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于峥嵘主任医师 北京大学第一医院 骨科 为了更好的治疗脊髓型颈椎病,了解其自然转归是很重要的。文献报道在脊髓型颈椎病的自然发展过程中确实有部分患者的病程呈缓慢、平稳,渐进的过程,甚至有患者最初的症状出现后似乎不再进展,有时感觉和括约肌功能随着时间的推移还得到改善,但运动功能和步态异常通常持续或恶化,而且1/3-2/3的患者疾病会持续恶化,从未出现过疾病自愈的病例。人们曾试图寻找预测疾病预后的参数,但没有人发现哪个临床参数,如年龄、病程(急性或亚急性)或病变节段,能够确切预测疾病的进展情况,但似乎老年人手术效果不如年纪轻一些的患者,而并发症发生率更高些。目前对影像学参数的研究发现,术前颈椎前凸正常的患者手术效果更好。MRIT2加权像上脊髓内高信号改变预示着脊髓损害是不可逆的,患者不可能通过治疗获得神经功能的完全恢复。但是,有文献报道T2加权像上只有多节段脊髓信号改变时才可预测脊髓型颈椎病预后不良,也有研究发现只有边界清楚的T2加权像上高信号才有这种预测价值。有学者认为T1加权像脊髓信号改变更有预测价值,他们通过尸检发现当T1加权像上脊髓内出现底信号而同时T2加权像上出现高信号时,脊髓内出现灰质坏死、脊髓软化、海绵样变,而单纯T2加权像上出现高信号时,脊髓内病理变化轻微或只是局部出现水肿,因此他们认为当T1加权像脊髓内低信号伴随T2加权像上高信号时可以预测术后效果不佳。同样有学者研究发现T2加权像脊髓内高信号是可逆的,术后信号改善与预后良好相关,而T1加权像上的低信号确实不可逆,它的出现标志着预后不佳。MRI扩散加权成像(DWI)对疾病是否进展可能具有一定预测作用,但还需进一步证实。另外,术前正中神经体感诱发电位正常或波幅异常但潜伏期正常的患者术后预后可能较好。尽管如此,到目前为止,还没有确切的临床或影像学参数来预测疾病进展情况。2012年02月13日 5463 1 0
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于峥嵘主任医师 北京大学第一医院 骨科 脊髓型颈椎病是导致55岁以上患者出现脊髓功能障碍的最常见原因。几乎所有人在30岁时已经出现了至少显微镜下可见的颈椎退变,95%的男性和70%的女性在60-65岁时可以在X线上发现颈椎退变。颈椎退变经常发生在下颈椎(尤其是C4-7),最常见的节段是C5-6,其次是C6-7和C4-5。这一过程往往开始于椎间盘的退变、塌陷,随之而来的是椎间隙变窄、骨赘形成、黄韧带肥厚甚至骨化,有时也会出现后纵韧带的肥厚和骨化,继而出现正常颈椎前凸的丢失。颈椎退变进展过程中,神经结构会出现损害,少数患者会出现脊髓功能损害,发生脊髓型颈椎病。颈椎病对脊髓造成的损害可能来源于三个方面。第一,可能来源于骨赘、肥厚的韧带或突出的椎间盘侵入椎管造成的静态压迫,具有发育性椎管狭窄的患者(椎管矢状径10-13mm)更容易出现静态压迫。当脊髓受压超过30%以上时常常出现症状。严重椎管狭窄的患者外伤后出现脊髓损伤的风险也会增加。第二,可能来源于颈部屈伸时造成的动态压迫。颈部屈曲时使椎管前后径减少2-3mm,可造成椎体后方骨赘对脊髓的压迫;颈部后伸时出现皱褶的黄韧带与前方骨赘可对脊髓造成钳夹。第三,颈椎退变可造成骨赘对脊髓动脉血供或静脉回流的压迫,从而导致缺血性脊髓病变。2012年02月13日 4462 0 1
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 大家都知道下肢疼痛多是下肢的毛病,最多与腰椎有关。但疼痛门诊有时遇到的病人诉说走路如踩棉花感,头重脚轻、摇摇欲倒。发病初期常是间歇性,劳累行走过多等可使症状加剧。有的病人猛然仰头时感到全身麻木,双腿发软,甚至摔倒。随着病程发展,症状可逐渐加剧并转为持续性,表现为不全痉挛性瘫痪,以致卧床不起,甚至呼吸困难。膀胱、直肠括约肌症状也较常见,表现为尿急、尿频、排尿无力、大便无力等。那么,是什么原因引起的呢?这些症状是由颈椎病引起的,有一种脊髓型颈椎病,因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的,以颈肩痛,放射到头枕部或上肢,甚重者出现双下肢痉挛,行走困难,以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。髓型颈椎病的发病率占各型颈椎病的10%—15%。临床上不是每例颈椎病都会发展为脊髓型,况且大部分脊髓型颈椎病是可以治疗。一.病因脊髓型颈椎病是指颈椎间盘在退变的病理基础上向后突出、椎体后缘骨刺、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄、后纵韧带骨化等,突入颈椎椎管,对脊髓造成直接的压迫;同时,在颈椎活动时,脊髓在椎管的凸起部位来回摩擦受到损伤,以及椎体滑移或颈椎不稳等原因使脊髓受到慢性刺激或损伤所引起;或者由于交感神经的刺激,导致脊髓血管痉挛,造成脊髓的某一节段缺血变性以致局灶性的坏死,并由此引起的以四肢麻木无力、活动不灵等肢体功能障碍为主要临床表现的疾病。如果该病治疗不及时,会产生脊髓不可逆的损害。(-)外伤 颈椎位于头颅和胸椎之间,是人体脊柱活动范围最大的部位,受伤的机会也较多,青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。据报道5%~15%的颈椎病人有急性外伤史。特别是颈椎骨折、脱位后出血、水肿波及椎间孔,骨折碎片移位直接压迫脊髓或血管神经而引起的病理变化,或骨折后局部形成的骨痂刺激脊神经根、脊髓,椎体脱位或半脱位,使椎管变窄等均可产生脊髓的压迫而引起临床症状。(二)颈部的慢性劳损 长期低头工作或姿势不良,引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损,患椎骨关节增生炎性退变,颈椎生理曲度后凸,颈椎失稳、错缝,与相应患椎后方骨赘突入椎管内,均可导致脊髓受压发病。(三)颈椎退行性变 年老体弱,肝肾不足,筋骨懈惰,可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变,是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方,则压迫脊髓,造成脊髓型颈椎病。(四)椎管狭窄 由于颈椎间盘退变,纤维环向椎管内膨出,椎体后缘骨质增生突向椎管内,导致椎管狭窄。同时,椎间隙发生变窄时,黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳,可发生代偿性韧带增厚及骨质增生,加重颈椎狭窄的发生。有的由于先天胚胎发育过程中椎孔本身狭窄,加之移位,可造成相邻椎孔间狭窄,而使脊髓受压发生病理变化。这是脊髓型颈椎病发病的重要原因之一。当脊髓受压时间长,病变继续发展时,可出现脊髓变性、软化,甚至出现脊髓空洞,病变区神经根也因受压而使神经根袖纤维化,严重压迫可发生瓦勒变性。(五)髓内血循环受阻 脊髓型颈椎病在病理变化中,如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时,脊髓可受到压迫性损害,压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位,使髓内血循受阻,受压部位发生血管扩张,甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞,组织血氧供应减少,可出现神经细胞萎缩坏死,空胞变性及出血等。说明脊髓由于受压、缺血可引起组织病理性改变。在颈部屈曲时,脊髓张力增大,脊髓腹侧受椎体后缘骨赘的挤压而变为扁平,脊髓前后径减小;同时脊髓侧方受到间接的拉力而使脊髓横径增大;颈椎椎管狭窄,致使脊髓累积性的缺血损害,脊髓受压节段的前2/3部分缺血,颈椎由于退变而出现的节段性不稳定以及骨刺,可通过对交感神经的刺激,而使脊髓血管痉挛,脊髓缺血,导致脊髓损害症状。(六)颈椎不稳定也是脊髓型颈椎病的发病因素之一。颈椎退行性改变导致颈椎不稳定,椎间关节松动可引起供应脊髓的动脉血管的痉挛,不稳定的椎节可刺激交感神经,并也可以反射性地引起上述动脉的痉挛,导致脊髓局部血流量减少。脊髓受压、不稳定椎节的反复过度活动,使颈脊髓反复发生一过性的缺血,若频繁出现、持续时间长,则可渐渐发生脊髓缺血变性而出现脊髓病变,导致四肢麻木无力,活动不灵活等脊髓功能障碍的临床症状。在骨刺特别严重的情况下,颈椎活动造成反复微小创伤比单纯的压迫对人体的危害往往更为严重。二.病理生理我们知道大脑皮质的神经元都是多极神经元,按其细胞的形态分为锥体细胞、颗粒细胞和梭形细胞三大类。 锥体细胞:大、中锥体细胞是大脑的主要投射神经元,小锥体细胞属于中间神经元。 颗粒细胞:是大脑皮质的中间神经元,构成皮质内信息传递的复杂环境。 梭形细胞:属投射神经元,组成投射纤维或联合纤维脊髓:灰质位于中央,呈H形,白质在其外围。脊髓中央有中央管,管壁上有室管膜上皮覆盖。脊髓严重受损后,其功能恢复的关键可能在于限制尾随损伤之后的疤痕组织形成,而不仅仅是加强脊髓细胞的再生能力。室管膜细胞促进分化形成更多新的脊髓细胞,但与此同时,它也会分化形成疤痕组织细胞,另外还分化形成一类对于脊髓功能十分重要的支持细胞。脊髓受损后,希望能够有选择地刺激室管膜细胞,使它分化形成更多的支持细胞,少分化疤痕组织细胞,从而更好地帮助受损脊髓恢复功能。锥体束是下行运动传导束,包括皮质脊髓束和皮质脑干束两种。因其神经纤维主要起源于大脑皮质的锥体细胞,故称为锥体束。锥体束在离开大脑皮质后,经内囊和大脑脚至延髓(大部分神经纤维在延髓下段交叉到对侧,而进入脊髓侧柱),终于脊髓前角运动细胞。病损时常出现上运动神经元麻痹(亦称中枢性麻痹或强直性麻痹)及锥体束征等。锥体束征主要是指大脑皮质中的椎体细胞及其轴突(像触手一样)和脊髓联系的一种网络系统,主要支配四肢及躯干运动。锥体束存在于脊髓外周的表浅部位,因此最容易受个力压迫而受损。在颈椎病时,由于骨刺或髓核等直接压迫而受损。在颈椎通过减少局部血供而出现椎体束症状:先是下肢无力、双腿发紧(如缚绑腿)、抬步沉重,不能离地、步态笨拙及束胸感等症状。医生检查时常可发现肢体反射亢进、踝关节和膝关节阵挛及肌肉萎缩等典型的椎体束症状。一侧椎体束阳性表示同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。双侧阳性时,下运动神经元传导通路病变,双侧失去上位抑制。一侧椎体束阳性时,当一侧锥体束阳性,检查对侧锥体束征,还有其它体征检查如运动和感觉等检查,定性定位评估病变位置。椎体束阳性可见于1岁以内的儿童,其他年龄出现均为异常。由于颈髓缺血,引起受损的神经组织依次为灰质、锥体侧束、脊髓丘脑束和后索。椎体束的神经纤维在脊髓内的排列从外层到内层,依次是下肢、腰部、和上肢。也就是说,负责上肢活动的神经纤维在脊髓中央处,即深层,而负责下肢运动的神经纤维在脊髓外周。根据椎体束纤维受部位,可分为以下三种类型。1.周围型(下肢型):与中央型相反,外来的压力先作用于脊髓浅部的椎体束表面这样先出现下肢症状,当病变累及3、4颈髓节时Hoffmann征阳性,锥体侧束的下肢传导束所缺血性病变加重,下肢肌张力明显增高,腱反谢亢进,各部分位置觉、振动觉减弱或丧失,对侧身体相应部痛觉、温觉减低或丧失。这时如能及时治疗,消除外来压力,不仅症状缓解,而且可病变向深层发展。反之,如果外力持续增加,作用到深部椎体束神经纤维时,则症状可蔓延到上肢,但仍以下肢为重。2.中央型(上肢型):如果发现手部持物容易坠落,则表示椎体束深部也已受累,最后则表现为痉挛性瘫痪。椎体束深部纤维(因靠近中央管处,故称中央型)先被压迫,因而各种症状就从上肢开始,以后才波及下肢。常见于脊髓前方中央沟处的沟动脉受压时。一侧受压表现为一侧症状,双侧受压则双侧出现症状。早期锥体侧束上肢传导束部分缺血病变,因支配下肢传导束后索动脉较丰富,病损较轻,肢体肌张力仅有不同程度增高。3.四肢型:前中央血管型,横贯型病变,即上、下肢同时发病。这主要是由于脊髓前中央动脉受压,以致脊髓深层和浅层血液供应同时受阻,为锥体束病变向周围扩展,位于前、侧索部的脊髓丘脑束发生缺血病损,引起上肢和下肢症状。三.临床表现1、上肢症状一侧上肢或双上肢的单纯运动障碍、单纯感觉障碍或两种症状同时存在。其典型症状为麻木、酸胀、烧灼、疼痛、发抖和无力感。可发生于一个或多个手指,或在五个指尖部,或手的尺侧或手背;有的发生于肩胛部、肩部、上臂或前臂;或同时发生于上肢近端及远端,如同时有双肩及双腕疼痛;或沿神经根走行方向放射;如颈椎骨刺单纯压迫硬膜内运动根而没压迫感觉根,其症状即表现为上肢的单纯运动障碍。2、下肢症状一侧下肢或两侧下肢的神经机能障碍。有表现为单纯的下肢运动障碍者(如无力、发抖、腿软或易摔倒);有表现为单纯下肢感觉障碍者(如双足感觉异常、双下肢麻木);也有同时为感觉、运动障碍者。3、偏侧症状出现于同侧上下肢的感觉运动障碍,如右臂发胀,同时有右腰、右下肢疼痛及肌肉震颤。4、交叉症状一侧和对侧下肢的感觉或运动障碍,如一侧上肢发麻而对侧下肢疼痛。5、四肢症状四肢的神经机能障碍,有表现为单纯感觉障碍者(如双足小趾及双手尺侧麻木);有短期内四肢陆续出现感觉、运动障碍者,如有一病人在长时间低头工作后,次日出现左手4、5指发麻,第三天出现右手4、5指发麻,第四、第五天感到双下肢麻木、无力、抬腿困难、步态不稳。6、头部症状头痛、头晕。7、骶神经症状排尿或排便障碍,如龟头部感觉异常、尿频、尿急、排尿不尽、腰腿酸软、排便无力或便秘等四. 分型:1.脊髓型◆ 脊髓单侧受压当脊髓单侧受压时,可以出现典型或非典型的Brown_Sequard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱,并出现病理反射;重者可以引出髌阵挛或踝阵挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主,即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常,所以,该侧的运动机能正常。◆ 脊髓双侧受压早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪,如活动不利,步行不稳,卧床不起,呼吸困难,四肢肌张力增加,肌力减弱,腱反射亢进,浅反射减弱或消失,病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感,感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。2.脊髓与神经根混合型除脊髓束受累的症状和体征以外,尚有颈神经根的症状,如肩、颈痛,上肢麻木或跳痛,肌肉萎缩,肱二头肌或肱三头肌反射减弱,手指感觉减退。3.交感神经脊髓混合型有脊髓束症状,同时有交感神经受刺激的症状。4.椎动脉脊髓混合型有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。五.诊断脊髓型颈椎病三大特点:双腿痛,间歇跛行,主诉与客观检查不相符,颈部后伸受限及疼痛,个别可做CT扫描、核磁共振或脊髓造影检查。脊髓型颈椎病可以检查出四肢病理反射阳性:髌阵挛(+):患者仰卧位,下肢伸展,检查者用拇指及示指夹住患者髌骨上缘,突然向远端方向用力推动,并保持一定推力,阳性者髌骨上下颤动。踝阵挛(+):患者仰卧位,髌膝两关节稍屈曲,检查者用左手托起患者小腿,右手持患者足底前端,突然推足呈背屈位,并保持一定推力。阳性者踝关节呈节律性反复跖屈运动。巴宾斯基征(+):病人仰卧,下肢屈曲,检查者用左手把持病人踝关节使肌肉放松,足呈轻度外展位,由后向前划足底外缘皮肤。如拇趾背屈,其余四耻呈扇形散开则为阳性。霍夫曼征(+):检查者以右手的示、中二指夹持病人的中指末节,使其腕关节背屈,其余各指处于自然放松状态,检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲,此时由于中指的指深屈肌突然受到牵拉,而引起其他各指屈曲运动。上述阳性反射,是脊髓受到病变侵害的表现,应引起高度重视。六.鉴别诊断由于脊髓型颈椎病累及脊髓变性,所以这种颈椎病症状表现和以下几种疾病相似,所以一定要鉴别清楚,治疗脊髓型颈椎病时才好对症下药。1、脊髓肿瘤病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木,同侧上肢为下运动神经元的损伤,下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢,最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown_Sequard综合征,最后发展为脊髓横贯性损害现象。其特点是:①X线平片显示椎间孔增大、椎体或椎弓破坏。②脊髓碘油造影,梗阻部位造影呈倒杯状,脊椎穿刺Queckenstedt试验阴性。③在完全梗阻病例,脑脊液呈黄色,易凝固,蛋白含量增高。2、后纵韧带骨化症因为后纵韧带的骨化使椎管狭窄,影响脊髓血液循环。严重者可以压迫脊髓引起瘫痪。脊髓造影和CT及核磁共振对其诊断有很大的帮助。3、枕骨大孔区肿瘤其症状是枕后痛,同侧上肢痉挛性麻痹,并发展到下肢、同侧下肢和对侧上肢。手和前臂肌肉有萎缩现象。有时可出现感觉改变。其特点是:①脊髓造影,梗阻的位置较高,碘油难以到达颅腔。②可出现颅凹脑神经的症状。③晚期可引起脑压升高,有眼底水肿、脑膜刺激征。4、脊髓粘连性蛛网膜炎表现为脊神经感觉根(前根)和运动根(后根)的神经症状,或有脊髓的传导束症状。Queeckenstedt试验有不全梗阻或完全梗阻。细胞数及蛋白的增加无一定数值。其特点是:脊髓造影时,碘油通过蛛网膜下腔时困难,呈蜡泪状变化。5、硬化症是一种亚急性或慢性进行性脊髓病。病变部位在脊髓后索及侧索,以下颈段、上胸段为多。多见于中年患者。①有深浅感觉障碍及痉挛性瘫痪。其特点是:有胃酸缺乏或贫血。②Queckenstedt试验通畅。③脊髓碘油造影无梗阻。6、脊髓空洞症:好发于颈胸段,有感觉障碍,有时感到臂部疼痛。其特点是:①发生于年轻人,多为20~30岁。②痛觉与其它深浅感觉分离。以温度觉减退或消失为明显。7、原发性侧索硬化症是一种原因不明的神经系统疾病,当侵犯皮层脊髓运动束时,表现为双侧锥体束损伤,肌张力增高,浅反射消失,肌肉萎缩。其特点是:①无感觉障碍。②Queckenstedt试验通畅。③脊髓造影无阻塞现象。8、肌萎缩性侧索硬化症这是一种原因不明的脑干运动核、皮层脊髓束和脊髓前角细胞损害的疾病。发病缓慢,好发于中年人的颈膨大部。其症状特点是:①上肢肌肉萎缩性瘫痪,小肌肉明显,手呈鹰爪形。②下肢痉挛性瘫痪,腱反射活跃或亢进。③病变发展到脑干时,可发生延髓麻痹而死亡。其鉴别点是:无感觉障碍;脊髓造影,无梗阻现象。七.治疗本病治疗以手术方法为主,如能早期治疗其效果一般满意。如病程较长,脊髓出现变性或已有蛛网膜炎形成者,效果则差。八.其他1.脊髓型颈椎病患者为什么颈部仰伸时出现从颈项部向后背及四肢的放电样的串麻感?在颈椎屈曲时,颈椎椎管拉长,脊髓也被拉长,脊髓变细;颈椎后伸时,颈椎椎管则缩短,横截面积减少11%~16%,颈脊髓也被轴向压缩,脊髓的横截面积也增加了9%~17%,脊髓增粗。因此,在颈部后伸位时脊髓受压明显,这可以解释为什么有相当多的脊髓型颈椎病患者,在颈部仰伸时可以出现从颈项部向后背及四肢的放电样的串麻感。2.颈椎核磁共振看到脊髓受压达到将近一半左右,而病人却还没有明显的脊髓受压的临床症状,或症状相当轻微?椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等因素对脊髓的直接压迫是导致脊髓型颈椎病的主要原因,但脊髓对静态的慢性压迫有较强的耐受性。动物实验发现,椎管内的静态压迫物占到椎管直径的60%时,才开始出现脊髓压迫的症状。这可以解释,为什么有部分病人在体检拍片或由于其他原因进行颈椎核磁共振检查时,发现颈椎椎管狭窄,颈椎后纵韧带骨化、黄韧带钙化,椎体后缘骨刺或椎间盘突出突入椎管,并且脊髓的腹背侧明显受压,脊髓出现了凹陷性变形的表现,甚至从X线片看到压迫物突入椎管达到椎管前后径的一半左右,或从颈椎核磁共振看到脊髓受压达到将近一半左右,而病人却还没有明显的脊髓受压的临床症状,或者病人的症状相当轻微,而被病人自己所忽视。2012年01月26日 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鞠洪斌主任医师 广州市第一人民医院 脊柱外科 1.多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感,随后逐渐出现行走困难,下肢各组肌肉发紧、抬步慢,不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿,往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车,却突然发现双腿不能快走。2.出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛,双手无力、不灵活,写字、系扣、持筷等精细动作难以完成,持物易落。严重者甚至不能自己进食。3.躯干部出现感觉异常,患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感,称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4.部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍,大便秘结。性功能减退。病情进一步发展,患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走,直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪,卧床不起,生活不能自理。5.临床检查:颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区,深感觉多正常,肌力下降,双手握力下降。四肢肌张力增高,可有折刀感;腱反射活跃或亢进:包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射;髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性:如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失,提示病损在该神经节段水平。2011年11月06日 4378 0 0
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王海蛟主任医师 漯河市中心医院 脊柱外科 脊髓型颈椎病是颈椎病中最严重的一种类型,其发病原因是颈椎椎间盘退化(如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄或椎间不稳等)造成对脊髓的直接压迫,引起脊髓缺血,继而出现脊髓的功能障碍,临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉,甚至出现大小便障碍等。那么,脊髓型颈椎病注意事项有哪些呢?1、一旦确诊,应该有接受手术的心理准备,因为绝大部分患者通过非手术治疗是无效的或者是暂时有点效的。研究证明,手术越早,效果越好。研究证明,病程在2年以上的患者,手术治愈率明显下降,病程在5年以上的,大约有50%的患者疗效欠佳。随着技术和设备的不断发展,颈椎手术的风险并不象很多人想象的那么高。2、此类患者在接受手术之前,对保守治疗方法要慎重选择,特别是合并椎管狭窄的患者,是不可以随便按摩的,尤其是重手法按摩是绝对禁忌的。牵引也要慎重,不主张牵引。无论按摩和牵引时,都有可能改变椎管和脊髓之间的位置关系,造成脊髓压迫加重,导致神经症状加重,甚至出现瘫痪的危险。3、患者由于颈椎神经压迫,一旦颈椎椎骨之间出现瞬间移动,就有可能造成瘫痪。所以患者在乘车时不能瞌睡,一旦急刹车颈椎就会随人的紧急前动,导致颈脊髓损伤。笔者曾经遇到过晚上看电视打瞌睡突然低头造成颈脊髓损伤引起瘫痪的病例。这些暴力不大引起的脊髓损伤,多数不会出现颈椎骨折脱位,专业人员称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤。 4、患者行走不稳者,应该扶拐杖,以免摔跤造成脊髓急性损伤。部分患者由于恐惧手术,久拖不决,最后还是选择了手术。所以,在发生脊髓型颈椎病后要早治疗早手术,以免耽误了最佳治疗时期使病情加重。2011年09月24日 7767 0 2
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王建华主任医师 中国人民解放军南部战区总医院 脊柱外科 脊髓型颈椎病到底选择微创消融性介入手术还是应该选择椎间盘切除的彻底减压手术?目前美国的一项大宗病例10年随访很好的回答了这个问题。美国哈弗大学医学院Somin教授通过对100例颈椎病患者长达10年的观察和对比研究发现,脊髓型颈椎病采用微创介入性治疗仅仅45%的患者在治疗的第1年内可以取得一定程度的症状缓解,而在以后10年的随访中,均因病情加重而转为微创(显微镜下)或开放性椎间盘切除减压手术。Somin教授的研究结论是:包括目前常用的冷激光,激光,臭氧,胶原酶,离子刀在内的各类介入性椎间盘消融技术对椎间盘的所谓消融作用非常有限。突出物如果在1mm以内,消融作用可以将其略微回缩,但不会超过0.5~1mm。而突出物如果在2~3mm,则消融所起到的减压作用几乎难以起到作用。如果突出物3~5mm,则消融所起到的作用几乎是隔墙吹灯,不起任何作用。Somin教授还指出,椎间盘减压手术要求将致压物直接切除,并保证受压的脊髓硬膜囊充分膨胀,才能获得最好的手术效果。在颈椎核磁共振片商,如果看到受压的脊髓前后方都有脑脊液信号通畅流动,那才是最好的手术效果。而这一点,所谓的微创消融技术是无法达到的。Somin教授最后提醒大家,如果是脊髓型颈椎病患者,不要盲目相信所谓针孔型的微创介入手术(包括激光,消融,冷激光,臭氧,胶原酶,离子刀等在内)的效果,以免延误病情。2011年07月18日 11457 1 2
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李建甫主任医师 郑州颐和医院 骨科 脊髓型颈椎病是怎么回事?颈椎病中有一种是脊髓型颈椎病,同时也是颈椎病中比较严重的一种,那脊髓型颈椎病是怎么回事?现在让我为大家讲解一下脊髓型颈椎病的的相关问题! 众所周之,脊髓是人体重要的组织部分,在骨科的临床伤,经常会看到脊髓损伤的患者或是终生残疾,或是瘫痪在床,更形象的讲就是,人的脊髓比豆腐都软,稍微损伤,可能会造成不可逆的后果。 一般来讲,颈椎本身发育不良或者颈椎间盘的老化继发颈椎骨质增生,可以造成颈椎管狭窄,进而造成脊髓受压。萎缩的椎间盘向椎管膨出部分与椎体后缘的骨刺从椎管的前方压迫脊髓,又由于颈椎老化后变得很不稳定,颈椎的韧带增生肥厚,可从颈椎管后方压迫脊髓。这样,经过“前挤后压”,颈脊髓居于椎管孔道经常处于“身不由己”的被动状态。 脊髓受到压迫和损伤后,其主要症状就是缓慢的进行性的双下肢麻木,发冷,疼痛和乏力,走路像踩在棉花上,步态不稳,容易跌跤。在发病初期,常呈间歇性的症状,每天走路过多或劳累后出现。随着病程的发展,病症可逐渐加重并转为持续性。上述病状多为双侧下肢同时发生,仅出现在单侧下肢比较少见。 如果脊髓型颈椎病不进行手术治疗,绝大多数患者的症状会持续加重,最终可能会出现四肢瘫痪以及大小便功能障碍。脊髓型颈椎病手术前病史比较长,症状较重者手术效果较差。所以脊髓型颈椎病一经诊断,应当尽快手术治疗,才能获得较好的效果。2011年04月15日 3837 1 1
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田纪伟主任医师 南京明基医院 骨科 1.什么是颈椎病?颈椎病(cervical spondylosis)从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征,目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性病变,及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。2.颈椎病分哪几类呢?颈椎病主要分以下五型:(1)神经根型颈椎病,临床上开始多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射,后期可有麻木、过敏等感觉异常。(2)脊髓型脊椎病,该型颈椎病早期颈痛不明显,而以四肢乏力,行走不稳为最先出现的症状,随着病情的加重,可发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。(3)交感神经型颈椎病,本型的发病机制尚不清楚,临床上表现为交感神经兴奋和交感神经抑制两种症状,交感神经兴奋表现为头痛或偏头痛,头晕特别是头转动时加重,有时伴恶心、呕吐;视物模糊、视力下降,瞳孔扩大或缩小,心跳加快,心律不齐等症状。交感神经抑制主要表现为头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等。(4)颈动脉型颈椎病,临床表现有 A 、眩晕,可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕,头部活动时可加重或诱发 B 、头痛,主要表现为枕部、顶枕部痛,也可放射到枕部。 D 、猝倒,多在头部突然旋转或屈伸时发生,倒地后再站起即可正常活动。 E 、还可有不同程度的运动及感觉障碍或精神症状。(5)混合型颈椎病,即上述两种类型或多种类型症状同时出现,但一般以一种类型为主。3.什么是椎间盘突出?椎间盘是椎体之间的连接结构,由位于中间的髓核和外围的纤维环构成,它可因为变性,外伤等原因造成纤维环的破裂,髓核突出刺激或压迫神经根或脊髓,产生一系列临床症状,如发生在颈椎,则称为颈间盘突出,如发生在腰椎,则称为腰间盘突出。4.椎间盘膨出和椎间盘突出有什么区别?椎间盘是由位于中间的髓核和外围的纤维环构成,当损伤造成纤维环的完全破裂,髓核从纤维环凸向后面的椎管,则称为椎间盘突出。如纤维环有部分破裂,但表层完整,此时髓核因压力而向后面的椎管局限性隆起,但表面光滑,这时则称为椎间盘膨出。5.椎间盘膨出和椎间盘突出是否是正常的?椎间盘膨出与突出都是椎间盘的损害,不是正常现象,如果出现上述情况,应及时采取治疗措施,以免病情加重。6. 挥鞭样运动是否会引起椎间盘膨胀?急性损伤会导致原已退变的椎间盘损伤加重,造成椎间盘突出或膨出,颈椎的过量运动,会造成椎间盘的损伤,包括过量的挥鞭样运动。7.如果我感到疼痛,是否需要做 MRI?颈部疼痛,并不一定都是颈椎病造成的,但如果你感到颈部疼痛,可以进行 MRI 检查,以确诊是否是颈椎病或排除颈椎病。8.我想做些运动来避免手术?如果患有颈椎病,可以采用自我保健的疗法,工作中定时改变姿势,做颈部轻柔活动及上肢活动,有利于颈、肩肌肉驰张的调节和改善血循环,较为轻的颈椎病会得到改善,但颈椎病发展到一定程度,保守治疗无效,则只能采取手术治疗了。9.是否有其他一些治疗方法可以治疗疼痛?颈椎病有保守治疗和手术治疗两种方法,保守治疗的方法有:牵引的方法;颈托固定和围领固定的方法;推拿按摩的方法;理疗的方法;自我保健的方法;口服非甾体抗炎药、肌松驰剂及镇静剂等药物治疗的方法。这些方法都能在一定程度上缓解疼痛,但如果颈椎病发展到一定程度,则只能采取手术治疗。10.我什么时候需要手术?诊断明确的颈椎病经保守治疗无效,或反复发作者,或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适合手术治疗。11.如果手术时机延误是否会造成不可挽回的损伤?脊髓是一种相对娇嫩的组织,如果压迫时间短,手术减压效果就会明显,如果压迫时间过长,就会产生神经组织的变性,手术减压效果就会不明显,所以如果有手术指征,就应及早进行手术治疗,以免错过手术时机,造成不必要的损伤。12.什么情况下需要实施脊柱融合术?目前,就颈椎病的手术治疗而言,单纯的前路椎间盘摘除术已很少使用。脊柱融合术作为一种技术,往往和减压术联合使用,对缓解症状、维持术后疗效有着很好的作用。当病变节段范围较广,椎间盘突出较大,椎间隙变窄,椎间节段不稳定,或预计术后会影响颈椎稳定性的情况下,都应该实施融合术。只有进行融合才能达到脊柱的稳定,否则,会产生脊柱的不稳,假关节的形成及内固定物的断裂等不良后果。13.为什么手术大都通过颈前部实施?颈椎手术根据入路一般分为前路和后路手术,采取何种入路由很多因素决定,最重要的是造成压迫的病灶的解剖位置,当病灶位于前方时,前路手术无疑操作简单、显露方便。临床上大部分颈椎病的压迫结构为椎间盘,而椎间盘恰恰位于脊柱的前部。所以手术大都通过前部实施。14.脊柱融合术对剩下的颈椎有什么影响?脊柱融合术后,由于椎体的融合,会在一定程度上增加相邻椎体的活动负荷,造成一定的影响,但由于颈椎的活动度较大,有较大的代偿能力,一般不会造成不良后果的,但如果融合的节段较多,就会造成一定的影响。15.我应该选择同种移植骨还是自体移植骨?同种骨和自体骨各有优缺点,选择何种移植骨应根据自身的具体情况决定。同种骨是异体骨,其优点是来源充足,植骨量大,病人还可以避免取自体骨带来的创伤;其缺点是理论上融合能力较自体骨差,临床上多节段的不融合率高,且需一定额外花费,并有一定的移植排斥及传染病的危险。自体骨的优点是自体骨诱导成骨能力强,融合率高;缺点是取骨需另行切口,增加创伤,术后取骨区(通常是髂骨)可能长期疼痛,另外来源较少,不能满足大量植骨。16.手术是否会降低我行动的灵活性?手术一般不会降低颈部的灵活性,但如果是较长节段的融合固定,会对颈部的活动造成一定的影响。17.手术后为什么有时会出现声音嘶哑以及吞咽困难呢?颈部有较多的神经,其中较为重要的有喉返神经,它的损伤会造成术后的声音嘶哑,如果是手术中的牵拉、挫夹、术后血肿压迫所致多为暂时性损伤,可以恢复,如果是切断,缝扎引起,则为永久性损伤不能恢复。手术后一般都有颈部喉头水肿,会造成吞咽困难。18.手术后我会有疼痛感吗?术后切口疼痛是肯定的,如无并发症出现,一般数日内便可自行逐渐减轻。在最初的几日,还可以用镇痛药物来帮助缓解疼痛。19.我手术的成功率有多少?目前的颈椎前路减压融合术是相当成熟的手术方法,根据以往的病例来看,成功率是很高的。就每个病人而言,成功率取决于很多方面,包括正确的诊断,患者自身的身体状况,手术的时机,术者的经验和水平以及术后处理和并发症的情况等等。20.手术会有什么风险吗?任何手术都有风险,颈椎手术也不例外,况且颈椎手术往往是大手术。风险包括一般的手术风险,如麻醉意外、切口感染等,还有颈椎手术特有的风险,如脊髓损伤,神经血管损伤,食管气管损伤,植骨不融合等。21.手术后我需要戴着颈围吗?颈椎手术后,一般需要进行一段时间的颈托固定,尤其是颈部有韧带撕裂或后部结构性骨折的患者,或融合 3 个及 3 个以上节段时,更应进行颈托或围领固定。22.我什么时候能够恢复到我的正常活动或驾驶?脊柱手术后,植骨融合术后,定期放射线检查显示植骨已融合后,原则上就可以进行正常的活动和驾驶了,但是这种恢复应是循序渐进的,应先进行一定的功能锻炼和适应后才能真正的正常活动和驾驶了。本文系田纪伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2009年02月13日 15023 4 3
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