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于文斌主任医师 北京肿瘤医院 头颈外科 呃，这个呢，就是只是告诉我穿刺确诊是头中癌啊，这个呢是个类型最常见的，而且发展慢的一个类型啊，另外呢，0.8应该是大小啊，这个呢，我要看一下这个肿物大小的，大小的，这个大小的肿物的位置，比如说你要靠近气管啊，靠近背膜，这个呢，一般建议能早做就早做了啊，然后另外一个就是淋巴结有没有转移，那如果淋巴结有转移，那当然肯定手术越早越好，对吧，如果是在淋巴结没有转移的情况下，肿物的位置还可以的话啊，这个倒也不一定着急啊，比如说。 你可以，呃，因为疫情的问题拖一拖，一般的来讲，三个月内呢，你就不用去考虑进展的问题，基本上没有变化，如果三个月了还没有做手术呢，你就要拿超声来监测它，看一看有没有变化就可以啊，就一般的来讲，变化不会太明显。2022年12月18日51
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，35岁。2021年6月份，患者参加单位组织的体检，彩超提示甲状腺有结节，当时体检大夫告知患者结节是良性的，可以观察，于是患者就没有当回事。2022年10月份，患者再次参加体检，体检大夫告知患者的甲状腺结节很严重，建议患者一定要到正规医院复查。于是患者来到协和医院复查彩超提示：右叶上极见低回声，大小约1.2cm，形态尚规则，边界尚清，内见数个点状强回声；双侧颈部未见明确异常肿大淋巴结。彩超提示：甲状腺右叶实性结节伴钙化，有风险。患者拿到检查结果不知如何是好，后来在朋友的推荐下来到我们医院。再次复查彩超提示：甲状腺右叶中上部可见一大小约1.2cm低回声结节，边界不清，形态欠规则，内见微钙化，结节纵横比＞1；甲状腺左叶上极见一个大小0.8cm低回声结节，边界尚清，形态规则，内未见微钙化；右侧颈部I至V区见多个低回声结节，大者大小约1.5cm，1.7cm，边界可见，形态尚规则，皮髓质分界不清，内可见点状强回声部分可见液性暗区，CDI:其内可见血流信号。超声提示：甲状腺弥漫性病变；甲状腺右叶中上部低回声结节（符合TI-RADS4c类）；甲状腺左叶上极结节（符合TI-RADS3类）；右侧颈部淋巴结可见，请结合临床考虑。甲穿细胞学诊断：甲状腺右叶乳头状癌，大小1.2cm；甲状腺左叶结节针吸符合腺瘤样结节，大小0.6出门；右颈部3区淋巴结2枚针吸：大量淋巴细胞，未见癌，请结合Tg检测。经检查：甲状腺右叶上极可触及1厘米多的结节，质硬，尚活动；右颈侧方可触及肿大淋巴结。根据患者检查结果来看，诊断为“甲状腺右叶乳头状癌”是明确的。但是，彩超提示右颈侧方淋巴结异常肿大，但甲穿并没有明确诊断右颈部淋巴结有转移。虽然患者没有不适症状，但是，患者的甲状腺癌结节偏大且位置不好，右颈侧方淋巴结还有可能转移，手术是必须的！关于手术方案，有两种方案可供患者选择：1．积极方案：甲状腺全切、中央区及右颈侧方淋巴结清扫；2．保守方案：右侧甲状腺及峡部切除、中央区及右颈侧方淋巴结清扫。患者根据自身实际情况考虑，选择了“保守方案”。2022年11月下旬，患者在全麻下顺利完成手术。术后最终病理结果报告为：1.(右叶及峡部)甲状腺乳头状癌，高细胞亚型，大小1.2×1cm，累及被膜，未见脉管内癌栓及神经侵犯，未见腺叶内播散灶，背景为局灶性淋巴细胞性甲状腺2.(右2A区)纤维脂肪组织，未见癌。3.(右3区)淋巴结查见癌转移(3/7)。4.(右4区)淋巴结查见癌转移(4/5)。5.(右6B区)淋巴结未见癌(0/1)。6.(右气管食管沟)纤维脂肪组织，未见癌。7.(右肌间)淋巴结未见癌(0/2)。8.(气管前)淋巴结未见癌(0/2)，另有部分异位胸腺组织。9.(喉前)纤维脂肪及肌肉组织，未见癌。(注：淋巴结最大转移灶直径0.3cm，未累及被膜外。)简而言之，患者的病理是：1、甲状腺右叶乳头状癌、高细胞亚型、癌灶1.2厘米侵犯甲状腺被膜；2、颈中央区无淋巴结转移，右颈侧方淋巴结转移（7/17)。患者的最终病理结果与手术前判断几乎一致。 【甲状腺乳头状癌临床特点】甲状腺癌早期无特异的临床症状，多表现为颈部无痛性肿块，多由常规体检或彩超检查发现。局部晚期甲状腺癌，若侵犯喉返神经可出现声音嘶哑、气管压迫和吞咽异物感等。下面三点有助于早期发现甲状腺癌：1.颈部无痛性肿块甲状腺癌最常见的表现是颈部肿块，患者可能触及无痛性颈部肿块，往往是孤立、不规则、边界不清、活动性欠佳的硬性肿物。2．甲状腺彩超检查甲状腺彩超检查具有检查方便、成本低和无辐射等优点，绝大多数早期甲状腺癌是由彩超检查发现，经验丰富的彩超医生可根据甲状腺肿物的超声医学影像作出初步判断。文献报道，超声检查甲状腺癌的准确率在80％～90％，甚至更高。3．甲状腺穿刺活检甲状腺细针抽吸活检(fineneedleaspirationbiopsy，FNAB)是目前评价甲状腺结节最为准确且性价比高的术前检查方法，其准确率在70%以上，增加BRAF等基因检测可以进一步提高诊断率。术中快速冰冻切片病理检查是甲状腺癌的关键性诊断手段，其准确率近95％。石蜡切片病理检查为甲状腺癌最准确的诊断措施，正确率可以达100％。总之，颈部无痛性肿块是甲状腺癌最常见的表现之一，但是考虑到普通群众缺乏医学背景知识，所以并不提倡仅通过自我检查早期发现甲状腺癌，而是建议常规体检时，做甲状腺彩超项目，怀疑患甲状腺疾病时应及时就医。2022年12月02日1704
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，32岁。2020年12月份，患者体检发现甲状腺多发结节，其中右叶有一枚结节约1.2厘米，边界不清，形态不规则，钙化。体检大夫建议到正规医院复查。2021年1月份，患者到京城某三甲医院行甲状腺超声及超声造影检查，提示甲状腺右叶有一枚约1.2厘米结节形态不好，大夫建议穿刺活检。患者又咨询其他大夫，有的建议甲穿后手术，有的建议可以观察、定期复查。于是，患者选择观察。2021年3月份，患者再次复查甲状腺彩超，虽然彩超仍然提示右叶结节形态不好，但彩超提示该结节约1厘米。患者认为该结节缩小了，而且自己甲功正常且无不适症状，故继续选择观察。2021年6月份、2021年9月份、2022年3月份，患者先后多次甲状腺彩超检查，结果没有什么变化。直接2022年6月份，患者再次复查彩超，虽然结节没有明显增大，但彩超大夫说该结节位于中上部紧贴甲状腺被膜，位置不好，建议甲穿。最后甲穿提示：甲状腺右叶结节为乳头状癌。患者无意或有意中将甲状腺右叶甲状腺癌结节观察了近2年，虽然癌结节没有明显长大，颈部淋巴结暂时没有发现异常肿大。但是，对于这种位置不好的甲状腺癌，原则上还是建议手术⋯2022年10月下旬，患者在全麻下行“甲状腺右叶及峡部切除、中央区淋巴结清扫”，手术顺利，术中所见癌灶位置与大小与术前彩超描述的几乎一致。术后恢复良好。 【点评】在门诊，经常碰到患者提出这样的问题：大夫，我的甲状腺癌刚刚发现，癌结节比较小（微小癌）且没有什么不适症状，可以观察吗？对于这个问题，用几句话是难以回答清楚的！但是，简单解释如下：1、从理论上来讲，甲状腺乳头状癌是可以“观察”的！但是，值得注意的是：其观察是有一定的先决条件。例如，甲状腺癌结节刚好长在甲状腺实质内、癌灶没有侵犯甲状腺被膜、颈部淋巴结没有转移，而且每3～6个月要定期复查⋯试想：在临床上有多少甲状腺癌患者符合上述的观察条件呢？退一步来讲，即使有些患者勉强符合观察条件，患者不仅要坚持长期复查，而且心里承受巨大压力，活在“癌”的恐惧之中⋯，一旦出现转移，再手术的效果就会大打折扣，很多人是难以坚持！2、甲状腺癌对人体的伤害与癌结节的大小没有必然的关系。在临床上，甲状腺微小癌也会出现颈部淋巴结转移。3、如果甲状腺癌结节长在甲状腺背侧、贴近气管食道、靠近喉返神经，侵及甲状腺被膜，也就是说我们说的位置不好甲状腺癌，即使癌灶比较小，如果位置不好的甲状腺癌一旦确诊，原则上不建议观察，并尽早手术！2022年10月30日1363
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陈芬主任医师 上海瑞金医院 超声医学科 近年来，甲状腺癌在全世界范围内发病率增长十分迅速，2018年中国统计报告甲状腺癌位于女性恶性肿瘤的第4位，其中甲状腺乳头状癌（PTC）是最主要的病理类型，占全部甲状腺肿瘤的90%以上。今天，我结合个人的临床诊疗经验，谈一下甲状腺乳头状癌的几种常见类型1. 经典型甲状腺乳头状癌：经典型甲状腺乳头状癌通常具有一定的侵袭性，目癌灶边界不清，患者大多预后良好。2. 滤泡型甲状腺乳头状癌：生长方式以滤泡性为主，其生物学行为与经典甲状腺乳头状癌相似，经治疗后可控。3. 高细胞型甲状腺乳头状癌：该亚型的特征是肿瘤细胞呈细长形，高是宽的2倍，并排列成系，头样结构。高细胞占肿瘤细胞至少50%以上，该亚型与一种具有较强侵袭性的表型相关。常见于体积较大的肿瘤，存在淋巴结转移和远端转移的病例中，其致死率显著高于经典型甲状腺乳头状癌。4. 柱状细胞型甲状腺乳头状癌：该亚型十分空见，仅占全部甲状腺乳头状癌的0.15%~0.2%。带有包膜的柱状细胞型甲状腺乳头状癌具有非常好的预后，广泛浸润型具有较强的侵袭性。5. 弥漫硬化型甲状腺乳头状癌：约占全部甲状腺乳头状癌的5%，在接受放射线照射的儿童中发病率更高。这种肿瘤呈浸润性生长，通常双侧叶发病，淋巴结转移率高达70%，其总体转移率高于经典型甲状腺乳头状癌6. 固体型或小梁型：常见于放射线暴露的儿童，也见于部分成年人，该类肿瘤多存在腺体外浸润，颈部淋巴结转移较常见。7、岛型：该分型的细胞特征表现为高细胞结构与细胞胶质减少，可见明显的孤立巢状（岛状）细胞群。其中部分肿瘤呈乳头状分化，肿瘤平均直径达到5cm以上，半数以上患者伴颈部淋巴结转移，远端转移率高达70%以上，恶性程度介于经典型甲状腺乳头状癌与未分化癌之间。30年死亡率为约25%。总体而言，甲状腺乳头状癌相比其他癌症恶性程度较低，所以我们无需过度焦虑。如果不幸在体检中检出，要配合医生积极完善相关检查，确定病理分型，制定合适的治疗方案，通过规范治疗，大部分人可以获得良好的生存率和生活质量。2022年09月22日2643
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，41岁，体检发现甲状腺左叶结节半年，形态不好，体检大夫建议患者到大医院复查。随后，患者到多家三甲医院复查彩超提示：甲状腺左叶中上部有一枚结节约0.5厘米，边界不清，形态不规则，钙化；结节位于甲状腺背侧紧贴后被膜。这是典型的恶性形态。甲穿提示：甲状腺左叶微小乳头状癌。随后患者在全麻下手术，术中见癌灶呈鱼肉样灰白色，位于甲状腺背侧，已经侵犯甲状腺后被膜，与术前彩超描述几乎一致。提醒：甲状腺癌结节小于1厘米称为“甲状腺微小乳头状癌”，甲状腺微小乳头状癌并非意味着早期癌，也有的微小癌出现颈部淋巴结转移，尤其那些位置不好的甲状腺微小癌，例如癌灶贴近气管、喉返神经、甲状腺被膜以及位于甲状腺背侧紧邻被膜等，一定要小心！2022年08月14日1277
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谢李主任医师 湖南省肿瘤医院 头颈外科 原创甲状腺doctor甲状腺Doctor甲状腺乳头状癌一般有淋巴结转移，远较血源播散常见。明确诊断时，已有30%~50%的病例出现区域淋巴结转移，2%~5%的肿瘤出现远处转移。即使原发肿瘤以滤泡结构为主，淋巴结转移灶中最常见的肿瘤生长方式是乳头状结构。转移的淋巴结常出现囊性变，在约25%的病例囊性变较为显著。远处转移最常见的是累及肺(70%)，其次是骨（20%），其他罕见部位有纵隔软组织和脑。在临床中，经常会碰到此类情况，甲状腺结节患者在行手术前的甲状腺彩超、甲状腺CT等检查均提示颈部淋巴结无异常，但是术后几天的常规病理报告提示淋巴结有转移。那么，此时要不要继续行甲状腺全切。其实这种情况非常常见，下面解释一下：一、先看几个概念：仅病理下发现的淋巴结转移：通常指的是在手术前颈部彩超、甲状腺CT以及术中触诊都没发现，仅在预防性颈部淋巴结清扫后，放在显微镜下观察发现的转移淋巴结。预防性颈淋巴结清扫术：指的是术前各种检查未发现淋巴结转移，但手术中也清扫了淋巴结。治疗性颈淋巴结清扫术：指的是术前各项检查发现有淋巴结转移，手术清扫淋巴结。二、通过一篇文献来分析下：这是发表在[J.Clin.Endocrinol.Metab.2015Apr;100(4)]的文章，题目为“Prophylacticcentralcompartmentlymphnodedissectioninpapillarythyroidcarcinoma:clinicalimplicationsderivedfromthefirstprospectiverandomizedcontrolledsingleinstitutionstudy.”即：乳头状甲状腺癌预防性中央区淋巴结清扫：来自首次前瞻性随机单中心研究的临床意义。以下是文章的摘要部分：背景：预防性中央区淋巴结清扫术(PCCND)对乳头状甲状腺癌(PTC)的益处仍在研究中。这种治疗似乎可以降低PTC的复发/死亡率，但手术并发症的风险更高。由于缺乏前瞻性随机试验，因此不能提供明确的建议。本前瞻性随机对照研究的目的是评价pCCND的临床利弊。患者：将181例术前/术中无淋巴结转移(CN0)的PTC患者随机分为A组(n=88)和B组(n=93)，A组接受甲状腺全切除术(TTX)，B组接受甲状腺全切除术(TTX)+预防性中央区淋巴结清扫术(PCCND)治疗。结果：随访5年，两组疗效无明显差异。但是，A组接受131-碘疗程的比例较高(P=0.002)，而B组发生永久性甲状旁腺功能减退症的患病率较高(P=0.02)。结论：接受TTX或TTX+pCCND治疗的cN0PTC患者表现出相似的结果（复发率）。TTX+pCCND的一个优点是减少了重复碘131治疗的必要性，但缺点是永久性甲状旁腺功能减退症的患病率较高，而永久性甲状旁腺功能减退会造成低钙血症，导致患者手足麻木甚至抽搐，严重损害患者生活质量，需要长期补钙维持（甲状旁腺功能减退）。几乎50%的PTC患者在中央区有淋巴结微转移，但术前分析的特征，包括BRAF突变，都不能预测它们的存在；而且，知道到它们的存在似乎对预后没有任何影响。综合以上各方面的研究，在颈部超声cN0的PTC患者中进行预防性中央区淋巴结清扫术似乎没有临床优势。详细分析：该项研究表明：在术前检查没有发现淋巴结转移的情况下，发现病理下淋巴结转移的概率为46.2%。即便有如此多的淋巴结转移，不清扫淋巴结组和清扫淋巴结组复发率相似。但清扫淋巴结组永久性甲状旁腺功能减退较比例较高。基于此，ATA指南没有常规推荐对甲癌患者进行预防性中央区淋巴结清扫。而我国指南考虑到术前未发现而仅术后病理下发现的淋巴结转移的情况常见，故推荐在有效保护甲状旁腺和喉返神经的前提下对肿瘤同侧的中央区淋巴结进行预防性清扫。这表明，如果是仅病理下发现的淋巴结转移，对甲癌患者预后几乎没有影响。所以，如果手术只切了一侧甲状腺+预防性中央区淋巴结清扫，术后显微镜下发现有多个淋巴结转移，不要急于为了碘131而立刻切除另一侧甲状腺，因首次手术造成术后局部粘连，增加二次手术难度，即便再次手术也难保证清扫彻底，所以此时最好的策略就是观察，复发概率并不高，定期复查，复发后再手术也不会延误病情。【郑重声明】本文版权归原作者所有，转载文章仅为传播更多信息、去伪存真、帮助更多患者之目的，如作者信息标记有误，请第一时间联系我们修改或删除。2022年08月09日917
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 我现在就讲到一个甲状腺又是个很好的一个问题，我们今天的问题真真是特别好，那就就来说容易复发嘛，那。 看它是什么类型呢，我们就说甲状腺乳头状癌呢，最常见的类型呢，嗯。 它也是那个怎么说呢，它的复发率，它的治愈率比较高，90%治率，但它也有复发的可能，不是还有10%吗？嗯，它还是容易复发的，取决于你，比如那手术取决于你的年龄，取决于你之前放疗过，取决于你的家族有没有这种遗传史。 嗯，反正定期复查嘛，我们大夫做手术的目的就是不想让他复发，所以，呃，定期复查就行了，如果有什么风吹草动，我们还可以继续治疗，但年轻现在三四十岁的，得甲状腺癌的，早期甲状腺癌的这个病人还是不不不不少。 啊，往往这种病人呢，你看那个做完手术一个月就上班了，所以他的治愈率还是比较高，你所做的就是像我的病人一样的，定期找你的手术大夫去复查，看看有没有复发，只要一直监控着他就他就不会耽误。2022年08月07日391
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