瘤没有复发的情况下,半年到一年左右可以怀孕; (3)由于甲状腺乳头状癌的治疗特殊性,其规范治疗方式:手术病灶切除+131碘治疗+甲状腺激素抑制治疗;术后是否行131碘治疗在术前是不好判断的。如果患者手术后需要进行131碘治疗,一般建议在半年后再考虑妊娠,推迟半年怀孕是考虑到了很多因素,包括放射性碘的半衰期(因为131碘治疗的特殊性,具有一定的辐射,胎儿对辐射很敏感,会造成妊娠早期的胎儿发育不良),以及需要等待甲状腺激素水平恢复正常。二怀孕期间坚持用药甲状腺癌患者术后都会出现甲减,需要服用甲状腺激素。此处的甲状腺激素有两个作用:一是补充体内缺乏的甲状腺激素(替代治疗),二是抑制肿瘤的生长和复发(抑制治疗)。 怀孕后是否需要继续用药及是否有副作用也是患者最关心的问题之一。此处可以明确地告诉大家,甲状腺素片作为补充身体甲状腺激素和抑制肿瘤复发的药物,在正常剂量内不会对胎儿造成影响。怀孕期间,母亲千万不能因为担心吃药会对胎儿有影响,就私自停药,否则会增加甲状腺乳头状癌复发的概率,或者发生甲减。孕期甲减会影响胎儿的智力发育,严重的可以造成胎儿流产。三孕期定期复查调整药物剂量怀孕期间,随着胎儿的长大,母亲对甲状腺激素的需求量会逐渐增加近30%,所以患者需要定期复查,调整药物用量,满足机体对甲状腺激素的需求。根据2018CSE指南,①甲减妇女妊娠期每2-6周检测一次甲状腺功能;②血清TSH稳定后可以每4-6周检测一次甲状腺功能;③妊娠早期(1-20周),每4周检测一次甲状腺功能;④妊娠26-32周至少检测一次甲状腺功能。四服药期间是否可正常哺乳?通过外源性补充甲状腺激素分泌到乳汁中的量极少,不会对孩子甲状腺的发育造成影响。宝妈妈在哺乳期间不需要停用甲状腺激素,可以放心哺乳。五甲状腺癌是否会遗传?有些癌症(如乳腺癌)的确有家族倾向性,但甲状腺乳头状癌目前没有确切的证据证明有遗传性。宝妈妈不用担心甲状腺乳头状癌会遗传给孩子,自己孕期用药也不会造成胎儿甲状腺功能异常。所以甲癌妈妈,不要给自己过多的思想负担,认真治疗,你也可以拥有一个健康的宝宝。注:内容参考于2018年修订版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》2022年05月01日 312 0 0
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钟外生副主任医师 湖南省肿瘤医院 头颈外科 长沙晚报掌上长沙(通讯员 彭璐 欧美军)一般的甲状腺肿瘤切除术,脖子上难免留下难看的疤痕。在湖南省肿瘤医院做完手术的谢女士,让亲友们惊讶——她脖子上没一点疤痕。今日,该院头颈外一科医生谭平清介绍,谢女士接受的是经腋窝免充气腔镜下甲状腺手术。 32岁的谢女士是一名公司职员。去年10月,她在单位例行体检中查出甲状腺右叶结节,术前外院甲状腺右叶穿刺考虑乳头状癌。 为寻求进一步诊治,近日,谢女士来到湖南省肿瘤医院头颈外一科,经详细检查和评估后诊断为“甲状腺微小乳头状癌”。她住院准备手术治疗。 谢女士年轻爱美,担心手术后会留下颈部瘢痕,主刀医生谭平清了解到谢女士的想法后,耐心地帮她分析病情,告知她针对目前的病情和美容需求,适合腔镜下甲状腺手术。 最终,谢女士选择经腋窝免充气腔镜下甲状腺手术。手术中,专家团队在谢女士右侧腋窝处切开约4 厘米的切口,经此在腔镜下顺利切除其甲状腺肿瘤。术后,谢女士无声嘶等并发症,麻醉苏醒后不影响进食和生活自理,术后第3天即拔除伤口引流管出院。 近年来,甲状腺癌的发病率逐年递增,在中国大陆地区,甲状腺癌的发病率居恶性肿瘤的第十位,而在女性患者中居第五位,已成为30岁以下女性人群发病率最高的肿瘤之一。 谭平清说,传统的甲状腺肿瘤根治术术后会在颈部遗留疤痕,为了满足广大甲状腺肿瘤根治术患者尤其是女性患者的要求,湖南省肿瘤医院头颈外一科率先开展经腋窝免充气腔镜甲状腺手术,省内也处于领先水平。这种手术方式将长约4厘米至5厘米的切口,完美地隐藏在腋窝的皮纹皱折中,颈部完全无疤。术中,无需充注二氧化碳气体,免除气体栓塞风险。术后,颈前区感觉和功能保护较传统手术好,且术后康复快、不良反应少、术后2天至3天即可出院,满足加速康复的要求。 目前,该手术已开展1年多,已为近百例“爱美”的甲状腺良恶性肿瘤患者带去了福音。 科普小知识: 1.高辐射、高压、紧张的工作会诱发甲状腺癌。 2.甲状腺癌已被世界卫生组织剔出重大疾病范畴,绝大部分甲状腺癌不会影响寿命。 3.经腋窝腔镜下行甲状腺癌根治术的患者是有适应症的,单侧的微小乳头状癌或直径不超过4公分良性肿瘤方可行此类手术。 4.甲状腺叶切除或者全部切除后根据病情需要长期服用优甲乐。 5.建议定期体检,早发现早治疗。2022年02月18日 1198 0 2
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王永坤副主任医师 聊城市人民医院 乳腺甲状腺外科、疝和腹壁外科 一、甲状腺是什么?甲状腺,分左右两叶,中间相连(称峡部),呈“H”形,像蝴蝶形状附于颈部气管前方,吞咽时可随喉部上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡,对碘有很强的聚集作用,全身含碘量的90%都集中在甲状腺。甲状腺激素是甲状腺分泌的激素。甲状腺激素的生理功能主要包括:促进新陈代谢,促进生长发育(平常我们所说的呆小症就是在婴幼儿期甲状腺素缺乏所致),提高中枢神经系统的兴奋性,以及加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。二、为什么会得甲状腺癌?目前甲状腺癌的发病率呈逐年递增的趋势,女性多见。甲状腺乳头状癌是目前甲状腺癌中最常见的病理类型,约占全部甲状腺癌的90%,分化良好,绝大多数经规范治疗后预后良好。与甲状腺癌发病有关的因素,归纳起来主要包括以下几方面:碘摄入量、放射线暴露(特别是婴幼儿或者儿童时期)、性激素的作用(女性多见)、促甲状腺激素的慢性刺激以及家族史等。其中放射暴露是重要的一个原因,因此,对于婴幼儿或者儿童,除非必须要做的情况,一般不建议给他们经常做X线或者CT等具有潜在放射暴露风险的检查。三、甲状腺癌有什么表现?目前临床上以甲状腺微小乳头状癌(<1cm)最多见,患者一般没有什么特别的症状,大多数是在体检的时候做b超检查发现的。当然,较大的结节一般会有颈部靠正中无痛性肿块表现,吞咽时可有异物感,如果晚期侵犯喉返神经或者气管可引起声嘶、呼吸困难等表现。目前b超在诊断甲状腺癌中起着十分重要的作用,有以下表现者需高度怀疑甲状腺癌:低回声实性结节、边界不清、形态不规则(纵横比>1)、肿物内部不均质、有丰富血流、细沙砾钙化、有乳头结构等均提示甲状腺癌。有上述表现者可行B超引导下细针穿刺活检明确。实际上大多数甲状腺癌都是体检B超发现的,B超也是目前临床上推荐的一种无创的筛查甲状腺癌的检查手段,对于有高危因素的人群应定期行甲状腺B超检查。体检的时候做b超检查发现的。当然,较大的结节一般会有颈部靠正中无痛性肿块表现,吞咽时可有异物感,如果晚期侵犯喉返神经或者气管可引起声嘶、呼吸困难等表现。目前b超在诊断甲状腺癌中起着十分重要的作用,有以下表现者需高度怀疑甲状腺癌:低回声实性结节、边界不清、形态不规则(纵横比-->体检的时候做b超检查发现的。当然,较大的结节一般会有颈部靠正中无痛性肿块表现,吞咽时可有异物感,如果晚期侵犯喉返神经或者气管可引起声嘶、呼吸困难等表现。目前b超在诊断甲状腺癌中起着十分重要的作用,有以下表现者需高度怀疑甲状腺癌:低回声实性结节、边界不清、形态不规则(纵横比-->体检的时候做b超检查发现的。当然,较大的结节一般会有颈部靠正中无痛性肿块表现,吞咽时可有异物感,如果晚期侵犯喉返神经或者气管可引起声嘶、呼吸困难等表现。目前b超在诊断甲状腺癌中起着十分重要的作用,有以下表现者需高度怀疑甲状腺癌:低回声实性结节、边界不清、形态不规则(纵横比-->体检的时候做b超检查发现的。当然,较大的结节一般会有颈部靠正中无痛性肿块表现,吞咽时可有异物感,如果晚期侵犯喉返神经或者气管可引起声嘶、呼吸困难等表现。目前b超在诊断甲状腺癌中起着十分重要的作用,有以下表现者需高度怀疑甲状腺癌:低回声实性结节、边界不清、形态不规则(纵横比-->四、得了甲状腺癌怎么办?如果得了甲状腺癌(术前穿刺已经明确或者术前一系列检查高度怀疑),接下来该采取什么样的治疗?是放疗?化疗?射频消融?还是手术呢?从目前大数据的结果来看,规范化的手术切除是甲状腺癌根治的关键。换句话说,是根据病人的各方面因素制定个体化的手术方案:甲状腺切除(全切、腺叶切除或者腺叶加峡部)±中央区淋巴结清扫(单侧或者双侧)±侧颈淋巴结清扫。如果治疗不规范,特别是首次治疗不规范,可能会造成肿瘤残留、复发甚至转移,给后续治疗带来麻烦,患者的总体预后也会受到相应的影响。总体来说,目前甲状腺癌是所有恶性肿瘤中预后最好的肿瘤之一,绝大多数的甲状腺癌患者经过规范化治疗都可以达到治愈的效果。五、甲状腺癌术后需要哪些辅助治疗?1.口服甲状腺素制剂由于甲状腺癌手术一般需切除大部分甲状腺甚至全部甲状腺,甲状腺素分泌会相应减少,因此术后需补充甲状腺素以维持正常的新陈代谢需要,全切的病人需要终身服药进行替代治疗;另外可以抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌从而有利于控制肿瘤的复发转移。具体到TSH的值控制在多少比较合适,目前来说并不是所有的甲状腺癌患者都应该讲TSH降到越低越好,需根据病人的各方面因素做出具体的危险程度分层,中低危的病人将TSH控制在接近正常下限即可,高危的患者需低于0.1以下,但也不是绝对的,需综合考虑患者的年龄、心脏功能及对药物的耐受情况。2.同位素碘131治疗甲状腺癌患者术后是不是都需要接受同位素碘131治疗?答案是否定的。目前大样本的循证医学的结果显示,只有一部分患者可以从碘131治疗中获益,主要是有远处转移的患者。碘131治疗的主要目的是为了控制远处转移,而甲状腺区局部复发和颈部淋巴结的转移主要靠手术切除,而不是依靠碘131治疗。因此,甲状腺癌颈部淋巴结转移较多的患者,尤其是双颈淋巴结转移的,需要进行碘131治疗,目的是为了控制可能发生的肺转移。但并不是有淋巴结转移就需要碘131治疗,需要对患者的病情进行综合评估。六、甲状腺癌术后如何随访?甲状腺癌术后随访最主要的是复查甲状腺功能和颈部B超。1.甲状腺功能一般在甲状腺癌术后1个月左右复查,目的是为了调整甲状腺素的用量,如果调整药量了,可以再按调整后的用量过1-2个月复查甲状腺功能。具体增减药量需听从医生的安排,不可随意增减药量甚至停药。2.B超检查一般在术后半年复查即可。接下来每1年左右复查一次甲状腺区及颈部淋巴结B超。3.术后每两年复查胸片,必要时做颈胸部增强CT,一般不需要。目的是看有无肺转移。远处转移中最常见的是肺,少许的骨转移,一般不做其他检查。4如果出现了持续性进行性加重的骨头疼痛,可以做全身骨扫描。七、甲状腺癌手术最常见的并发症?由于喉返神经和甲状旁腺在解剖位置上与甲状腺毗邻,因此在甲状腺癌的手术中两者也最容易受到损伤。1.喉返神经损伤喉返神经主要支配双侧声带的运动,因此喉返神经受损会引起声带麻痹。单侧声带麻痹主要表现为声嘶,饮水呛咳等表现。单侧声带麻痹一般可以保守治疗半年,若声音嘶哑无改善可以考虑行神经修复手术;双侧声带麻痹比较复杂一些,一旦出现双侧声带麻痹,术中即可能出现呼吸困难,需要进行气管切开,也有的患者是进行性加重的呼吸困难,有条件的患者可以采用膈神经联合修复的方法恢复声带的运动,无法进行上述手术的患者可采取开大声门的手术方式。2.甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤可导致低钙血症,会引起手脚麻木,抽搐等表现。如果术中甲状旁腺保留完好或者部分损伤,一般出现的低钙血症为暂时性,可对症补充钙剂;而对于甲状旁腺严重损伤的患者可能会出现永久性低钙血症,则需长期服用维生素D及钙剂,无法纠正者可能需要补充甲状旁腺激素或者进行甲状旁腺移植。2022年02月15日 494 0 0
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王子璋副主任医师 陕西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 “医生,我的声音怎么哑了?” 很遗憾,凡事没绝对!手术不可能完全不发生一点并发症,部分甲状腺肿瘤患者术后会出现声音嘶哑,这是手术中喉返神经损伤所致。 什么是喉返神经? 喉返神经是喉部的主要运动神经,最主要的功能就是支配声带的运动(打开、闭合、调节声带的张力),喉返神经同甲状腺关系密切,有左、右两支,分别走形于甲状腺左、右叶背后内侧的气管食管沟之中,左边支配左侧声带,右边支配右侧声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹:声嘶嘶哑、发音费力,而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 甲状腺手术中最重要的一环就是解剖保护好喉返神经,再切除肿瘤。 喉返神经的损伤概率,其中暂时性的损伤率约为5%~6%,永久性的损伤率约为0.2% ~2.3%。 手术中造成喉返神经损伤的是多因素的,一些技术因素包括局部解剖不熟悉、经验不足等,客观因素可能是解剖变异、出血后盲目钳夹血管、操作不温柔、能量器械的热传导、二次手术局部组织粘连等等,这些均可能导致术中损伤喉返神经而术后患者出现声音嘶哑。 虽然损伤是小概率事件,任何医生主观上也不愿意损伤一根神经,任何一个患者也不想自己就是小概率里面的那个人。但是如果已经发生了,怎么办? 1、如果已经切断:吻合!简单的讲就是把断了的电线两端接起来,但是这是一个精细化的活儿,神经吻合的难度要比血管吻合难度大的多,这里不赘述。 2、如果神经的连续性还存在,但是预估已经发生了损伤,可以应用激素局部喷洒浸泡,减轻神经组织水肿。 以上是医生术中的对策。 术后: 1、48 h内大剂量应用激素(20 ~ 60 mg)冲击治疗,可以的有效降低神经水肿,缩短神经恢复时间。 2、静滴或口服营养神经的药物:如甲钴胺等。 3、发音训练:是为了使患者建立或重新建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡!通过对嗓音的音调&音强&音色&发声呼吸方法以及对共鸣&构音器官位置的调节!达到促进嗓音康复的作用。 有文献报道,暂时性喉返神经损伤患者中位恢复时间约为术后8周,所以,如果术后出现了声音嘶哑,先不要着急,治疗后再看。2022年01月18日 401 0 0
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