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2019年05月10日
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刘建震副主任医师 河北省胸科医院 泌尿外科 输尿管结核是由于肾结核的结核菌下行至输尿管所引起的结核病变。首先侵犯输尿管黏膜，逐渐侵犯黏膜下层及肌层，并形成溃疡，溃疡基底部纤维化使输尿管管腔狭窄，甚至完全闭塞。输尿管结核是由什么原因引起的？ (一)发病原因输尿管结核(tuberculosis of ureter)继发于肾结核，结核分枝杆菌首先侵犯输尿管黏膜，向深部发展达黏膜下层及肌层，最终发生纤维化，致输尿管狭窄、变硬、增粗和僵直，甚至完全梗阻。(二)发病机制泌尿系结核感染先发生于肾脏，病变主要在肾髓质及肾乳头，呈进行性发展，引起组织破坏，形成空洞。空洞随之破坏增大，与肾盂相通，结核分枝杆菌及其结核性物质随尿液排入膀胱，结核菌下行至输尿管，引起结核病变。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部的膀胱壁段，其次为肾盂输尿管连接部，其他部位亦可发生，可呈节段性狭窄。输尿管结核有哪些表现及如何诊断？ 病人多有肺结核或肾结核病史。早期有尿频、尿急、尿痛和血尿症状。晚期输尿管梗阻可出现腰痛，甚至皮肤窦道，伴低热、乏力等消耗症状。有严重肾积水时，可以触及增大的肾脏，肾区有叩痛。输尿管结核常继发于肾结核，临床表现常类似，确诊靠病史、化验及影像学检查。IVU对了解肾脏功能和破坏程度及输尿管狭窄部位有重要价值。输尿管结核应该做哪些检查？ 血沉增快，尿液有大量红细胞、白细胞，有时可找到结核杆菌。1.膀胱镜检查 可见膀胱黏膜充血或结核性结节，输尿管口周围明显。2.IVU检查 早期输尿管结核主要表现为输尿管扩张，粗细不一，边缘不规则，失去自然形态，有时呈串珠状。晚期表现为挛缩而僵直，可有条索状钙化。重度输尿管狭窄可造成患侧肾脏及输尿管不显影，逆行造影可显示输尿管病变情况。3.CT检查 只有大范围的连续扫描，才能显示输尿管中段和远端的狭窄,否则只能显示肾盂及输尿管的扩张。对近端输尿管狭窄,CT在显示肾结核的同时,常能显示输尿管管壁增厚和管腔缩小。CT还可以显示输尿管管壁的钙化，并与输尿管结石鉴别。4.MRI检查 可以很好地显示扩张的输尿管及输尿管狭窄处，在一定程度上能代替传统的IVU。在肾结核的显示上，MRI较CT无明显的优势。输尿管结核容易与哪些疾病混淆？ 1.输尿管肿瘤 输尿管肿瘤中常见良性病变为输尿管息肉，恶性病变为输尿管癌。与输尿管结核均引起病变以上输尿管扩张，肾积水和肾功能减退。输尿管肿瘤的特点是病人多以无痛性血尿就诊;排泄性及逆行性尿路造影，显示输尿管病变处有充盈缺损，病变以上输尿管扩张，其黏膜光滑，不像输尿管结核那样病变范围广泛，呈虫蚀状、串珠状改变。输尿管可因积水而呈S样改变，但无僵直的表现;尿液中脱落细胞检查可阳性。2.输尿管炎性狭窄 由非特异性感染引起，多继发于肾盂肾炎、膀胱炎。排泄性和逆行性尿路造影显示输尿管炎症部位局限性狭窄，狭窄部位以上输尿管扩张、肾积水，应加以鉴别。但肾盂、肾盏无破坏性改变;尿液细菌培养阳性，而结核分枝杆菌培养阴性。膀胱镜检查膀胱黏膜有水肿、充血，但无结核结节、肉芽创面和溃疡。其临床表现为输尿管炎特点，由于输尿管蠕动而发生阵发性绞痛。而输尿管结核以尿频、尿急、尿痛为主要临床表现，两者有区别。3.输尿管周围炎 输尿管周围炎病因不明。其病变发生为腹膜后纤维组织增生，增生的组织包绕一侧或双侧输尿管。常见于输尿管肾盂交界处和髂血管分叉处。但也可以累及盆腔以上输尿管甚至肾脏。由于纤维组织包绕输尿管导致输尿管狭窄，输尿管僵直，肾积水，两者需加以鉴别。输尿管周围炎少见，较少有尿频、尿急、尿痛，排泄性及逆行性尿路造影显示输尿管向中线移位，管腔变细，但输尿管管腔光滑，无虫蚀状及串珠状改变，肾内无破坏病灶;膀胱镜检查膀胱黏膜无结核结节、肉芽创面和溃疡;尿液检查脓细胞少见，无米汤样脓尿。输尿管结核可以并发哪些疾病？ 结核性输尿管狭窄的主要并发症是造成上尿路梗阻、肾积水晚期导致肾功能衰竭。输尿管结核应该如何预防？ 预防泌尿生殖系结核的根本措施是预防肺结核，由于近年来分子生物学的进展，美国防病中心(1989)提出20年内消除结核病的战略规划，人类可能运用新的预防、诊断及治疗方法来消灭结核病，输尿管结核应该如何治疗？ (一)治疗治疗首先是抗结核药物的应用，手术治疗方法取决于输尿管病变的部位、长度和肾功能情况。坚持联合用药和足够长疗程是治疗彻底的关键。1.抗结核药物治疗 是最主要措施，具体同肾结核药物治疗方法。2.手术治疗 术前、术后均应用抗结核药物，原则同肾结核，具体手术方法为：（1）病变较轻或狭窄段较短者，可通过输尿管镜给予扩张。（2）病变段切除，行输尿管-肾盂或输尿管-膀胱吻合。(3)长段输尿管狭窄患肾功能良好时，可行输尿管全长切除+回肠代输尿管术。(4)长段输尿管狭窄患肾功能差或已自截，应行肾、输尿管全长切除。(二)预后早期输尿管结核经治疗可以完全恢复，也可进一步发展形成纤维化和肉芽组织，使管壁增厚，管腔狭窄和闭塞，导致肾功能严重损害。2012年01月17日5247
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孟祥军主任医师 东莞市人民医院 泌尿外科 自人类诞生以来，结核病就一直严重威胁着人类健康，因此，人们从未停止过与结核病的斗争。随着多种抗结核药物的相继问世以及卡介苗的应用，结核病的发病率和死亡率逐年下降。然而，从上世纪80年代中期开始，全球结核病疫情又开始呈上升趋势。世界卫生组织（WHO）指出，目前全球有1/3人口感染了结核菌，每年新发生结核病例900万，其中60%在亚太地区，而100万例在中国；每年约有300万人死于结核病，结核病已位居单一病原菌疾病死因的第一位。鉴于此，WHO于1993年宣布“全球结核病处于紧急状态”。结核病发病率回升的主要原因有：在过去30年中，人们对结核病疫情控制过于乐观，在卫生保健规划中忽视了结核病问题；HIV感染的全球蔓延，1995年WHO报告全球1/3的HIV感染者并发感染了结核菌；结核病治疗不规范，造成耐药结核菌株和多药耐药结核菌株的产生；此外，接受卡介苗治疗的膀胱癌患者尿液的随意丢弃现象，也应引起高度重视。泌尿系统是肺外结核最为好发的部位之一。1996～1999年上海市肺外结核病例中，泌尿系结核仅次于周围淋巴结核(38.3%）和骨、关节结核(19.9%)，占所有肺外结核病例数的12.9%。随着全球结核病疫情的反弹，近年来泌尿系结核的发病也有所回升，但是相当一部分泌尿外科医师似乎并没有对此引起高度重视，对泌尿系结核病疫情的变化不了解，对泌尿系结核的发病特点认识不足，常导致误诊、漏诊；近年来不典型肾结核、输尿管结核病例显著增多，这也是患者首诊确诊困难的客观原因。关注泌尿系结核，提高对泌尿系结核的认识，首先，要进一步加强对长期慢性膀胱刺激症状的重视，加深对“慢性膀胱炎”的理解。这一点十分重要，也是及时发现、诊断泌尿系结核的关键所在。对于长期反复尿频、尿急、尿痛的患者，不少医生未作仔细考虑和检查便轻率地诊断为非特异性尿路感染，这是泌尿系结核诊断中最易犯的错误。究其原因，一是没有抓住肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱的特点；二是临床思维局限，没有考虑到结核的可能。对于长期有尿路刺激症状的中老年男性患者，尤其值得注意，因为男性原发性膀胱炎几乎不存在。其次，必须关注近年来不典型肾结核病例数显著增多这一现象。所谓的不典型肾结核是指没有典型的严重尿频、尿急症状，仅表现为轻微的尿频或以血尿、腰痛为主要表现，甚至无任何临床症状，只有影像学的一些改变。李彦锋等(1999)报道的一组96例不典型肾结核病例中，有腰痛症状者占55.2%，血尿者占47.9%，而有尿频症状的患者只占27.1%。付光等(2002)报道的14例不典型肾结核病例中，其最常见的症状依次为腰痛、血尿、尿液混浊、尿频、发热、盗汗等。不典型病例的首诊误诊率相当高，一些患者长期误诊误治可导致严重后果，应当引起高度重视。其三，重视全球结核病疫情变化的特点之一，是结核病流行高峰移至老年人群。美国对10万人的调查显示，65岁结核病发病率最高，我国全国流行病学调查资料也显示60岁及以上的肺结核患病率和涂阳率明显高于其他年龄组。老年泌尿系结核的诊断与中青年患者基本相同，关键在于提高对此的认识和警惕，尤其对于长期有尿路刺激症状的老年女性患者，不要轻易作出“顽固性尿路感染”或“尿道综合征”的诊断。其四，输尿管结核绝大多数继发于肾结核（83.1%），原发性输尿管结核罕见，有时候肾积水是患者的唯一异常表现。由于输尿管梗阻导致结核菌不再继续下排，尿找结核杆菌可为阴性，加上影像学检查的不典型表现，此类患者很难诊断，往往在术后才能确诊。郑付平等(2000)报道4例单纯性输尿管结核在术前分别误诊为输尿管肿瘤、息肉、结石和炎性狭窄，术后病理检查方确诊。笔者曾遇到2例性质不明的输尿管下段梗阻患者，尿常规、尿找抗酸杆菌以及尿脱落细胞学检查均为阴性，经输尿管镜检查并取活检后病理证实为结核。由于75%的输尿管结核都发生在输尿管下段，因此，输尿管镜检不失为一项行之有效的检查手段，但同时也带来巨大风险，一旦造成输尿管损伤，可导致严重的后腹腔感染，应当慎重。其五，泌尿系结核的全身症状往往不明显，但并发全身其他部位结核者并不少见。其中最为常见的是生殖系统结核。李彦锋等（1994）报道一组肾结核病例中，并发其他部位结核者者达47%。因此，泌尿系结核确诊后，必须作进一步检查以排除其它部位结核；反之，若身体其他部位发生结核，也应进一步了解有无泌尿系结核。目前，对泌尿系结核的诊断有些过分依赖于影像学检查，事实上影像学检查对早期泌尿系结核并无价值，有明显影像学改变者往往已是中晚期病例。对泌尿系结核诊断具决定意义的仍是尿液检查。在结核病诊断过程中，尿常规往往不受医生们重视，其实在初步诊断时很有价值。对于有慢性膀胱炎症状而尿中又有蛋白、红、白细胞且尿液呈酸性者，即应考虑结核的可能。近年来，随着DNA探针技术和PCR技术的应用，使得结核病诊断的敏感性和特异性达到了一个新的高度。国内廖利民等(1995)报道PCR方法灵敏度可达1 pg水平，相当于100～200个结核杆菌所含DNA水平，而抗酸染色法的灵敏度仅为104～105水平。然而在临床应用中，PCR的假阳性和假阴性率仍较高，国内报道的阳性率仅在50%～70%之间。但国外 Hemal等(2000)报道的一组35例肾结核患者中，尿液PCR阳性率达4.29%，远高于结核菌培养（37.14%）和膀胱活检（45.83%）的阳性率。虽然尿液检出结核杆菌可明确泌尿系结核的诊断，但并不能确定病变范围及破坏程度。由于尿结核杆菌阳性患者并非都发展为临床肾结核，因此，影像学检查在泌尿系结核诊断中是必不可少的。B超对泌尿系结核的诊断缺乏特异性，但发现肾脏异常阳性率较高，尤其对于无功能肾脏病变的了解，可与X线检查相辅相成。目前静脉尿路造影仍是诊断泌尿系结核的主要手段。对于肾结核典型的X线表现诊断不困难,如肾盏破坏、边缘不整如虫蚀状、肾盏变形消失等。值得注意的是一些早期或不典型改变,如颈盏和输尿管腔狭窄致肾盂肾盏扩张积水，颈盏显影浅淡、模糊，输尿管变形、僵硬，若不加以注意，容易漏诊。对于肾脏不显影者，应及时行进一步检查。逆行肾盂造影和经皮肾穿刺造影由于属于有创性检查，并发症相对较多，因此近来有被磁共振尿路成像（MRU）取代之势。后者不具侵袭性，无需造影剂，而且无肾功能依赖性，但是检查费用较高。对晚期功能丧失的肾脏静脉尿路造影价值有限，CT则能充分了解肾脏的破坏程度和范围，清楚地显示空洞、钙化、增厚的肾盂和输尿管壁以及肾周寒性脓肿的形成，尤其对于一些仅有输尿管壁增厚的不典型病例，CT具有无可比拟的优势。由于异烟肼、利福平以及乙胺丁醇等药物的相继问世，使得需要手术的泌尿系结核病例大大减少。“短程化疗”已成为药物治疗结核病公认的标准方案，无论是单纯用作治疗还是作为术前用药，抗结核药物都发挥了极其重要的作用。然而，正当我们还在津津乐道抗结核药物所取得的成就时，一个突出而严重的问题已经悄然摆在我们面前：这就是结核杆菌的耐药现象！20世纪80年代以来，结核菌的耐药现象日趋严重。据报道，全球约有5000万耐药结核病（DRTB）患者，而2/3的结核病患者正处于发生多药耐药（MDR）的危险之中。中国是结核病耐药现象最为严重的国家之一，初始耐药率为18.6%，继发耐药率高达46.0%。虽然研究发现katG、rpoB等基因的突变是INH等几种主要抗结核药耐药的主要分子机制，但结核菌耐药的机理十分复杂，目前尚未完全阐明。DRTB及MDRTB患者的治疗相当棘手，治疗费用是一个初治患者的几倍甚至几十倍。临床上使用抗结核药物治疗泌尿系结核无效时应考虑到耐药的可能性，此时药敏试验是必要的。2011年04月30日5258
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