气管食管瘘

史上最难支气管胸膜瘘病例，左侧全肺术后，6次介入治疗失败，最后一次封堵器造成食道穿孔，形成支气管-食管-胸膜瘘，严重感染消耗，营养不良，恶病质。使用微创修复技术一次性治愈。媒体广泛报道。我们方法的优点是:强效，微创，自然，独创。

66岁男性，有吸烟病史。2年多前行左侧全肺切除，术后并发支气管胸膜瘘。2年多来，患者和家属四处求医，6次进行介入封堵，均告失败。最近一次，左侧主支气管瘘口的封堵器脱位，磨破食管，穿入食管，造成支气管食管瘘，感染更加严重，进食食物从脓胸引流管中流出。患者恶病质，严重消瘦，体重从手术前的65公斤下降到49公斤。手术使用腹腔镜，微创获取带血管蒂大网膜，转移到胸腔，修补瘘口，填塞脓腔。封堵手术一次成功，患者1周开始正常进食，胸部腹部外观基本正常，功能正常，没有开窗术或胸廓成形术的恐怖外观和功能残疾。随访9个月，患者正常饮食，体力完全恢复。支气管胸膜瘘本就是胸外科的巨大难题，支气管胸膜瘘合并支气管食管瘘-胸膜瘘，恶病质患者，罕见成功救治病例。本方法有较大优势：成功率高：大网膜抗感染能力强，治愈BPF成功率高，本例一次性封闭支气管瘘口和食管瘘口即是明证；微小创伤，术后外观、功能正常：因为大网膜强大的抗感染能力，故不需要大范围的胸壁塌陷或是胸壁开窗换药，没有胸壁开窗术和胸廓成形术带来的恐怖外观和功能残疾。

  气管食管瘘由于涉及到气管和食管两个器官，本身就属于疑难病症。小的气管食管瘘，尚可以通过内镜放置支架的方法使其自然愈合，巨大气管食管瘘只能通过手术治疗，而且瘘口越大，手术难度也越大，越难保证手术是否成功，或者成功解决瘘的问题以后是否会并发二次损伤，就像患者上次气管插管后出现瘘一样。再加上患者先前有过气管切开的经历，手术当中处理气管时还要兼顾气管食管瘘和气管切开处瘢痕两个问题，对于外科医生来讲具有十足的挑战。病例1.  68岁老年女性患者，2年前有蛛网膜下腔出血，后经口气管插管1月，并发气管狭窄，行甲状腺大部分切除和气管切开术。患者4月前于外院行气管成形术，术后仍有狭窄，故重新开放气切窦道。2021年10月25日于我院行气管镜检查示：声门下约2cm处气管狭窄。术后坏死物形成了气管狭窄，通过纤支镜清理坏死物，并行冷冻球囊扩张后病情好转。病例2.32岁男性患者，气管插管后并发气管食管瘘（TEF）一年，体重从90kg下降到40kg。气管镜检查示：气管镜经鼻进入顺利，声门闭合可，声门下见疤痕狭窄，距声门约4.5cm处气管膜部见瘘口，瘘口直径约0.5cm。远端气管环清晰，隆突锐利；双侧各叶段管腔通畅，黏膜光整，见少许粘痰，予以吸除，未见新生物，未见出血。病例3.  47岁男性，1年前行梗阻型肥厚型心肌病手术后并发脑梗，气管切开插管1月，出现进食呛咳的症状。气管镜检查示声门下4.5cm气管狭窄+气管食管瘘，瘘口直径约0.8cm。先后予气管支架、食管支架、食管镜下黏膜剥离术（ESD）+瘘口封堵均失败。  后于我院全麻下经颈领状切口，行气管节段切除重建术+食管瘘修补术，切除约2个软骨环，气管端端连续吻合，手术顺利。术后3天复查气管镜示：气管管腔通畅，吻合口环周少量坏死物覆盖。术后2周拆悬吊线，拔引流管，恢复进食。病例4.  58岁男性患者，7月前因建筑工地火灾导致全身65％烧伤，并发呼吸困难2月。后行气管切开术通气2个月，后造口愈合。纤支镜检查示：气管插管后狭窄，长2cm，粘膜正常。  2022年3月18日于我院行颈部领状切口联合正中切口胸骨半劈气管节段切除术，手术顺利，术后恢复良好。

九个月前，甲亢患者小刘突发甲亢危象，送至监护室抢救，并施行气管插管和呼吸机支持治疗。持续的气管插管致使气管壁缺血坏死并造成气管黏膜溃烂，并进一步腐蚀食管黏膜造成气管食管瘘。随后瘘口腐蚀食管壁的动脉出血，引发大出血和出血性休克。经过ICU长达四个月的漫长救治，小刘的生命虽然保住了，但是气管食管瘘并未得到修复，气管支架没能封堵瘘口，反而造成气管内肉芽增生阻塞气管。为了维持呼吸，小刘需要反复做气管镜清理肉芽，非常痛苦。 为了彻底治疗气管食管瘘，小刘辗转来到上海。在同济大学附属上海市肺科医院胸外科，经过气管团队多学科讨论，确定小刘的最佳治疗方案为手术治疗：切除有病变狭窄并缺损的一段气管，把上下两端重新连接，并修补食管破口。但是手术难度较大，术前有较多准备工作。比如，患者本身肿大的甲状腺在手术时必须切开留出操作空间，因此需要预先用药处理，避免术中出血，避免再次诱发甲亢危象；为了使患者术后有足够的能量储备修复组织，要根据目标体重量身定制营养支持方案作为补充；还需提前取出气管支架等。 近一个月的准备后，胸外科段亮教授团队按照手术预案为小刘实施了全麻下气管节段切除重建手术。通过娴熟的手术技艺和高超的术后管理，段亮教授团队成功治愈了气管食管瘘。小刘终于不用借助管子“吃饭”，肺部感染也烟消云散。经过术后康复，小刘顺利出院，出院后1个月，小刘体重恢复了20斤，除了还要按时服用治疗甲亢的药物外，小刘已经过上了和健康人一样的生活。 段亮教授指出，气管食管瘘虽然临床上并不常见，但是疾病对患者身体和生活质量的伤害非常大，治疗难度也很大。气管食管瘘是指本来不相通的气管和食管之间由于黏膜的溃烂出现了连接口。吞下的食物或反流的胃酸会不断经过这个破口涌入气管，最终到达肺内，引发长期的吸入性肺炎，可危及生命。气管食管瘘可以是先天性发病，也可以后天获得，获得性气管食管瘘又分为恶性和良性。恶性气管食管瘘主要由食管癌侵犯引起的。良性气管食管瘘最常见原因为长期呼吸机支持插管后损伤（75%以上）。 一旦发生气管食管瘘，应当及时放置鼻饲管或空肠管，避免经口摄食。由于反复的炎症刺激，坏死的黏膜和瘘口很难自行修复。对于较小的瘘口，可以尝试胃镜或气管镜介入治疗；对于较大的瘘口，首选的治疗方式是外科手术，需要行食管瘘口修补和气管节段切除术等。手术成功救治后的患者一般恢复良好，可以和正常人一样生活工作。需强调的是，患者应到正规医院的胸外科就诊和治疗。

一位中年男患，因为只要吃饭喝水都会呛到气管里去，所以不能用嘴吃喝，只能每天把营养液从插在鼻子里的胃管打到胃里当饭吃。俗话说民以食为天，不能吃饭的痛苦可想而知，而这位患者已有足足半年多的时间只能通过这个方式进食。当他千里迢迢来找上海市肺科医院段亮主任看病的时候，显得明显的憔悴和消瘦。他所患的疾病在医学上称作气管食管瘘，而这个病大有来头。原来，半年多前，该患者因为突发破伤风被紧急送往了当地医院的急诊科实施抢救。急诊医生为了抢救生命，立即将患者的气管切开插管，接上呼吸机通气。虽然抢救成功，患者也因此起死回生，逐渐恢复了自主呼吸，但抢救的结果并非圆满。因为患者维持气管插管的状态先后长达1月，他的气管在经历长期的挤压后出现了局部的缺血坏死，最后长成了一个和邻近的食管相通的“大窟窿”。当他被确诊为气管食管瘘的并发症时，他被告知，如果不接受治疗，他只能终生依赖胃管进食。不幸的是，当地医院没有治疗的条件。这句话让这位正值壮年的男性陷入了沉思。不是他不感谢让他重获新生的医院，而是终生残疾的代价，对一位需要供养全家老小的男人来说实在太大。气管食管瘘由于涉及到气管和食管两个器官，本身就属于疑难病症。小的气管食管瘘，尚可以通过内镜放置支架的方法使其自然愈合，但正如本例所患的巨大气管食管瘘（图1）只能通过手术治疗，而且瘘口越大，手术难度也越大，越难保证手术是否成功，或者成功解决瘘的问题以后是否会并发二次损伤，就像患者上次气管插管后出现瘘一样。再加上患者先前有过气管切开的经历，手术当中处理气管时还要兼顾气管食管瘘和气管切开处瘢痕两个问题，对于外科医生来讲具有十足的挑战。患者随后求助于多家医院,都被告知手术难度太大而拒之门外,患者和家属抱着最后的希望来到上海市肺科医院.然而这一切并没有难倒具有多年气管外科诊疗经验的肺科医院胸外科团队。充分的多学科讨论为患者制定了精心周密的诊疗方案，最后由段亮主任亲自主刀为患者实施手术。手术中，段主任先是把病变的整段气管切除，再把食管的瘘口缝上，之后将剩余的两端气管用缝线吻合，完成气管的重建。最后，为了避免瘘的复发，还要在原来的瘘的位置上垫衬一块肌肉（图2）。这些看似简单的步骤，在娴熟的手术技巧下完成，也足足消耗了4个小时。手术后1月，患者复查气管镜显示原来的瘘口已经消失不见，取而代之的是由于肉芽增生导致轻微狭窄的气管吻合口。通过气管镜下烧灼和球囊扩张，狭窄的气管就完全恢复了通畅（图3）。自此，治疗过程基本宣告结束，患者终于可以和留置半年的胃管说再见，重新开始有饭吃的生活。而这整个治疗期间自付的费用，甚至不到5万元。正是肺科医院气管外科的专业技术，让患者的人生重燃了希望；也正是患者对肺科医院的信赖，促进了肺科医院气管外科的快速成长。

什么是食管瘘？ 食管瘘是一种由各种原因导致的食管与其邻近的其他器官的异常交通，这些邻近器官可以有气管、纵隔、胸腔等等。当消化道分泌物或食物经过瘘口进入这些邻近器官时，常导致严重感染，需要及时诊治。 食管瘘的病因有哪些？ 先天性食管瘘：是胚胎前原肠发育异常所导致的。 后天性食管瘘： 1 外伤、异物； 2 化学性灼伤； 3 结核； 4 自发食管破裂； 5 食管癌侵犯； 6 医源性食管瘘。 食管瘘的症状有哪些？ 常表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、纵隔气肿、皮下气肿、进食时胸骨后疼痛或者呛咳等等， 食管瘘如何诊断？ 主要根据临床表现以及相关医学检查明确： 1.食管造影，食管钡餐。 2.内镜检查 食管瘘的治疗方式有哪些？ 治疗原则主要是尽快的封闭瘘口加强引流，改善体质，减少并发症的发生。 1 手术治疗 对于开口较大的良性食管瘘，患者在一般情况较好时，建议早期行手术治疗，并根据术中探查情况决定具体术式。 2 食管支架置入 对于已无手术指征的恶性食管瘘患者，可采取食管支架置入治疗，通过物理方法遮盖瘘口。 3 胃镜下生物蛋白胶治疗 生物蛋白胶可黏合于创面，起到止血封闭的作用。对于瘘口较小的食管瘘，生物蛋白胶封堵操作简便，安全有效，创伤小，费用低，可在胃镜直视下检查治疗，并且可重复封堵，且可以加快瘘口的愈合。但对于瘘口较大或者局部溃烂的患者，生物胶治疗效果较差。 4 胃镜下钛夹治疗 钛夹可通过机械力量将瘘口紧紧夹闭，起到类似缝合的作用。该方法操作简便，安全有效，但对于恶性食管瘘瘘口周围组织糜烂、质脆者则不宜使用钛夹治疗。 5 内科保守治疗 在被诊断食管瘘后应立即停止饮水、进食，对于一般营养状况较差及瘘口较大需要长时间愈合的患者，应注意营养支持治疗。但单纯保守对症处理的患者，一般远期预后较差。