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王石林主任医师 空军特色医学中心 普通外科 甲状腺恶性肿瘤在病理学上分为四大类。甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌以及未分化癌。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。 BRAFV600E突变是甲状腺癌中最常见的基因突变之一，其在甲状腺乳头状癌（PTC）患者中发生率约为80-85%。一．BRAFV600E突变检测首先是诊断需要。当一个甲状腺结节，超声可疑甲状腺癌时，选择超声引导下甲状腺细针穿刺。穿刺获得病理诊断是诊断的金标准，这是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多种因素影响，如选择穿刺结节的大小、结节的部位，以及施行穿刺者的熟练程度，甚至穿刺涂片技术，都会影响穿刺的准确性。当甲状腺细针穿刺的细胞较少，如没有典型的核沟、核内假包涵体等等，很难确诊是甲状腺癌。如果我们在穿刺同时，做了基因检测，基因检测显示阳性，那我们也可以确诊甲状腺癌。穿刺同时做基因检测是一种方法。如果穿刺时没有同时做基因检测，穿刺后又要做基因检测，这就要和病理科医生商量，利用已经做好的病理片，获取穿刺组织做基因检测，但由于组织细胞太少，可能会影响基因检测的结果。因此，当我们选择超声引导下细针穿刺时，如有条件，最好是同时做基因检测。另外，颈部可疑淋巴结穿刺，除镜下观察淋巴结形态外，还可做颈部淋巴结洗脱液检查，也可以做基因检测，以明确诊断。当然，术后切除的甲状腺癌标本，也可以做BRAFV600E突变检测。二．BRAFV600E突变检测对于确定手术方式和判断预后有重要意义。作为一个甲状腺癌的根治手术。最好是在术前就明确诊断，不要在术中等待冰冻切片来确定手术到底怎么做。既往研究认为，基因突变阳性与复发再手术有关。阳性手术方式要积极，有主张只要阳性，不管是否高危，均做甲状腺全切。阳性做预防性中央区淋巴结清扫，阴性不做预防性中央区淋巴结清扫。低危患者只做甲状腺腺叶切除。最近韩国的一项研究，比较BRAFV600E突变阳性（n=1768）和阴性（n=428）两组发现，阳性组中，年轻组较老年组突变阳性率较低，但年轻组阳性者淋巴和血管侵犯率高、阳性淋巴结更多、淋巴结转移率复发率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E阴性组中，年龄对复发风险没有影响。具体到每一个病人，到底手术该怎么做，需要根据患者的具体情况决定。如患者年龄、甲状腺是否并存其它疾病（如桥本甲状腺炎）、是否多灶癌、淋巴结或远处是否有转移、是否侵及邻近器官等，采取个体化的治疗策略。参考文献：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers1522539503月14日
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02月20日16
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者男，36岁。自述于2016年、也就是七年前，患者体检发现甲状腺左叶有一枚结节，约1厘米多，当时患者甲功正常且没有任何不舒服症状，故未太在意，也未到正规医院复查。后来，虽然患者断断续续参加健康体检，但从未把甲状腺结节当回事。2022年，患者再次参加体检，彩超提示甲状腺左叶结节约2厘米，结节形态不好。体检大夫建议患者到医院进一步复查，但是患者觉得没有什么症状，依然没有引起重视。转眼之间到了2023年，患者再次参加年度健康体检，彩超提示甲状腺左叶结节约3厘米多，形态不好，体检大夫强烈建议患者到正规医院复诊。于是，患者半信半疑地到北京某三甲医院复查，甲状腺彩超提示：甲状腺左叶中上部可见一低回声肿物，大小约3.1x2.4x2.1cm,形态不规则，边界不清，结节内丰富血流信号；双侧颈部未见异常肿大淋巴结。随后甲穿提示：甲状腺左叶乳头状癌。经检查：患者甲状腺左叶可以触摸到一枚有3cm的结节，结节质硬、且与气管粘连固定。根据患者的发病过程及检查结果来看，诊断为“甲状腺左叶乳头状癌”是肯定的。由于甲状腺癌结节比较大，并与气管固定，手术是必须的。值得注意的是：该患者七年前体检就发现甲状腺左叶结节约1厘米，当时这个1厘米的甲状腺结节就应该是“甲状腺癌结节”，只是当时患者没有到医院确诊而己。随着时间的推移，患者“无意也好、有意也罢”将这枚左侧“甲状腺癌结节”观察了7年多，其结果是该癌结节由1厘米增长到3厘米，不仅增大了，而且该癌结节已经侵犯了气管，并与气管粘连固定。当然该癌灶也可能包裹了左侧喉返神经，这无疑是增加了手术难度。因此提醒，虽然甲状腺乳头状癌虽然发展慢，如果发现甲状腺癌不处理治疗，任由甲状腺癌结节发现，其结果是：它对人体的伤害是“蚂蚁啃骨头、温水煮青蛙”式的，大家一定要重视！2024年12月31日272
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曹卫刚副主任医师 滨医烟台附院 甲状腺乳腺外科 甲状腺乳头状癌如何看是否转移，这种像这个没做手术之前，那个判断有没有转移，一般就来通过一个影像学的一个判断，像这种彩超就是甲状腺彩超这种情况来说，呃，一般来说就看看这个做这个甲状腺周围有没有肿大淋巴结，而就这个肿大淋巴结是不是一个正常的淋巴结，呃，它的半判断一个准确率来说，能到达到百分之六七十，但还有一部分就是说这个淋巴结太小，它一个隐匿性的转移，这部分人能占到这个乳头状癌40%~60%，这种情况下，这种情况就是说这个彩超没有发现这个淋巴结有异常，但是做完手术之后，它会出现一个这种小的一个转移，这种情况这也是存在的，但是说只要手术中把这些淋巴结都给你清扫了。 他其实没转移和没转移，对这个术整个术后的一个康复，或者是术后的一个生存期来说，影响还是都都都是不大的啊。 基本上就是一个彩超判断，或者有必要的时候做个增强CT，就是看看周围有没有肿大淋巴结。2023年12月04日16
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 章建全章建全创微医生集团上海百汇医院介入超声科上海国际医学中心介入超声科英文overdiagnosis是十几年前某些英文版医学杂志上比较“火”的一个词，其中文含义是过度诊断。近年来，这个词汇被国内某些医生借鉴较多，在学术会议或学术论文上大谈特谈甲状腺乳头状癌被“过度诊断”现象。如果仅仅是限于嘴仗，倒也无所谓，最多就是观点碰撞。然而，一旦在日常诊疗工作中向同行、向患者灌输“甲状腺乳头状癌被过度诊断”的观点，可能会产生误人子弟、延误病情的不良后果。临床医学的任务是诊治疾病与健康保健，诊断是治疗的先导，诊断必须正确、准确、全面、细致，来不得半点马虎，否则就难以保证正确、准确、适度的治疗。如果说甲状腺乳头状癌诊疗工作中存在“过度”的现象，也一定是过度治疗。诊断哪有什么过度可言，只有弄清楚与否和搞全面与否之分。甲状腺乳头状癌的过度治疗通常表现为本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺体组织，或者只切除患侧腺叶而保留正常对侧腺叶，结果全部甲状腺被切除了，造成患者终身服药。合适的治疗理念应该是根据患者的实际病情，例如病理诊断结论、肿瘤的局部生长侵袭情况、患者的全身状态、患者的心理预期等，提供手术切除和热消融治疗等多种方案供患者选择。原则上能保留正常甲状腺则一定要保留，能避免颈部大范围清扫淋巴结则无需大费周章，需把病和人综合起来加以考量。要做到这一点，高质量的诊断工作则是必须的。下面就一例患者的超声诊断与超声引导下穿刺活检病理诊断工作探讨一下她的情况到底是过度诊断还是诊断不足。患者，女，42岁，超声检查发现左叶甲状腺上极有一枚最大直径约11.5mm的实性结节，综合多项超声影像表现（图1），主诊超声医师诊断该结节C-TIRADS4c级，高度疑似甲状腺乳头状癌，并建议行穿刺活检明确病理诊断（图2）。应该说该患者的超声诊断与病理诊断都很准确、明了，但是我们团队却认为她存在着诊断不足，这是为何呢？该患者期望能够在治愈乳头状癌的前提下保住甲状腺，她渴望寻求热消融治疗，所以带着希望来到我们团队。我们对她的甲状腺与颈部进行全面细致的超声检查，发现她左侧甲状腺乳头状癌灶已经突破局部甲状腺前被膜，突入了前方的带状肌，带状肌处于肿胀状态（图3）；癌灶也侵及了甲状腺内侧被膜，与气管壁紧贴在一起（图4）。十几年来，我们团队在热消融治疗甲状腺乳头状癌领域一直保持旺盛的探索势头，治愈了近2千例各种类型的甲状腺乳头状癌，比如微小癌、非微小癌（直径大于1cm者）、单灶癌、多灶癌（最多者腺体内同时存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范围占癌灶周长最大达92.4%）、同时伴颈部淋巴结转移癌（转移区域最多达4个区域，转移淋巴结数最多达12枚）。但是，癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉没有发生严重的粘连是我们采取热消融治疗甲状腺乳头状癌的底线要求。因此，工作中我们高度重视判断癌灶与周围毗邻结构粘连情况的研究，并且将该任务目标与甲状腺细针穿刺活检结合到一起，在实施细针穿刺活检的同时运用液体分离技术将病灶的局部生长与侵袭情况摸得一清二楚。该患者门诊时反复消融治疗的强烈愿望，急切地想知道是否可行。我们明确地告诉她，就她癌灶的病理类型、大小、位置等而言消融治疗都是可行的，只是我们怀疑癌灶与带状肌已经粘连，与气管壁是否粘连尚不确定。我们需要在弄清楚粘连情况之后才能确定是否可行消融治疗。要想弄清楚粘连与否以及粘连的程度，必须借助细针穿刺液体隔离法，这个过程与穿刺活检是相同的，也就是说再做一次穿刺。患者问到实施液体隔离法判断粘连情况是不是需要收费呢？如果判定有粘连不能消融，那么岂不是白白浪费钱了吗？她的问题令我们费解，也令我们感慨：如果在之前的穿刺活检时就把她的肿瘤粘连情况搞清楚了，如果发现没有粘连，今天我们就可以为她安排消融治疗了；如果当时就发现了粘连，那么她也就不会再心存消融的念头，而可直接去外科寻求手术切除治疗。十分遗憾的是，迄今为止能够在穿刺活检时就把肿瘤的综合病情提前判明者凤毛麟角。针对这种情况，大家说到底是诊断过度还是诊断不足呢？也许有人会说，穿刺活检已经明确了病理诊断，哪有诊断不足呢？请别忘记，诊断不只是病理诊断，它还包括病情诊断……，等等。2023年11月09日345
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乐飞副主任医师 江西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 这一的是那个，这一的我来刷一下，对啊，是你是穿刺疑似甲状腺堵的状癌，应该是，但是术后呢，大的标本呢，是考虑是甲状腺结节性肿，局部成乳堵的状，呃，改变生长。 是这样的，你穿刺跟着术后的这个病理标本，有可能会不一样。 啊，有可能会有。 有，有的时候在手术当中做快速冰冻，跟着常规病理都会有定的差异性，这个会有的。 当然最终的还是以这种大病理为准，这样的话，因为大病理的话，它组织量更多，你穿刺的过程当中，你穿刺的量组织量是比较少的，所以有的时候就跟穿鸡蛋一样的，他穿着的蛋白跟穿着蛋黄。 你的结果都是不一样的，因为你传取的组织量比较小，但是你如果是整个蛋都拿下来，做一个横断面的剖面去化验，你就可以看到，哦，这是蛋白，这是蛋黄，那么你的准确性会更高，也就是你的主大的标病例标本的组织量更多，更完整，那么它的准确性，诊断的准确性会更好。 会有这种可能，就是你术前的穿刺跟术后的大标本有病理诊断上面有不同，有差异，这个会有一定的差异的。 好的，后面一个还有？ 你可以看一下这个是。2022年12月13日22
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者女，35岁。2021年6月份，患者参加单位组织的体检，彩超提示甲状腺有结节，当时体检大夫告知患者结节是良性的，可以观察，于是患者就没有当回事。2022年10月份，患者再次参加体检，体检大夫告知患者的甲状腺结节很严重，建议患者一定要到正规医院复查。于是患者来到协和医院复查彩超提示：右叶上极见低回声，大小约1.2cm，形态尚规则，边界尚清，内见数个点状强回声；双侧颈部未见明确异常肿大淋巴结。彩超提示：甲状腺右叶实性结节伴钙化，有风险。患者拿到检查结果不知如何是好，后来在朋友的推荐下来到我们医院。再次复查彩超提示：甲状腺右叶中上部可见一大小约1.2cm低回声结节，边界不清，形态欠规则，内见微钙化，结节纵横比＞1；甲状腺左叶上极见一个大小0.8cm低回声结节，边界尚清，形态规则，内未见微钙化；右侧颈部I至V区见多个低回声结节，大者大小约1.5cm，1.7cm，边界可见，形态尚规则，皮髓质分界不清，内可见点状强回声部分可见液性暗区，CDI:其内可见血流信号。超声提示：甲状腺弥漫性病变；甲状腺右叶中上部低回声结节（符合TI-RADS4c类）；甲状腺左叶上极结节（符合TI-RADS3类）；右侧颈部淋巴结可见，请结合临床考虑。甲穿细胞学诊断：甲状腺右叶乳头状癌，大小1.2cm；甲状腺左叶结节针吸符合腺瘤样结节，大小0.6出门；右颈部3区淋巴结2枚针吸：大量淋巴细胞，未见癌，请结合Tg检测。经检查：甲状腺右叶上极可触及1厘米多的结节，质硬，尚活动；右颈侧方可触及肿大淋巴结。根据患者检查结果来看，诊断为“甲状腺右叶乳头状癌”是明确的。但是，彩超提示右颈侧方淋巴结异常肿大，但甲穿并没有明确诊断右颈部淋巴结有转移。虽然患者没有不适症状，但是，患者的甲状腺癌结节偏大且位置不好，右颈侧方淋巴结还有可能转移，手术是必须的！关于手术方案，有两种方案可供患者选择：1．积极方案：甲状腺全切、中央区及右颈侧方淋巴结清扫；2．保守方案：右侧甲状腺及峡部切除、中央区及右颈侧方淋巴结清扫。患者根据自身实际情况考虑，选择了“保守方案”。2022年11月下旬，患者在全麻下顺利完成手术。术后最终病理结果报告为：1.(右叶及峡部)甲状腺乳头状癌，高细胞亚型，大小1.2×1cm，累及被膜，未见脉管内癌栓及神经侵犯，未见腺叶内播散灶，背景为局灶性淋巴细胞性甲状腺2.(右2A区)纤维脂肪组织，未见癌。3.(右3区)淋巴结查见癌转移(3/7)。4.(右4区)淋巴结查见癌转移(4/5)。5.(右6B区)淋巴结未见癌(0/1)。6.(右气管食管沟)纤维脂肪组织，未见癌。7.(右肌间)淋巴结未见癌(0/2)。8.(气管前)淋巴结未见癌(0/2)，另有部分异位胸腺组织。9.(喉前)纤维脂肪及肌肉组织，未见癌。(注：淋巴结最大转移灶直径0.3cm，未累及被膜外。)简而言之，患者的病理是：1、甲状腺右叶乳头状癌、高细胞亚型、癌灶1.2厘米侵犯甲状腺被膜；2、颈中央区无淋巴结转移，右颈侧方淋巴结转移（7/17)。患者的最终病理结果与手术前判断几乎一致。 【甲状腺乳头状癌临床特点】甲状腺癌早期无特异的临床症状，多表现为颈部无痛性肿块，多由常规体检或彩超检查发现。局部晚期甲状腺癌，若侵犯喉返神经可出现声音嘶哑、气管压迫和吞咽异物感等。下面三点有助于早期发现甲状腺癌：1.颈部无痛性肿块甲状腺癌最常见的表现是颈部肿块，患者可能触及无痛性颈部肿块，往往是孤立、不规则、边界不清、活动性欠佳的硬性肿物。2．甲状腺彩超检查甲状腺彩超检查具有检查方便、成本低和无辐射等优点，绝大多数早期甲状腺癌是由彩超检查发现，经验丰富的彩超医生可根据甲状腺肿物的超声医学影像作出初步判断。文献报道，超声检查甲状腺癌的准确率在80％～90％，甚至更高。3．甲状腺穿刺活检甲状腺细针抽吸活检(fineneedleaspirationbiopsy，FNAB)是目前评价甲状腺结节最为准确且性价比高的术前检查方法，其准确率在70%以上，增加BRAF等基因检测可以进一步提高诊断率。术中快速冰冻切片病理检查是甲状腺癌的关键性诊断手段，其准确率近95％。石蜡切片病理检查为甲状腺癌最准确的诊断措施，正确率可以达100％。总之，颈部无痛性肿块是甲状腺癌最常见的表现之一，但是考虑到普通群众缺乏医学背景知识，所以并不提倡仅通过自我检查早期发现甲状腺癌，而是建议常规体检时，做甲状腺彩超项目，怀疑患甲状腺疾病时应及时就医。2022年12月02日1705
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