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文璐副主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 目前儿童肿瘤发病率逐年上升,每年约有3-4万儿童被确诊恶性肿瘤,恶性肿瘤已经成为导致儿童死亡的第二主要原因。放射治疗与手术、化疗一起均是儿童肿瘤治疗的主要手段。儿童常见肿瘤如淋巴瘤、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤等对放射线非常敏感,放射治疗能有效提升患者治愈率,延长生存时间。儿童肿瘤的特点与成年人恶性肿瘤大相径庭,儿童恶性肿瘤早期常以发热、头痛或者发现无痛性的包块就诊。儿童肿瘤独特的特点:1.发病年龄小,0-4岁儿童更易患病;2.男童发病率高于女童;3.生长速度快,部分肿瘤从I期发展到IV期,常常只要三、四个月;4.恶性程度高,大部分肿瘤发现已是晚期;5.治疗效果好,大部分儿童肿瘤对治疗敏感,治疗效果远远好于成年人;6.治疗后远期不良反应高于成人;7.大多数儿童肿瘤对于放射治疗敏感,高度放疗敏感肿瘤:包括肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、急性白血病等;中度敏感肿瘤:包括视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等;低度敏感肿瘤:包括骨肉瘤、纤维肉瘤等。世界卫生组织国际癌症研究署数据常见儿童肿瘤的放射治疗方式儿童肿瘤的放疗不同于成人,更注重患儿的总生存时间和减少放疗后长期的副作用,即患儿的长期生活质量。目的是让患儿能够回归正常的社会生活。目前常见儿童肿瘤的放射治疗方式有X线治疗和质子重离子治疗。X线治疗机器常见的有TOMO(螺旋断层放射治疗)、EDGE(速锋刀)、Halcyon(速锐)。目前广泛运用的容积旋转调强放疗技术使照射靶区内剂量分布更均匀,根据靶区的形状进行照射,从而得到更好的周围组织保护效果。比如TOMO,EDGE,Halcyon。尖端放疗技术如质子重离子放疗,在对肿瘤细胞进行更大剂量“定向爆破”同时,也能更大限度地保护肿瘤周围正常组织,从而提高治疗效果、降低毒副作用。具体儿童肿瘤选择什么样的治疗技术,“合适自己的才是最好的”。全颅全脊髓放疗选择TOMO治疗最合适,孤立寡转移病灶EDGE最合适,脊髓瘤、肉瘤等选择质子重离子最合适。儿童肿瘤的放疗流程1.门诊就诊预约患儿及家长与治疗团队会面。治疗团队对治疗指征、治疗过程、治疗后副作用及注意事项进行说明,并解答各种疑问。2.放疗定位放疗定位是患儿进行放射治疗的第一步。患儿将接受CT扫描,有时也会接受MRI,以显示肿瘤的确切位置。在定位之前,患儿将戴上定制的头罩或体模,这将有助于他们躺在适当的位置进行治疗。3.放疗计划的制定放疗定位后,医生和物理师共同制定放射治疗计划。团队将计划放射的剂量和频率,并绘制出放射束的路径。医生会开具处方,详细说明放疗的剂量、频率和地点。不同肿瘤和患者需采用不同的放射剂量进行治疗。治疗计划取决于多个因素,包括肿瘤类型、肿瘤部位、患儿年龄等。4.放疗计划的验证:在首次治疗开始之前,放射治疗团队会在患儿的治疗机上拍摄X射线影像,并检查治疗机设置是否正确。这些影像用于确认接受治疗的区域是否为医生计划的精确位置。在首次放射治疗开始之前,医生会核准影像。5.放疗计划的实施:在治疗开始之前,医生会向患儿家长说明患儿的治疗计划。此时是家人提问的最佳时间。放疗技师会同患儿一起,采用适合儿童的语言和医疗游戏来说明治疗过程。医生会说明:每次放射治疗持续的时间,治疗总次数,放疗与化疗、靶向治疗、免疫治疗等的组合方式。医生还会将患儿在治疗期间保持静止的重要性告知患儿和家长。如果患儿无法配合和保持静止,则可以考虑使用镇静药物。另外,大多数患儿都会在门诊接受放射治疗。预约安排人员会配合家长进行放疗预约。如果患儿接受镇静,则对该操作进行单独的预约,比如中午睡眠时间。6.治疗期间随访患儿将接受医生的周一至少一次门诊随访。随访期间,患儿会进行实验室检查(血常规、肝肾功能等),同时监测治疗期间的不良反应,以便及时对症处理。7.治疗后的长期随访患儿整个肿瘤治疗疗程结束后,前2年内需每3个月复查一次,第2-5年期间每6个月复查一次,5年后每年复查一次。随访患儿肿瘤控制情况,生长发育情况及心理健康等。2022年06月02日 350 0 0
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2022年05月24日 605 0 2
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全日城主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 急性白血病白细胞减少能不能用生白砖呢?呃,急性白血病当中白细胞减少的这种情况呢,常见于老年性的疾病,虽然是一个急性白血病,但是呢,这一类患者呢,他的骨髓当中的这个,呃,粒细胞系统呢,他是受到了抑制,所以呢,他的白细胞不增反碱,表现为这个白细胞的减少,中间粒细胞的一个低下啊,那这种时候呢,能不能用生白针呢?啊,原则上呢,是不能用生白针的,但是呢,病人如果是重症感染,你需要提升这个中性粒细胞,再一个条件呢,呃,它的外周体当中呢,呃,原子细胞比例不是很高,以这个淋巴细胞比例增高为主,呃,这样的时候呢,可以适当的应用这个生白针,但是在应用当中呢,特别要小心,因为生白针呢,它没有针对各个细胞的这个靶向性,它是针对这个包括中性粒细胞,呃,也可以促进这个原子细胞的上升,所以呢,有一些疾病的进展的一些顾虑,所以呢,外溢周血当中,如果是原。 神经细胞增多的为主的这种急性白血病呢,不建议你用生白针来刺激中性粒细胞。2022年02月28日 330 0 1
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2022年02月26日 682 0 1
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关军主治医师 武汉市中西医结合医院 血液内科 最近写了一篇论文,通过了专家评审,正在终审中。它和CEBPA突变有关,总结了本中心的数据。 虽然不知道能不能顺利发表,但还是想分享一下自己的体会。 目前CEBPA相关的中文文章很少,见于公开文献的、专门阐述这类疾病的中文文章发现了一篇,时间也有点久。当然不排除这两年还会陆续有其它文章正准备发表。查阅国内外资料,有一些英文文章,数据量不多,国内也有几个大型中心做过类似的研究。 血液科的白血病病人,不少人可能会羡慕具有CEBPA突变的病友,因为这类患者是有可能不需要移植而仅仅通过化疗能够实现长期生存的。 到这也依然存在变数。CEBPA突变,包括双突变,单突变,双突变还包括典型双突变和不典型双突变。如何把典型双突变从这众多的患者中鉴别出来是一个难点:凭突变的位点、突变的频率、突变的致病性分析、其它中心(包括国内外)检出同样突变的患者预后如何等等来综合判断。 鉴别出CEBPA双突变急性髓系白血病后,那么,这个患者需不需要移植,还是可以只做化疗,如果要做移植,是早移植好还是打几个巩固化疗再移植好,能做自体还是非要做异体,这时,微小残留病变(MRD)监测和初诊时伴随的附加突变的作用就体现出来了。2021年09月11日 1816 0 0
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魏道林副主任医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 急性髓系白血病可简单划分为急性早幼粒细胞白血病(旧称AML-M3)和非早幼粒细胞急性髓系白血病(AML-非M3)两大类。这里我们就谈谈AML患者的移植问题,到底哪些AML患者需要做移植?一、急性早幼粒细胞白血病/AML-M3型得益于国内医学工作者的努力(维甲酸和砷剂等),急性早幼粒细胞白血病的疗效得到极大改善,其治疗手段不断简化,部分患者甚至能实现“无细胞毒化疗”的靶向治疗。因此,M3患者一般不需要做异基因造血干细胞移植移植,只在下列情况下需要考虑植:①初始诱导失败,②首次复发的早幼粒细胞白血病白血病患者,包括分子生物学复发(PML/RARa融合基因阳性)、细胞遗传学复发(染色体检出t(15;17)易位)或血液学复发(骨髓或外周血涂片见到较多的早幼粒细胞),经再诱导治疗后无论是否达到第2次血液学完全缓解,只要PML/RARa融合基因仍阳性,均需考虑异基因造血干细胞移植。二、其他急性髓系白血病患者/AML-非M3型1)年龄不超过60岁1.第一次完全缓解/CR1时①WHO分层预后良好组别的患者,一般不建议移植,可参考强化治疗后微小残留病/MRD的变化来做决定,譬如两疗程巩固强化后AML/ETO下降不足3log或在强化治疗后由阴性转为阳性;②WHO分层预后中危组;③WHO分层预后髙危组;④经过2个以上疗程达到第一次完全缓解者;⑤由骨髓增生异常综合征/MDS转化而来的或治疗相关的(如实体瘤放化疗后发生的第二肿瘤)2.首次缓解后复发、再化疗后达到缓解(CR2及以上)①首次血液学复发的患者,经诱导治疗或挽救性治疗达到CR2后,应争取尽早进行移植;②≥CR3的患者3.未获得完全缓解的AML:难治及复发性AML,如果不能达到CR,可行挽救性移植,建议在有经验的单位进行2)年龄达60岁以上如果患者疾病符合上述条件,身体状况也符合异基因造血干细胞移植的条件,建议在有经验的单位接受移植三、小结目前大家对急性白血病的WHO预后分层(发病时的染色体和基因异常)都比较熟悉了,但预后分层(静态指标)并不能把AML的所有疾病特点反映出来,患者的治疗反应及病情演变(动态指标)是绝对不可忽视的信息。希望AML患者和家属切莫误以为分层决定一切,而延误移植时机。参考文献:《中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识(I)—适应证、预处理方案及供者选择(2014年版)》2021年07月29日 2403 0 1
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郭振兴主任医师 北京华信医院 血液肿瘤科 近期,选择性BCL-2抑制剂Venetoclax(维奈克拉)获得我国FDA批准上市,用于难治复发或不能耐受强烈化疗的老年急性髓系白血病患者。维奈克拉是首个获批的BCL-2抑制剂,也是首个获批的以蛋白质-蛋白质相互作用为靶点的小分子药物。一项II期临床试验结果表明,维奈克拉单药治疗复发或难治性AML或不适合密集化疗的患者,CR/CRi率为19%。一项入组145例65岁以上初治AML患者的Ib期研究结果显示,维奈克拉与去甲基化药物(HMA)地西他宾或阿扎胞苷联合使用的总体CR/CRi率为67%,其中维奈克拉400mg/d联合HMA的疗效最好,CR/CRi率为73%。所有患者CR/CRi的中位持续时间为11.3个月,中位OS为17.5个月。一项Ⅲ期多中心、随机对照、双盲研究。阿扎胞苷:75mg/m2 qd ×7d,4周/疗程联合维奈克拉 400mg qd。入组标准:18岁以上,未治疗AML。年龄≥75岁或有妨碍强化化疗的以下至少一种合并症的患者不适合接受标准诱导化疗:需接受治疗的充血性心力衰竭病史或射血分数≤50%或慢性心绞痛,肺一氧化碳弥散量≤65%或第1秒用力呼气量≤65%,PS评分为2分或3分。既往因MDS接受过低甲基化药物、维奈托克或化疗的患者也被排除。阿扎胞苷联合维奈克拉组 CR达66.4%,而阿扎胞苷+安慰剂组 仅28.3%。 维奈克拉属于口服用药,常见不良反应是消化道副反应,比如恶心,呕吐等,一般能耐受。具有骨髓抑制作用,可导致白细胞减少,贫血,血小板减少。价格方面由于是投入市场不久,价格相对昂贵,100mg/片,14片约5625元。2021年07月28日 41268 0 1
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黄睿副主任医师 南方医科大学珠江医院 血液科 老年急性髓系白血病人群根据身体情况,分为适合强烈化疗患者和不适合强烈化疗患者。适合强烈化疗患者建议选择化疗,不适合强烈化疗患者,既往治疗手段有限,生存不理想,中位生存只有10个月。近年来新型靶向药物Bcl-2抑制剂维奈克拉的上市,改善了老年不适合强烈化疗患者的生存。维奈克拉联合去甲基化药物,缓解率可以达到60-70%。缓解后建议患者持续治疗,直到不耐受或者复发。根据临床研究及真实世界数据,低危患者中位生存为18个月,中高危患者中位生存为14.7个月。如果能达到缓解的患者,中位生存为40个月。关于AML的危险度分层,请参考“一文教会你如何判断急性髓系白血病的危险度”。2021年06月06日 2072 1 4
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宋献民主任医师 上海市第一人民医院(北部) 血液科 在毫无准备的情况下被告知罹患癌症,大家会如何应对? 相信多数人的反应都是恐惧,不愿相信事实,难以接受这突如其来的打击。 63岁的袁女士4年前就是这样被突然确诊为急性白血病的,当时一家人陷入巨大的悲痛中,不愿相信这种不幸会降临到她的身上。 幸运的是,她在多次化疗未缓解的情况下,选择到上海第一人民医院血液科进行造血干细胞移植,最后走出绝望,获得重生。 下面我们就来了解一下袁女士的故事,希望她的理性选择和从容面对的心态,能够帮助更多难治的白血病患者走出困境。 (注:以下内容由张莹、唐艳梅整理) 1.美好的旅行,成为噩梦的开始 2016年,金秋十月,63岁的袁女士和家人登上飞往俄罗斯的航班,开始为期两周的旅行,但这美好的时光没持续几天,袁女士就开始出现莫名其妙的发烧症状,体温最高达38.5℃,还伴有浑身乏力。 刚开始的时候,袁女士认为可能是行程紧,劳累过度所致,想着休息休息就会恢复,可是回国后,袁女士的身体状况没有任何改善,家人有些焦急,便带着她去附近的医院就诊,在那里做了相关的检查。 当他们看到检查结果的那一刻,都被吓到了,因为她的血常规明显异常,原始幼稚细胞高达56%,医生怀疑是白血病,建议马上做骨髓穿刺。 最后,根据骨穿结果提示,袁女士被诊断为急性髓系白血病(类型为M5)。 那一刻,一家人觉得天好像都塌了。 2.经历一次次炼狱般的化疗,却没有缓解的迹象 面对这突如其来的噩耗,一家人虽然难以接受,但理性告诉他们,事实已经如此,惟有直面才能走出困境。于是,在家人的鼓励和支持下,袁女士在上海某三甲医院开启了艰难的治疗旅程。 袁女士共接受5次不同方案的化疗,每一次化疗都如炼狱般痛苦,因为化疗后的副作用,她几乎都体验过,比如,恶心、呕吐、发热、脱发,以及无法进食等等,但可悲的是,一次次的坚持和煎熬,并没有换来缓解的迹象,坏细胞经历短暂的减少后马上又卷土重来,复查骨髓白血病细胞又长到原来的水平。 无奈之下,那里的主治医生慎重而又委婉地告诉家属:“这种情况属于难治性白血病,再次化疗意义不大,因为多次化疗后,患者身体的每一个重要脏器功能在一定程度上都有损伤,这会直接影响后续的移植成功率,而且,继续用药袁女士随时都有生命危险,我们这里已经尽到最大的努力了”。 后来, 袁女士多次辗转到其它三甲医院寻求治疗,均被拒绝收治入院。 这时的袁女士一家,陷入了深深的绝望中。 3.抓住最后一线希望,选择造血干细胞移植 正当袁女士一家一筹莫展的时候,他们通过亲友了解到,上海第一人民医院(简称"市一")血液科对治疗难治性白血病有着丰富的经验。 2017年7月,袁女士抱着一线希望来到市一血液科,准备接受造血干细胞移植。 但是,满心期待刚刚入院的袁女士就出现了发烧、咳嗽、胸闷、气促、夜间不能平卧等症状,蔡宇主治医生立即安排心电监护,鼻导管吸氧、抬高卧位、抽血,等病情稍有好转后,又让她做了胸部CT、肺功能等影像学的检查,检查结果提示,她的白细胞在3天之内激增至正常值12倍,血红蛋白和血小板都跌至低谷,且发现白血病细胞存在融合基因BCR-ABL,BNP超过3000pg/ml(心衰指标,正常0-100 pg/ml),严重的心功能不全。 此外,袁女士的双肺又出现肺炎,两侧胸腔积液,重度阻塞性肺通气功能障碍。 当时的情况危急,主治医生立即向患者家属下达病重通知书,告诉家属白细胞激增预示疾病恶化迅速,移植迫在眉睫,一旦疾病稳定下来,抓紧一切时间做移植,因为这是最后一次希望了。 4.移植团队顶着巨大压力,有惊无险地完成任务 其实,白血病患者移植的最佳时机是缓解后,但对于袁女士来说,很难等到了,加上她又属于高龄患者,这对医生来说是个极大的挑战。 顶着巨大的压力,市一血液科移植团队认真探讨了袁女士的病情,制定了详尽地移植计划,采取两步走的治疗方案: 第一步,先尽力控制袁女士翻倍增长的白细胞,以及肺部感染和心功能不全症状; 第二步,制定适合袁女士的“个性化”移植方案。 移植前,主治医师向患者及家属充分告知:“袁女士这种多次化疗未缓解患者治疗风险很大,而且年龄60岁以上、并伴肺部感染及心功能不全等合并症,这种情况下的异基因造血干细胞移植,属于强行移植。这是一场看不见硝烟的殊死搏斗,复发率要比缓解状态下移植的高,家属要多多鼓励患者,医患齐心协力,相互配合,一起渡过难关。” 袁女士心态很好,她说:“虽然我超过所谓的移植上限60岁,但家人和医生那么支持我,我一定要和病魔斗争到底,美好的生活还等着我呢”。 就这样,2017年9月,袁女士在市一层流仓接受移植前预处理后,进行了异基因造血干细胞移植。 和多数的移植患者一样,她在移植早期出现了骨髓抑制,发热、肺部感染,心功能衰竭,口腔黏膜炎等症状,移植团队医师及时、准确调整了治疗方案,克服一个个难关,顺利度过骨髓抑制期。两周后,她的中性粒细胞、血小板恢复正常,骨穿显示白血病缓解,骨髓中的白血病细胞终于被消灭了,而且白血病细胞标志基因BCR-ABL也达到了检测值下线,多项指标表明此次移植非常成功。 几天后,袁女士顺利出院。回家前,袁女士说:“市一移植团队技术精良,医德高尚,始终对我不抛弃、不放弃,是我的救命恩人,感谢他们给我了第二次生命!” 后记: 时至今日,距离袁女士移植已接近4年,她复查的各项指标都很正常,难治的白血病得到了彻底的治愈!现在的袁女士含饴弄孙,静享天伦,幸福地生活着。 通过袁女士的病例,市一移植团队想对更多难治性白血病患者说: 急性白血病,尤其是急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)等血液肿瘤,如果两个疗程治疗后,还未达到缓解,应尽快考虑直接通过异基因造血干细胞移植进行治疗,不要过分追求达到缓解,否则,可能失去移植治疗的机会,同时,强移的成功率也可以达到50%以上。 要知道,选择怎样治疗,才是治愈的关键。2021年06月04日 3127 1 1
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魏道林副主任医师 上海闸新中西医结合医院 血液内科 面对新药维奈克拉,我们需要冷静思考!维奈克拉(venetoclax,Venclexta)是一种BCL-2抑制剂,是全球唯一获批上市的基于细胞凋亡机制开发的药物。在老年急性髓系白血病患者中,维奈克拉联合阿扎胞苷显示出强大的抗肿瘤活性和相当的安全性,提高了缓解率、延长了生存期,最常见的不良反应是发热性中性粒细胞减少症、肺炎、败血症和出血。研究显示:无法耐受强化疗的 AML患者使用维奈克拉达到完全缓解后接受持续治疗,中位生存时间可长达40.3个月。国际上被批准用于治疗:成人慢性淋巴细胞白血病(CLL),小淋巴细胞淋巴瘤(SLL),成人急性髓系白血病(AML)。2020年12月2日维奈克拉获得国家药品监督管理局附条件批准,与阿扎胞苷联合用于治疗因合并症不适合接受强诱导化疗,或者年龄75岁及以上的新诊断的成人AML患者,并于2021年2月正式全国开售。目前国内已有相当数量的患者从维奈克拉的应用中获益,老年AML的治疗前景似乎出现了一线曙光。但是,从全球范围内维奈克拉的临床研究报道以及国内的实践经验来看,我们还不能过分乐观,需要冷静下来、认真思考几个问题。1.适应症有些粗放。老年AML患者预后通常较差,主要有两方面原因:首先是“病”的因素,老年AML独特的疾病生物学特性,导致难治且易复发;其次是“人”的因素,患者本身的生物学特性决定其化疗耐受性差,进而影响疗效及生存。从维奈克拉的适应症可以发现并未对患者疾病生物学特性作出甄别,仅仅依据患者的耐受性。目前有研究提示对维奈克拉的治疗反应与白血病细胞的信号途径改变有关。2.维奈克拉出现耐药怎么办?这个问题部分也是延续第一个问题过来的。在唯可来国内上市前,已有患者接受过不同渠道品牌的维奈克拉治疗,的确显示出强大疗效,但也有相当比例患者后续治疗中出现耐药。目前的对策有的尝试通过不同作用机制靶向药物的组合、有的尝试提高维奈克拉的药物剂量、还有研究者提出与低剂量化疗交替的策略。3.躲不开的价格魔咒。在中国,唯可来(维奈克拉片)分为3种包装规格:10mg*14片/盒,价格为1008元/人民币;50mg*7片/盒,价格为1750元/人民币;100mg*14片/盒,价格为5625元/人民币。又有多少患者及家庭能够负担得起这样的治疗?回答上述问题,可能需要多管齐下:①对既往患者做回顾分析,明确具有哪些遗传学改变(白血病生物学特点)的AML患者能从维奈克拉治疗中获益,②通过临床研究,明确怎样的治疗组合能减少耐药发生,③价格问题,没有办法。但是通过上述两个问题的解决,能够实现“把钱用在刀刃上”,也算是换个方式节省药费吧。2021年05月29日 32650 0 1
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