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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。虽然一般来讲乳头状癌生长缓慢，预后较好，但危害也不容小觑。笔者认为，除了较为少见的远处器官转移外，甲状腺乳头状癌最为常见的危害是对周围组织的直接侵犯及破坏。甲状腺被覆在气管上，其周围重要的组织结构包括喉返神经、气管、食管、咽喉、颈总动脉及颈内静脉。在上述甲状腺的各位邻居中，最常遭殃的是喉返神经和气管。笔者在手术中就碰到过许多的肿瘤侵犯的案例，其中很多肿瘤均是“不起眼”的小瘤子。但由于肿瘤位置长得太刁钻，喉返神经或者气管软骨往往罹难。喉返神经受侵犯的后果是声带麻痹、声音嘶哑。但是肿瘤较小刚刚侵犯神经时并不会造成发声的改变，但这不代表神经没有问题。随着时间的延长及侵犯的程度加深，神经的功能将逐渐丧失并最终导致声嘶。气管侵犯是个更为头疼的问题。甲状腺癌致死的病例中半数以上跟气管侵犯相关。由于气管受损，病人可能出现咯血、窒息以及肺炎等相关并发症。但好在气管外层是较为坚硬、抵抗能力较强的软骨组织。所以一般轻微的侵犯不会造成太恶劣的影响。食道侵犯相对少见，但是一旦出现后预后较差，且病人的生活质量也将受到严重影响。2018年11月20日
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陈立波主任医师 上海市第六人民医院 核医学科 甲状腺癌的病理组织学类型有乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌、未分化癌四大类，在四种甲状腺癌中，髓样癌及未分化癌一般不易混淆，而抓住了乳头状癌的诊断特征后，剩下的就是滤泡型癌了。因此，掌握乳头状癌的病理组织学要点是十分重要的。 其中乳头状癌有一些独特的病理形态及生物学行为上的特征：（1）全为或几乎全部为滤泡结构而无乳头结构，只要癌细胞核呈现乳头状癌的特征性改变时，则诊断乳头状癌而不是滤泡型癌；（2）甲状腺有滤泡型腺瘤但无乳头状腺瘤，即出现乳状结构时是不是就可以诊断癌，如不是癌，又没有乳头状腺瘤，那又诊断什么以及如何鉴别，（3）乳头状癌的诊断不象滤泡型癌那样，要找血管、包膜侵犯，只要具备癌细胞核的特征，不论病灶多么局限于包膜内或小到显微镜下才能找到的微小病灶也可以诊断，那么这些特征性的核改变如何掌握等许多病理组织学诊断基本要点有时并不是很清楚的，有必要将其归纳和分析。 1 乳头状癌的病理组织学要点 1.1 组织结构（1）呈浸润性生长；（2）间质常硬化；（3）多分枝细长乳头，（4）常有滤泡，呈扁圆形，此时乳头结构则分枝减少、滤泡含深染胶质； （5）出现砂粒体，是乳头状癌特征性标志，有时仅见砂粒体未见乳头结构，但多取材多切片时就会找到乳头结构的。应注意与钙化的胶质鉴别，砂粒体位于间质中，而钙化胶质位于腺腔内。 1.2 细胞形态（1)形状多样；（2〕胞浆嗜酸或透明；（3）鳞化常见；（4）特征性核：密集、卵圆、毛玻璃状、核沟、核内假包涵体、细小核仁，上述6点并不一定每例都同时具备，但却是诊断乳头状癌所必备。 2 乳头状癌的罕见亚型 在诊断甲状腺乳头状癌时，典型病例不存在困难，而一些乳头状癌的亚型如果不认识，则会将其列入其它类型中去了。只有充分认识这些亚型，才能适当地做出诊断，使预后良好的乳头状癌不致误认为一些预后不良的类型，故有其明显的临床意义。 2.1 弥漫硬化型乳头状癌 儿童及年轻人为多，一侧或双侧甲状腺肿大，临床及病理表现上都类似慢性甲状腺炎；组织学表现为甲状腺弥漫性病变，广泛硬化，明显淋巴细胞浸润，砂粒体易见，散在小灶性乳头状癌病变，常伴鳞化，淋巴道转移普遍易见。 2.2 弥漫滤泡型乳头状癌 年轻人多见，呈侵袭性生长，整个甲状腺叶全部受累而不呈结节状，易误认为甲状腺肿，组织学上以滤泡结构为主，间质纤维化不明显，但核具乳头状癌特征，易转移至淋巴结（87．5％）、肺（75％）和骨（25％），对放射性碘治疗敏感。 2.3 高柱状细胞乳头状癌 发病年龄稍大，肿瘤体积常较大，组织学上呈高长乳头，30％以上的癌细胞的高大于宽的2倍，胞浆多嗜酸，核呈乳头状癌特征，易扩展至甲状腺外，远处转移和复发。 2.4 小梁状乳头状癌 肿瘤体积较大，侵袭性生长，50％的癌组织呈小梁状，预后不良。 2.5 去分化型乳头状癌 乳头状癌中见到去分化或低分化癌成分，复发癌中见到去分化或低分化成分，预后不良。 2.6 嗜酸细胞型乳头状癌 由嗜酸细胞组成的乳头状癌，细胞核具乳头状癌特征。 2.7 包膜型乳头状癌 有人曾提出过乳头状腺瘤的名称，但由于此肿瘤可发生淋巴结转移，故仍属乳头状癌的范畴。癌组织由完整包膜包绕，核具乳头状癌特征。几乎不出现远处转移和肿瘤致死，故预后良好。 2.8 微小型乳头状癌 多在尸体解剖中偶然见到，直径1cm 以下，部分有包膜包绕，部分病例无包膜，中央有坏死。约三分之一有淋巴结转移，但无远处转移，预后良好。 3 鉴别诊断中的几个问题 3.1 出现乳头结构 在甲状腺病变中可出现乳头结构的有：（1）乳头状癌；（2）结节性甲状腺肿;（3）滤泡型腺瘤和嗜酸细胞腺瘤;（4）甲亢；（5）淋巴细胞性甲状腺炎；（6）髓样癌。其中的甲亢和淋巴细胞性甲状腺炎病变中出现的乳头缺乏纤维血管轴心，短而粗。结节性甲状腺肿的乳头则宽大，其轴心中有滤泡腔，被覆柱状滤泡上皮，细胞核位于基底部。而乳头状癌的乳头则具有特征性改变，从乳头结构和细胞核两个主要方面去分析，鉴别诊断还是可以做出的。同时应注意乳头部与周围无乳头部有无逐渐移行现象，良性病变有移行，恶性则无移行。 3.2 毛玻璃核 毛玻璃核是指核染色质少而空、核膜较厚，核仁不明显且贴核膜，也称透明核，但应注意不要将固定不及时的空泡状核当作毛玻璃核。见到毛玻璃核的有:（1）乳头状癌；（2）结节状增生；（3）滤泡型腺瘤和滤泡型癌；（4）甲亢；（5）淋巴细胞性甲状腺炎。毛玻璃核在石蜡切片上很明显而冰冻切片和细胞涂片上则不明显。乳头状癌的毛玻璃核是一个十分突出的形态特征，而滤泡型腺瘤和滤泡型癌出现毛玻璃核则仅为灶性区域而已。如果对一个包膜完整的瘤灶中出现毛玻璃核及滤泡结构，要鉴别是滤泡型腺瘤或乳头状癌有困难时，可诊断为良性腺瘤，因为两者均预后良好。 3.3 核沟 出现核沟的病变有：（l）乳头状癌；（2）甲状腺内实性细胞巢；（3）部分滤泡型肿瘤，尤以嗜酸性腺瘤为多；（4）透明性变小梁状腺瘤；（5）低分化甲状腺癌；（6）甲状腺以外的某些腺癌。由此可见，核沟只是一个参考指征，不如毛玻璃核的诊断意义大。 另一有参考意义的是核内假包涵体。这在冰冻切片及细胞涂片上比石蜡切片更易见到，也是乳头状癌诊断中核特征之一。在实际工作中应将毛玻璃核、核沟、核内假包涵体三者结合起来分析，因为这三者并不是每例都均具备，有的病例为典型乳头状癌但却见不到这些核的特征性改变。 4 小结 诊断乳头状癌主要有以下三个要点：（1）具有明确乳头结构、浸润性生长、间质硬化、出现砂粒体的典型组织学表现者，即使没有核的特征性改变也诊断乳头状癌。 （2）对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤，当出现明显的核的特征性改变时方可诊断为乳头状癌。 （3）对于包膜完整又无浸润的滤泡结构的肿瘤，只有见到典型核特征才诊断乳头状癌，如果鉴别乳头状癌与滤泡型腺瘤有困难时，则可诊断为滤泡型腺瘤，对判断预后无影响2011年08月17日40141
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