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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 得了甲状腺乳头状癌怎么办？01.甲状腺癌的病因是什么？ 该病确切病因尚不确定，目前认为可能与癌基因、促甲状腺激素、碘摄入情况、电离辐射、性别、家族遗传等因素相关。其中，促甲状腺激素可作用于甲状腺滤泡细胞，并对其增殖和分化产生影响，其对甲状腺乳头状癌的发展有促进作用。性别方面，女性发病率明显高于男性。其它一些甲状腺疾病，如腺瘤样甲状腺肿、甲状腺肿合并甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎，该类患者甲状腺癌的发病率明显高于普通人。02.甲状腺癌的临床表现有哪些？ 大多数患者并无症状，通常是在体检时由触诊/超声发现甲状腺结节，通过进一步的病理检查或手术确诊为甲状腺乳头状癌。少数患者可合并甲状腺功能的低减或亢进，引起相关的临床症状。晚期乳头状癌可能出现局部肿块疼痛，体积较大时出现局部压迫症状，如压迫气管、食管导致狭窄或移位。也可能出现局部侵犯症状，如侵犯喉返神经导致声音嘶哑，侵犯颈神经丛则出现耳、枕、肩放射性疼痛。发生淋巴结转移者则可表现为相应颈部区域肿块。03.如何诊断和治疗甲状腺癌？ 甲状腺超声是对甲状腺乳头状癌最具参考价值的辅助检查。超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径>2 mm的微小结节。甲状腺结节恶性征象中特异性最高的为:微小钙化、边缘不规则、纵横比>1;其他恶性征象包括:实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常等。基于超声下结节包含的恶性征象数量,形成了甲状腺结节TI-RADS分类。其中1、2类均代表无恶性风险，3类表示良性可能结节，恶性风险<2%。4类则定义为“可疑恶性结节”，根据恶性征象数目不同，分为4a、4b和4c级，对应的恶性风险分别为2%-10%，10%-50%，50%-90%。5类高度提示恶性，恶性风险＞90%。6类为经病理活检证实的恶性病变。 超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)是重要的术前诊断技术，其在超声辅助下利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。对于直径>1cm的甲状腺结节，超声有恶性征象者，推荐进行US-FNAB;对于直径≤1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑超声引导下FNAB：超声提示甲状腺结节有恶性征象;伴超声所见颈部淋巴结异常;童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;18F-FDG显像阳性;伴血清降钙素水平异常升高。 对于甲状腺结节的随访，通常应用甲状腺超声技术，对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。04.得了甲状腺癌预后怎么样？ 总体原则上，甲状腺乳头状癌的治疗以外科治疗为主，术后辅以内分泌治疗、放射性核素治疗。所有患者的治疗方案应由专业的主诊医师制定，有以下常见方案可供参考：NO.1密切观察 谈癌色变是多数患者面对恶性肿瘤时的心态，然而如果是甲状腺乳头状癌，也许是不幸中万幸。研究发现，低危组甲状腺乳头状癌的癌灶增长和新发淋巴结转移率低；即使因为病灶增长或新发淋巴结转移的患者实施手术，也没有发生威胁生命的复发或者死亡。因此，在2020年日本内分泌外科学会发布的《甲状腺低危微小乳头状癌主动监测适应证和管理策略的共识声明》，明确提出主动监测的管理策略：适用人群：临床TNM分期为T1aN0M0的甲状腺微小乳头状癌，且无高危特征。高危特征包括：①有临床证据的淋巴结转移，或远处转移（罕见）；②临床考虑侵犯喉返神经或气管；③被诊断为不良亚型的乳头状癌（罕见）；④肿瘤临近气管并且可能侵犯；⑤肿瘤位于喉返神经走行区域；⑥合并有其他甲状腺或甲状旁腺疾病需要手术者；⑦年龄小于20岁。监测频率：前1-2年每半年一次，如无进展此后可放宽至每年1次。是否需促甲状腺素（TSH）抑制治疗：获益不明确，如治疗，维持TSH正常低值。何时转为积极干预：最大径增长超过3mm或绝对最大径超过1cm（也可放宽至13mm）。NO.2手术 大多数甲状腺癌可通过手术切除癌症病灶得到根治性治疗。多数医院采用颈部4cm左右横行切口，也有部分医院做经乳房或腋窝的腔镜下甲状腺结节切除。切除的范围包括部分或全部甲状腺，可能还包括附近的淋巴结。由于甲状腺临近大血管、气管、喉返神经、甲状旁腺组织等，术后短期需关注有无局部肿胀、吞咽和呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木或抽搐等症状。NO.3放射性碘 放射性碘有药片形式或液体形式，通过口服使用，它具有少量放射性，能破坏大部分甲状腺组织。医生会结合手术病理结果和临床综合评估后判断您是否应使用放射性碘。接受放射性碘治疗期间应注意家人尤其是婴幼儿的辐射防护。NO.4甲状腺激素 在手术或放射性碘治疗后，根据甲状腺癌风险分层，应用甲状腺激素药物，以抑制促甲状腺素的分泌并维持正常的甲状腺激素水平，减少复发风险。治疗持续时间约5-10年，在此期间应注意心脏疾病及骨质疏松的风险。 甲状腺乳头状癌患者除了接受上述治疗外，还需接受长期的随访监测，并预防肿瘤复发。定期随访时，医生要进行体格检查、血液检查(检测促甲状腺素、甲状腺激素水平)和影像学检查（超声）。 总体来看，除晚期和特殊病理类型外，甲状腺乳头状癌预后良好，多数甲状腺乳头状癌患者不会因此而死亡。所以作为患者或家属，不必对此过度恐慌，放松心情、配合治疗，定期随诊即可。2021年05月19日
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罗桂林副主任医师 四川省第四人民医院 普外科 四川省第四人民医院 随访时间节点常规术后1个月、3个月、6个月及12个月进行门诊随访。术后一年以后，常规以每半年门诊随访一次，随访期间行131I治疗，则131I治疗后1月于我科（甲状腺外科）门诊随访，随访期间彩超提示淋巴结异常长大或HTG异常升高等，则根据患者具体情况适当增加随访节点注意： 1、上述时间均以手术时间为起点来进行计算，而非以上一次随访时间为起点进行计算。 2、如无特殊情况，尽量督促患者在常规随访时间节点来我科进行门诊随访常规术后随访项目按手术方式分类： 甲状腺全切患者术后一个月术后甲功五项（TSH、FT3、FT4、HTG、TgAb）PTH、Ca、Mg、P，25-羟基-维生素D术后3、6、12个月及之后每半年术后甲功五项（TSH、FT3、FT4、HTG、TgAb）PTH、Ca、Mg、P，25-羟基-维生素D甲状腺及颈部淋巴结彩超。 甲状腺腺叶+峡部切除患者术后一个月术后甲功三项（TSH、FT3、FT4）PTH、Ca、Mg、P，25-羟基-维生素D术后3、6、12个月及之后每半年术后甲功三项（TSH、FT3、FT4）PTH、Ca、Mg、P，25-羟基-维生素D甲状腺及颈部淋巴结彩超。 特殊项目年龄大于60岁术后一个月及每半年加查骨密度、25-羟基-维生素D（术前术后都增加骨代谢指标—如ALP及骨密度）131I治疗治疗前后均加查PTH、Ca、Mg、P、25-羟基-维生素D、彩超、增强CT。N1b患者术后每1年加查颈胸增强CT其他（肺转移及其它远处转移）。术前添加项目：常规添加项目25-羟基-维生素D2、特殊添加项目年龄大于60岁加查骨密度、骨代谢的相关指标（好像是四项） 随访注意事项： 1、请在对患者进行出院注意事项说明时，督促患者在门诊随访时务必携带出院证明及术后病理报告。 2、请鼓励患者出院后去病理科进行相关基因检测（BRAF、TERT）并在出院证的注意事项中标注。2020年05月05日2640
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傅锦波主任医师 厦门大学附属中山医院 普通外科 甲状腺乳头状癌转移淋巴结的超声特征：1.转移部位：最常转移至位于乳头状癌同侧颈静脉周围的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。2.大小及形态：乳头状癌转移淋巴结的大小及形态并无特异性，既可表现与正常淋巴结相似，也可表现为体积增大或形态呈圆形。3.高回声：转移性淋巴结皮质内常出现高回声，但具体原因并不是明确，可能与球蛋白在皮质内的沉积有关。4.囊性变：肿大的转移淋巴结内可见单发或多发的无回声区，表明淋巴结内发生液化坏死。5.钙化：表现为点状强回声，多位于淋巴结周边，一般和原发甲状腺乳头状癌病灶内的微钙化类似。6.血供丰富：淋巴结内显示丰富血流信号，多以混合型血流信号为主，与良性病变的门型血供有明显区别。 颈部淋巴分区：2020年03月09日5555
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薛帅副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 越来越多的甲状腺乳头状癌患者术后知道自己的病理结果，发现病理描述中经常会出现中央区（或者六区）淋巴结可见癌转移 几分之几，患者都比较担心和焦虑，那么，淋巴结“转移”真的说明甲状腺乳头状癌已经“晚期”了吗？ 淋巴结转移严不严重，需要考虑以下几个因素： 1: 转移淋巴结的大小。 转移淋巴结直径小于0.8-1厘米，复发低危；直径大于1厘米小于3厘米，复发中危；直径大于3厘米，复发高危。 2: 转移淋巴结的数目。 转移淋巴结小于5个，复发低危；转移淋巴结大于等于5个，复发中危。 3: 转移淋巴结的侵犯程度。 淋巴结是否和甲状腺，喉返神经，血管有侵犯，如果有侵犯就是复发高危，没有侵犯就是低危。 所以，如果看到自己甲状腺乳头状癌的病理报告单，详细和手术医生咨询自己转移淋巴结的大小，个数和侵犯情况，真正做到心中有数！2019年10月13日12383
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鄢丹桂副主任医师 医科院肿瘤医院 头颈外科 需要着重说明的是：甲状腺球蛋白（Tg）只能用于甲状腺全切除及碘131治疗以后的评估。如果没有做甲状腺全切和碘131治疗来谈Tg评估复发的作用都是耍流氓！ Tg是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的660kDa的糖蛋白，每个Tg大约有2个甲状腺素（T4）和0.5个T3分子，储存在甲状腺滤泡腔内。在生理状态下，甲状腺大小是决定Tg水平的主要因素。正常为为5~40ug/l。甲状腺癌患者则由癌细胞的分化程度和病灶的多少和大小决定。 血清甲状腺球蛋白抗体（TgAb）对血清Tg测定的干扰与血清（TgAb）浓度不成正比，干扰的程度与性质和抗体的亲和力、特异性及血清容量有关。 Tg在甲状腺乳头状癌的诊断、疗效判断、预后及复发的判断中的价值： 1、完全缓解通常定义为在没有解剖结构和功能疾病存在的证据，TSH刺激下Tg＜1ng/ml(TgAb阴性） 2、没有TgAb存在的情况，应用单剂量rhTSH刺激后血清Tg＜0.5~1ng/ml，则提示该患者有98~99.5%的可能在随访中处于完全无瘤的状态。 3、当非刺激条件下Tg≥2ng/ml和TSH 中位数为0.48mIU/L,患者存在疾病复发风险。 4、术后Tg值（无论是否TSH刺激）是指导临床决策的一个重要预后因素，术后Tg≥10ng/ml将需要重新评估和进一步额外治疗。 5、对于甲状腺全切和放射性碘清甲治疗的患者，Tg的监测可以采用非刺激状态下Tg倍增时间（＜1年，1~3年，＞3年）或非刺激下Tg升高率0.3ng/ml/年来判断患者局部复发或者远处转移的风险是否增高。 Tg在甲状腺乳头状癌的诊断、疗效判断和预后及复发的判断中具有重要的临床价值，但Tg的检测结果受到一定因素的干扰，存在一定的局限性，不能机械的单一依据Tg对甲状腺癌做出最后判断。2019年09月27日13015
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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 一、概述 在门诊工作中，很多人尤其是女性患者来诊治，都是因为体检时发现甲状腺结节，但是良恶性未知，也会有人多人担心自己是甲状腺癌，那么今天我们介绍一下甲状腺癌最常见中的一种——甲状腺乳头状癌。甲状腺癌在全世界范围内发病率增长十分迅速，2018年中国统计报告甲状腺癌位于女性恶性肿瘤的第4位，其中甲状腺乳头状癌是最主要的病理类型，占全部甲状腺肿瘤的90%以上。甲状腺癌病理分型有：分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状腺癌、嗜酸性细胞癌）、未分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌。二、病因甲状腺癌病因未明，据临床研究其病因与如下因素有关：1、甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿恶变；2、淋巴细胞性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）、结节性甲状腺肿（非毒性甲状腺肿）、Graves病（突眼性甲状腺肿）有关；3、有人研究甲状腺髓样癌与遗传性疾病、染色体的ret基因突变有关，其来源于甲状腺C细胞，C细胞为神经内分泌细胞的一种，分泌降钙素，故降钙素作为髓样癌的特异性肿瘤标记物；4、嗜酸性细胞癌可能与放射线接触史有关；5、未分化癌可能与分化过程中由于P53肿瘤抑制蛋白的缺失有关。三、临床表现 发病早起多无明显症状，只是在甲状腺内出现一质地硬高地不平的肿块，可以随着吞咽动作上下移动，晚期常常压迫喉返神经、气管、食管，可以出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难，如果压迫颈交感神经节，可产生Honer综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛神经浅支受侵犯时，病人有耳部、枕部、肩部等处疼痛。该病局部转移常常在颈部，出现硬而且固定的淋巴结。曾经遇到过这样一位患者，该患者以颈部肿物首发症状就诊，细针穿刺提示有甲状腺乳头状癌细胞，但是甲状腺内双侧腺叶仅单发2-3mm肿瘤结节。四、诊断 诊断的主要依据临床表现为甲状腺肿物，如果肿块质地硬，固定或合并有压迫症状，可怀疑为甲状腺癌。五、检查1、颈部超声检查：颈部超声在甲状腺癌的诊断以及确定是否有颈部转移方面有重要作用。正常甲状腺为均质的较高回声，与周围的器官结构解剖关系明确清晰。超声可以较好的显示甲状腺内部结构，鉴别肿物的囊性或试性。甲状腺癌多为高血流的实性结节，有时伴有点状或者簇状钙化。关于颈部转移淋巴结，则可能有圆形或者椭圆形结节，周围血流丰富等。2、甲状腺核素扫描：甲状腺核素扫描可以显示甲状腺的解剖结构与功能形态，可以判断甲状腺功能的状态，但是通常不作为首选。3、细针穿刺细胞学检查（FNA）：FNA是近10-15年出现的诊断方法，它准确、经济，能够区分甲状腺结节良恶性，准确率接近95%。4、颈部及上纵膈增强CT检查：有助于了解病变范围、大小、血运程度，有无颈部淋巴结转移，以及病变与周围器官及血管的关系。六、治疗1、治疗的主要手段依旧是外科手术治疗。甲状腺乳头状癌其生物学行为较好，术后绝大部分病人能长期生存，有报道其10年生存率超过90%。通常病灶＜1cm，肿瘤没有包膜外侵犯的年轻人被认为低风险，预后好。病灶＞4cm，肿瘤有包膜外侵犯的老年人被认为高风险，预后差。 对于手术方式的选择：对于一侧恶性结节、低风险病人，一侧腺叶及甲状腺峡部切除为常用的手术方式，对于双侧多发结节、高风险病人，甲状腺全切为常用的手术方式。2、关于颈部淋巴结转移的处理：甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率约66%，其中III区最多，依次为IV区、II区、VI区，V区最低。一般不推荐常规行选择性超择区性颈清扫，需要进一步强调术前、术中评价，如高分辨彩超联合颈部增强CT、FNA，术中探查颈侧区，冰冻病理检查等，可提高颈侧区淋巴结诊断准确率。同时强调治疗规范，cN0及术中探查阴性则继续观察，cN+或术中探查阳性则需要治疗性清扫（II+III+IV+Vb区）。3、关于术后同位素治疗：131I辅助治疗的目的是杀灭残存的亚临床病灶。在以后探测有无肿瘤复发和远处转移时增加放射性同位素扫描的敏感性，增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物在检测肿瘤转移和复发中的作用。4、关于甲状腺素抑制疗法：术后需要终生服用甲状腺素制剂，目的是为了替代甲状腺功能，防止甲状腺功能低下，降低血液中TSH对肿瘤生长的刺激。甲状腺素制剂的剂量，应该根据病人在初始治疗时的临床病理学特点和随访过程中的状态来决定。一般肿瘤原发灶直径＞1cm，维持TSH不高于正常的1/2；直径＞1cm，TSH维持在0.1~0.5mU/L之间；局部及区域淋巴转移的病人，维持TSH在0.05~0.1之间；甲状腺外浸润或者转移淋巴结包膜外浸润的病人，维持TSH在0.05mU/L以下。关于病人术后长期随访：虽然甲状腺乳头状癌有较好的预后及生存，但是术后容易发生局部复发与远处转移。对甲状腺癌病人密切随访，及时发现复发，依旧是提高生存率的关键。2019年09月16日6989
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伍波主任医师 上海市第六人民医院 普外科 什么是甲状腺穿刺细胞学检查？ 甲状腺穿刺细胞学检查，是通过穿刺取出一部分甲状腺组织，用这部分组织判断甲状腺肿物的性质。甲状腺穿刺细胞学检查分为两种：一是盲穿，二是超声引导下穿刺。如果肿块较大，触诊明显，就可以盲穿，直接用细小针头刺入甲状腺肿块内，抽取少量细胞进行检查。这种盲穿的方式有较大的缺点，如果穿刺位置不准确，就会造成恶性甲状腺结节被漏诊。因此，现在常用超声引导下细针穿刺细胞学检查。 在临床上，直径＞1cm的甲状腺结节，都能考虑做甲状腺穿刺细胞学检查。直径＜1cm的甲状腺结节不推荐做穿刺检查。但如果高度怀疑甲状腺结节是恶性：比如超声提示结节可能为恶性；颈部淋巴结超声异常；童年有颈部放射史；有甲状腺癌家族史等状况，也可以考虑进行穿刺检查。 那么，甲状腺穿刺细胞学检查对鉴别结节的良恶性准确性如何呢？有学者报道，超声引导下细针穿刺细胞学检查对鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为94.7％(91/96)，特异度为96.9％(94/97)，阳性预测值为96.8％(91/94)，阴性预测值为94.9％(94/99)，准确性为95.8％(185/19)。还有学者报道，超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学活检的敏感性为100%,特异性93.37%,准确性95.31%。因此我们可以看到，超声引导下细针穿刺细胞学检查安全准确，在鉴别甲状腺良恶性结节方面具有较高的临床价值。 超声引导下细针穿刺细胞学检查因其操作方便简单、安全准确、并发症少、是鉴别甲状腺结节良恶性的有效方法。对临床与超声提示的可疑结节，应结合超声引导下细针穿刺细胞学检查，进行细胞学诊断，为临床医生决定行内科或外科治疗以及拟定手术方案、确定手术范围提供依据，使得一部分甲状腺癌患者得以早期确诊，又避免一部分不必要的甲状腺切除术。2018年01月17日9457
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陈万军主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 头颈外科 甲状腺乳头状癌是甲状腺癌治疗及预后最好的类型，但并不是所有的乳头状癌治疗效果都一样，从病理形态看，其有很多变型，临床意义差别很大。根据天津市肿瘤医院研究成果，认为在所有变型中，弥漫硬化型发生率最高，达20.0%；弥漫滤泡型、柱状细胞型及大滤泡型发生率最低。高细胞型、弥漫滤泡型、柱状细胞型和弥漫硬化型颈部淋巴结转移率和侵出腺外发生率较高，预后差；乳头状微癌和大滤泡型颈部淋巴结转移率和侵出率则较低，预后好。按照颈淋巴结转移发生率的高低差异可将所有变型分为高转移变型组(高细胞型、弥漫滤泡型、柱状细胞型、弥漫硬化型)、中转移变型组(滤泡型、嗜酸性细胞型、实体状变型、间质高度增生呈结节状筋膜炎样型、透明细胞型、典型乳头状癌)和低转移变型组(大滤泡型、乳头状微癌)，颈淋巴结转移率分别为83.0%、55.5%及34.1%。认为甲状腺乳头状癌各组织学变型的临床生物学特性存在一定差异，应细化外科处理原则，以使患者得到更加恰当的治疗。对于N0 的患者,高转移变型仍应采取选择性颈清术，低转移变型患者可行腺叶切除加区域淋巴结清扫术，中转移变型,则应根据年龄、肿瘤大小等综合考虑。2011年06月16日23369
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