帕金森

初探——帕金森病帕金森病又称震颤麻痹，最早由英国内科医生JamesParkinson系统描述。帕金森病是一种常见中老年的神经系统变性疾病，发病率与年龄正相关，主要表现为全身肌紧张增高、随意运动减少、面部表情呆板，常伴有静止性震颤（坐着放松时手不自主的抖）​帕金森病不是老年痴呆（阿尔茨海默症）临床表现：帕金森病又称震颤麻痹，主要以运动症状为主，表现为运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态异常等，在中晚期的帕金森病患者可出现记忆力下降、痴呆、幻觉等非运动症状，但仍以运动症状为主；阿尔茨海默病：患者早期会出现认知功能的障碍、记忆力衰退、语言障碍等，晚期则出现精神行为的障碍，大小便失禁，行动不便，而没有帕金森病那样的运动症状。一个是疾病后期可能会记忆力下降、痴呆；一个是疾病早期就记忆力下降、痴呆。​发病机制：虽然两种病的症状都出现在“头脑”中，但帕金森病是脑内的多巴胺神经元缺失，导致脑内的多巴胺減少，从而引起帕金森病的症状；而阿尔茨海默病是以颞叶内侧海马为主的全脑神经元缺失而导致的疾病，影像学检查帕金森病患者头颅MRI上一般没有明显异常改变，而阿尔茨海默病在头颅MRI上可见以颞叶、海马为主的脑萎缩。一个是脑内局部的某种神经元减少所致的；一个是脑内局部所有神经元都减少所致。​初步了解一下帕金森：目前的部分研究成果哪里受损了为什么受损了受损后的影响如何治疗目前的部分研究成果：    帕金森病是由于双侧黑质多巴胺能神经元变性所致，引起直接通路的活动减弱而间接通路活动增强，运动皮层活动减少，导致肌紧张过强，随意运动过少。受损的部位：    基底神经节是位于皮层下一组运动核团的总称，基底神经节传出纤维主要是通过丘脑到达额叶皮层、前运动皮层和运动皮层，与大脑皮层形成回路，间接控制运动。​1.基底神经节的组成：    主要包括黑质、纹状体、丘脑底核。   纹状体由尾核、壳核和苍白球构成。尾核和壳核在发生上较新，称新纹状体；苍白球可分为内侧和外侧两部分，在发生上较古老，称为旧纹状体。黑质可分为致密部和网状部两部分。2.基底神经节与大脑皮层间的回路：基底神经节接受大脑皮层的纤维投射，其传出纤维经丘脑腹前核和腹外侧核接替后返回大脑皮层，构成基底神经节与大脑皮层之间的回路，分为直接通路和间接通路两条途径。​受损原因：    病毒感染、损伤的线粒体均可释放出碎裂的DNA片段而激活STING引发神经炎症从而引起黑质多巴胺神经元凋亡，并可能由此导致帕金森发病。——Zhao,M.,Wang,B.,Zhang,C. etal.TheDJ1-Nrf2-STINGaxismediatestheneuroprotectiveeffectsofWithaferinAinParkinson’sdisease.CellDeathDiffer 28, 2517–2535 (2021)    多巴胺能够促进α-突触核蛋白的聚集，而这种异常聚集首先使得位于纹状体的多巴胺突触发生退化死亡。之后，死亡会顺着神经纤维，蚕食位于黑质的多巴胺神经元胞体。但对于帕金森病，目前科学家还不清楚，为什么单单黑质内的多巴胺神经元无法逃出劫难，而同样处于中脑的腹侧被盖区多巴胺神经元却对帕金森病相对不敏感？    两个脑区内的多巴胺神经元在蛋白分子表达上，确有不同。对帕金森敏感的黑质致密部多巴胺神经元，钙结合蛋白少、多巴胺转运体多、D2受体多，而腹侧被盖区却刚好相反，钙结合蛋白多、多巴胺转运体少、D2受体少，这里面蕴藏的深层次原因还需进一步研究。——Biostream​受损后的影响：1.直接通路及其作用：直接通路途径指大脑皮层广泛区域—新纹状体一苍白球内侧部一丘脑腹前核和腹外侧核一大脑皮层运动区。    大脑皮层发出的神经纤维释放谷氨酸兴奋新纹状体；而从新纹状体到苍白球内侧部，以及从苍白球内侧部再到丘脑腹前核和腹外侧核的纤维都是释放抑制性神经递质γ-氨基丁酸，即新纹状体抑制苍白球内侧部，而苍白球内侧部又抑制丘脑。因此，当新纹状体活动增加时，丘脑和大脑皮层的活动增加，这种现象称为去抑制（等于兴奋作用）总体上：直接通路激活后对大脑皮层产生兴奋作用2.间接通路及其作用：间接通路途径为大脑皮层广泛区域一新纹状体一苍白球外侧部一丘脑底核一苍白球内侧部一丘脑腹前核和腹外侧核一大脑皮层运动区。这条通路同样存在去抑制现象，新纹状体到苍白球外侧部、苍白球外侧部到丘脑底核的投射纤维都是抑制性的，当新纹状体活动增加时，丘脑底核的活动加强。丘脑底核到达苍白球内侧部的纤维为兴奋性的（递质是谷氨酸），苍白球内侧部兴奋，抑制丘脑腹前核和腹外侧核，使大脑皮层的活动减少。因此，间接通路的作用与直接通路完全相反，对抗直接通路对丘脑和大脑皮层的兴奋作用。​黑质-新纹状体多巴胺能投射系统，由黑质致密部发出，投射至新纹状体中分别表达D1受体和D2受体的中型多棘神经元。黑质神经纤维释放多巴胺时，可激活D1受体，受体增强直接通路的活动，也可激活D2受体，受体抑制间接通路的活动，对大脑皮层的运动功能起兴奋作用。​目前治疗策略：   临床上采用左旋多巴能明显改善帕金森病患者肌肉强直和动作缓慢等症状。   此外，M受体拮抗剂东莨菪碱或安坦等也可改善帕金森病的症状，但对静止性震颤均无明显疗效，提示静止性震颤可能与丘脑腹外侧核等结构的功能异常有关。

患者性别男性，年龄66岁，病龄五六年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次；苯海索一天一次一片；恩他卡朋片一天一次半片，每天晚上睡前服用。目前主要症状：肢体僵硬，面具脸，抑郁，便秘，近期自己不能排小便，每天需要通过用两次利尿药物才能正常排小便，排尿非常困难，已在当地医院泌尿外科住院治疗。想要咨询的问题：请问教授泌尿方面的问题是否和帕金森有关系？做了脑起搏器手术后是否对小便的症状有改善呢？目前当地医院看是否需要做膀胱手术方面的治疗，谢谢李教授。今天的重点话题，就是关注帕金森患者出现了排尿困难，和帕金森是不是相关的问题。那么这个患者呢？男性的，66岁。我简单介绍一下他的具体情况，他的发病的时间大约是五六年的时间，诊断是帕金森病。现在的主要的吃药的情况给大家讲一下，是美多芭，每次半片，一天三次。另外呢，普拉克索每次一片，一天也是三次。苯海索，还有苯海索，一天就一片，恩他卡朋，一天一次就吃半片，是每天晚上睡觉之前服用，那么它服用的这些策略呢？我想从我的角度来讲，能够理解。简单讲一下它策略吧，因为放到晚上服用呢。恩他卡朋是联合美多芭同时服用，可以延长在夜间的一个这个左旋多巴的一个作用时间，延长时间。但是从它的用药的一个频率来讲，可能少一次。也就是说，美多芭一天三次在三餐之前，三餐前的一个小时。这个服用以后呢？那么恩他卡朋放在睡前服用，就单独服用的话起不到很好的效果，一定要和美多芭联合服用，同时服用，这样才能达到一个比较好的用药的一个效果。目前主要的症状呢，是肢体僵硬，有点抑郁，便秘，近期自己不能排小便，每天都需要通过两次利尿药才能正常排小便。排尿非常困难，已经在当地的泌尿外科住院治疗了。他想问这个排尿方面的问题适不适合帕金森相关，做了脑起搏器手术以后，是否对小便的症状有改善？目前当医院看是否需要做膀胱的手术，其实他咨询的问题就是一个排尿困难的问题，我想啊，排尿啊，排尿困难，就或者说这个排尿方面的一些障碍。我们把它归于帕金森的一个自主说明神经功能紊乱啊，自主适应功能紊断这一类的属于帕金森病的非运动症状。那么在这大类症状里边况。尤其是排尿的障碍呢多见，多见一些就是尿频，尿勤，尿失禁。那么这类尿频的情况界定尿频的情况呢？我想大家可以通过一些方法去解决，但是今天我们的重点话题是排尿困难的问题，那么对于这类的患者呢，的确，我们说帕金森到了后期，尤其是在疾病的中后期，会出现尿潴留的情况。大家这个字儿念潴留啊，三点水一个猪啊，尿潴留。就说排尿困难，尿潴留有一类的患者，帕金森病的患者可能会出现，另外帕金森叠加综合征的患者也容易出现。那么出现的这种情况的确是不如这个膀胱啊，过度激动啊，这种表现就是尿频尿急这种好处理，因为尿潴留呢？除了用利尿药反复用，我们不建议，为什么不建议呢？反复的用利尿药会导致体内的这种电解质的紊乱。电解质是什么，以前我给大家讲过，就是钠、钾，就是这些离子，就大家可以理解成为盐分啊，体内的盐分的一个丢失，容易导致这个钠、钾的一种不平衡，甚至有这种比较风险比较高的这种可能性。那么出现到后期反复出现，我们首先要判断是什么原因，那么帕金森病可以导致，但是这种症状呢？尤其尿潴留这种症状就排尿困难，它对帕金森的药物反应不是很敏感。比方说啊，你睡眠的问题，睡眠问题不好解决，你可能用完药以后肢体僵硬、震颤得到缓解，那么你睡眠可能也会得到改善。但是对于排尿困难这种，你用药药量再多，他对这个效果不明显。那么另外一些情况呢？到了这种情况，我看这个患者还吃的苯海索，苯海索那么在这种出现尿肿瘤的这种情况就不建议再继续使用。它对有一部分尿潴留的患者呢，可能会产生这种加重的情况。我不知道这个包先生这个患者是不是在线？那么苯海索呢？除了会加重这种尿潴留这种情况，另外呢，对于60岁以上的老人，会有一部分老人会因为服用这类药物导致认知功能的障碍。或者加重它原来已经存在的认知功能，就是老人出现了这种中度的认知障碍。或者是痴呆以后呢再用苯海索，那么这种症状就会雪上加霜。所以一定判断，当患者出现的就是记事儿越来越脑子不清楚了，记事儿不行，执行能力不行，好忘事这种叫谨慎使用苯海索这类的药物。那么首先如果出现了，我们是不是判断它一定是帕金森的这个症状，我们要排除，排除法。排除法怎么排除呢？先进行一个泌尿系的检查，不管是做B超也好，看看前列腺有没有问题，尤其是男性，看前列腺有没有问题，如果有问题，那么我们先解决前列腺的问题，是不是因为有压迫导致尿道的狭窄。产生的尿尿潴留，这个是我们要首先要排除的。另外，可以做这个尿路的检查，看看尿系输尿管啊，包括尿道啊，有没有狭窄。排除了这一系列的问题啊，本身就是泌尿系统存在的问题以后，那么我们这时候才能够考虑它可能是帕金森引起的。帕金森病的确也有一部分患者有非常严重的这种泌尿系的问题，就是尿频尿急啊，或者说那个尿潴留啊，排尿困难这种情况。再往下看哈！他说是否做脑起搏器以后对小便的症状有改善？很遗憾做脑起搏器对于这种尿潴留的这种情况改善不明显，但是有一部分尿频尿急的患者在手术以后感觉这个症状得到了明显的改善。但并不是所有的尿频尿急就是膀胱过度活动这种情况，并不是所有的都会有改善，有一部分完成。比方说在我这儿做手术的患者，在术后自己经常给我打电话或者发微信讲，你要说我现在这个手术以后一个周感觉嗅觉就开始恢复了，原来鼻子什么味儿也闻不到，嗅觉开始恢复了。有的在三个月以后，嗅觉完全恢复到正常。那么也有的患者呢，是术后睡眠呢，得到了很明显的改善。那么我们原来讲啊，就是脑起搏器手术，是针对于帕金森患者的运动症状。那么这一类的患者的确运动症状会得到明显的改善，震颤啊，僵直啊，还有这个缓慢动作迟缓会得到明显假设。但是依然有很多的患者啊，30％到50%的患者，他的非运动症状也得到了明显的改善。这非运动症状就包括睡眠啊，包括情绪啊，包括嗅觉这一类的症状，那么很自然啊，有的是相辅相成的，有的是经过着神经调节得到了改善。那么对于这类患者来说呢？他想问是不是需要做膀胱的手术，因为以前我做的很多的患者，有一小部分因为的确是因为排尿困难做了这个留置尿管。早期留置尿管，留置尿管也不行，又膀胱造瘘。但是我们首先要排除原因，如果认清了，那就是因为泌尿系的问题，我们可以这么做，如果不是泌尿系的话，我们就可以针对膀胱做相应的治疗。群里有很多问题哈，我想先回答一部分问题。第一个呢是问，说：主任，你好，首先感谢你的医治，我已经开机半个月了，开机以后一直处于兴奋状态，说话像喝醉一样，最近说话有点结巴，不流畅，属于正常状态嘛。这开机以后是这样，很多怕友开机以后呢，一下子感觉到这个获得新生啊。获得新生以后呢，运动症状得到了显著改善，但是一直处于那种比较亢奋的一个状态。这种情况我们说如果是过度的兴奋，尤其是说话啊，语言出现的一种，好像是其实这是一种异动的一种表现。异动的表现就过度的兴奋啊，手舞足蹈啊，说话这个有的时候他不是说不说话，就是有的时候说话感觉是有点不是特别流畅，那么我们这种情况观察一段时间啊，开机半个月，先不要着急调参数，你先稳定的一个半月左右稳定一个半月左右。当参数完全稳定下来，我们再有针对性的进行参数的调节。比方说对于针对异动的这种表现来讲的话，我们会首先应用被测的触点啊，这是我们一个成控的一个策略，然后逐渐地向俯侧去移动，然后再改善相应的症状。当应用得到控制以后呢，我们会再进行相应的调节。这是第一个问题，这是算是还有一些，因为今天晚上我们讲的是帕金森相关的一个主题啊，还有一些非相关的啊。这个患者的问题是，您好，一六年确诊帕金森病，白四五次，晚四五次，之前起不来，需要人晚上加了息宁半片。我理解的是意思是白天吃药四五次，晚上吃药四五次。应该是这样，就是晚上需要人加了息宁以后是不是这种情况，还是白天排尿啊？这个是我不确定啊，是你服药还是排尿？这个次数你再讲一遍啊。上一个排尿的问题，就是晚上起不来需要加息宁，那么这种属于一个晚上尤其是晚上四五次的这种排尿呢。属于一个尿频的情况，我们讲就刚才我讲的膀胱过度活动症这种问题。那么这种情况的话，我们可以先判断啊，先判断这种情况是不是有影响，有影响的话，你晚上如果加了息宁半片儿，说现在晚上可以自己起来三次，只需要人扶一次，是因为增加了息宁，使夜间的这个活动能力得到了一定的提高，所以才有症状的改善。那么这种情况我倒建议啊，你可以先做一下评估，先做一下评估看一看，尤其是晚上起身困难，我们讲翻身困难啊，翻身困难这种表现呢，往往和冻结步态是相关联的，就是这个患者到了中后期，到了中后期以后呢，会出现冻结步态，这是运动并发症的一种，就想迈步迈不出去，尤其是着急的时候啊，或者是过红绿灯的时候，因为今天咱们这有几个病人冻结步态非常严重。下来说，越是着急的时候，冻结步态越严重。那过马路碰见红绿灯，要想过马路，那么冻结步态就迈不出去，这风险很大。那么这种冻结步态和晚上这个翻身的困难往往发生在同一个时间点，那么这种时间点就预示着患者进入了运动并发症的时期。这个可以进行手术的评估。尿频没没有变化，我想你先到门诊进行评估吧，因为有一些药物可能在线直播啊，那不允许讲啊，他也不让讲，有一些药物。有一些药物可以改善啊，可以改善，改善的这个方法还是比较多的。还有一个呢，就是说家里有个老人，是多系统萎缩的C型啊。MSA的，MSA的C型,确诊两年半了，说话越来越不清楚，走路需要搀扶，能做DBS吗？是这样啊，在MSA那多系统萎缩这一类的这种症状来讲的话，首先我们一般不推荐做手术，绝大部分90％以上的患者我们都不建议手术，为什么呢？因为这类的疾病呢，按照它经典就是比较典型的病例来讲的话，它进展比较快，进展比较快就病程比较短。对这种病程比较短的患者的话，那么他做手术对他来说帮助是非常有限的，甚至没有帮助。而且绝大部分的叠加综合症啊，包括MSA，就是这个多系统萎缩，它对于帕金森相关的一些药物不敏感没有效。对没有效果这种患者我们不建议做手术。其实做手术对于患者没有多大的帮助，但是另外一类啊，在这一大类的患者里边，有非常小比例的比例非常小，不到10％的患者呢，病程比较长。这是什么意思呢？就是这个疾病进展的比较缓慢。在我中心里边有几个患者，有几个患者病程超过了五年，就是说在进展的时候和帕金森这个发展速度几乎是一样。甚至有的比帕金森进展的还慢。就是在发病五六年的时候，才逐渐出现了一些叠加综合征的一些表现，而且他对药的反应性非常好，就吃一点儿药，这个改善的非常明显啊，对药物的应答非常好，那么这类的患者也有相应的一些蜜月期。就是过了这个时期之后，对药物慢慢的越来越不敏感，那么对这类的患者评估以后进行手术。患者手术后改善的也非常好啊。这个不是绝对的，不是百分之百。但是对于你讲的这个两三年，两三年就进展到不能独立行走啊，不建议啊，不建议手术。尤其是帕金森的叠加综合征这个症状啊，它有小脑型，我们说P型，帕金森型啊，这个C型我们说不建议。他有讲了，刚才这个多系统萎缩患者对美多芭和雷沙吉兰是有效的啊。震颤有效，有效果，但是它不仅仅是震颤，它有平衡的问题，还有这个体位性低血压的问题，那么还有睡眠的问题，幻觉的问题等等，它合并很多。那么这个我想第一个重点话题我想就讨论到这儿吧。讲的是应该是首先大方向先进行排除，排除是不是合并有泌尿系统的问题，如果有的话，建议尽快手术来改善这个排尿的问题。如果没有的话，那么我们就要考虑叉尿管，叉尿管或者说是进行膀胱造瘘，然后再评估，然后再评估这个是不是做DBS手术来改善运动症状。然后改善运动症状之后呢，在其他的相应症状看有没有相应的改善。

异动症是帕金森病患者长期服用多巴胺制剂(主要是左旋多巴)治疗后出现的一种不能控制的异常动作。患者从不能活动(帕金森病患者原有的症状)走向另一个极端：不可控制的乱动比如吐舌、歪嘴皱眉、甩手跺脚、扭头摆腰

知“帕”不怕|专家带你认识帕金森“异动症”药物治疗帕金森病，最有效果的就是复合左旋多巴制剂，对震颤，僵直，行动迟缓都有良好改善，但服用五年左右，会出现副作用，我们称为“异动症”。什么是“异动症”“异动症”常表现为躯干、肢体的不自主的或舞蹈样多动或肌张力失常。有以下三种类型：(1)峰剂量的异动症或肌张力失常是异动症最常见的形式。(2)关期异动症或肌张力失常。在每剂左旋多巴疗效消退时出现，以腿、足痉挛较多见。(3)双相异动症：上述两种异动症在同一患者中出现，比较难处理。那么出现帕金森病“异动症”该怎么办？此种副作用可能出现在药物效果最好的时候，也可能出现在药物马上要失效的时候，即一天之内可能反复出现多次。单纯依靠药物调整，很难纠正这种副作用，减少左旋多巴制剂固然可以减轻舞蹈样动作，但原有的帕金森症状必然会加重。一旦出现异动症，临床处理很麻烦，最好的办法当然推迟其发生，目前早期预防策略主要为起始治疗使用多巴胺激动剂。多巴胺受体激动剂CALM-PD研究证实：与左旋多巴起始治疗相比，多巴胺受体激动剂起始治疗可以延迟和减少异动症的发生。其次，要科学规范地用药，临床上有些患者却忽视这点，不去医院由专业医生对其病情进行判断调药，擅自调整剂量和换药，今天听别人说这种药有效就去试，那种药好就去加。服药时间不规律，不管用药间隔时间、用药剂量，只要自己状态好就行。这也是导致异动症出现比较常见的原因。如果异动症是严重的，影响到了生活自理，经过药物的调整也不能解决，可以考虑行外科微创手术治疗。微创脑起搏器DBS手术成为治疗帕金森病的首选有效治疗方法，不仅十分显著地改善了帕金森病患者的运动症状、十分明显地提高了生活质量，而且，这种治疗具有长期的有效性与安全性，与不进行手术的患者比较，疾病的进展也可减慢。

面对帕金森病你是否还心存疑惑？问题一：帕金森病能否治愈？帕金森病无法治愈，帕金森病是发生于中老年人的神经系统退行性变性疾病。主要的病变部位是脑内黑质。黑质里的多巴胺能神经元变性坏死，数量减少。这种神经元数量减少到一定程度的时候就开始出现症状。随着时间的进展，残存的多巴胺能神经元也越来也少，症状也就越来越严重。问题二：帕金森病发展到什么时候应该考虑手术治疗？对于大部分帕金森病患者来说，在起病的早期，左旋多巴治疗效果显著，吃药后症状改善明显，这个时期持续大约4-5年的时间，在这个时期还不需要手术治疗。当服用美多芭、息宁、安坦、金刚烷胺等药物，疗效降低，或服药后出现开关现象、剂末现象、异动症等，此时病情影响正常的生活与工作，就该考虑手术治疗。开关现象：是指帕金森病症状在突然缓解和突然加重之间转换，缓解时常有不自主运动，加重时全身僵硬、寸步难行。剂末现象：又称疗效减退，是指每次用药后有效控制症状时间缩短，患者服药后不久症状控制最好，几小时后，症状逐渐加重，一直到下一次服药后，症状又减轻。异动症：是指帕金森病患者出现跳舞样运动，肢体不受控制而随意运动。运动并发症早期进行脑深部电刺激手术，可比较充分发挥DBS的长期疗效，DBS治疗在改善运动症状和运动并发症的同时，有望减少左旋多巴的剂量，降低运动并发症的影响。但是，受医疗水平和经济社会条件的限制，国内帕金森病患者通常在疾病的晚期才考虑手术治疗。当药物无法取得满意的疗效时即可考虑手术。在权衡风险和获益的前提下，适当提前进行DBS治疗，使得患者在有限的病程中充分受益于DBS的长期疗效。问题三：脑部手术风险是不是很大？脑深部电刺激是立体定向手术，手术创伤小。手术中利用MRI、电生理记录仪器、定向仪器和神经导航等先进的设备，可以避开重要的神经血管，避免了盲目性，手术范围在1mm以内，属于微创手术。术后发生脑出血的几率小于1%。问题四：老年人能不能耐受手术？脑深部电刺激手术分两个步骤：第一步是脑内电极植入。在这个过程中，患者采用局部麻醉，因此患者大部分时间处于清醒状态，手术时间大约2-3小时。第二步是在胸部植入脉冲发生器。在这个过程中，患者采用插管全麻，手术时间大约1小时。对于大部分患者来说，只要不是有较严重心脑肺疾病，一般情况的老年人接受这个手术是很安全的。问题五：手术治疗效果如何？根据接受脑起搏器治疗的帕金森病患者效果统计来看，运作症状改善效果显著。术后可全面改善帕金森病患者的肢体震颤、肌肉僵直、运动迟缓、平衡障碍等。经过数月刺激，根据实际情况还可减少药物的服用剂量，减轻开关现象、剂末现象、异动症等。