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崔后春主任医师 扬州大学附属医院 骨科 腰椎间盘突出症患者出现"马尾神经综合征"，怎么办？ 回答这个问题，首先要明白腰椎间盘突出与马尾神经综合征关系，也就是腰椎间盘突出一定会马尾神经综合征吗？其实只有中央型腰椎间盘突出，尤其严重的腰椎间盘突出或脱出，导致椎管严重狭窄时，才会出现马尾综合征（表现感觉障碍及刮约肌功能障碍。双下肢及会阴区麻木，感觉减弱或消失为感觉障碍表现；排尿，排便乏力，尿潴留，大小便失禁为括约肌功能障碍）。轻度腰椎间盘突出不会对神经产生压迫，多表现腰痛。侧方腰椎间盘突出首先压迫腰椎神经根，表现为患侧下肢放射痛及麻木。 对于怀疑有马尾综合征的腰椎间盘突出症患者，应尽快行腰椎MRI检查，一旦确诊，应该立即采取急诊减压手术治疗，解除对马尾神经的压迫，尽可能挽救马尾神经功能。否则会导致无法挽回的后果，出现大小便失禁或者阳痿，严重影响患者的生活质量。 马尾综合征的手术方式主要是椎管切开减压，去除脱出的髓核组织，解除其对马尾神经的压迫。 如果椎间盘脱出较多，腰椎间隙高度下降或腰椎不稳，可联合椎弓根固定和脊柱融合。 术后有什么注意事项？ 大部分患者医从性好，能很好配合医护人员的要求： 在床休息，防感染，防血栓，防肌萎缩，积极在床下肢活动练习，神经营养药使用等。 切口很好的愈合出院。 回去仍在床休息2~3月。 神经营养药及促进椎间融合药物使用。 复查X片或CT确认椎间融合，渐进性下地行走练习至全愈或达到较为满意疗效。 亦有极个别患者，把医护人员的要求当作耳旁风，我行我素，缺乏自律，术后第二天即下地行走或二便。马尾综合征患者大小便困难，术后卧床排二便更加困难，想办法促进排便可以理解，但术后自行下床万万不可，这样会增加切口裂开、切口出血、感染风险增加、内固定松动断裂、移位，椎间融合器移位需再手术处理等风险。 加强术后管控，多方措施齐下确保术后患者服从管理，以期获得好的疗效！2020年08月12日
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崔后春主任医师 扬州大学附属医院 骨科 腰椎间盘突出至急性马尾综合征（ACES） 腰间盘至马尾症状按急缓分3型，1型：突然发作；2型 亚急性发作（有下腰痛及坐骨神经痛急性发作史）；3型 慢性发病，病程长，在慢性腰背痛、坐骨神经痛基础上有鞍区感觉、括约肌功能障碍及下肢感觉和运动功能障碍反复发作、渐进性加重现象。 马尾损害程度：完全损害（括约肌功能完全丧失，受损神经分布区感觉丧失，支配肌群瘫痪），不完全损害（前述功能部分丧失）。 突出平面不同，感觉、运动障碍范围不同，高位突出（指L2/3,L3/4），感觉运动障碍为主，括约肌功能障碍较轻。 手术优良率与手术时机关系： 1型及2型 一周手术，80%优良； 二周手术，60%优良； 四周手术，40%优良。 3型 多在四周后手术，疗效与手术时机无明显关系。 Ahn等研究报道ACES48h内手术明显提高疗效。 不同病期，采用不同术式，对1型及2型患者应尽早（一周内，最好48小时内）神经根减压术，勿行马尾神经探查。特别指出的是对于1型，即急性马尾压迫综合征ACES手术时间属于急诊，尽可能在48小时内手术。 马尾神经在腰2 /3和腰3/4平面分为两排，前排以S1、L3、L4、L5顺排；后排中央S2 ~5。该平面马尾受压以下肢感觉、运动障碍为主，鞍区麻木、括约肌功能障碍等骶神经受累的表现轻或晚。 腰4/5平面以下马尾神经主要由骶神经组成，一旦受压出现鞍区感觉障碍和括约肌功能障碍。 附典型病例（扬州大学附属医院脊柱科供稿） 腰4/5椎间盘急性突出，同时髓核巨大且游离到腰5椎管后方，鞍区麻木，大小便显著障碍2 天。 术后DR图片显示L4/5椎间融合+椎弓根钉棒内固定+左L5神经根通道扩大成形（ACES经典术式三要素均包括了：责任椎间盘摘除融合，责任神经根管扩大，良好的钉棒内固定）。 (备注：患者术后第一天鞍区感觉明显改善，小便自解，术后第二天大便自解，双下肢肌力4～4+)2020年08月12日9108
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2020年07月30日1351
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孙超副主任医师 苏州大学附属第二医院 神经外科 最近接诊的一例腰腿痛伴有排尿困难的青年患者，实际上是马尾综合征。患者发病后在外院就诊已经出现排尿困难，但是当地医院给予导尿处理，没有及时手术，实际上错过了手术的最佳时机。我们及时给他做了手术，现在转到分院康复治疗。但是患者以后的括约肌及性功能恢复令人堪忧，因此想对马尾综合征多聊一聊。我们先来看下这个患者的片子，腰椎盘突出，髓核脱出到了椎管里面，我们采用长约3cm的小切口，显微镜下摘除髓核。术后第二天我们转到康复医院尽早康复治疗。苏州大学附属第二医院神经外科孙超我们知道脊髓圆锥位于脊髓的末端，止于L1-2平面，该平面以下的椎管内为腰2-骶4的神经根，也称马尾，这些神经根受压会导致患者出现非痉挛性瘫痪，称马尾综合征（Cauda equine syndrome,CES）。引起马尾综合征病损节段主要发生在：腰4-5、腰5-骶1，引起马尾综合征病因依次为：退变、肿瘤、创伤、血管性。因此往往有腰椎间盘突出的患者在用力不当时，有可能诱发马尾综合征。患者会出现双下肢根性疼痛及麻木，一侧症状可能较重。鞍区麻木是马尾神经综合征患者的典型表现。神经功能继续恶化可能会出现神经根支配的肌肉瘫痪，此时下肢疼痛程度可能会有所减轻。下肢肌力下降可表现为蹒跚步态、站立困难及对称性足下垂，部分患者会伴有排尿困难或尿道括约肌和肛门括约肌功能障碍，以及性功能障碍。这类患者病情加重后，出现尿储留，性功能障碍，严重影响生活治疗。因此马尾神经综合征是一种外科急症，在确诊后需要立即急诊手术进行减压。2020年07月11日3007
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郑学胜主任医师 南京市江宁医院 神经外科 上海新华医院神经外科 腰骶神经中心编译原文：Incomplete cauda equina syndrome secondary to haemorrhage within a Tarlov cyst作者：Joseph R Yates, Conor S Jones, Oliver M Stokes, Michael HuttonExeter Spine Unit, Royal Devon and Exeter Hospital, exeter, Devon, UK （英国，德文郡）编译：沈霖 杨敏 审校：郑学胜骶管囊肿是一种良性的脑脊液病变，发生于脊髓神经的神经根鞘内。虽然大多数骶管囊肿患者并无症状，但有一小部分骶管囊肿有压迫脊神经根和/或马尾神经的可能。马尾综合征描述了一系列的体征和症状，这些症状通常是由于脊髓末端的神经根受压引起的。一般情况下，压迫性病变是一个巨大的椎间盘突出，椎管正常结构被破坏。然而，较小的椎间盘也会引起马尾综合征症状，部分原因是神经根炎。膀胱功能异常是马尾综合征的一个标志性特征，其程度可将其分为两个临床类型。尿潴留性马尾综合征的特点是不明显的膀胱麻痹，导致无痛尿路尿潴留并最终外溢性尿失禁。相反，不完全性马尾综合征患者尽管存在排尿感觉改变、排尿欲望丧失和/或尿流不畅，但仍能维持膀胱正常功能排尿功能。马尾综合征是一种脊柱外科急症，延迟减压通常会导致不可逆的神经后遗症。据我们所知，颈椎内有症状的神经周围囊肿的自发消退已经被描述过，这是第一个报告自发解决由出血引起的骶骨神经周围囊肿。一位61岁男性因急性腰背痛及双侧神经根病到急诊科就诊。在初步评估后，病人予止痛药物对症治疗的情况下出院，并转诊至神经外科门诊部。在转诊和会诊之间的3周内，患者出现了尿潴留症状，并且排尿流感觉出现异常。到神经外科门诊会诊时，病人的症状有所改善，疼痛减轻，膀胱症状完全消失。因此，决定继续保守治疗。神经外科会诊后进行核磁共振扫描，显示骶管内的骶神经根出现神经根周围的囊肿（图1和图2）。其中最大的1.9厘米，导致马尾轻度压迫。囊肿内还含有一个提示近期病变内出血的液平。随访8年，患者症状逐步缓解。专家点评：郑学胜主任医师指出，近几十年来，随着MRI扫描的普及，骶管囊肿已成为一种相对容易发现常见的疾病。发病率被认为约为4%-5%，其中只有13%-20%是有症状的。本例患者中，MRI显示有出血进入其中一个囊肿，导致邻近骶神经根受压和炎症，进而导致不完全性马尾综合征的临床特征。而囊肿内部出血导致脑脊液的静水压升高，同时囊肿的扩大压迫神经根使患者产生腰骶部疼痛及排尿功能障碍。本例患者症状能自行缓解是少见的，而且是比较幸运的。对于出现马尾综合征的骶管囊肿的患者，更应该积极尽早手术治疗以求尽早改善患者的排尿排便功能障碍，避免对排尿排便功能造成长期的影响。目前对于骶管囊肿引起的马尾神经综合征的最佳治疗尚无共识。临床研究表明，使用显微外科技术治疗骶管囊肿能取得较好的疗效。不过患者年龄越大，术前影像学上囊肿数量越多，术前症状持续时间越长，相对预后越差。此外，CT引导下经皮穿刺抽吸术提供了一种微创技术，也被国内外许多同行用于有症状的骶管囊肿的治疗。然而，实际研究报告的结果不理想，也有相关文献报导了经皮穿刺术后使得有症状的骶管囊肿的症状进一步加重，并认为这可能是由于穿刺引起囊肿壁出血所致。然而实际临床上，鉴于骶管囊肿的形成机制（如下图所示），经皮穿刺抽吸没有真正解决骶管囊肿漏口的问题，故囊肿穿刺抽吸术长期缓解率并不高，且极其容易复发，仅考虑作为诊断性的治疗方案，并不推荐作为首选治疗方案。2020年07月07日2103
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廖博副主任医师 空军军医大学唐都医院 骨科 目前，腰椎间盘突出症患者逐年升高，越来越多的人受到腰椎间盘突出症的困扰。腰椎间盘突出症很多见，但很多人对于疾病的认识并不准确。 在许多人的理解中，腰椎间盘突出症多数时候只是小毛病。腰椎间盘突出症常见的临床症状包括腰痛、腿痛、腿麻和跛行等，因为该疾病发病初期其症状往往不明显，且病情进展缓慢，大部分患者经过卧床休息、药物、理疗、佩戴腰围制动、牵引等正规的保守治疗症状可得到缓解。因此，很多患者对该疾病的认识仅仅停留在保守治疗阶段。虽然保守治疗可以解决大部分腰椎间盘突出症患者的问题但是当患者病情发展到相应的阶段时，可能只有手术才能解决问题。就比如今天我们要提到的马尾神经综合征。 先来了解下马尾神经在哪? 正常的脊髓位于脊柱椎管内，由于脊髓比脊柱短，脊髓的末端一般位于 L2 水平(L 代表腰椎的意思，数字代表第几节腰椎)。马尾神经是指脊髓末端的腰骶神经根，因为形状类似马尾，故称马尾神经。腰椎间盘突出引起的马尾神经综合征 轻度的腰椎间盘突出不会对神经产生压迫，多表现为腰痛。侧方的腰椎间盘突出会首先压迫腰椎的神经根，表现为患侧的下肢放射性疼痛、麻木。中央型的腰椎间盘突出(尤其是严重的椎间盘突出或脱出)导致椎管严重狭窄时，会出现马尾综合征。 当椎管内的马尾神经受压时，会产生一系列神经损害的症状。表现为感觉障碍和括约肌功能障碍。感觉障碍表现为双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失;括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁。腰椎间盘突出症患者出现“马尾神经综合征”，怎么办? 对于怀疑有马尾综合征的腰椎间盘突出症患者，应尽快行腰椎 MRI 检查。一旦确诊，应该立即采取急诊减压手术治疗，解除对马尾神经的压迫，尽可能挽救马尾神经功能。一旦神经损害，会导致无法挽回的后果，出现大小便失禁或者阳痿，严重影响患者的生活质量。 马尾综合征的手术方式主要是椎管切开减压，去除脱出的髓核组织，解除其对马尾神经的压迫。 马尾综合征的手术治疗为急诊手术，切勿延误手术时机。 如果椎间盘脱出较多，导致腰椎间隙高度下降或腰椎不稳，可联合椎弓根固定和脊柱融合。2019年12月10日3282
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