肌张力障碍

脑瘫功能性手术可以将异常增高的肌张力减低到正常状态，最大程度上提高孩子运动功能。一般在6岁前接受功能性手术的孩子，术后在功能提高的同时，骨关节肌肉外观大多数会恢复到正常外观，手术越早越好。6岁以后接受功能手术的孩子，因为大多数孩子骨关节肌肉已经出现不同程度的不可逆的挛缩改变，因此功能手术后，尽管功能提高，外观明显恢复，但是外观不能完全恢复到正常外观。我们会在术后系统训练3个月左右开始矫形手术，把外观问题修正到最佳状态，进一步提高功能，提高训练效果。本例患者，接受功能手术时已经14岁，术后功能和外观都明显恢复。我们会在训练3-6个月后给予锦上添花的矫形手术去进一步改善外观和功能。

近日，第76届美国神经病学学会（AAN2024）年会在科罗拉多州丹佛召开。来自哈佛大学医学院附属麻省总医院的ChristopherD.Stephen博士在会议中，通过结合视频展示的方式，系统生动地阐述了肌张力障碍（dystonia）的诊断、临床表型及病因，下面我们一起来学习一下。一肌张力障碍的定义及流行病学肌张力障碍是一种以持续性或间歇性肌肉收缩导致重复运动和/或姿势异常为特征的运动障碍。肌张力障碍性运动通常具有模式化的扭转型，可伴有震颤，常由随意运动引发或加重，且和肌肉兴奋的泛化相关。肌张力障碍可单独存在，亦可与其他运动障碍疾病表型及神经系统疾病特征同时存在，是第三大常见的运动障碍。肌张力障碍多数情况下持续存在，亦可为任务特异性、阵发性及日间性。因目前尚无可靠的辅助诊断手段，肌张力障碍的诊断仍存在巨大的挑战。肌张力障碍是一组不同的疾病，临床异质性大，患病率亦各异，其中累及身体单个部位的原发性局灶型肌张力障碍（以颈肌张力障碍最常见）比全身型肌张力障碍更为常见，其患病率为16.4/100,000。肌张力障碍的患病率随着年龄增长而增加，女性高于男性（尤其是局灶型和节段型肌张力障碍），且有种族、民族和地理差异。肌张力障碍的分类主要依据临床特征和病因学两个维度，临床特征包括发病年龄、身体分布、时间模式和伴随特征（合并其他运动障碍或神经体征）；病因学包括神经系统病理和遗传。ChristopherD.Stephen博士在大会上主要根据累及部位及基因遗传两个特征，结合视频展示的方式，对各种肌张力障碍的病因、临床表型及诊断进行了如下详细阐述。二局灶型肌张力障碍及临床特征颈肌张力障碍（Cervicaldystonia）曾称为“痉挛性斜颈”，是最常见的特发性肌张力障碍，常中年发病，多以颈部疼痛起病。该病可累及颈部的深、浅肌肉，但以胸锁乳突肌、斜方肌及颈夹肌的收缩最常见，患者可能表现为异常的头部水平旋转（斜颈）、颈部侧倾、头部前屈（垂颈）、头部后伸（颈后倾）或组合症状。30-60%患者伴有头部震颤，25%患者可伴有手部震颤（可模拟特发性震颤），通常有存在某种感觉诡计可缓解症状。图1.多种颈肌张力障碍示意图（Reichel,Dystonia–TheManyFacets.2021）眼睑痉挛（Blepharospasm）好发于40-60岁人群，女性多见，累及眼轮匝肌和其他眼周肌肉（含降眉间肌和皱眉肌），表现为眼轮匝肌和其他眼周肌肉的不自主收缩，导致间歇或持久性不自主瞬目，通常表现为双侧、同步对称，但也可不对称。在注视、强光及紧张焦虑时加重。可有长期性痉挛和功能性失明，可与下面部痉挛同时存在时（Meige综合征）。口-下颌肌张力障碍（Oromandibulardystonia）表现为不自主噘嘴、伸舌、缩唇、咬牙等面部古怪表情，可伴有张口困难；严重者可咬舌，影响咀嚼进食，引起下颌脱臼或牙齿磨损等。可在特定任务（如雕刻、祈祷等）下出现，在咀嚼、说话时加重，1/3患者有感觉诡计。喉肌张力障碍（Laryngealdystonia）曾称为“痉挛性发音障碍”，是一种累及喉部发音肌群（喉内肌和喉外肌）的特定任务型局灶型肌张力障碍，以不规则、不自主的断音为特征，可表现为发声中断、声音嘶哑、音量降低，罕见喘息样声音。微笑、哭、吹口哨不受影响。30%患者伴有震颤。上肢肌张力障碍（Upperlimbdystonia）手写痉挛（Writer’scramp）为最常见的任务特异性手肌张力障碍，男性多于女性。该病由书写动作诱发，可出现于重复或过度使用手时，而做其他动作时正常，表现为书写时手部异常姿势（屈腕、伸腕、手指伸展等）、动作不协调，书写困难。其他类型的上肢任务特异性肌张力障碍包括音乐家肌张力障碍、打字员肌张力障碍和高尔夫球员肌张力障碍。其中音乐家肌张力障碍可见于1-2%专业音乐家，以管弦乐和钢琴专业演奏者更为常见，主要表现为无名指和小指的肌张力障碍（手指屈曲多于手指伸展）。下肢肌张力障碍（Lowerlimbdystonia）是一种不常见的原发性肌张力障碍，常见于帕金森病患者，主要表现为关期肌张力障碍。下肢也是儿童发作性全身性肌张力障碍的常见发病部位。跑步者肌张力障碍为下肢任务特异性肌张力障碍，倾向于认为与下肢的过度使用相关，主要表现为足跖曲和内翻。值得注意的是，下肢肌张力障碍的表型和严重程度在光脚和穿鞋时有所不同，通常在光脚时肌张力障碍会减轻甚至完全消失，穿鞋时肌张力障碍会更严重，因此需要分别在穿鞋和光脚时对患者进行评估。三遗传性肌张力障碍综合征（Geneticdystoniasyndromes）基因检测对遗传性肌张力障碍的诊断至关重要，不仅有助于明确诊断，也可帮助判断患者疾病进展与预后，甚至可能有针对发病机制的治疗方法，同时可帮助患者判断脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）治疗效果。临床实践中，需要对可能有遗传因素的肌张力障碍患者进行家族遗传史的询问，并告知患者行基因检测的重要性和必要性。可根据患者的实际情况，选择特定的基因panel、二代测序、全外显子组测序或全基因组测序等进行基因筛查。此外，实验室检查（血清铜蓝蛋白和铜水平、24小时尿铜排泄量、脑脊液多巴胺代谢通路神经递质等）和神经影像学检查（脊髓和/或脑MRI、多巴胺转运体成像等）对遗传性肌张力障碍综合征的病因评估及诊断亦不可或缺。  会议报告上，ChristopherD.Stephen博士将遗传性肌张力障碍分为四大类（图2）：单纯持续型、复合持续型、发作型和复杂型（伴随有其他复杂的神经系统或是多系统特征）。图2.四大类遗传性肌张力障碍的常见基因、遗传方式及临床表型早发单纯型肌张力障碍（Early-onsetisolateddystonia）大多数早发单纯型肌张力障碍为常染色体显性遗传，常见的遗传综合征有DYT-TOR1A（DYT1）肌张力障碍、DYT-THAP1（DYT6）肌张力障碍、DYT-KMT2B肌张力障碍，分别详述如下。►DYT-TOR1A（DYT1）肌张力障碍Torsin家族1成员A（TOR1A）是首个被发现的肌张力障碍致病基因（DYT-TOR1A，先前的基因符号为DYT1），位于染色体9q34上，编码TorsinA蛋白（一种ATP结合蛋白）。TOR1A基因突变外显率30%，呈常染色体显性遗传，引起的DYT-TOR1A（DYT1）肌张力障碍是最常见的早发全身型肌张力障碍，更多见于德系犹太人。DYT-TOR1A肌张力障碍常在儿童期发病，多从双下肢开始，然后累及上肢，随后常逐渐发展成全身型肌张力障碍，但也有30%的患者肌张力障碍始终为局灶型，常表现为书写痉挛。DBS治疗DYT-TOR1A（DYT1）肌张力障碍疗效佳。  ►DYT-THAP1（DYT6）肌张力障碍位于8号染色体上的THAP结构域1（DYT-THAP1，先前的基因符号为DYT6）基因突变呈常染色体显性遗传，外显率为48%，常导致早发单纯型肌张力障碍。DYT-THAP1肌张力障碍以颅颈肌张力障碍多见，可累及双上肢，可表现为书写痉挛，随后可能发展为全身型肌张力障碍，DBS治疗效果好。►DYT-KMT2B肌张力障碍由赖氨酸甲基转移酶2B（KMT2B）基因的致病变异导致的肌张力障碍，为常染色体显性遗传，高达84%为新发突变，故通常无家族史，其外显率约为6%。DYT-KMT2B肌张力障碍是一种肢体起病的儿童期肌张力障碍，随后会发展至全身，约占早发全身型肌张力障碍的10%。DYT-KMT2B肌张力障碍也可以表现为复合型和复杂性肌张力障碍，可合并有生长发育迟滞、眼球活动异常、小头畸形、身材矮小、特殊外貌（长脸、球形鼻尖）、肌阵挛和癫痫。在影像学表现上DYT-KMT2B肌张力障碍有一定的特征，比如说在磁敏感加权成像上呈现出双侧对称的苍白球和壳核低信号。因为对DBS治疗反应佳，因此对DYT-KMT2B肌张力障碍的识别与诊断非常重要。复合型肌张力障碍：肌阵挛-肌张力障碍（Combineddystonia:myoclonus-dystonia）肌阵挛-肌张力障碍是一种常染色体显性遗传性运动障碍，绝大部分由SGCE突变造成，少数由KCTD17突变造成，常为儿童期发病，其特征为全身性肌阵挛，尤其是头部和手臂。肌张力障碍可能为轻度，常为颈肌张力障碍和手写痉挛。肌阵挛对酒精反应良好，故会导致患者有酒精依赖性。肌阵挛-肌张力障碍常与相当多的神经精神症状有关，如注意缺陷多动障碍、强迫症、抑郁和焦虑，在临床实践中需要注意识别这些表型。肌阵挛-肌张力障碍对DBS治疗反应佳。复合型肌张力障碍：肌张力障碍-帕金森综合征（Combineddystonia:Parkinsonism）►多巴反应性肌张力障碍（Dopa-responsivedystonia，DRD）由参与多巴胺代谢通路上相关酶基因突变引起，通常为常染色体显性遗传，罕见隐性遗传。DRD最常见的致病基因为三磷酸鸟苷环化水解酶1（GCH1），其他基因突变罕见，但其表型更为严重。DRD的典型表现为儿童早期发病的全身型肌张力障碍，起病初期常表现为足部肌张力障碍，并逐渐向近端发展。帕金森症（运动迟缓和肌强直）可能在发病时出现，也可在疾病未治疗情况下于病程期间发生。临床实践中若是遇到家族性脑瘫，伴有真性肌张力障碍，应该警惕DRD。DRD的临床特点是患者对低剂量（有时低至100mg）的左旋多巴即反应持续而显著。左旋多巴对DRD是病因治疗，但也常导致患者发生异动。在某些情况下，脑脊液神经递质（如四氢生物蝶呤、新蝶呤）的实验室检查可能有助于DRD诊断。►X-连锁的肌张力障碍-帕金森综合征（DYT-TAF1）X-连锁的肌张力障碍-帕金森综合征（DYT-TAF1）呈X连锁隐性遗传，由位于染色体Xq13.1的TATA盒结合蛋白相关因子1（TAF1）基因内含子SVA六核苷酸重复扩增突变导致，主要见于20-40岁的菲律宾（尤其是班乃岛）男性。X-连锁的肌张力障碍-帕金森综合征临床表型谱广，主要以躯干、颈或下颌肌张力障碍起病，并随着病程发展为全身肌张力障碍，随后出现显著的帕金森综合征，可有冻结步态，也可表现为单纯的帕金森症，罕见舞蹈症及肌阵挛。在疾病晚期阶段，帕金森综合征是该病的关键特征。女性携带者也可出现这些表型。DBS治疗可缓解患者症状。  ►快发病性肌张力障碍-帕金森综合征（DYT-ATP1A3）由编码Na+/K+‐ATP酶膜结合转运蛋白α3亚基的ATP1A3基因突变所致，该基因突变不完全外显，常见新发突变，呈常染色体显性遗传。ATP1A3基因突变的表型谱包括快发病性肌张力障碍-帕金森综合征、儿童交替性偏瘫、CAPOS综合征（小脑共济失调-无反射-高弓足-视神经萎缩-感音神经性耳聋）。快发病性肌张力障碍-帕金森综合征通常快速起病，常见的诱因有身体过度劳累、情绪紧张、饮酒、分娩、发烧，主要表现为肌张力障碍、帕金森综合征、舞蹈症、显著构音障碍和吞咽困难在数小时至数周内发生和进展，也可出现癫痫发作和认知功能损害，病程有一定的波动性。多巴胺能药物和DBS治疗对该综合征的效果不佳。发作性运动障碍伴肌张力障碍肌张力障碍的几种罕见遗传类型的特点为自发性或诱发性运动障碍伴肌张力障碍，主要包括发作性运动诱发性运动障碍（paroxysmalkinesigenicdyskinesia，PKD）、发作性非运动诱发性运动障碍（paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD）、发作性过度运动诱发性运动障碍（paroxysmalexertion-induceddyskinesia，PED）和夜间阵发性运动障碍（paroxysmalhypnogenicdyskinesia，PHD）。PKD、PNKD、PED和PHD的遗传方式、发病性别差异、发病年龄、临床表型特征及运动障碍形式、诱发因素、发作持续时间、发作频率、致病基因及治疗特点详见图3。  图3.发作性运动障碍的临床与遗传特征（Waln，NeurolClin，2015）四类似肌张力障碍的疾病假性肌张力障碍（Pseudodystonia）假性肌张力障碍可用于描述异常姿势、重复运动或两者兼有，影像学、实验室或电生理检查结果可为其临床症状提供明确的病因。假性肌张力障碍可分为肌肉骨骼系统的非神经系统疾病、感觉通路疾病、运动通路疾病和其他神经系统疾病的代偿性姿势异常。在受累身体部位有相关的神经系统发现是诊断假性肌张力障碍的关键，其他支持特征有：固定姿势的存在、无感觉诡计、闭眼时症状不加重、急性发作模式和剧烈疼痛。功能性肌张力障碍（Functionaldystonia）是一种常见的肌张力障碍“模拟者”，亦是仅次于功能性震颤的第二大常见功能性运动障碍疾病，其诊断具有挑战性和争议性。功能性肌张力障碍可能为局灶型或全身型，其特点包括：突然发生、表型多变、动作前后表现不一致、没有肌张力障碍的典型特征（例如随姿势或活动而变化）、发作性常见，临床实践中需要注意随访患者表型变化。功能性肌张力障碍患者安慰剂效应佳，总体预后欠佳。  总结肌张力障碍是一种复杂且致残的第三大常见的运动障碍，临床表型和基因遗传异质性大。尽管肌张力障碍病因学相关研究取得了巨大进展，其临床诊断仍面临巨大挑战。目前肌张力障碍的分类相对能更能精确地反应其临床特征及病因。为了更好的制定肌张力障碍患者临床管理方案，临床实践中对类似肌张力障碍的疾病（如假性肌张力障碍、功能性肌张力障碍等）的识别至关重要。

今天这位内蒙古的病友专门来我这里治疗梅杰综合征，他说他得这个病啊，已经很多年了，去了很多地方。有的医生说他是干眼病，都没有人提醒他来神经外科，最后辗转多地来到我的门诊。我给他说，这个病主要的症状在眼睛

从宝宝出生开始，家长们一个个都是“侦探福尔摩斯”看见孩子一直紧紧捏着拳头不张开手，就开始上网查，结果看见网上说“宝宝肌张力高是脑瘫，肌张力低是唐氏”就开始担心：完了完了，孩子怕不是患上脑瘫了，怎么办怎么办难道是患上唐氏了？别担心！今天我们就来准确了解一下关于“肌张力障碍”的七种类型。肌张力障碍(dystonia)是一种不自主、持续性的肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征。临床表现主要为手足徐动症、扭转痉挛、痉挛性倾斜、书写痉挛等。扭转痉挛这个症状是肌张力障碍里面比较常见的一种类型，是指由上运动神经元损伤以后的运动感觉控制障碍导致，各种间歇或者是持续的非自主的肌肉活动。既可以发生于儿童，也可以发生于成年人。它最初的表现为从一侧下肢或者是一侧上肢逐渐发展、波及到双侧上肢或者是四肢，亦或是到全身。最早的时候会表现为一侧肢体的运动障碍或者是足的走路不能以及足跟走路的时候不能着地，最后出现一个扭转，以躯干为中心的一种扭转性，呈现出一种奇怪的动作。在睡眠当中可以消失，在发作的时候肌张力增高，发作动作停止之后，肌张力会恢复正常。它主要表现为患者的一个局部的、头面部的肌张力障碍，主要有三种表现形式:第一种就是眼睑痉挛，具体表现为可以出现单眼或双眼的眼部肌肉冲动，在注视、阅读、强光照射时加重，在说话、唱歌情况下减轻，睡眠时消失；第二种就是口下颌痉挛，具体表现为口下颌的肌肉痉挛，如咬牙或者下颌不自主的运动，舌头伸出来无法收回去、舌头在口腔搅动甚至会出现咽喉部的肌张力障碍，吞咽说话都困难；第三种就是眼睑痉挛合并口下颌的痉挛，具体表现为眼睑痉挛的同时有口下颌肌肉的痉挛。痉挛性斜颈是由于不明原因引起中枢神经系统异常冲动，导致颈部肌群阵发性不自主收缩，使头颈部向一侧痉挛性倾斜及扭转的慢性常见局灶性肌张力障碍综合征。分为四种类型:①旋转型痉挛性斜颈，痉挛性斜颈常见类型之一，根据头与纵轴有无倾斜，又可分为水平旋转，后仰旋转，前屈旋转三种亚型②侧挛型痉挛性斜颈，头部偏离纵轴不自主向左或右倾斜③后仰型痉挛性斜颈，见头部不自主后仰，面朝天④前屈型痉挛性斜颈，头部不自主向胸前屈曲。主要表现为头部不自主的向一边扭动，主要是胸锁乳头肌和肩部的斜方肌一个持续的收缩现象。让病人要不停的把头部扭向一边，同时还会出现一些奇怪的现象，比如：手扶着一边脸颊，脸部会恢复正常，手一放下来，脖子还是会转向一边。严重影响了患者的生活和工作。书写痉挛也称原发性书写震颤，是成年人最常见的动作性震颤，尤以书写时出现震颤，书写困难最为常见。部分患者震颤并不完全限于书写动作，做其他相似工作或使用类似工具时也可有震颤。临床较常见，是指患者在书写或做书写动作时出现5~8Hz的手部震颤，不伴有其他功能障碍。正规治疗后往往可以缓解，部分患者未经正规治疗往往严重影响日常生活。分为两大类：①原发性书写震颤，与遗传因素相关，患者家中存在有书写震颤的病人，有此方面的遗传基因。②继发性书写震颤，中枢神经受到损伤之后，患者随即出现的书写痉挛的症状。多巴反应性肌张力障碍，又称Segawa病，是一种好发于儿童或青少年，以肌张力障碍或步态异常为首发症状的少见的遗传性疾病。多巴性反应性肌张力障碍这种疾病也是比较常见的，一些小朋友出生以后就会出现学会走路之后与其他孩子不一样不能正常走路，很多会诊断为脑性瘫痪，但是这个疾病他有一个特征是晨轻暮重，就是早上症状轻，下午到晚上症状会加重，严重影响患者的生活质量，但一经确诊并长期服用小剂量左旋多巴则可恢复正常功能，属于一种可以医治的遗传性疾病。发作性运动障碍是一类少见的发作性神经系统疾病，是以静止状态下突然随意运动诱发短暂多变的运动异常为特征。可为遗传性或散发性，有遗传家族史的病历约占60%。发作性运动障碍也是一种非常奇怪的疾病，表现为一个人看起来很正常，但是会突然出现手脚僵硬、不能行走、倒地的症状；还有一个人坐在板凳上，只要一起身就会出现肢体的不自主运动，甚至还会倒地的现象。手足徐动症又称指划运动或易变性痉挛，是多种病因导致的临床综合征。是肢体远端游走性肌张力增高与减低动作，出现缓慢的如蚯蚓爬行的扭转样蠕动，伴肢体远端过度伸展，如腕过屈、手指过伸等，且手指缓慢地逐个相继屈曲。由于过多的自发动作使受累部位不能维持在某一姿势。分为三大类：①双侧手足徐动症，特点是常伴肌阵挛及不规则中、小幅度运动，常见于脑瘫患者②舞蹈手足徐动症，表现手足徐动症伴幅度较大的舞蹈样动作，见于家族性发作性舞蹈手足徐动症、非进行性家族性舞蹈手足徐动症等③单侧及假性手足徐动症，由脑血管疾病或其他病因导致深感觉障碍引起，单侧及假性手足徐动症并非基底核病变。

梅杰面肌抽搐射频消融术后引起的脸部的浮肿（脸肿）治疗方案：1.可以积极的做功能训练来促进恢复，平常要多做面部的运动，比如皱眉头和抬眉头以及按摩面部头部颈部，同时配合使用热毛巾敷脸、理疗的方法来缓解，可舒筋活血促进局部血液循环，从而改善脸肿症状；2.应用激素治疗，如醋酸泼尼松片、地塞米松等，对后续脸肿的恢复有较大帮助；3.应用营养神经药物，如甲钴胺片、胞磷胆碱片，地巴唑片等，促进神经修复，对缓解此类情况也有效果；4.银杏叶，七叶皂甙片，可以有效改善局部微循环障碍；5.淋巴回流障碍、淋巴水肿，可以口服迈之灵片、地奥司明片，效果明显；6.中药活血通络的药物；血府逐瘀丸，天麻胶囊，三七、川芎、丹参、藏红花、当归、赤芍，玉药菲牛蛭，其他如云南白药胶囊、活血止痛胶囊。祛风祛湿的药物：小活络丸；7.避免辛辣刺激食物，多吃一些蔬菜水果和豆制品。

梅杰综合症是什么？梅杰综合症又称梅杰氏综合症、梅杰综合症、眼睑痉挛口下颌部肌张力障碍，或Brueghel综合症，是由法国神经病学家HenryMeige首先描述的一组锥体外系疾患。主要表现为双眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、面部肌张力失调样不自主运动。眼睑痉挛在睡眠、讲话、唱歌、打呵欠、张口时改善，可在强光下、疲劳、紧张、行走、注视、阅读和看电视时诱发或加重。严重影响患者的日常生活质量。梅杰综合症的非手术治疗主要包括口服药物和肉毒素注射。梅杰综合症的非手术治疗肉毒素可以使得部分患者症状获得改善，但是一般3～6个月内复发，反复注射后效果进一步减退。药物的治疗效果总体并不理想，对于大多数患者无效，少部分患者获得轻微改善，而且药物引起的副作用，往往使得患者难以耐受。梅杰综合症的手术治疗1、脑起搏器：脑起搏器我们临床上称为脑深部电刺激术，也称为DBS。这种方法是通过植入颅内的微电极，发射电脉冲刺激脑深部的特定核团，抑制中枢异常神经活动，控制症状。这种方法的优点是疗效持久，可明显改善疾病症状。但是，手术创伤大，治疗费用高，患者的经济负担还是比较重的。2、脉冲射频治疗：脉冲射频治疗时间一般在30分钟左右，手术过程是用一根直径2毫米的微针深入神经干，通过脉冲射频的电生理特性，在局部神经敏化部位建立脉冲电场，刺激以后，使整个脑功能产生变化：使神经元的活性增强；通过去极化阻滞等作用，抑制受刺激的神经元；原始神经环路中异常重塑的突触连接恢复正常。在神经本身理化性质不发生改变，调控和改善面神经、面部肌肉的兴奋性、运动协调性，解除面部肌肉抽搐及抖动困扰，达到治疗梅杰综合征的目的。相比脑起搏器，脉冲射频治疗安全微创，费用低，大多数患者都能够承受。患者具体适合哪种治疗方式，还是需要面诊后才能确定。