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鄢阳副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 一般说来，90%以上的膀胱肿瘤是指的是来源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，俗称膀胱癌。膀胱癌和吸烟有密切关系，会引起血尿，不及时治疗会需要切除膀胱，发生转移则会威胁生命。 还有其他发生于膀胱周围器官的肿瘤侵犯膀胱引起的肿瘤，常见有前列腺癌侵犯膀胱，结直肠肿瘤，子宫颈癌侵犯膀胱。偶有远处黑色素瘤，乳腺癌，肾癌发生血行转移到膀胱，形成肿瘤。还有膀胱横纹肌肉瘤，平滑肌肉瘤以及血管肉瘤，这些肿瘤都恶性度极高，严重威胁患者生命。除此之外，发生在膀胱内的肿瘤还有5%左右的几率是良性的。比如膀胱的平滑肌瘤，血管瘤，膀胱神经鞘留瘤等。这些肿瘤是良性的，多数是因为血尿或者体检发现，积极治疗后，一般不会复发，对生命威胁很小。少见的一种发生于膀胱的嗜铬细胞瘤瘤，会出现排尿后昏厥心悸情况。目前由于嗜铬细胞瘤划入恶性肿瘤，膀胱嗜铬细胞瘤因此也属于恶性肿瘤，但是恶性程度较低。2019年08月14日
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李龙副主任医师 上海第九人民医院 泌尿外科 嗯，膀胱肿瘤最常见的一个临床表现就是无痛性肉眼血尿，膀胱肿瘤，现在临床基本上分为两种，一种是肌层浸润性膀胱肿瘤和基层非浸润性膀胱肿瘤，对于非浸润性的膀胱肿瘤，我们一般采取经尿道膀胱肿瘤电切的方式，然后术后辅以一些化疗药，定期膀胱灌注来治疗，而肌层浸润性膀胱肿瘤，这个时候它的治疗就要接近一些按照指南来讲旁肌层浸润性膀胱肿瘤是要将整个膀胱全部切掉，我们就就是我们通常讲的全膀胱手术做完手术之后我们还要做淋巴结清扫，根据淋巴结的阳性情况来确定下一步治疗方案一般讲如果说全膀胱术后淋巴结阳性的病人，他五年的生存率只有十生存期只有20%-30%所以膀胱肿瘤，最主要的一点就是要早发现，早治疗，如果说早发现玉笏是非常好的。2019年04月19日1913
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徐峰副主任医师 昌平区医院 泌尿外科 膀胱肿瘤是泌尿系统常见肿瘤，它的发生受多因素影响，如吸烟、接触化学物质（如苯胺等）、血吸虫感染、反复慢性感染、遗传易感性，正因它的影响因素较多，我们很难去预防肿瘤，但一些明确的致病因素，我们需要尽可能主动去避免，比如少尽可能不吸烟或吸二手烟，避免接触苯胺等化学致癌物，积极预防及及时治疗血吸虫或慢性感等。一旦已发现膀胱肿瘤，我们需要关注一些问题，膀胱肿瘤的类型较多，有原发于膀胱的移行细胞癌、鳞癌、腺癌、乳头状瘤等，有转移来的肿瘤，如其它部位转移至膀胱或直接侵犯到膀胱，如肠道肿瘤直接侵犯到膀胱，膀胱嗜铬细胞瘤等。不同的病理类型及不同的肿瘤分期预后相差很大。其中，膀胱移行细胞癌（尿路上皮癌）是膀胱肿瘤中最常见的病理类型，根据肿瘤的侵犯范围（TNM分期），治疗方式有所差异，非肌层浸润性（即没有侵犯到膀胱肌层，表浅肿瘤）一般采取经尿道膀胱肿瘤电切（微创手术，不开刀）+膀胱灌注化疗就可以，需要注意的是膀胱肿瘤存在多中心性，复发率很高，单纯采取经尿道膀胱肿瘤电切术，术后复发率最高可达70%，如果术后加上标准的膀胱灌注化疗（通常是吡柔比星、表柔比星、卡介苗等），即刻膀胱灌注一侧，两月内每周膀胱灌注一次，两月后每月膀胱灌注一次维持一年。同时，需要严格按肿瘤的随访要求随访，2年内每三个月随访一次，2-5内每半年随访一次，5年后每年随访一次，随访中最重要的一项检查是膀胱镜，当然，很多男性做膀胱镜相对比较痛苦，我们在检查前采取镇痛辅助，再配合局麻，能大大降低检查过程中的不适感。这里强调一下，随访复查过程中，最重要的是膀胱镜，因为膀胱肿瘤存在多样性，有些呈宽基底，局限性增厚不明显，有的可以片状生长，有的可以长在很隐蔽的位置，如膀胱颈部，这些肿瘤很难在影像学检查中被发现，即使影像学（如B超、CT、MR）检查发现这些病灶，但疾病可能已经进展到了中晚期，错过了最佳的治疗时机，而膀胱镜是直视下观察，视野会放大4-6倍，对于偏僻部位的肿瘤（如前列腺增生、膀胱憩室等），我们还能采取高清的奥林巴斯电子膀胱软镜检查（窄谱对照观察），除此之外，对于视野下可疑部位，我们还能采取选择性活检来协助诊断。 对于肿瘤已侵犯到膀胱肌层、全层、甚至膀胱外，或者是电切后反复发作者、原位癌就需要采取腹腔镜或机器人辅助腹腔镜膀胱全切+标准或扩大淋巴结清扫+尿流改道手术，尿流改道方式相对较多，最经典的是回肠膀胱术（brick），即截取自身一段回肠来膀胱，这种尿流改道是不可控的膀胱，需要在腹壁上造一个口，外接造瘘袋和尿袋，需要定期更换，优点在于出口较大，不容易出现吻合口狭窄的并发症（这种并发症是尿流改道中最常见的并发症），原位新膀胱也是一种尿流改道方式，它可以截取一段回肠或结肠来代替膀胱，然后将“新膀胱”与残存的尿道衔接起来，这种术式的优点在于接近生理状态，能通过尿道来排尿和控尿，不需要挂造瘘袋，但并发症发生的概率也很高，最常见就是吻合口狭窄和吻合口瘘。剩下还有一种尿流改道方式是输尿管皮肤造口，即把输尿管直接拉到体壁，形成输尿管皮肤造口，这种方式优点在于术式简单，缩短手术时间，缺点在于术后容易出现输尿管狭窄，这种术式适合身体状况较差，手术时间不宜长的患者。 对于晚期肿瘤患者，可以尝试新辅助治疗后手术治疗，或化疗。 总体而言，膀胱肿瘤预后相对较好，治疗的关键在于早期发现、早治疗，采取合理的治疗。膀胱镜活检本文系徐峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月17日4708
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毕泗成副主任医师 应急管理部应急总医院 泌尿外科 可以的。对于男性病人，膀胱全切手术需要切除整个膀胱，整个前列腺及双侧精囊腺，还有部分输精管。由于性神经正好走行于这些器官的侧后方，至前列腺位置达前列腺前上方，似面纱状。因此手术过程中难免会损伤到这些神经，其中前列腺部位的性神经最易损伤。女性病人也是类似情况，手术需要切除整个子宫及部分阴道，导致阴道变短，性神经难免损伤。不过，幸运的是，有一种新的技术，外国医生称为high-anterior technique(高前技术)，可以将神经血管网细致地从膀胱及前列腺周围自上及下地完整剥离下来，整个剥离过程不能有任何热损伤或者机械断开。由于不能进行热力止血，因此可能会出现剥离部位渗血情况，但一般出血不严重，在尚能接受的范围内。此项技术适合适合年轻的性功能尚活跃的膀胱肿瘤患者，年龄偏大但尚有行活动者也可以考虑实施此技术，但需要与医生术前充分沟通。对于女性病人，也可以采用此技术。以避免术后阴道干涩，性高潮缺失等问题。注：由于性神经的解剖原因，在前列腺部位的性神经已经延伸至其前上方，呈面纱状，因此最易损伤，而膀胱肿瘤病人一般前列腺尚未侵犯，因此，即使前列腺切除不干净也不影响肿瘤根治效果。所以，应尽量保留前列腺部位的性神经，使用以上技术。本文系毕泗成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月21日3881
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包尔敦主任医师 上海市第一人民医院（南部） 泌尿外科 膀胱肿瘤是一种常见的泌尿系统肿瘤。膀胱里面生了肿瘤，大多数情况下都是恶性的，因此对于这种疾病应该要做到尽早发现、尽早诊断、尽早治疗。下面，我们来谈谈具体如何应对这种疾病。首先，如何尽早发现？一般情况下，病人起始都是排尿时有血，也就是常说的血尿。这种血尿往往没有其它任何伴随症状，肉眼就能观察到，专业医生称之为无痛性肉眼血尿，而且经常有过血尿后自行消失一段时间后会再次出现，也就是说血尿有间歇性的特点，容易给人一种疾病已经好了的感觉，所以任何人发现一次血尿后都不应该掉以轻心，一定要到医院看病，千万不要怕麻烦而任其自然，否则会延误疾病的发现。有时候病人也会因为伴有感染而出现排尿疼痛、排尿次数增加的症状。一旦发现血尿，每个人都应该仔细观察一下尿液，看看有没有血块，血块的形状，观察血尿是整个排尿过程都有血尿还是排尿开始或者排尿结束时血尿，将观察到的情况告诉医生，这些情况对是否是其它疾病引起的血尿有一定的鉴别作用，并且对肿瘤部位的大致判定有帮助。就医时，还要对医生说明发现血尿前有没有服用特殊的药物（如是否服用阿司匹林等抗凝药），所有这一切都有助于医生的诊断。其次，如何尽早确诊？最简单的检查是B超，做B超时一定要留尿，如果膀胱里面没有尿液会影响B超对膀胱肿瘤的诊断，一般来说B超能够发现1厘米以上的膀胱肿瘤，有时也能发现0.5厘米以上的肿瘤。如果B超没有发现异常，可以做CT或核磁共振，这两个检查比超声更容易发现小的肿瘤。最直接、最有价值的检查是膀胱镜，当然膀胱镜是一种有创检查，许多病人怕做膀胱镜，但膀胱肿瘤的病人是一定要做的。一个熟练的医生做的膀胱镜检查痛苦是完全可以承受的，而且现在很多医院都开展无痛性膀胱镜检查，这让部分胆子比较小的病人在膀胱镜检查时能够没有痛苦。一般膀胱肿瘤通过膀胱镜检查都能明确，膀胱镜检查还可以取一块活检标本来进行病理确诊。当病人通过各种检查后发现膀胱肿瘤了，就应该尽早治疗。目前手术是最为有效的方法。对于早期肿瘤，现在可以用微创手术，就是在膀胱镜下用激光或各种电切刀将肿瘤彻底切除，这样的手术对病人的损伤很少，疗效也很好。对于比较晚的多发肿瘤或局部难以切除的肿瘤，往往做一个大手术，就是切除整个膀胱的根治术，虽然这个手术创伤大、手术时间长、术后生活质量有一定下降，但对膀胱肿瘤的治疗效果是肯定的，膀胱全切除后一般会用一段肠子代替膀胱，而肠子代替膀胱有多种手术方法，各有利弊，具体采用哪一种方法应该有专业医生和病人共同来决定。膀胱肿瘤的辅助治疗有化疗和放射治疗。应该说这两种治疗对于大多数膀胱肿瘤都是有效的。现在部分原来要做全膀胱切除的肿瘤病人，通过保留膀胱的局部手术加上化疗和放疗的手段而保留了膀胱，远期的效果也相当不错。太晚期的肿瘤病人，可以通过化疗放疗进行姑息治疗，对延长生命和减轻症状是有作用的。术后如何预防复发？膀胱肿瘤一种容易复发的肿瘤，局部切除的病人应该用药物进行定期的膀胱灌注，有助于降低膀胱肿瘤的方法概率。灌注的药物有免疫制剂如卡介苗、白细胞介素2 等，还有一大类药是我们最常用的化疗药物，如法玛新(非肌层浸润性膀胱癌灌注化疗经典药物)、丝裂霉素等，这些都是用来手术后进行膀胱灌注预防膀胱癌复发，效果相当不错。手术后一定要定期复查膀胱镜，手术近期一般三个月做一次，随着时间的推移逐渐延长做膀胱镜的间隔时间。无论是局部手术和全膀胱切除的病人，都要定期门诊随访，通过B超ＣＴ等检查来及早发现复发的肿瘤。膀胱肿瘤的病人在日常生活中应该注意什么？重点要避免吸烟包括二手烟，尽可能少吃腌制的食物，多喝水，生活应该有规律，保持乐观的生活态度。这一切对减少肿瘤的发生和复发是有意义的。随着医学的不断进步，膀胱肿瘤的治疗会不断发展，膀胱肿瘤的患者必将活得更长、更有质量。本文系包尔敦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年02月28日15943
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张廷继主任医师 天津市人民医院 泌尿外科 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%，其中大约 90% 以上为移行上皮细胞癌。 膀胱癌发病的病因学说膀胱癌发病的原因至今尚未哑研究清楚，比较公认的膀胱癌常见病因有： 1.长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，其人群膀胱肿瘤的发生率高。 2.吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平回复到正常水平。 3.体内色氨酸代谢的异常，色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮、3-羟基-邻-氨基苯甲酸等，能直接影响到细胞的RNA和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由β-葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。 4.膀胱粘膜局部长期遭受慢性刺激膀胱壁长期慢性的局部刺激。如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。 5.长期应用某些药物。如大量服用非那西汀类药物，已证实可致膀胱癌。 6.一些寄生虫病，如血吸虫病等，发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。 膀胱肿瘤的常见临床表现： 1.血尿 大多数膀胱肿瘤以无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿为首发症状，病人表现为间歇性、全程血尿，有时可伴有血块。因此，在临床上间歇性无痛肉眼血尿被认为是膀胱肿瘤的最典型症状。出血量与血尿持续时间长短，与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围和数目有一定关系，但并不一定成正比例关系。有时发生肉眼血尿时，肿瘤已经很大或已属晚期；有时很小的肿瘤却会出现大量血尿。由于血尿呈间歇性表现，当血尿停止时容易被病人忽视，误认为疾病消失而不作及时的进一步检查。当病人只表现为镜下血尿时，因为不伴有其他症状而不被发现，往往直至出现肉眼血尿时才会引起注意。 膀胱癌血尿与其他疾患所致的血尿相比，膀胱癌的血尿有两个特点：一是无痛性，即在发生血尿时，患者无任何疼痛或其它不适症状，医学上称为无痛性血尿。这与结石有血尿时多伴有肾、输尿管疼痛不同，也与膀胱炎所致的血尿多伴尿频、尿急、尿痛不一样。但若癌肿坏死、溃疡和合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。二是间歇性，即血尿间歇出现，可自行停止或减轻，两次血尿可间隔数天或数月，甚至半年，容易造成血尿已治愈好转的错觉，从而未能及时就诊检查。 2.膀胱刺激症状 早期膀胱肿瘤较少出现尿路刺激症状。若膀胱肿瘤同时伴有感染，或肿瘤发生在膀胱三角区时，则尿路刺激症状可以较早出现。此外还必须警惕尿频、尿急等膀胱刺激症状，可能提示膀胱原位癌的可能性。因此，凡是缺乏感染依据的膀胱刺激症状患者，应采用积极全面的检查措施，以确保早期作出诊断。 3.排尿困难 少数病人因肿瘤较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成，可造成尿流阻塞、排尿困难甚至出现尿潴留。 4.上尿路阻塞症状 肿瘤浸润输尿管口时，引起肾盂及输尿管扩张积水，甚至感染，引起不同程度的腰酸、腰痛、发热等症状。如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾功能衰竭症状。 5全身症状 包括恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血，恶病质，类白血病反应等，大多是晚期膀胱癌的临床表现。 6.转移灶症状 晚期膀胱癌可发生盆底周围浸润或远处转移。常见的远处转移部位为肝、肺、骨等。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管口浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。当肿瘤伴有膀胱结石时，会出现尿痛和血尿等膀胱结石的症状。 7.常见并发症膀胱癌常见并发症为膀胱癌痛、严重血尿、尿潴留等。 膀胱癌的病理分级 Ⅰ级：分化良好，移行上皮层次多于7层，核异形性稍异于正常，偶见核分离现象。 Ⅱ级：上皮增厚，细胞极性消失，中等度核异型性出现，常见核分裂现象。 Ⅲ级：属未分化型，与正常上皮无相似之处，核分裂多。 一般说来，恶性度与浸润程度成正比。膀胱癌的分类 (1)大体检查单发或多发,大多数为乳头状型,少数为结节型或溃疡型. (2)镜下检查90%为分化程度不同的移行上皮细胞癌,少数为磷癌,腺癌较为少见.膀胱肿瘤的检查方法 1.尿常规和尿细胞学检查；2.膀胱镜检查；3.B超检查；4.静脉肾盂造影或盆腔动脉造影；5. CT、MRI检查；6. 肿瘤标志物测定（ABO(H)血型抗原、T－抗原、CEA等） 在日常生活中，定期去体检，时常注意自己的身体有无膀胱癌的征兆，如果有一些反应就要弄清楚到底是什么原因造成的不适。要确诊是不是膀胱癌需要到医院去做具体的检查。 如果确诊是膀胱癌，首先不要慌，一定要根据具体的情况做判断应该如何治疗，进行多方面的咨询。随着膀胱癌早期诊断方法的出现，治疗技术及术后综合治疗的日趋成熟，一般膀胱癌治疗效果良好，预后较佳。膀胱癌的诊断： 1、常规检查 对尿液离心后在高倍显微镜下寻找红细胞，以判断血尿的存在。此为诊断隐性血尿的唯一办法，简单易行，利用此方法可发现早期膀胱癌的信息，也可作为高危人群的常规检查项目。 2、尿脱落细胞检查 是一种简单易行又无创伤的检查方法，对膀胱癌的诊断有重要价值，文献报道膀胱癌病人约50%-85%尿脱落细胞检查可呈阳性。 3、X线造影检查 通过造影可了解膀胱充盈情况和肿瘤浸润的范围、深度。结合肾盂和输尿管造影可了解是否肾积水、输尿管浸润及浸润的程度等。 4、膀胱镜 可以直接看到癌肿的生长部位、大小、数目、形状、有无蒂、浸润范围，是否合并出血、坏死或结石等。 5、B超检查 通过使膀胱充盈、膀胱壁粘膜充分伸展，B超可以测量出肿瘤的大小、位置以及粘膜浸润的程度。如果是经直肠超声扫描，则能显示肿瘤基底部膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的肿块回声，可依此确定膀胱肿瘤的范围。6、CT检查 当膀胱肿瘤组织向腔内或壁外生长及出现转移时，CT成像可充分显示其形状、大小，准确率在80%左右。此表现对膀胱癌的分期有一定的帮助。（通常不建议穿刺活检）膀胱肿瘤的治疗 （一）外科手术治疗 外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。 (二)放射治疗 膀胱癌放射治疗多是配合手术前、手术后进行。对于病期较晚，失去手术时机或拒绝手术以及术后复发的病例行姑息性放疗也能获得肯定的疗效。 （三）介入放射治疗 介入放射学治疗是指利用放射学技术，经导管将药物直接注入肿瘤的供养血管，从而杀灭肿瘤细胞。对于II－IV期膀胱癌病人，也可利用此方法，使肿瘤病灶缩小，提高手术切除率，减少复发率。 （四）化疗 膀胱癌的化学药物治疗包括膀胱内灌注化疗、全身化疗等。 1、膀胱内灌注化疗 适用于各期病人，尤对0－I期表浅肿瘤效果最好，对其它已有深部浸润的病灶不能发挥良好的治疗作用，但对浅表有病灶者仍有治疗作用。灌注的药物（如表柔比星）或免疫制剂（如卡介苗）进行膀胱灌注是预防膀胱癌复发最常用方法，可有效防治浅表性膀胱癌复发 。保留膀胱的膀胱癌术后未接受灌注化疗的复发率为50-70%；复发的高峰期在术后24个月内。膀胱灌注化疗可以降低复发率到10%-20%。2、全身联合化疗 全身联合化疗可以提高手术切除率，提高膀胱癌的综合治疗效果。 （五）免疫治疗 研究表明，膀胱移行细胞癌具有抗原性，患者免疫力受损的情况与肿瘤分期、分级和血管淋巴扩散有很大关系。因此，该病适合应用免疫治疗。膀胱肿瘤的预防 相关专家认为预防癌症的秘诀十分简单，就是常吃碱性食物以防止酸性废物的累积，因为酸化的体液环境，是正常细胞癌变的肥沃土壤，调整体液酸碱平衡，是预防癌症的有效途径。 A） 养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。 B） 不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。 C） 有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。 D） 加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。 E） 生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患癌症。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使各种癌症疾病远离自己。F） 不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。2012年02月02日5970
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宫大鑫副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 在美国男性中，膀胱癌是继前列腺癌，肺癌和结直肠癌之后排名第四位的常见恶性肿瘤，2008年估计约有68,810 例新发病例，约有14,100例病人死于该疾病[1]。而在我国，膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。膀胱癌是所有恶性肿瘤当中复发率最高的，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）术后有10％～67％的患者会在12个月内复发，术后5年内有24％～84％的患者复发。但是膀胱肿瘤又具有恶性程度低，存活时间长的特点。许多患者，由于多次复发，需要多次手术，无数次复查，不仅医疗费用高，检查痛苦多，而且造成严重的心理负担。例如在美国，虽然前列腺癌常见，但是膀胱癌的花费是前列腺癌的两倍多，可达20.2亿美元。另外由于多次复发，生存期较长，随访率较高，可以积累丰富资料，对于探讨肿瘤的复发规律有重要的价值。膀胱肿瘤的复发和多种临床因素有关，其中最重要的是肿瘤的分级和分期，其他因素，如肿瘤的数量，肿瘤大小，既往复发率，是否伴发原位癌，也是影响复发的重要因素。根据上述因素可以将膀胱癌分为低危组：单个,TaG1,直径≤3cm；高危组：T1G3,多中心,或者高复发,Cis；中危组:所有其他类型肿瘤,Ta-1,G1-2,多发,直径>3cm[2]。不同风险度的膀胱癌的复发风险是不同的，一年复发率为15-61%，五年复发率为31-78%。因此在临床膀胱镜检查，手术中，病理检查中应该注意对上述因素的进行准确详细的描述。例如经尿道膀胱肿瘤电切时，切除的标本必须包括肌层，否则将无法辨别肿瘤的分期为Ta, T1或者T2。较大肿瘤周围可能伴随原位癌，肿瘤周围粘膜应该单独切除送检。较大肿瘤三种切除成分，肿瘤组织，肌层组织和肿瘤周围组织，应分别送检。在切除时，应该尽量避免采用烧灼。坏死和烧灼的组织可能影响分期和分级。1973年的膀胱癌组织学分级法根据癌细胞的分化程度分为高分化、中分化和低分化3级，分别用grade l、2、3，2004年WHO公布了新的分级法，此分级法将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤、低分级和高分级尿路上皮癌。多种指南多推荐采用WHO（2004）分级法，目前还没有新的不同分级肿瘤复发率的报道，应该加强该方面的研究。膀胱肿瘤属于多基因异常病变，其发生和多种基因有关，同样这些基因也影响着肿瘤的复发。目前已经发现膀胱癌的发生和TP53，P15，P16 ，RB , erb-b2， p21-ras, c-myc, c-jun等基因的突变有关。另外3、5、9、7、11、17 号染色体的畸变，微卫星不稳定也影响着肿瘤的复发。尿液中发现如下肿瘤标志物，如膀胱肿瘤抗原，核基质蛋白22等，可以早期诊断和及早发现肿瘤复发。近年来发现的肿瘤标记物，如端粒酶、存活素(survivin)、透明质酸和透明质酸酶、黏液素-7、核基质蛋白(BLCA-4)、微卫星序列分析和单核苷酸多态性分析等，在诊断膀胱癌的研究中显示了较高的敏感性和特异性，可以用于肿瘤随访和复发诊断。膀胱肿瘤的发生和复发，可能和多种基因的突变有关，单一一种基因或者肿瘤标志物检测对诊断和预测肿瘤复发价值有限，应该联合应用，基因芯片技术可能是很好的解决途径。肿瘤的VEGF，PCNA，MVD等指标的检测，可以预测肿瘤的复发，单一指标价值不大，应综合分析。已经有很多研究证实首次电切后有不同程度的肿瘤残余。肿瘤复发可能有四种因素，TUR不完全，病变被忽略，肿瘤术中种植，镜下病变发展成为肉眼病变。一篇报道综合分析了再次TUR肿瘤残余率，为33-76%，2-29%肿瘤分期有所增高[3]。部分学者主张常规进行再次TUR。而反对者认为再次TUR可以造成肿瘤的种植，可以导致肿瘤进展至肌层，血行和淋巴转移率增高。可以通过提高TUR技术来降低肿瘤的残余率。目前认为应该选择性的进行再次TUR。EAU指南认为，再次TUR应该再考虑在第一次TUR不完全时进行。例如较大肿瘤，多发肿瘤，送检标本中不含有肌肉组织，高级别非肌层浸润肿瘤， 或者首次TUR诊为T1期肿瘤。二次电切可以减少术后复发，但更应重视首次电切，如果能确切切除至深肌层，周边切除足够范围，没有必要行再次TUR。如果电切镜下难以明确是肌层组织，必要时术中肌层活检，明确基底是肌肉组织，术后没有必要再次TUR手术。术后三个月常规复查可以早期充分发现由于各种原因造成的肿瘤复发，而不至于造成延误诊治。为预防膀胱肿瘤复发，可以采取膀胱灌注化疗。方案有术后即刻膀胱灌注化疗、术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗和BCG膀胱灌注化疗。 对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共4～8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共6～12个月。灌注持续时间目前还是有争议的。非肌层浸润性膀胱癌维持灌注治疗6个月以上时不能继续降低肿瘤的复发概率，也有研究发现维持灌注1年可以降低膀胱肿瘤的复发概率。膀胱灌注化疗常用药物包括阿霉素、表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、羟喜树碱等。不同医生有不同的选择，到底哪种药物最有效，最佳药物浓度是多少，目前还没有统一方案。不同的复发风险肿瘤患者应该采取什么样药物，什么样疗程，需要进一步研究优化。应该建立膀胱癌数据库，加强随访工作，探索膀胱癌复发规律，预防膀胱癌术后复发。鉴于膀胱肿瘤多中心发生的特点，在膀胱肿瘤的随访过程中，应该同时考虑到上尿路发生肿瘤的可能性，应该进行相应的检查。何种膀胱肿瘤容易发生上尿路肿瘤，有多大风险，复查频率，应该采取何种检查还需要进一步研究。在膀胱肿瘤复发的早期诊断中，肿瘤标志物的筛查，特别是多种联合应用，可能有重要的价值。多种标志物有不同的价值，如何联合应用，选几种，有待于进一步研究。膀胱镜检查在膀胱肿瘤的随访中有不可取代的价值。5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光膀胱镜检查能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或原位癌。最早期推荐行膀胱镜复查为每月一次，后来定为每三个月一次，时间至少可以追溯到1936年。定为三个月的原因文献还没有具体报道。美国泌尿协会推荐每三至六个月复查膀胱镜，共三年，以后每年一次[4]。美国国家综合癌症网也有类似推荐。有学者认为对于低级别 Ta 期肿瘤，如果彻底切除肿瘤，三个月后膀胱镜复查结果阴性的话，可以适当的降低复查频率。不分复发风险大小，对所有肿瘤患者采取相同的随访方案显然是不适当的，应该进一步深入研究，建立个性化的随访方案。就膀胱癌复发机制有以下几种机制。（1）多中心病变学说。（2）肿瘤种植学说。（3）免疫抑制学说。（4）病变残留学说。除了这几种因素是膀胱癌术后复发的原因之外，尿中致癌物质的刺激可能是术后再发膀胱癌的直接原因。目前关于尿中致癌物质引发膀胱癌知之甚少，应该重视和加强膀胱癌患者尿中致癌物质的研究，探索膀胱癌发生和复发的机制，从而改变患者尿液中的成份，预防再发膀胱癌。伴随着分子生物学的进步和检查手段的完善，人类在医学又面临许多的新的困惑，分子生物学的发展和检查手段的进步，并不能给疾病的治疗带来革命性的进步，我们必须以新的思维宏观的角度来处理扑面而来的万千复杂信息，得出科学结论和决策。中华医学会泌尿外科学分会已经成立了膀胱癌协作组，并建立了肿瘤随访数据库，为开展大规模，多中心，随机，对照，前瞻性研究提供了基础，为综合利用病人信息提供了可能。以数据库为基础，建立人工神经网络，可以提供成本效益最优的随访方案，膀胱镜和细胞学的检查的间隔可能根据病人复发风险不同而调整，而不是固定的。已经有这样的经验模型提供了成功的非线性随访策略。神经网络可以预测肿瘤复发和进展风险，改善诊断手段，优化治疗手段，改变传统随访策略。参考文献：1. American Cancer Society. Cancer Fascts and Figures. 2008. Atlanta.2. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49:466-477.3. Sivalingam S, Probert JL, Schwaibold H. The role of repeat transurethral resection in the management of high-risk superficial transitional cell bladder cancer. BJU Int. 2005;96:7597-7562.4. Morey SS. American Urological Association issues guidelines on the management of bladder cancer. Am Fam Physician. 2000;61:3734-3736.2011年07月14日5675
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查金智主任医师 海军安庆医院 泌尿外科 膀胱肿瘤诊治10问答---膀胱肿瘤病人你知道了吗？ 一、为什么会得膀胱肿瘤，与那些因素有关？ 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。1 ．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、汗蔡胺、4 一氨基双联苯等。潜伏期长，可达15 一40 年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2 ．吸烟是最常见的致癌因素，大约l / 3 膀胱癌与吸烟有关（这是比较保守的数据哦）。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀肌肿瘤的危险性也越大。3 ．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。4 ．其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。 二、膀胱癌有哪些病理类型？ 组织类型95 ％以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌、鳞癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。 三、如何反映膀胱癌的恶性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界卫生组织（WHO ）根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌1级，分化良好，恶性程度较低；尿路上皮癌11 级，中度分化，恶性程度中等；尿路上皮癌111 级，分化不良，恶性程度较高。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004 年，WHO 将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较低）和高级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较高）。 四、如何知道膀胱癌是早期还是晚期？ 主要看肿瘤的浸润深度和转移情况，浸润深度是肿瘤临床（T ）和病理（P ）分期的依据。根据癌浸润膀肌壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；T 。无浸润的乳头状癌；Tl 浸润粘膜固有层；T2 ：浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , T2b 浸润深肌层（肌层外1 / 2 ) ; T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T 4；浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis 、T 。、和T 1，期肿瘤称为表浅膀胱癌一般属于早期肿瘤。 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群。浸润浅肌层者约50 ％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。 五、什么症状出现可能会有膀胱肿瘤存在？ 早期的膀胱癌可以没有任何症状 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。尿液中发现血块或尿内混有“腐肉”样坏死组织排出也要高度警惕；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿储留。浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。六、膀胱癌是如何诊断的？ 1、中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能2、尿液检查---在病人新鲜尿液中证实确为血尿 3、B超发现不随体位移动的膀胱肿物，B 超简便易行，能发现直径0 . 5 Cm 以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。 4、膀胱镜检查：膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。检查中可发现肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。发现肿块后可以肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检，可以确诊膀胱肿瘤。5、其他检查可以进一步了解膀胱癌的严重程度：静脉肾盂造影（IVU） 可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT 和MRI 多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。七、如何选择治疗方法 治疗以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。 原则上Ta 、Tl 及局限的分化较好的T2 期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。T a、T 1：期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术（常称电切手术 ）为主要治疗方法。如无电切设备，可作膀胱开放手术。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、经基喜树碱及BCG 等，每周灌注1 次，8 次后改为每月灌注l 次，共2 年。 较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法。 T3 期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术，可提高术后病人生活质量。 年老体弱者，肿瘤比较晚期，不能耐受较大手术的可作输尿管皮肤造口术，手术简单，可解决晚期膀胱癌的出血之苦，但输尿管口易发生狭窄。 八、早期膀胱癌电切术后要注意什么？ 保留膀胱的各种手术治疗，约50 ％在2 年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10 ％一15 ％的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3 个月作1 次膀胧镜检查，2 年无复发者，改为每半年1 次。 为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、经基喜树碱及BCG 等。术后膀胱灌洗分为术后即刻灌洗和术后定期灌洗。术后即刻灌洗一般在术后当天进行的膀胱灌洗，对部分膀胱肿瘤效果明显。术后定期灌洗一般在术后1-2周，术后排尿已经恢复正常再开始灌洗，一般每周灌注1 次，8 次后改为每月灌注l 次，共2 年。灌洗时要注意：灌洗前排空尿液，灌洗后药物在膀胱内保留30-45分钟不等（不同的药物时间不同）病人在四个方向（仰卧、左侧卧。右侧卧、俯卧）各约10分钟，结束后饮水排空尿液。 九、膀胱肿瘤如何预防？ 预防对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG ，可以预防或推迟肿瘤的复发。 十、膀胱肿瘤的病人差异性很大，肿瘤本身也有不同特点，经治医生水平也有不同，所以诊断和治疗存有差异，个体化的治疗方案是必需的2011年05月28日9743
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