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沈凯副主任医师 重庆市人民医院 脊柱外科 大多数的市民朋友如果上肢麻木疼痛无力,都会知道自己可能是患上了颈椎病(神经根型颈椎病),但对于出现下肢无力的情况,很多人都不会想到可能是颈椎出现了问题,因为颈椎和双脚真的相距太远。由于这个疾病的症状部位和发病部位相距较远,因此,如果没能及时就诊脊柱外科,可能就会经历漫长的就诊过程。今天我就向大家介绍这样一种疾病---脊髓型颈椎病。中国科学院大学重庆医院(重庆市人民医院)脊柱外科沈凯颈椎神经受压迫的原因?首先,我们来谈谈它基本的病因,我们颈椎的重要神经有脊髓神经(中枢神经)和颈神经根(外周神经),神经的功能就是支配皮肤的感觉和肌肉的运动,一旦神经受压压迫,那么就会出现感觉功能障碍(我们的皮肤会感觉麻木和疼痛),压迫严重时则会出现肌肉功能障碍(我们会觉得某块肌肉的力量下降了)。上期专题我们介绍了神经根型颈椎病,这个疾病就是因为颈神经根受到颈椎椎间盘和(或)增生的骨赘压迫颈神经根(如下图),从而出现了肩和上肢的麻木疼痛无力。一般来说,脊髓神经不会轻易受到颈椎间盘的突出压迫,因为脊髓神经与颈椎间盘之间被一层比较致密的后纵韧带隔绝(上图橘黄色结构),因此颈椎间盘通常只能从周围没有后纵韧带的区域突出导致神经根型颈椎病。但颈椎间盘的突出部分从后纵韧带前方来势汹汹(长期屈颈习惯不纠正),再坚固的城墙也抵不过岁月洗礼。这时,后方的脊髓神经受到了来自前方椎间盘突出组织的压迫,其中通常还伴随着肥厚的后纵韧带以及增生骨赘的压迫(如下图),最终导致脊髓型颈椎病的发生。脊髓型颈椎病会导致什么不适?因为脊髓神经受到了压迫,因此会出现一系列神经功能的异常(感觉功能和运动功能)。初期患者常常先出现一侧或者双侧下肢的麻木、沉重感,随后逐渐出现行走困难,有些患者出现下楼梯时腿发软或者站立不稳的情况,好像踏不准台阶,有些患者还会出现双脚踩在棉花上的感觉和胸腹部像被捆住一样的束带感。当脊髓神经压迫进一步加重,患者还会出现上肢麻木、疼痛、双手无力、写字和持筷动作不灵活等,对于部分严重患者,还会出现大小便的功能障碍。因此颈椎脊髓神经受压迫,将可能导致头部以下所有的神经功能异常,如果不能准确就诊脊柱外科,有时真的很容易误诊和漏诊。这也是我们做科普的目的,希望能避免以上情况的发生。脊髓型颈椎病需要做什么检查?通常脊柱外科医生会开出三个检查:正侧位和动力位X线片:可以观察颈椎生理曲线和椎间关节的稳定性(这对后续选择手术方案非常关键)。颈椎核磁共振(MRI):可以精确地显示脊髓神经受压迫的部位(如下图)和脊髓神经有无实质性的损伤(高信号影),对脊髓型颈椎病的诊断具有重要价值。另外我想提一下,基于核磁共振的成像原理,我可以告诉大家,核磁共振是没有X线辐射的!颈椎CT:有的患者就不明白,为什么做了核磁共振还要做CT,这是不是重复检查啊?!对于脊髓型颈椎的评估,CT检查是非常必要的。因为核磁共振工作对骨骼的显示能力弱于CT,因此我们需要增加CT检查来分辨颈椎后方是否存在后纵韧带钙化和骨赘的分布情况。这对后续评估手术风险和选择手术方案非常重要!那问题来了,如何治疗脊髓型颈椎病呢?已经确诊的脊髓型颈椎病患者,如无手术禁忌证,原则上应手术治疗。然而,对于受压较轻,病程较短,症状不重的患者也可以选择保守治疗。保守治疗:卧床休息,减少颈椎负荷,佩戴颈托、颈围等固定颈椎,避免进一步压迫,另外可以到医院进行高压氧治疗(如下图),可以促进神经功能的恢复。目前药物治疗效果欠佳,配合神经营养药可能可以缓解一部分症状。需要注意的是,对于脊髓型颈椎病患者,不要盲目进行颈椎复位、牵引或者按摩,同时要避免颈椎大幅度的活动,以免对脊髓造成进一步的损伤,使病情恶化。手术治疗:脊髓型颈椎病一旦确诊,无手术禁忌证,原则上应手术治疗。对于症状呈进行性加重的患者,应当在严重的、不可逆性的神经功能丧失发生之前尽早手术,否则远期效果必然不佳。前入路手术 一般情况下,对于压迫位于脊髓前方的患者,多选择颈椎前路手术。其手术特点为:手术创伤小、出血少;直接去除前方的压迫物,解除神经压迫的效果好;颈椎手术节段可获得良好的术后稳定性。后入路手术 对于存在发育性颈椎管狭窄、脊髓神经前后方均受压的患者,多选择颈椎后入路手术,其手术特点是:直接扩大颈椎椎管,直接解除脊髓后方的压迫,并通过脊髓向后漂移实现脊髓前方的间接减压。后入路手术主要用于多节段脊髓型颈椎病(包括多节段后纵韧带钙化或合并椎管狭窄的患者)。最后,如何预防脊髓型颈椎病?长时间低头、伏案、高枕均会导致颈椎间盘纤维环受力不均,可以造成颈椎间盘慢性损伤而加速颈椎间盘突出的进展。另外,头部意外撞击硬物和粗暴的颈椎推拿按摩也会导致颈椎间盘的损伤。希望大家能避免以上诱发因素,远离颈椎病的困扰。中国科学院大学重庆医院(重庆市人民医院)脊柱外科门诊和颈肩腰腿痛专病门诊(门诊二楼26诊室工作时间全天应诊)获得更多颈椎病和腰椎病专病咨询和治疗。2020年06月21日
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宋海峰副主任医师 天津市人民医院 脊柱外科 脊髓型颈椎病是一类常见且严重的颈椎病,占全部颈椎病的10%~15%。发病机制是:突出的椎间盘、肥厚的韧带、增生的骨赘等压迫颈脊髓,引起脊髓功能障碍,甚至脊髓缺血、变性(图1)。图1:脊髓型颈椎病磁共振影像。红色箭头所指为颈脊髓受压迫变细,脊髓中白色区为脊髓缺血变性。脊髓型颈椎病是可导致瘫痪的严重疾病,也是容易误诊、漏诊的严重疾病,危害很大。1. 脊髓型颈椎病往往没有疼痛症状。在很多人的认知中, “有病才会疼”。但脊髓型颈椎病恰恰是沉默的杀手,也因此容易发生延误诊治。2. 脊髓型颈椎病的症状复杂、多样、特异性低,尤其在早期,易被忽视,或被认为是伴随年龄增长而来的功能退化。3. 脊髓型颈椎病的症状,如四肢麻木、无力、行走困难,容易被患者认为是脑梗死、脑供血不足,或者为腰椎管狭窄表现,导致误诊误治。4. 不少脊髓型颈椎病患者即使脊髓严重压迫,也没有明显症状。直至因轻微外伤导致瘫痪才急诊就医,错过了治疗良机。脊髓型颈椎病的典型表现1.锥体束征表现:与四肢运动功能障碍有关。如下肢无力、双腿发紧、走路踩棉花感、步态拙笨如木偶行走、手部持物不稳易坠落,严重者痉挛性瘫痪。患者往往有躯干束带感,或自觉下肢被捆住一样。(1)中央型(上肢型):症状先从上肢开始,之后方波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致,如一侧受压,表现为一侧症状;双侧受压,则出现双侧症状。(2)周围型(下肢型):下肢先出现症状。随病情加重症状延及上肢,但其程度仍以下肢为重。(3)前中央血管型(四肢型):即上、下肢同时发病者,主要是由于脊髓前中央动脉受累所致。2.肢体麻木痛、温觉障碍明显,而触觉受损较轻。3.反射障碍引发的表现颈脊髓压迫后,神经系统检查会有生理反射异常,如肌张力高、腱反射活跃(图2)以及病理征阳性反应(图3)。在病情严重患者,即使日常情况,不经医生检查也可以自发出现病理征。或者休息时上肢、下肢肌肉抽动甚至肢体抽动。如患者能及时发现这些情况,应当及时就医。图二:膝腱反射活跃图三:病理征阳性4.排便、排尿功能障碍后期可出现,起初以尿急、膀胱排空不良、尿频及便秘多见,渐而引起尿潴留或大小便失禁。了解了上述表现,患者朋友就可以更及时、更有针对性地就诊,避免延误病情。还要强调一点,颈椎病在未确诊前,一定不要盲目按摩,以防病情加重甚至瘫痪。相关文章链接:[医学科普 ]一失足何以成千古恨--为何轻微外伤也可能对颈椎病患者造成..[医学科普 ]常见脊柱疾病的自检自查-神经根型颈椎病[医学科普 ]常见脊柱疾病的自检自查---椎动脉型颈椎病篇[医学科普 ]颈椎不稳有哪些危害[医学科普 ]保守还是手术—颈、腰椎病患者如何正确决定接受何种治疗? [医学科普 ]关爱颈椎,从保护颈椎生理曲度开始 [医学科普 ]2020年02月23日
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单乐群主任医师 西安市红会医院 脊柱病医院 发表者:西安市红会医院 单乐群时间:2020-01-03https://mp.weixin.qq.com/s/X5yco1OBGryIQz3GF_djlg颈椎病是一种常见病,多发生于中老年人身上。人体的颈椎间盘会随着年龄的增长逐渐发生退行性改变、颈椎骨质增生或者颈椎正常生理曲线改变,刺激或者压迫颈神经根、脊髓等组织而出现的一系列综合症状。也称为颈椎综合征。而我们今天所说的脊髓型颈椎病就是由于颈椎椎骨间连接结构退变等原因,导致脊髓受压或脊髓缺血,继而出现脊髓的功能障碍,称为脊髓型颈椎病。一、脊髓型颈椎病的临床症状及体征(1)临床表现:主要临床表现为脊髓受压,有不同程度的四肢瘫痪的表现,占10%~15%。主要症状为四肢麻木、酸胀、烧灼感、无力等症状,且多表现为下肢。此外,部分患者还可有头痛、头昏或大小便异常等症状。(2)体征:1.上肢症状:出现一侧或两侧上肢的运动或感觉障碍。2.下肢症状:出现一侧或两侧下肢的神经功能障碍。3.四肢症状:出现四肢的神经功能障碍。4.头部症状:主要表现为头痛、头晕。5.骶神经症状:表现为排尿困难或排便困难。二、脊髓型颈椎病的检查1.X线平片检查可显示病变椎间盘变狭窄、椎体增生。2.CT检查可以显示出有没有椎管的狭窄以及椎间盘突出的大小。3.MRI检查可显示脊髓多节段受压呈波浪杨受压痕迹,严重者可显示脊髓变细、椎间盘突出或脱出也能清楚的显示。MRI还可以用来发现其他引起脊髓压迫症的病变,如畸形,肿瘤,结核。三、脊髓型颈椎病的诊断1、好发于40-60岁,常是多节段病变,椎间盘脱出和骨赘可引起脊髓压迫的症状。2、出现明显的临床表现。开始时四肢麻木无力后状逐渐加重,出现肢体活动不灵活,重者不能站立,大小便失禁等症状。3、查体可出现四肢生理功能反射亢进,下肢肌张力增高、膝腱反射、跟腱反射亢进,受累平面以下感觉有束带感,同侧肢体肌力减退,肌张力增强,自主运动消失。4、影像学检查可见脊髓受压。四、脊髓型颈椎病的治疗1、脊髓型颈椎病早期可试用非手术疗法,主要是依靠休息、颈部牵引、颈围保护及药物疗法等。颈部可行轻手按摩或理疗,但切忌推拿,尤其是手法较重的推搬及复位等动作,避免脊髓压迫进一步加重产生二次损伤。2、必要时采取手术治疗,解除脊髓的压迫,从而防止神经的进一步变性。凡是具有下列情况之一的患者应该考虑手术治疗:(1)颈脊髓受压症状明显的患者,磁共振或CTM等也证实脊髓明显受压;(2)病程较长,症状不断加重而又诊断明确的患者;(3)脊髓受压症状虽为中度或轻度,但非手术疗法治疗后没有改善而影响工作和正常生活的患者。一般临床上采取的手术方式有前路减压植骨融合内固定术、颈椎后路单开门椎管扩大形成术等。根据病情的不同,选择手术方式。3、在术后恢复期我们还可以采用一些药物治疗,例如:消炎消肿的药物、营养神经的药物等,这些都可以促进脊髓和神经的恢复,同时还要在专业的医师指导下做一些相关的颈椎功能训练,但注意不要太剧烈。五、脊髓型颈椎病的预防1、主要是纠正不良体位,特别是对于青少年及青壮年,如果长时间低头看手机就很容易导致颈椎曲度的改变,后期就会引发颈椎的增生等疾病。2、注意适当休息,避免睡眠不足。睡眠不足、工作过度紧张及长时间持续保持固定姿势等,将会导致神经肌肉的过度紧张,从而加重颈椎病的症状。 3、改变用枕习惯,随着年龄的增长、颈椎会出现退行性改变、颈椎骨质增生,不良的用枕习惯会导致颈椎曲度发生改变,甚至使颈椎曲度变直或弯曲。此外,积极的锻炼颈肩背部肌肉,不仅可以强化肌肉力量,还可以强化正常的颈椎生理曲度、增加颈椎生物力学结构的稳定性,同时也能促进血液淋巴的循环。2020年01月03日
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单乐群主任医师 西安市红会医院 脊柱病医院 发表者:西安市红会医院 单乐群时间:2019-07-22https://mp.weixin.qq.com/s/yoqqACDD8RotoNPCzEYJHA ▲ 点击蓝字关注我们脊髓型颈椎病的临床表现及诊断 颈椎病是一种常见病,多发生于中老年人身上。人体的颈椎间盘会随着年龄的增长逐渐发生退行性改变、颈椎骨质增生或者颈椎正常生理曲线改变,刺激或者压迫颈神经根、脊髓等组织而出现的一系列综合症状。也称为颈椎综合征。而我们今天所说的脊髓型颈椎病就是由于颈椎椎骨间连接结构退变等原因,导致脊髓受压或脊髓缺血,继而出现脊髓的功能障碍,称为脊髓型颈椎病。脊髓型颈椎病的临床表现(1)临床表现:主要临床表现为脊髓受压,有不同程度的四肢瘫痪的表现,占10%~15%。主要症状为四肢麻木、酸胀、烧灼感、无力等症状,且多表现为下肢。此外,部分患者还可有头痛、头昏或大小便异常等症状。(2)体征:1.上肢症状:出现一侧或两侧上肢的运动或感觉障碍。2.下肢症状:出现一侧或两侧下肢的神经功能障碍。3.四肢症状:出现四肢的神经功能障碍。4.头部症状:主要表现为头痛、头晕。5.骶神经症状:表现为排尿困难或排便困难。如何诊断脊髓型颈椎病?1、好发于40-60岁,常是多节段病变,椎间盘脱出和骨赘可引起脊髓压迫的症状。2、出现明显的临床表现。开始时四肢麻木无力后状逐渐加重,出现肢体活动不灵活,重者不能站立,大小便失禁等症状。3、查体可出现四肢生理功能反射亢进,下肢肌张力增高、膝腱反射、跟腱反射亢进,受累平面以下感觉有束带感,同侧肢体肌力减退,肌张力增强,自主运动消失。4、影像学检查可见脊髓受压。(1)X线平片检查 可显示病变椎间盘变狭窄、椎体增生。(2)CT检查 可以显示出有没有椎管的狭窄以及椎间盘突出的大小。(3)MRI检查 可显示脊髓多节段受压呈波浪杨受压痕迹,严重者可显示脊髓变细、椎间盘突出或脱出也能清楚的显示。MRI还可以用来发现其他引起脊髓压迫症的病变,如畸形,肿瘤,结核。作者:单乐群编辑:孟海兰图片来源于红会医院脊柱退变与肿瘤病区2019年07月22日
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胡炜主任医师 天津市人民医院 脊柱外科 (详细情况建议进一步网站或门诊咨询,门诊时间周一上午,周四下午,周六上午)。该术式通常适用于多节段压迫的脊髓型颈椎病;颈椎后纵韧带骨化;发育性或退变性的颈椎管狭窄体位: 术后2周内建议患者侧卧位,之后患者可以根据自己的习惯选择仰卧或者侧卧,也可以在两种体位中进行转换。总的原则是保持脊柱的自然曲度,不要引起颈部扭曲,转换体位保持颈部中立正直。仰卧位时不要压迫颈后部,颈部不垫枕头、毛巾等。侧卧位时应当保持枕头与肩同高。对于后背驼背畸形者,以侧卧位为佳。每2小时适当变换体位,防止压迫性褥疮形成。疼痛:颈椎后路手术影响的肌肉较多,很多人会表现颈后肌肉疼痛症状,我们会根据患者症状给予相应的镇痛处理。饮食:高蛋白饮食,利于预防感染,加强伤口愈合。检查:术后1周复查颈椎正侧位X线片、CT、MRI的检查,出院后2月门诊复查X线片,1年后再次复查颈椎正侧位X线片、CT、MRI的检查。术后4-8周之内,日常生活和出门、乘车时均需要佩戴围领,保护颈椎。特殊情况:术后2天内,如表现四肢活动差,高度怀疑出现血肿,及时通知值班护士或医生,可能需要立即手术室清除血肿!!!!患者术后1周左右可能出现颈肩痛,上肢上举受限,高度怀疑出现术后颈5神经根瘫痪,需要激素及时冲击治疗,部分患者会影响功能,通过锻炼一般2年后方能恢复。不同患者手术方案不同,术后使用颈托支具的时间不同,一定不要操之过急,需要在医生指导下进行循序渐进的功能锻炼。本文系胡炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年12月13日
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于峥嵘主任医师 北京大学第一医院 骨科 对脊髓型颈椎病做出早期诊断很困难,甚至有研究发现因脊髓型颈椎病进行手术治疗的患者中有14.3%是误诊的。当遇到有可疑脊髓型颈椎病症状或体征的患者时,首先要判断这个患者是否确实有脊髓病,也就是说是否真的有脊髓型颈椎病的病理改变,有些情况是虽然不存在脊髓病变但出现脊髓病的表现的,例如颈椎病颈部疼痛、神经根型颈椎病、上肢外伤或关节炎、周围神经病变或神经损伤、肌肉病、血管疾病、药物中毒或戒断反应、自身免疫疾病和代谢异常等。即使明确是脊髓病,也要与其他造成脊髓病的疾病进行鉴别。最常见的三个造成脊髓压迫性病因包括出血、脓肿和肿瘤,其他引起脊髓病的病因包括脊髓血管病(如脊髓梗塞、脊髓血管畸形)、脑脊髓炎、先天性疾病(如脊髓空洞症)、自身免疫性或获得性疾病(如多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症)、代谢性疾病(如维生素B12缺乏)等。临床上在确诊脊髓型颈椎病前要除外这些疾病。以下是常见的需要与脊髓型颈椎病鉴别的疾病。(一)血管源性疾病包括脊髓梗死、脊髓血肿和脊髓血管畸形。颈椎MRI有助于排除这些疾病。硬膜动静脉瘘主要发生于胸段脊髓,但可以引起上肢症状,如果未进行胸椎增强MRI则可能会漏诊。有时需要进行MRI造影或传统脊髓造影来明确诊断并帮助制定治疗计划。虽然会有更高位的中枢神经功能障碍的表现或有急性发作的典型症状,有时脑血管病还是会与脊髓型颈椎病混淆。 (二)感染虽然感染引起的脊髓病更常见于免疫力低下的患者,但也可以发生在免疫力正常的个体。包括脓肿(细菌性、真菌性或结核性)、人类免疫缺陷病毒相关的空泡性脊髓病、梅毒、莱姆病和巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒及一些肠道病毒感染均可能引起脊髓病。这类患者往往有感染的全身表现,如发热、寒战、甚至血白细胞计数增加等。(三)非感染性炎症非感染性炎症和脱髓鞘的原因包括横贯性脊髓炎、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、视神经脊髓炎(neuromyelitis optica ,NMO)等。这些疾病常表现为急性或亚急性脊髓病的症状,颈椎MRI通常显示片状提示炎症过程的T2加权像高信号区。视神经脊髓炎诊断依据包括MRI上纵向广泛的脊髓病变、视神经炎的病史和体液的NMO IgG抗体存在。多发性硬化则存在神经系统查体及大脑和脊髓MRI的多灶性神经损害的证据。而急性播散性脑脊髓炎一般有突然或亚急性起病、多灶性神经系统损害的表现。 (四)风湿性疾病风湿性疾病可伴有炎症性脊髓病变。这些疾病包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病、类风湿关节炎。这些疾病通常可以通过影像学检查、疾病的非神经系统损害以及血清学标志物来与脊髓型颈椎病进行鉴别。类风湿关节炎和强直性脊柱炎的患者可以在存在脊髓病的同时,影像学上发现枕颈或C1-2半脱位。血管紧张素转换酶水平和肺部病变可以帮助结节病的诊断。 (五)营养和代谢疾病营养和代谢因素导致的脊髓病也需要进行鉴别。如果临床上怀疑营养缺乏,无论是摄入不足还是吸收不良(如炎症性肠病、肠切除术后等)的原因造成的,都应该进行血液维生素和矿物质检查。尤其当影像学上没有发现引起脊髓结构病变的征象时要考虑到这些疾病的可能性。维生素B12缺乏可产生亚急性联合变性,主要影响脊髓后索和侧索,MRI上可发现脊髓后索T2加权像上高信号改变。铜缺乏可引起脊髓及周围神经病变,虽然很多铜缺乏所致脊髓病患者的脊髓在影像学上可以是正常的,但有MRIT2加权像上脊髓后索信号增强的报道。维生素E缺乏和叶酸缺乏也可导致脊髓病。 (六)肿瘤无论是脊髓内在或外在的肿瘤,包括胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤和转移瘤,也应予以鉴别。肿瘤侵犯椎体时,如前列腺癌脊柱转移或多发性骨髓瘤,可引起严重疼痛、骨质破坏、脊柱不稳及脊髓压迫症状。通常肿瘤很容易通过MRI进行鉴别。而患恶性肿瘤进行放疗的患者,如果脊髓在放射野内,则会产生脊髓损害,这种损害可能是放疗后早期短暂出现感觉异常或放疗数月或数年后出现轻到重度持续存在的运动或感觉障碍。 (七)其它后纵韧带骨化症是一种原因不明、在日本最常见、男性发病更多的疾病,它与脊髓型颈椎病的临床表现非常相似,但影像学上可显示后纵韧带韧带骨化。脊髓空洞症也容易与CSM混淆,但影像学上可以确诊。运动神经元病,主要是肌萎缩性侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis ,ALS),同时累及上、下运动神经元,可以很容易误诊为CSM,反之亦然,尤其是在各自疾病早期。感觉症状和疼痛不是ALS的特征,但在脊髓型颈椎病可以不存在或仅由于伴随神经根型颈椎病或腕管综合征而存在这些感觉症状。括约肌功能紊乱支持脊髓型颈椎病的诊断,而球麻痹的症状和体征是ALS的特征。总之,在作出脊髓型颈椎病诊断前要仔细与其他疾病相鉴别,其中主要与肌萎缩性脊髓侧索硬化症、多发性硬化症、维生素B12缺乏引起的亚急性联合变性、肿瘤、硬膜动静脉瘘、周围神经卡压(如腕管综合症)等进行鉴别。脊髓型颈椎病的鉴别诊断髓外疾病髓内疾病颈椎间盘突出症发育性颈椎管狭窄髓外硬膜下和硬膜外肿瘤硬膜外脓肿类风湿性关节炎或强直性脊柱炎上颈椎半脱位创伤骨折中央脊髓综合征后纵韧带骨化症Paget病蛛网膜囊肿髓内肿瘤感染HIV、带状疱疹、 西尼罗河病毒感染梅毒莱姆病髓内脓肿炎症性脱髓鞘多发性硬化症视神经脊髓炎急性横贯性脊髓炎急性播散性脑脊髓炎非感染性炎症系统性红斑狼疮干燥综合征白塞氏病中毒、代谢和遗传病维生素B12缺乏叶酸缺乏铜缺乏维生素E缺乏放射性脊髓病遗传性痉挛性截瘫血管源性疾病脊髓梗死脊髓动静脉畸形脊髓出血减压病其他脊髓空洞症运动神经元病引自Bartleson JD, Deen HG. Spine Disorders: Medical and Surgical Management. Chapter 2. NY: Cambridge University Press; 2009:43.2012年02月13日
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于峥嵘主任医师 北京大学第一医院 骨科 只有当症状和影像学发现均支持时才能做出脊髓型颈椎病的诊断。(一)X线平片X线片可发现椎间隙变窄、骨赘形成、后凸、关节半脱位、椎管狭窄等改变,而在过伸过屈位片上当一个椎体相对于邻近椎体位置变化超过3.5mm时被认为存在颈椎不稳定。(二)颈椎CTCT有助于评价椎管狭窄,与X线平片相比可更清晰的显示骨赘情况,而且可以显示椎间孔以及帮助发现后纵韧带骨化。(三)颈椎MRIMRI对于诊断脊髓型颈椎病尤为重要,因为它可以显示神经结构的病理性改变,发现脊髓受压情况及脊髓本身的损害。炎症、水肿、缺血、变性、软化等可使T2加权像上脊髓信号强度增加,而动态MRI中屈曲位MRI可以发现在中立位MRI上未发现的T2加权像高信号区。扩散加权成像(deffusion-weighted MRI imaging,DWI),尤其是扩散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI),可以增加诊断脊髓型颈椎病的敏感度。另外,MRI还能够用于鉴别非颈椎病原因造成的脊髓损害。(四)脊髓造影脊髓造影可以用于不能进行MRI检查的患者,它具有类似MRI的敏感性和特异性,并且可以同时进行脑脊液检查。但是MRI还是更有优势,因为它可以了解骨质改变,颅压升高也不是检查禁忌,而且患者在检查时更加舒适。而且当蛛网膜下腔梗阻时,脊髓造影也会受到限制。(五)神经电生理检查肌电图(electromyography,EMG)、神经传导速度(Nerve conduction studies,NCSs)、运动诱发电位(motor-evoked potentials,MEP)和体感诱发电位(Somatosensory-evoked potentials,SEP)可以用于区别脊髓型颈椎病和外周神经病变以及肌肉病变。1.肌电图 可以找到脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病或其他外周神经病变肌肉失神经支配的证据。2.神经传导速度 由于外周神经的远端部分是正常的,因此除非存在广泛轴突或上运动神经元的损害,否则脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病的神经传导速度是正常的。而在外周神经病变中,神经传导速度是减慢的。在单纯表现为运动功能障碍的病例中,综合神经传导速度和肌电图检查可以帮助诊断或排除运动神经元病。3.诱发电位 运动和体感诱发电位在一系列神经功能障碍疾病中,例如脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病,结果是异常的,这可以用来评价疾病的严重程度。有报道认为体感诱发电位具有与MRI类似的敏感性和特异性,而运动诱发电位在早期脊髓病变的诊断中比体感诱发电位更为敏感,但诱发电位并不常用于脊髓型颈椎病的诊断和治疗,而往往用于脊髓型颈椎病的术中监测。(六)血液学和脑脊液检查 可以用来确诊或排除脊髓型颈椎病以外的其他疾病。一些血液学指标,如维生素B12、叶酸、人类 T淋巴细胞病毒1型(human T-cell lymphotropic virus type, HTLV-1)和人类自身免疫缺陷病毒(human immunodeciency virus,HIV)血清学检查、自身免疫病血清学检查等,可以帮助寻找一些引起脊髓神经根病变的代谢性、感染性、炎症性原因。而脑脊液的细胞计数,蛋白质、葡萄糖含量测定、疱疹病毒聚合酶链反应检测及恶性肿瘤的细胞学检查有助于帮助确诊涉及神经系统的多发性硬化、其他炎症-脱髓鞘疾病、感染或恶性肿瘤等。2012年02月13日
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陈刚主任医师 江苏省中医院 骨伤科 患者:女,43岁。大约2个月前开始出现耳闷塞、脑鸣。约3周后又频繁出现心悸、腹部或臀部的震颤感,但搭脉却是正常的,身体也无抖动。平时不太能用力,易感疲劳。做家务时总觉得身体在颤动,但从外表看并无异样。近段时间有时还会感到双手或双脚麻。 曾先后就诊耳鼻喉科、骨科和神经内科。颈椎MRI检查结果显示:颈椎顺列,颈4、5椎间隙狭窄,椎间盘膨隆,相邻椎体缘明显骨质增生,硬膜囊受压,余椎间盘未见突出或膨隆征象,脊髓信号无殊。耳鼻喉科及神内科检查除显示鼻窦炎外,其余均无显著异常。做了5次激光治疗,5次中频脉冲电治疗和场效应治疗,未觉明显改善。目前在服用甲钴胺和痹祺胶囊 所患颈椎病是否为脊髓型?是否必须手术治疗?是否适合低温等离子间盘髓核成形术?如果可保守治疗,哪些治疗手段比较适宜? 陈医生,我上传MRI图片32张,因图片较多,用软件压缩,麻烦您在电脑中解压缩,万分感谢!江苏省中医院骨伤科陈刚: 从你的MRI片上看:颈4/5间隙明显突出压迫,颈5/6轻度突出。从你描述的症状上看有病理征可能(需医生体检)。如果通过体格检查有明确的病理征出现,建议手术治疗。是否合适等离子及保守治疗,需来院检查后方知。患者: 谢谢您的及时回复。骨科大夫为我做过霍夫曼测试,结果是双侧阳性。你所说的体格检查还包括什么其他内容?非常感谢!江苏省中医院骨伤科陈刚:体格检查的内容颇多,Hoffman征仅仅是神经系统检查中的一个方面,还包括很多内容:如感觉、运动、反射等等。患者:根据您的文章,我给自己做了颈椎JOA评分,分值是14,那我暂时不手术是否妥当?另外我想了解,如果颈椎手术及术后康复一切顺利,其成效可以维持多久?康复后的日常生活、工作和运动与正常人相比主要会有哪些不同? 我注意到您给我的前两次回复都是在周末的晚十点以后,这让我感激之余更是感动。我的父亲也是一位退休的外科医生,从小我就知道当一个医生的辛苦。谢谢您在繁忙的工作之余还不辞辛苦地为大家答疑解惑。也请您一定多多保重,因为您的健康也是广大病家的福份。 向您致以深深的敬意和衷心的祝福!江苏省中医院骨伤科陈刚:以颈椎JOA评分为参考是否手术,是针对脊髓型颈椎病,您属于混合型颈椎病(脊髓型+交感神经型)。手术主要针对保守治疗无效或反复发作的患者。手术疗效80-90%可以长期维持。一般在病情较轻、病史较短时做手术,可望恢复比较完全,和正常人差不多;相反的话,很多人就恢复差,少数不能恢复。2011年11月08日
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 脊髓型颈椎病约占各型颈椎病的10%~15%,虽然所占比例不高,但对人体危害却很严重,轻者影响生活、工作,重者出现大小便及性功能障碍,甚至四肢瘫痪。但不少病人,甚至有些医生对此认识不足,早期仅有下肢麻痛症状时,有的就误诊为腰腿痛疾病,晚期会误诊为病因不明的脊髓退行性萎缩等,因为没能及时治疗,致使病情恶化,导致四肢瘫痪的严重后果。脊髓型颈椎病系指颈椎退变所致的椎管狭窄或椎间盘变性突出、椎体后缘骨刺、黄韧带肥厚及钙化、后纵韧带钙化等突入颈椎椎管,对颈脊髓造成直接压迫刺激;或者因交感神经的刺激,造成脊髓血管痉挛,导致颈脊髓的某一节段缺血变性以致局灶性坏死,并由此出现以慢性进行性四肢瘫痪为特征的颈椎病。由于脊髓受压迫刺激的部位和程度不同,其临床表现各异,多以慢性进行性四肢瘫痪为特征,以肢体运动、感觉障碍及膀胱直肠括约肌障碍等诸多表现为主,但多无颈肩疼痛症状。早期双侧或单侧下肢疼痛、麻木、僵硬发抖、无力,常有踩棉花感。重者下肢痉挛,行走困难,甚至卧床不起。病情发展多可出现双侧上肢的感觉及运动障碍,如疼痛、麻木、酸胀、烧灼感、无力及活动不灵活等,甚至不能作端碗、系纽扣、执笔、拿筷子等动作。晚期可有便秘、排尿困难、尿潴留或尿失禁等症状。也可并发头昏、眼花、吞咽困难、面部出汗异常等交感神经症状。颈椎的退行性病变对脊髓的直接压迫刺激,是导致脊髓型颈椎病的主要原因。但脊髓对静态的慢性压迫有较强的耐受性。动物实验发现,椎管内的静态压迫物占到椎管直径的60%时,才开始出现脊髓的压迫症状。这就可以解释为什么部分病人在体检拍片,或因某种原因作核磁共振检查时,发现脊髓明显受压呈凹陷性变形,甚至从X线片上看到压迫物突入椎管,达到椎管前后径的一半左右,而病人的症状却相当轻微,甚至毫无症状。显然,动态性的压迫因素也参与了本型颈椎病的发病。在颈椎屈曲时颈椎椎管被拉长,脊髓也被拉长变细;颈椎后伸时颈椎管则缩短,横截面积减少了11%~16%,颈脊髓也被轴向压缩,而此时脊髓的横截面积可增加9%~17%,脊髓增粗。因此,在颈部后伸位时脊髓受压明显。这就解释了为什么不少脊髓型颈椎病患者,当颈部后伸时会出现从颈项部向后背及四肢的放电样串麻感。脊髓型颈椎病的诊断依据:临床上对中年以上患者,疼痛不明显,但有肢体麻木及运动功能障碍,出现脊髓长束不对称性阳性体征,症状时好时坏,慢性进行性加重,同时又有上肢神经根颈椎病症状,呈不同程度的痉挛性瘫痪,其感觉平面很不一致,大小便功能障碍,又不能以脊髓横断性损害解释时,应考虑本病。若X线片显示颈椎骨质增生,椎体后缘有明显的骨刺突向椎管内,椎间隙狭窄,椎间孔变小等颈椎退行性变,并能排除肌萎缩侧索硬化症、脊髓肿瘤和腰椎疾病等即可确诊。诊断有困难时,可酌情作腰穿检查脑脊液、CT或核磁共振、肌电图等检查。2011年04月09日
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