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2020年08月21日
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张超副主任医师 云南省第一人民医院 骨科 腰骶椎结核在临床工作中与胸腰椎结核相比，相对发病率要少。脊柱腰骶段为力学交界区，承受相对大而集中的应力，如果进行固定手术，对于内固定融合的要求相对比较高。腰骶段结核经常产生椎体椎间隙的严重破坏，造成病灶清除术后固定相对困难，需要进行特别的方式来固定。腰骶段前方解剖结核为腹部内脏及腹主动脉左右髂内动脉，下腔静脉及左右髂总静脉，左右输尿管。从腹部前方或者侧方显露病灶也解剖复杂，但是利于清病灶及进行前方植骨重建。而从腰椎后方显露时可以避免前入路的相对复杂的解剖处理，但清除病灶可能不彻底，植骨重建时并不理想。腰骶段往往发生严重的椎体的破坏，需要进行病灶的有效清创加合理稳定的固定来进行脊柱的融合，重建脊柱的功能及稳定性。2020年06月07日1303
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史建刚主任医师 上海长征医院 骨科 门诊经常被问到的问题问题1：史医生，您好，我有肺结核病史，这次检查查出来得了脊柱结核。有人说脊柱结核很可怕，会瘫痪，请问是这样吗？回答：并不是所有脊柱结核的患者都会引起瘫痪。病灶活跃期和病变静止后都有可能造成瘫痪，脊柱结核引起的瘫痪一般可分为两大类。早期瘫痪主要发生于病灶活跃期：当脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质或死骨进入椎管时，引起脊髓受压，就会导致不同程度和部位的瘫痪。及时清除压迫物质，瘫痪有可能完全恢复；但脓液在脊髓动脉形成栓塞时，就会造成脊髓永久性损害，瘫痪无法恢复。迟发性瘫痪发生于脊柱结核病变已静止的后期甚至是治愈后多年：治愈后的瘢痕组织对脊髓形成环形压迫，导致瘫痪，患者大都伴有脊柱后凸畸形或陈旧性病理性骨折脱位。问题2：那脊柱结核患者出现瘫痪前有没有哪些特点啊，或者征兆？回答：脊柱结核导致瘫痪的原因主要为：结核物质或增生的纤维组织直接压迫脊髓；骨嵴压迫脊髓；脊髓结核；脊髓血管栓塞。以下情况要引起注意：感觉障碍从后背向前胸或腹部的束带样紧缩感，或是有蚁爬、麻木、令人刺激异常的感觉。运动障碍自觉行走笨拙，挪脚步时不听使唤，双下肢发僵、发硬、颤抖或发软无力、易于跌倒等。括约肌功能障碍主要是膀胱和直肠括约肌的障碍，表现为大小便无力、失禁等。自主神经功能紊乱病变椎体下方的皮肤干燥、无汗、温度低，用手触摸正常椎体和病变椎体对应神经所支配的批复有热冷分明的感觉。（以上文字内容均摘自由我主编，科学出版社出版的《脊柱：结构、功能与疾病》科普书，针对每一章节科普内容，书籍采用了图文并茂的形式，通俗易懂，感兴趣的患者可以自行查询购买）2020年04月30日1642
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隰建成副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 脊柱微创外科 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，可侵及许多脏器。结核病是人类已知的最古老疾病之一，最早被发现于公元前 3400 年的古埃及木乃伊中。脊柱结核属于全身骨关节结核的一种类型，占所有骨与关节结核的50%，以胸椎最为常见，病变常侵犯椎管，造成椎管内的狭窄，脊髓神经受到压迫，出现截瘫和神经功能障碍，严重影响患者的生活质量。因此，对脊柱结核的治疗应广泛关注。休息、营养和有效的抗结核药物仍是基础，应贯穿整个治疗过程，而合理的手术治疗是提高脊柱结核治愈率的关键。脊柱结核患者多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症的症状。支持治疗作为改善全身情况的一个重要步骤是不可缺少的。休息使机体代谢作用降低，消耗减少，体重增加，有利于体力恢复。积极补充营养，给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血，每周1～2次，每次100～200 ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素，或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理，预防褥疮，并防止肺部感染和泌尿系感染。如果患者是早期病变，范围较局限，椎体破坏不严重，仅有表面轻微破坏，并且无局部畸形、神经压迫及死骨、窦道形成时可考虑行单纯的药物治疗，如合并有脓肿形成，可在CT导引下行脓肿置管引流、冲洗、注药，但每月除了常规的项目复查外必须复查病变部位CT，综合评价治疗效果。但是如果局部病变恶化，超出了上述条件应及时改变治疗方案，进行手术治疗。那么，脊柱结核的手术时机应当选择在什么时间呢？通常选择在寒性脓肿破溃之前手术；应在结核菌产生耐药性之前手术；在脊髓受压或在完全截瘫之前手术。一旦发生截瘫者应尽早施行手术。在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶、可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，可以显著提高脊柱结核的治愈率。脊柱融合术只能维持或重建脊柱稳定性，预防脊柱后凸畸形的发生或加重，而不能矫正脊柱畸形。为预防迟发性截瘫的发生，预防胸廓畸形，避免影响心肺功能，改善脊柱畸形程度，则需行脊柱畸形矫正术。如果后凸畸形病变已经稳定。外观畸形不明显，可不必矫正。脊柱畸形矫正手术可分为脊柱后路畸形矫正术、前路后凸畸形矫正术和前后联合入路后凸畸形矫正术。其中行前路后凸畸形矫正术时，必须附加内固定物支撑，否则单纯植骨块可能被脊柱的反弹力压入椎体或被吸收，导致矫形失败。目前，手术治疗是脊柱结核的重要治疗方式，手术治疗的目的主要包括以下几个方面控制感染、清除结核病灶、矫正或预防脊柱畸形、重建脊柱稳定性、保留和恢复神经功能，而随着外科技术及手术器械的不断发展，如何在减少手术创伤的基础上提高手术疗效成为人们关注的重点，脊柱结核的微创化治疗应运而生。微创手术是在创伤小的前提下尽可能达到满意的临床疗效，已成为外科学的主流发展方向。微创椎间孔镜技术的发明为脊柱外科手术开拓了新途径与思路。脊柱结核是可以通过微创椎间孔镜进行手术治疗的，因为有很多脊柱结核并没有大块死骨、脓肿、骨质破坏也不重，或炎症、脓肿只局限于椎间隙、椎体，椎体塌陷不明显，此类病例若只用药物等保守治疗，病程长、复发率高，而开放手术创伤又很大。此时微创椎间孔镜下治疗是很好的选择。目前的椎间孔镜技术，工作套管可以抵达椎间隙、椎管内及椎体内，对上述结核病灶，完全可以椎间孔镜下进行清理，而对脊柱稳定性不造成影响，所以不需要内固定治疗。例如，椎间孔镜下穿刺引流及病灶清除术，主要通过在患者背部一侧的一个约半公分的小切口，在椎间孔镜下对患者进行结核病灶的穿刺引流、病灶清洗及清除技术，术后患者6小时后即可下地行走，与传统手术相比，该手术只需要局麻，并且具有手术时间短、切口小（仅缝一针或者不缝）、术后恢复快，并发症少等优势，使患者早日重返工作岗位。综上所述，手术治疗对脊柱结核至关重要，在规范化抗结核药物治疗的前提下，对患者病灶部位、脓肿情况、有无神经功能损害等进行充分分析，选择合理的术式，进行彻底的病灶清除与植骨融合，改善病人的预后。基于微创与内镜技术的进步，脊柱结核治疗手段将会得到更新完善，是未来外科治疗脊柱结核的热点。脊柱结核作为常见的骨关节结核，其微创手术治疗经过不断发展已经取得了巨大成就。微创手术治疗脊柱结核，是未来外科治疗脊柱结核的发展趋势，也是研究的重点和热点。大量相关研究已经证明了微创手术在脊柱结核治疗中的安全性、有效性及可行性。随着微创手术方式的不断发展，其在脊柱结核中的应用必将越来越广泛，应该大力发展与推广。同时，微创手术不可能适用于所有患者，目前尚不能完全替代传统手术，且各微创手术方式利弊不一。因此脊柱结核患者最好向正规医院，找经验丰富的专家咨询，医生会根据患者具体病情合理选择手术方式，达到最好的治疗效果。2019年10月22日1825
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单乐群主任医师 西安市红会医院 脊柱病医院 发表者：西安市红会医院 单乐群时间：2019-05-14https://mp.weixin.qq.com/s/Rr6eniAla9Vb-XW50DD2SQ 脊柱结核是一种慢性疾病，是全身疾病的局部表现形式。在我国脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。按照部位来划分，在整个脊柱中，腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之。至于骶、尾椎结核则甚为罕见。脊柱结核的分类 根据病变部位椎体结核可分为中心型和边缘型两种。（1）中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯1个椎体。（2）边缘型椎体结核多见于成人，好发部位为腰椎。椎间盘被破坏，椎间隙变窄。椎体破坏后可形成寒性脓肿。脊柱结核的临床表现02（1）全身症状的患者常有疲惫乏力、食欲减退、身体消瘦、午后低热等轻度中毒症状及植物神经功能紊乱的症状。儿童患者发热较常见，不喜欢玩耍、夜间啼哭等现象。 （2）疼痛症状往往出现较早，性质多为钝痛。在行走、劳累后加剧，休息后减轻；通常在打喷嚏、咳嗽时可使疼痛加剧。疼痛多分为局部性和放射性两种。局部性疼痛通常出现在受累椎体棘突两旁或棘突和棘间。当病变影响到神经根时可出现相应神经节段支配区的放射痛。胸腰段病变的患者常有腰骶部的疼痛。如病变压迫脊髓和神经根，疼痛可能相当剧烈，并沿神经根放射。因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显：叩击局部棘突，可出现痛感。 （3）姿势异常，由于病变位置的不同，颈椎结核的患者常用双手托着头部；腰椎结核的患者腰部僵硬，拾物时不敢弯腰。（4）脊柱畸形，以脊柱后凸较常见。后凸畸形常见于胸椎结核，多为角形后凸。小儿胸椎结核因受累椎体数多，因而易形成后凸畸形。 （5）肌肉痉挛，开始表现为脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痉挛，后来转变为痉挛性肌紧张，从而引起一些异常姿势。如颈椎结核病人的斜颈，胸腰椎结核病人的傲慢步态等。儿童因入睡后肌肉松弛，在翻身或变换体位时造成疼痛，引起小儿突然因疼痛而引起的“小儿夜啼”较为常见。 （6）脊柱活动受限，是由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累脊柱活动受限。 （7）寒性脓肿，在有继发感染时会出现高热以及毒血症症状加重。溃破后先流出大量稀薄液体，也可伴有少量死骨。破溃后往往形成慢性窦道，经久不愈。（8）神经功能障碍，是指病变组织直接压迫脊髓，表现为四肢感觉、运动功能障碍和大小便障碍等。脊柱结核的诊断及检查方式 临床表现是诊断本病的基本证据，主要还是根据病史、查体、影像学检查等进行经验性的诊断。影像学检查可见：1.X线片检查：X线片上主要表现为脊柱生理曲度减小。还可随着病情的发展表现为骨质破坏、椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞和寒性脓肿等现象。在病变晚期还可表现为破坏灶边缘的硬化，病灶内出现泥沙样死骨等。2.CT检查：CT检查能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围及脊髓受压情况。还可以准确判断有无空洞和死骨形成。3.MRI检查：不仅可以显示出受累椎体的个数及病变范围，而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。还同时显示受累椎体对硬膜囊和脊髓的压迫情况。4.实验室检查：结核菌素试验，阳性反应是一种结合特异性变态反应，它对结核菌感染具有肯定的诊断检查。主要用于青少年和儿童结核病的诊断。5.血常规、血沉可表现为轻中度的贫血，白细胞总数的正常或增高，淋巴细胞分类正常或增高，在混合感染的情况下可出现白细胞总数的升高；血沉在活动期升高明显，静止及治愈期时逐渐下降至正常。脊柱结核的治疗方式有哪些？1.全身治疗：一般来讲对于结核病这种慢性疾病，在整个治疗过程中支持治疗占有重要的基础地位，主要是依靠休息和营养两个方面。建议进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。营养状况特别差的患者，可给予少量多次的输新鲜血、脂肪乳等高营养液来改善体质。应尽量避免疲劳，适当休息。要注意制动，对于全身情况欠佳、体温较高、截瘫或椎体不稳定者，应严格卧床休息。2.药物治疗：抗结核药物的化学治疗对于结核病控制起着决定性的作用。早期的化学治疗有利于迅速杀菌作用，促使病变的吸收减少传染性。目前临床上常使用异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、氟喹诺酮类药物等治疗。3.手术治疗：一般情况下出现以下症状的患者需要采取手术治疗：1、脊髓受压引起明显神经体征患者;2、明显畸形或椎体严重破坏的患者;3、保守治疗效果不好的混合性感染的患者;4、持续疼痛或血沉持续在高位的患者。只要出现了以上症状及体征的患者则需要采取手术治疗。手术方式：1、病灶清除术+植骨融合术：适用于单纯结核性脓肿及单纯的间盘破坏或仅有少量的椎体边缘破坏。通过手术可以直接清除病变部位。2、前（后）路病灶清除术+椎管减压+植骨融合内固定术：因椎体严重破坏引起脊柱明显的畸形或脊髓受压引起神经体征的患者应考虑行此类手术。内固定的目的是在术后可以获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供条件，减少结核复发率。4.局部制动：局部制动是常用的术前、术后的辅助疗法。往往以石膏固定为主。脊柱结核的预后脊柱结核的治愈标准：（1）术后患者全身状况良好，局部无疼痛；（2）血沉多次复查结果都可以维持在正常范围之内；（3）X线片显示病变的椎体已经骨性愈合，植入良好；（4）恢复正常活动3-6个月之内，全身无明显的不适感。 目前经过大量的抗结核药物以及病灶切除术等手术方式，脊柱结核的治愈率已经明显得到了提高。疾病咨询扫码加微信作者：单乐群编辑：孟海兰图片来源于西安市红会医院脊柱退变与肿瘤病区2019年05月14日3577
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2019年01月08日1806
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郑任珊副主任医师 江西省胸科医院 胸外科 中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病发病人数居世界第二位，印度和中国占全球登记报道结核病例的40%左右。 广大老百姓对肺结核都不陌生，然而，对于骨结核可能就有很多人不清楚，知道有脊柱结核的人就更少，懂得脊柱结核危害性的人少之又少。普及一些脊柱结核相关知识很有必要。 脊柱就是我们通常所说的“龙脊骨”、“脊梁骨”，对维持人的高度起到顶梁柱作用，它由7个颈椎骨、12个胸椎骨、5个腰椎骨、5个骶椎骨及4个尾椎骨组成，有四个生理弯曲，颈曲、腰曲前凸，胸曲、骶曲后凸。如果顶梁柱被蛀虫蛀了，那么，房屋就屋于危房，存在倒塌危险;若人的脊柱被结核杆菌破坏，人就存在截瘫致残的危害。 脊柱结核是怎么发生的呢？脊柱结核是由结核分枝杆菌感染引起，男女老幼普遍易感，在发展中国家以儿童和青年多见，在发达国家以中老年人多发，随着我国人口老龄化，老年脊柱结核患者发病率明显上升。男女性别发病率无明显差异。发病部位以腰椎最多，依次为胸椎>胸腰段>腰骶段>颈椎。脊柱结核包括椎体结核和附件结核，其中椎体结核占绝大多数。单纯脊柱结核，起病隐匿，具体起病日期多不明确，局部隐痛，活动、用力、起卧、翻身、弯腰、咳嗽及打喷嚏时加重，休息后有缓解，可伴有午后低热、乏力、食欲减退、盗汗及体重减轻等全身结核中毒症状。由于椎旁肌肉疼痛痉挛导致颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌，胸腰椎或腰骶椎结核病人，双手叉腰，挺胸凸腹的姿势，不能正常弯腰，而是屈髋屈膝，一手扶膝，另一手拾地面上东西（拾物试验阳），随着病程进展，病情加重，可出现后凸驼背畸形，寒性脓肿，神经压迫症状（腰腿痛、大小便失禁等截瘫症状）。 脊柱结核若能早期诊断，早期得到正确治疗，一般效果好，对患者今后生活没多大影响;若不能及早诊断和正确治疗，尤其是胸腰骶椎结核易误诊为慢性腰背肌劳损、腰椎间盘突出症等进行局部推拿按摩，甚至按摩后直接出现瘫痪现象也时有发生，应引起重视。 脊柱结核诊断方法有1、实验室检测 PPD试验、血沉、血清抗结核抗体、C反应蛋白、T_SPOT、HLA_B27、CEA等; 2、影像学检查 X线片、彩超、CT+三维重建、MRI检查。 脊柱结核治疗方法有单纯药物保守治疗和药物+手术治疗两种。药物联合抗结核治疗是基础，尽早卧硬板床制动是防止截瘫致残的有效措施。 本文系郑任珊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月18日3478
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薛海滨副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 脊柱微创外科 脊柱结核患者都不愿意做手术，那么脊柱结核不做手术能治好吗？这需要根据患者具体病情定，随着医疗技术进步和患者就诊意识的提高，绝大多数脊柱结核患者可以通过保守治疗达到很好治疗效果。保守治疗并不意味着按疗程吃上标配的抗结核药就能治好。和手术治疗一样，保守治疗也需要医生有丰富的经验以及对患者病情（包括病史、影像检查，化验结果以及面诊查体）的全面评估，制定用药以及日常康复护理方案，需要时时跟踪，定期复查，根据复查结果调整药物及康复方案。现举例说明：1、 这个患者是年轻男性，他因腰痛就诊。影像检查发现腰骶椎结核，从核磁看（红色箭头示）腰骶椎体有炎性表现，椎间隙狭窄，椎前有脓肿。患者的腰痛不严重，可以下地活动，脓肿也不大。给予保守治疗，患者每个月门诊复查一次，通过影像及化验检查定期观察治疗效果及药物副作用，根据结果动态调整治疗药物，用药一年后，患者疼痛缓解，从核磁看（红色箭病灶吸收，达到治愈。2、这是一个成年男性患者，因轻微背痛就诊。影像检查发现脊柱结核。从核磁看（红色箭头示）胸椎多节段椎前脓肿，但椎体和椎间隙狭没有明显炎性病变或破坏。这属于“骨膜下型”脊柱结核，可以采取保守治疗。制定抗结核治疗方案后，定期随诊复查。抗结核治疗六个月后，脓肿吸收不明显（红色箭头示）。患者背痛仍不明显，椎体和椎间盘也无破坏。继续保守治疗，但调整抗结核药物，重新组合药物方案。用药一年后，脓肿完全吸收（红色箭头示）。病灶愈合。3、这是一个年轻男性患者，也是因轻微背痛就诊。影像检查发现胸椎结核。从核磁看（红色箭头示）胸椎多节段椎前广泛脓肿，只有两个椎体和椎间隙有明显炎性病变或破坏。患者是年轻人，轻微背痛，活动甚至体育锻炼都不受影响，可以采取保守治疗。制定抗结核治疗方案后，定期随诊复查。抗结核治疗六个月后，脓肿没有吸收，还较以前增大（红色箭头示），但患者活动锻炼没有任何影响，椎体及间盘破坏也无加重。继续保守治疗，调整抗结核药物组合方案，并辅以中药治疗。抗结核治疗九个月后，脓肿明显吸收（红色箭头示）。抗结核治疗十八个月后，脓肿已经完全吸收，病灶愈合（红色箭头示）。脊柱生理曲度良好。因此，部分脊柱结核患者可以通过保守治疗治愈，但保守治疗不是意味着吃上药就好了，需要医生对患者病情有全面评估，制定合理的药物组合方案，并定期复查，根据药物疗效以及副作用等及时调整药物，同时，根据不同治疗阶段的康复指导也很关键。本文系薛海滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月07日13554
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徐聪主任医师 南昌大学第一附属医院 神经外科（神经脊柱脊髓专病门诊） 症状：脊柱结核是一种慢性病，一般开始症状轻微，常被患者忽略，不比急性化脓性感染一样起病急剧而症状明显。早期大多伴有低热，有时病人本人并不感到发热，只是测体温时发现一天中的某个时段体温不正常（多在午后）。还会有盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状。脊柱结核以腰背不适、酸痛或钝痛、腰背僵为主，劳累、弯腰、持重物加重，休息可减轻。脊柱结核平卧后疼痛多减轻，夜间多能较好入睡，这是与大部分脊柱肿瘤不同的地方（肿瘤夜间多有疼痛）。但当病灶发展导致神经根压迫或发生病理性骨折时往往表现为剧烈疼痛，甚至可能出现脊髓受压而导致瘫痪。一些出现椎旁脓肿的病人，可能会触诊到腰背部的肿块，甚至出现窦道，结核脓肿的脓液会从窦道口流出。除了脊柱结核的症状外，一些病人还会有其他部位结核的病史。有了症状还不能完全确诊，必须依靠必要的辅助检查才能确诊：X线片：表现就是椎体被“虫蚀样”破坏，两个椎体之间的间隙变窄，甚至可以发现腰大肌影增大。CT：可发现椎体破坏，死骨形成，MRI：可发现椎旁脓肿，可与肿瘤鉴别。血沉、C-反应蛋白：有一定的诊断和随访意义。这两个指标明显增高说明结核病灶可能处于活动期或结核复发。结核菌素实验：阳性有意义。诊断性治疗：如经过正规抗痨治疗，症状好转，对诊断脊柱结核有意义。治疗：保守治疗：如果患者没有出现脊柱畸形、脊柱失稳、巨大脓肿或窦道、压迫脊髓或神经而产生肢体神经症状等，根据情况规范服用抗结核药至一年半到二年左右，否则有病情反复甚至恶化的可能，同时需要卧石膏床制动。手术治疗：患者保守治疗失败或已经出现脊柱畸形、失稳、巨大脓肿或窦道、压迫脊髓或神经产生肢体神经症状等或者抗结核药物治疗后患者情况没有明显好转。Ⅰ期手术治疗，病灶清除、植骨、减压，使用内固定为脊柱提供坚强的生物力学支持，防止或矫正脊柱畸形，分为前路和后路手术，少部分病人甚至需要前后路联合手术。不管采用哪种手术入路，目的都是为了清除结核病灶，恢复脊柱的正常形态和稳定性。前路手术清除病灶更为直接，但手术创伤较大，畸形矫正能力较后路差，不适合于有多个脊椎受累的脊柱结核。II期手术治疗，现已少用，病程长、年龄偏大、术前全身情况差、血沉快、抗结核治疗后中毒症状减轻不明显及估计不能耐受长时间手术的，手术分两次完成，两次手术之间间隔数周甚至数月时间，间隔期病人往往需要卧床休息。本文系徐聪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月10日3057
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