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陈风主任医师 上海市第六人民医院 普外科 甲状腺乳头状癌是一种预后较好的恶性肿瘤，以其惰性生物学行为为特征，具有良好的长期生存率（＞95%）。但近期发现部分亚型相较于经典型甲状腺乳头状癌具有更高的侵袭性和更不理想的预后。甲状腺乳头状癌亚型是指具有甲状腺乳头状癌的基本细胞核特征，但具有不同结构、少见细胞质特点或不同背景特征的甲状腺乳头状癌。美国甲状腺协会根据文献中描述的生物学行为对甲状腺乳头状癌变异体进行了分类：1.预后较差的甲状腺乳头状癌亚型1）鞋钉亚型。是一种较为罕见的中度分化的甲状腺乳头状癌亚型，也被称作微乳头变体，占所有甲状腺乳头状癌的＜2%，具有明显的侵袭性和显著的死亡率。具有复杂的乳头状结构，由核质比增加的细胞紧密排列而成，细胞核位于顶端，产生表面隆起（鞋钉）这种高侵袭性或许与TERT基因突变有关。鞋钉亚型患者的肿瘤总是呈多灶性，58.3%左右的病例表现为双侧甲状腺多发结节，脉管侵犯的发生率为41.7%~71.4%。高达75%的患者在就诊时发现淋巴结转移，高达43.5%的患者发现远处转移。超声影像上表现为微小分叶的低回声结节，常伴有微钙化和多灶淋巴结转移。2）高细胞亚型。乳头状的高细胞变体是甲状腺乳头状癌最常见的侵袭性变体，易发生甲状腺外侵犯(包括包膜、血管、神经及骨骼肌侵犯等)和淋巴结转移等。由高为宽的2~3倍的细胞组成，显示丰富的嗜酸性(嗜酸细胞样)细胞质。高细胞占比＞10%便表现出更具侵袭性的特征，例如甲状腺外延伸、血管淋巴侵犯、阳性切缘和淋巴结转移，并且这些特征的发生率随着高细胞成分的增加而上升。超声影像上一般表现为微分叶状显著实性低回声结节，伴有微钙化，或伴有腺体外延伸和淋巴结转移。3）柱状细胞亚型。是临床上罕见且发病年龄跨度大的甲状腺癌，占所有甲状腺乳头状癌的0.17%。通常体积较小、有包膜的CCV-甲状腺乳头状癌表现为惰性，一般多见于年轻女性患者。严重的临床症状，包括进行性气短、声音嘶哑、喘鸣、气管偏离、吞咽困难，肿瘤体积较大且呈弥漫性浸润，伴有甲状腺外侵犯、喉气管侵犯和（或）颈淋巴结或远处转移。超声影像上，体积较小、有包膜的肿瘤表现为边界清楚的低回声结节，伴或不伴有微钙化，而侵袭性肿瘤表现为大的微叶状低回声结节，通常突向包膜并且伴有腺体外延伸和颈淋巴结转移。超声影像上，体积较小、有包膜的肿瘤表现为边界清楚的低回声结节，伴或不伴有微钙化，而侵袭性肿瘤表现为大的微叶状低回声结节，通常突向包膜并且伴有腺体外延伸和颈淋巴结转移。4）实性细胞亚型。占成人甲状腺乳头状癌的1%~3%，在年轻患者和有电离辐射暴露史的患者中更常见。从组织学上讲，SV-甲状腺乳头状癌除保留甲状腺乳头状癌典型的细胞学特征以外，其主要特征是实性、小梁或岛状的成分累及肿瘤50%以上，其中肿瘤细胞形成超细胞巢。具有更高的肺和淋巴结转移。超声影像表现为伴有分散的微钙化和大钙化的不均匀低回声。也有文献报道超声表现为境界清晰的低回声结节，周围伴有低回声声晕。5）弥漫硬化亚型。少见的病理亚型，侵袭性强、转移早、预后差，占所有甲状腺乳头状癌的0.7%~6.6%。与经典型甲状腺乳头状癌相比，它多见于女性，并且呈现出年轻化的趋势。甲状腺（一叶或两叶）弥漫性广泛受累，通常不形成肉眼可见的肿瘤结节，肿瘤的病理特征为广泛鳞状化生、大量砂小体、间质纤维化和显著的淋巴细胞浸润。由于其弥漫性，常需要与甲状腺炎相鉴别。超声特征包括正常甲状腺实质内回声不均匀，瘤体表现边界不清的低回声结节，结节内或结节外可见散发微钙化（表现为“暴风雪”），发生转移的同侧淋巴结同样有微钙化。2.预后较好的甲状腺乳头状癌亚型1）滤泡亚型。除经典型甲状腺乳头状癌外临床上最常见的甲状腺乳头状癌亚型，约占所有甲状腺乳头状癌的20%~30%，除具有甲状腺乳头状癌典型细胞核特征（如毛玻璃样变、核沟、核内假包涵体等）外，此亚型结节70%~80%实性成分由滤泡结构组成，且形态上缺乏乳头状结构。最近有学者发现非包膜型侵袭性FV-甲状腺乳头状癌恶性程度相对较高，且更加容易发生骨、肺转移。超声表现，包膜内型通常为边界清晰的圆形或椭圆形等回声或稍高回声伴低回声晕环，而非包膜型更多表现为形态不规则的低回声结节。2）包膜亚型。临床上较为少见且预后良好，占全部甲状腺乳头状癌的2.8%~3.8%。除具有经典型甲状腺乳头状癌细胞核特征以外，整个结节由纤维结缔组织完全包裹。有学者根据其包膜内组成将其分为普通乳头型、滤泡型、腺瘤型3种，并且由临床数据发现普通乳头型甲状腺乳头状癌的生物学行为更加贴近经典型甲状腺乳头状癌。在超声表现上，包膜滤泡型甲状腺乳头状癌表现为边界清晰光滑、圆形或椭圆形的等回声，包膜乳头型甲状腺乳头状癌多表现为边界清晰、形态不规则的低回声，伴或不伴有钙化。由于有完整的纤维性包膜包裹，结节周边可见明显的声晕，可与经典型甲状腺乳头状癌区分开。3）筛状-桑椹胚亚型。是非常罕见且预后较好的惰性甲状腺乳头状癌亚型之一，约占全部甲状腺乳头状癌的0.2%。常见于家族性腺瘤性息肉病，但也存在少数散发病例。表现为多灶性结节和逐渐增大的无痛性颈部肿块，而散发性则表现为单发的甲状腺结节，偶尔可能具有侵袭性。其镜下特征除具有典型的甲状腺乳头状癌细胞核特征之外，癌细胞呈筛状和桑葚胚状。超声影像特征为界限清楚的圆形或椭圆形、外切、混合回声或低回声实性结节，不伴有低回声晕环或钙化，部分结节可表现为囊性改变或微钙化。4）Warthin瘤样亚型。罕见的甲状腺乳头状癌亚型，约占全部甲状腺乳头状癌的0.2%~1.9%，因形态学改变类似涎腺Warthin瘤得名，此亚型不仅具有甲状腺乳头状癌特征的细胞核特征如毛玻璃样核、核沟、包涵体及典型的乳头状结构，其肿瘤细胞胞质表现为强嗜酸性，细胞间质存在显著的淋巴细胞和浆细胞浸润，并且常常伴有桥本甲状腺炎的背景。超声影像中，由于实质回声常不均匀，易被误诊为局灶性甲状腺炎症和良性结节，超声特征分别为实性成分、低回声和“纵横比＞1”。显示边界清晰，有囊性成分。不均匀实质回声，并伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。2024年11月21日2068
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 大多数甲状腺乳头状癌恶性度很低，要不要重视？要重视！能问出这个问题说明不了解甲状腺乳头状癌，今天费医生就带大家去了解。绝大多数甲状腺乳头状癌恶性度很低，却有少部分很凶险。尤其是甲状腺乳头状癌中存在一种“鞋钉亚型”，发病率不到2%，但恶性程度很高。有数据显示：术后局部复发率23%，远处转移率25-40%，5年总体生存率69%，10年总体生存率64%。对于大多数乳头状癌，尤其是筛查发现的乳头状癌，几乎都是单基因突变导致的，所以肿瘤的突变负荷很低。它有两个显著的特征：就是缓慢增殖和惰性生长。另外，如果无淋巴结肿大，几乎没有远处转移的风险，对人的生命几乎没有影响。微小癌的20年生存率接近100%，对于微小癌的传统治疗方法是进行单侧切除，现在可以考虑微创治疗。甲状腺癌患者大多数是“单基因突变”，但也有多基因突变导致的甲状腺癌，更是高风险因素。生活中诱发突变的危险因素越来越多，长期心理压力过大、或者有不良的生活习惯，比如有常年吸烟，每天抽两包烟的。大家平时一定要注意养成好的生活习惯！2024年11月18日618
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 甲状腺乳头状癌真的可以随访观察吗（中）上一期，费医生跟大家分享了一篇文献，大家都很好奇，不少人心中都有下图中类似的问题。接下来费医生给大家介绍一个真实的案例。去年年底，费医生的门诊接到了一个患者，青壮年，他有一个孤立的甲状腺结节，超声提示大小只有7.2×5.9×5.2mm，TI-RADS4B，甲状腺功能正常。考虑是一个比较常见的甲状腺乳头状微小癌，我们给出的建议是先细针穿刺活检，确诊后再消融，选择消融的原因是病灶较小且位置非常好（上极腹侧）。患者经过反复斟酌，最终选择了随访，且拒绝穿刺。当然，他也比较重视，3个月后就来复诊了。再次复查的超声提示病灶5.3×6.1×5.8mm，对比3个月前，大小没有明显的改变，轻微的区别可以认为是来自影像学测量误差。但意外的发现，病灶同侧的4区淋巴结异常显示。这次，就由不得患者继续随访了，费医生给他申请了甲状腺结节及可疑淋巴结的细针穿刺活检，随后细胞病理学证实了这就是一个“甲状腺乳头状微小癌伴同侧区颈淋巴结转移”。很快，患者就安排住院，做了单侧甲状腺全切+同侧颈侧区淋巴结清扫，最后病理诊断也确诊了颈部中央区和颈侧区都存在淋巴结的转移。虽然这位患者的病灶很小，但是癌细胞还是很会跑，因为颈淋巴结的转移方向是象下图中箭头所指方向这样的。这位患者的术后恢复是非常顺利的，不过费医生还是觉得有些遗憾，因为本来可以微创治疗的确不得不开了大刀。对于恶性肿瘤来讲，我们提倡三早：早发现、早诊断、早治疗，对于甲状腺癌，似乎存在着争议，那么到底哪些患者是可以随访观察，而且不容易出现上面这个病例的情况，且听费医生下回分解。2024年06月11日1160
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 甲状腺乳头状癌真的可以随访观察吗？（上）甲状腺乳头状癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，通常具有生长缓慢的生物学特性。当肿瘤最大直径≤10毫米时，被称为甲状腺微小乳头状癌。在过去几十年中，许多国家报告了甲状腺乳头状癌发病率快速增长，其中大约一半是甲状腺微小乳头状癌，因此很多专家认为对健康人群进行甲状腺结节筛查是过度的。1993年，日本Kuma医院的宫内医生提出，低风险甲状腺微小乳头状癌患者不需要立即接受手术，而是可以通过积极监测来进行跟踪。他们对1,235名患者进行了10年的观察，仅仅8.0%的患者肿瘤增大，3.8%新出现淋巴结转移。此后，韩国、美国、意大利等也开始类似临床试验，得出类似结论。那么，这种积极监测替代立即手术的方法是否适合中国人群呢？前两天（5月17日），国际著名甲状腺专业期刊THYROID在线发表了浙江大学医学院附属邵逸夫医院的积极监测项目结果，论文题目是《基于初始肿瘤体积倍增时间的肿瘤生长动力学在低危甲状腺乳头状癌主动监测中的应用》，题目一看就很复杂，我来简单给大家总结一下结果。一共402例低危甲状腺乳头状癌患者，93.3%（375/402）被诊断为甲状腺微小乳头状癌，平均随访大概5年时间，8.2%（33/402）肿瘤最大直径增加≥3mm， 3.4%（14/402）出现新的颈淋巴结转移，这个数据看上去跟国外同行类似，甚至有4.2%的人病灶出现萎缩。尽管数据看上去还不错，但总共有115名（28.6%）患者在开始积极检测后12个月以上接受了延迟手术。具体的开刀原因还是比较复杂，且听费医生下回分解。2024年05月21日664
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王石林主任医师 北京霍普医院 普外科 甲状腺癌是目前常见恶性肿瘤之一，病理上分为四大类型。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。甲状腺乳头状癌虽然常见，但其分型及其复杂。根据2022年版甲状腺癌诊疗指南PTC分为14个亚型，包括微小PTC、包裹型、滤泡亚型、弥漫硬化型、筛状-桑葚样型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、实性/梁状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞型、乳头状癌伴纤维瘤病/筋膜炎样间质。以上14个亚型中，大部分为外科临床医师和病理科医师所熟悉，但有的类型则比较陌生。如沃辛瘤样型甲状腺乳头状癌（简称WLPTC）就是其中的一种。要了解沃辛瘤样型甲状腺乳头状癌，首先了解沃辛瘤是怎么回事。本病首先由Albrecht和Arzt于1910年报道，并称之为乳头状淋巴囊腺瘤。1929年AldredScottWarthin首先详细描述了一系列腮腺乳头状淋巴囊腺瘤（papillarycystadenomalymphomatosum）。所以该瘤又被称为Warthin瘤，即目前的名称。1972年世界卫生组织的分类称之为腺淋巴瘤（adenolymphoma）。沃辛瘤好发于大涎腺,以腮腺最常见,其次为颌下腺,可同时双侧发生,以中老年男性多发,可能与吸烟有关。除大涎腺外，Warthin瘤还可以发生于身体其它部位，如颈部、喉部、鼻咽部，甚至可以发生于附睾。沃辛瘤的大体表现是，呈圆形或椭圆形,包膜完整,界限清楚,剖面部分为囊性,常为多囊状,有乳头突入囊腔中,腔内充有黏液或红染物质,并有胆固醇结晶析出。沃辛瘤光镜下表现是：肿瘤由腺上皮及淋巴样间质构成,假复层柱状上皮围成不规则的腺管及囊腔,上皮细胞的胞质嗜酸性细颗粒状,电镜证实为线粒体。上皮下间质中充满密集淋巴细胞,并有淋巴滤泡形成。在淋巴细胞中主要为B细胞,但也有T淋巴细胞,肥大细胞和S-100蛋白阳性的树突细胞。介绍了沃辛瘤的基本知识后，再来了解一下Warthin瘤样甲状腺乳头状癌（WLPTC）就比较容易了。WLPTC是一种罕见的甲状腺乳头状癌亚型，1995年由Apel等首次报道。WLPTC约占全部甲状腺乳头状癌的0.2%~0.6%，因其形态学改变类似涎腺的Warthin瘤而得名。至2015年，该肿瘤报道尚不足120例。至2021年国内仅报道17例（含本院病例4例）。2017年WHO内分泌器官肿瘤病理学和遗传学分类才将其纳入新增类型。国内2022年版甲状腺癌诊疗指南将其纳入甲状腺乳头状癌的亚型。北京协和医院【刘彤华诊断病理学】中介绍，甲状腺Warthin瘤样肿瘤(Warthin-liketumor)，其形态像涎腺的Warthin瘤,常伴淋巴细胞甲状腺炎。特点是肿瘤中心囊肿形成。乳头被覆嗜酸性细胞,胞质颗粒状,核具有乳头状癌核的特点，乳头轴心内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。其生物学行为与乳头状癌相同。至于沃辛瘤和Warthin瘤样肿瘤两者有何不同，在【刘彤华诊断病理学】将沃辛瘤归于涎腺的良性肿瘤，而Warthin瘤样肿瘤则归属于甲状腺乳头状癌的亚型。由于WLPTC较为罕见，且形态学结构较为特殊，因此在病理诊断上需要与多种甲状腺疾病鉴别：其中高细胞型甲状腺乳头状癌和嗜酸细胞型甲状腺乳头状癌的鉴别要点，都是间质中无明显淋巴细胞浸润。而桥本甲状腺炎:鉴别要点则是甲状腺滤泡上皮细胞无乳头状结构，也没有乳头状癌的核特征。在治疗上，Warthin瘤和Warthin瘤样甲状腺乳头状癌两者都首选手术治疗。结语：Warthin瘤样甲状腺乳头状癌（WLPTC）属于少见或罕见疾病，首选治疗方法为手术治疗，其预后和经典型甲状腺乳头状癌相似。WLPTC和Warthin瘤到底有什么关联？以及其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等诸多方面，因为病例较少，还有待积累更多的病例，进行深入的研究，总结经验，采取合理的、适度的，而不是过度的治疗方法，以期取得较好治疗效果。注：沃辛瘤和Warthin瘤样肿瘤中英文对照：乳头状淋巴囊腺瘤(papillarycystadenomalymphomatosum)腺淋巴瘤(adenolymphoma)、淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma)。沃辛瘤样肿瘤(Warthin-liketumor)沃辛瘤样甲状腺乳头状癌(Warthin-like-variantofpapillarythyroidcarcinoma，WLPTC)参考文献：1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版）中国实用外科杂志2022年12月2.刘彤华诊断病理学人民卫生出版社，第四版2018年12月3.乳头状淋巴囊腺瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理学分析豆丁网2024年4.王东海等，warthin瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理观察诊断病理学杂志，2021年2024年04月25日189
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王东民副主任医师 北京大学第一医院 甲状腺乳腺外科 癌症吗？ 这个甲状腺乳头状癌，现在我们的病理报告里头呢。 有两个，一个是给你一个常规的病理切片的一个报告结果，告诉你是一个乳头状癌，淋巴结有没有转移，然后各种的那个免疫组化的那些指标。 还有一个呢，我们现在给病人常规做一个基因学的检测啊，这个就告诉你这是有基因突变，那么这个基因突变一般我们说都是针对乳头状癌来，这个它有一个特异性的这么一个基因突变的检测，这个基因突变不代表着你的复发转移风险就高，而是从基因学的角度进行了一个。 诊断就相当于和你病理学诊断是一样的，它就是一个基因学的诊断，它和你复发转移风险没有任何关系啊，它是一个诊断的目的，好吧。 就是这位网友。2024年03月27日94
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 可能是由于甲状腺乳头状癌这个病太常见了，人们逐渐习以为常，处变不惊了，这倒是值得鼓励的，因为曾几何时国人们非常地恐癌，觉得一旦患上了癌症，生命就算到了尽头，以致非常地悲观。于是乎，张三李四王五不管各自病情究竟差异多大，一律切掉甲状腺，再来个颈部淋巴结“大扫除”。现如今，此般恐癌的现象已经大有改观，甚至出现了另一种极端现象，那就是在战略和战术上都敢于藐视甲状腺乳头状癌的“硬汉”。然而，这种不太讲究的“藐视”恐怕是要吃亏的。今天要介绍的这位甲状腺乳头状癌的主人是一名年近不惑的医生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅长超声影像检查，早在2019年就亲自给丈夫做了超声检查，发现丈夫甲状腺左叶内的一枚直径3-4毫米的结节，看上去有甲状腺乳头状癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在许多网络文章或者学术杂志载文的“指导”下，认为甲状腺乳头状癌是懒惰的癌，是比较友善的癌，便积极地放宽了心，采取定期超声检查的策略，反正自家就是干超声诊断的，想做超声检查随访还不是小菜一碟那样地简单嘛。然而，今年春节后于无声处响惊雷，他的甲状腺结节凶相显露，结节的个头虽然几乎没长，但颈部好几处淋巴结似乎有了癌转移的迹象。凭着精湛的专业经验，夫妻二人感觉不妙，于惊慌之中马上决定尽快治疗，于是便有医院同行纷纷献策，有说开刀的，也有说消融的。鉴于热消融创伤小，能够保腺体、存功能、免却终身服药的优势，他们便把热消融治疗作为首选。可能是因为业内不少同行高度认可我们团队在甲状腺乳头状癌热消融治疗领域的业务能力和服务水平，当地有关超声专家便指导他们来到了上海国际医学中心章建全超微创医疗团队。经过全面、细致的检查，我们发现他甲状腺右叶腺体全部正常，左叶腺体大部正常，左叶腺体内仅可见一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的结节，超声影像的确更像是乳头状癌（图1）。 此外，在左侧甲状腺床（图2）、左侧颈部IIA（2A）区（图3）、 左侧颈部VI（6）区（图4）右侧颈部VI（6）、右侧颈部VII（7）区（图5）出现了疑似癌转移的淋巴结。尽管夫妻二人希望我们当日就把他给治了，我们仍然认为在全面病情没有搞清楚、弄确定的情况下匆忙行事，难免会挂一漏万，影响疗效。在充分沟通，取得一致认知后，我们对患者的甲状腺病灶和颈部疑似转移淋巴结采取全面的、系统的细针穿刺活检病理诊断以及相关肿瘤标志物的测定。更为主要的是，我们利用穿刺活检的机会，完全按照消融手术的细节提前“演习“，把术前不能发现的病情”死角“探个明白，把消融治疗的路径规划得井然有序。我们发现患者VII区淋巴结有转移迹象的远不止一枚，有些看上去还很模糊。经过一番技术斗争，我们顺利、成功地获取了术前想要的、术中补漏的病灶标本。不到20个小时，病理诊断报告已经送到我的案头，各目标病灶的最终病理诊断与术前预判均高度一致。然而，我们并没有高兴得起来，因为我们在多年实践中发现，许多直径达3-4厘米的癌灶都没有发生转移，而像他这样直径仅3-4毫米的癌灶却大范围地转移了，是什么原因使然？目前尚没有确切答案，也无法预测！根据我的经验判断，他的VII区淋巴结中还有不少“潜水”者，无论是采取外科手术切除还是热消融治疗，都不会轻而易举地完胜。5年过去了，如果当初他们能够预料到是今天这个样子，还会白白地干耗这五年时光吗？真不该错过最佳的治疗时间窗口！我认为不管恶性肿瘤的诊断研究将来能达到何种先进程度，在当前科技水平下，超声等影像学检查已经高度怀疑是癌的患者应当果断接受穿刺活检，获取明确的病理诊断。一旦病理确诊为甲状腺乳头状癌，应果断地选择最有利于自己的治疗手段解决掉。除非你想证明癌细胞是不是真的懒惰，抑或你想考验自己处变不惊的能力到底有多强。2024年03月07日893
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王东民副主任医师 北京大学第一医院 甲状腺乳腺外科 预后怎么样？ 嗯，我给你解释一下这个情况，首先你这个病理证实是一个乳头状癌，这是一个后，现在我们同时呢，都给病人做一个基因突变的检测，就是刚才说的这个，呃。 BAF这个基因是吧？呃，VE600的这个基因，这个基因代表呢，就是它有基因突变。 但是呢，目前呢，我们并没有把基因突变作为乳头状癌诊断的金标准，我们还是以病理诊断为金标准，什么叫金标准呢？就是以出现了乳头状癌的这个病理诊断了，我们诊断就是如果光有基因突变，没有看到这个乳头状癌的这个病理学的特征，我们不能说它就是乳头状癌。 因为有大量的甲状腺的良性结节，也有基因突变，就这刚才说的这个基因也有突变。 所以说光靠基因进行诊断。 呃，现在目前在临床上不这么做呢，还啊，那么又有病理学的正是又有基因的突变，那么这个是板上钉钉，这就诊断上没有问题了。 那么。 刚才他问我他的预后怎么样，你的淋巴结转移预后不是取决于你的病理诊断和你的这个基因突变，这个没有直接的相关性，主要看你有没有淋巴结的转移，你的分期的早晚，甲状腺癌也按照国际标准也有正常的分期啊，这个就像乳腺癌分期是一样的。 这个分期的早晚决定你的预后啊，并2024年01月24日44
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