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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 情感障碍也称为心境障碍,包括双相障碍和抑郁症,除了情绪的抑郁和躁狂兴奋交替出现之外,疲劳乏力也是一个常见的症状,甚至可能贯穿在发病期和恢复期,很多患者朋友为此不解,倍感苦恼。那么,为什么这些疾病这么容易出现疲劳感呢?笔者一一道来!1、疲劳,是情感疾病的核心症状之一,可以伴随在发病期和治疗恢复期,常见于抑郁发作,抑郁症状的主要表现就是情绪低落、兴趣下降、愉快感缺乏,这称之为心境低落综合征,此外另一个核心表现就是疲劳,是一种典型的低动力表现,所以不论双相抑郁还是单纯抑郁症,除了情绪低落消极之外,很多患者感到乏力,不想动,不愿做事,甚至不想说话、吃饭,此外也出现思考和决策困难,表现犹豫不决,欲望和动机显著减退,这些表现不仅是心境低的表现,也是动力不足,疲劳和精力下降的主要体现,那么为什么会出现这些疲劳、低动力症状呢?从发病机制来看,主要是大脑内神经递质如五羟色胺、肾上腺素和多巴胺神经递质在突触间隙的含量明显下降有关,当我们大脑内的这些主管情绪的神经递质出现不足时,尤其是肾上腺素神经递质和多巴胺神经递质明显缺乏时,这种疲劳乏力和精力不济的表现就尤为明显,所以很多患者奇怪,我原来精力充足,很爱运动,怎么现在一点也不想动了呢?当我们积极治疗,提升脑内这些神经递质后,如3月左右,上述症状明显改善。2、可能和药物相关,有的患者在服药期间,疲劳乏力感逐渐加重,同时伴有困倦、嗜睡,肌肉无力,这可能和一些药物有关,常见的抗抑郁药物如舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀、度洛西汀等SSRI和SNRI都可能出现这些副作用,不过在1-2周左右就适应了,不会再出现这种作用。此外,米安色林、米氮平也有比较明显的镇静作用,导致困倦无力。对一些双相患者,通常需要使用心境稳定剂如丙戊酸钠,甚至使用一些奥氮平、喹硫平等药物,过度镇静作用较强,困倦,肌无力更明显,对一些老年人和儿童,药物副反应或许更明显。3、如何看待和应对疲劳感呢?如果是症状伴发的疲劳乏力,笔者建议一方面配合治疗,耐心等待,医生在药物选择上也一定会考虑到尽可能选用副反应小的药物,另一方面,也是重要的一方面,建议积极开始增加运动,诸多研究已经充分证实,运动对抑郁情绪,尤其是疲劳动力不足的症状有很好的治疗作用,比如散步(5-10公里/天,可以分次或一次),快走慢跑交替,剧烈和放松运动交替,有氧无氧交替运动,这些办法都是加快缓解疲劳乏力的好方法,笔者建议至少每次30分钟,每周5-6天坚持运动,一个月左右就能够初见成效。关键是一定要坚持,否则根本上不能起到作用。建议大家养成好习惯,做到一个心身健康的社会人!本文系张勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年11月26日 15163 14 41
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陆汝斌主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 陆汝斌 特聘教授崔凯璇心理师 王泽成心理师 周品惠医师精神疾病一直是一个让人觉得迷惑又不安的疾病,就世界各不同地区流行病学的调查,约有百分之五十的人口患有各种轻重不等的精神疾病,猛然听起来这个数字有点吓人,其实除了严重的精神错乱外,烟瘾,酒瘾,性功能障碍等都属于精神疾病。在所有精神疾病中,双相症和精神分裂症是属于较严重的两种。其实2500年前,西方医学之父希波克拉底(Hippocratic)就已经对这两个疾病有深刻的描述,当时称精神分裂症为早老性痴呆,也就是这类病人脑部都有早期老化的现象,对双相症的病人也清楚的描述了狂躁与抑郁两个极端的情绪在同一个人身上断断续续发作的现象。但直到今天这两个主要的精神病不但病因仍然不明,且在诊断上常有混淆不清的现象。还有不少人,只要发现病人有妄想或幻觉就迫不及待的把患者诊断为精神分裂。每次对于有明显情绪症状合并妄想、幻觉的患者,即便回顾病史,在他早期发作时出现过多次没有妄想幻觉的躁期及郁期,随后逐渐出现了不明显的妄想(如有人在看他/她、有人在背后批评他/她、单独一人的时候有人在叫他/她名字等)也同样很快的就被诊断为精神分裂症。一、误诊的原因1.诊断标准不明确近60年来临床上将患者出现一段时间妄想或/及幻觉的案例常常认定为是精神分裂症,只对明显的情绪高(狂躁)低(抑郁)起伏波动的案例会诊断为双相症(以往叫做躁郁症),即便出现有妄想或幻觉也必须要非常短暂,模糊不清或非系统化的,也就是每一个妄想和幻觉间不能有高度的关联性,且要与情绪的波动相一致(即在躁期病人必定出现的是夸大妄想、多情妄想等;相对的郁期就只能出现罪恶妄想,强烈的无价值感、无望感等;或不论在躁期或郁期,觉得有一堆人有计划地在跟踪患者或可能会对患者不利,耳朵又听到他们计划要用某些方法迫害患者)。在这种限制底下,多年来双相症的流行率一直被低估,换而言之很多双相症的患者常常被误诊为精神分裂症。如果再加上在诊断上的限制,即如果病人的情绪症状已消失两周,但妄想或幻觉依然存在,就需更改诊断为精神分裂症或情感性精神分裂症,那被诊断为双相症的患者就更少了。近数十年来这些现象被世界上很多学者注意到。一个有情绪障碍精神错乱的病人可能在北美(包括美国)容易被诊断为精神分裂症而在欧洲就比较容易被诊断为双相症,同在美国可能南方与北方的精神科医师诊断不一样,甚至同一家医院因为以往所受的训练不一样,诊断也就可能不一样。1980年以后,美国精神医学会在修改疾病诊断分类手册第三版(DSM-III)的时候就很特别地将每一种精神疾病用诊断要点严格规范。比如说,抑郁症必须要符合最重要的失去兴趣或失去活力这两个诊断条件,然后需要符合抑郁症最常见的九个症状中的四个或以上,再加上①考虑病人的性格特质(有没有智能不足);②身体有没有重大疾病可能影响精神症状;③最近有没有遭遇到重大环境的改变;④同时这些抑郁症状已经造成了患者的社会功能障碍才能诊断为抑郁症。如此严格的定义,为的是期望美国或世界将各种精神疾病的诊断趋于一致。不可否认的,的确有一定的功效,但如果仔细看看,不同症状条目的排列组合会催生很多亚型,还是无法做到真正的一致。比如抑郁症的分类共有九点,当其中的四点符合,如1、2、3、4点与5、6、7、8点,1、3、5、7点与2、4、6、8点可能就属于不同的分类。世界很多学者做了各种不同的研究及统计方法都没有得到一致的结果。再加上书本出版出来,大家看着书本依样画葫芦对各种症状的定义各有各的认知理解不同。就我自己而言,1980年到美国休斯敦贝勒医学研究中心学抑郁症,回国后也翻译了好几种常用的量表,我深深的体会到要认定一个患者是否抑郁不是一件容易的事情,不是病人说他自己是抑郁就是抑郁了,需要医师的仔细甄别才能诊断。2.不被患者和医疗人员重视更糟糕的是,以往双相症在躁期治疗的药物有些与精神分裂症类似,因此患者和医疗人员都不太在意要比较精确地区别是精神分裂症还是双相症。所以,患者和医疗人员对精确分辨精神分裂还是双相症的重要性不够重视。以往,不管他是什么病只要使用电休克治疗,结果似乎都是一样的。至1970年以后精神药物的发展越来越快速,一种药物什么病都可以治疗的时期已经成为历史。近一二十年来,有关情绪障碍疾病的治疗已有大幅度的改变,由症状治疗改为神经保护治疗。二、为何要区别双相症和精神分裂症为什么要斤斤计较的去分别到底是双相症还是精神分裂症?因为双相症与精神分裂症的预后(治疗以后的效果)及治疗所要用的药物有很大的区别。1.预后在临床上把精神功能的亢进或歪曲,归为阳性症状,例如幻觉、妄想和怪异行为,把精神功能的减退或消失,归为阴性症状,例如情感平淡、兴致缺失、意志减退、言语减少和注意不集中等。我们现在所用的的药物都是针对阳性症状的,阳性症状较容易治疗和控制,而阴性症状不但较难治疗,无有效药物,且会导致病人持续退化,所以阴性症状才是预后的决定因素。以往的研究指出BDNF(神经滋养素)的改变可以预测痴呆症预后的指标,也就是BDNF越低痴呆进行的越快。我们研究团队在2014年很仔细的选择了足够样本的第一型双相症、精神分裂症、物质成瘾不合并有其他的精神疾病(如焦虑症等)的患者及正常人测定其血液中的BDNF(脑脊液中(CSF)与血液中的BDNF成正相关,因此血中的BDNF约略可以代表脑中BDNF的高低)结果发现正常人约在20、双相症为15、物质滥用者根据其所用的物质长短及毒性在10-15、精神分裂症患者只有5,这些研究成果我们已在国际知名期刊发表了相应的学术论文(影响因子>3),且引起国际学者注意。换言之BDNF越低者是否显示阴性症状越严重(阴性症状越多者可能越早出现痴呆的症状),也显示了精神分裂症的退化比双相症来的更快,也就是精神分裂症的患者比双相症的患者会更早地罹患痴呆症。而研究显示BDNF又与阴性症状有密切的关系,因此BDNF的下降是否就间接地显示精神分裂症的退化及可能不可逆的特质。这可能也是精神分裂症的预后要比其他的精神疾病差很多的原因之一。说起精神分裂症的预后不得不又想起希波克拉底(Hippocratic)的名言,也是预言:精神分裂症定义为早老性痴呆,也就是这类病人发病以后就出现脑部有逐渐早期老化的现象,虽然近代的药物不断改善也不过只能治疗阳性症状,对于阴性症状似乎没有什么太大的作用。曾经有一段时间发现氯氮平相对于其他抗精神病药物可能对于阴性症状会有较佳的效果,但增加脑内BDNF已经是一个相当困难的事情,而持续增加BDNF则是一个更困难的事情了。精神分裂症患者血浆中BDNF的平均值只有5,为正常人的四分之一,岂是氯氮平就可以有效的提升到正常人的半量,即便可以,那还是比双相症的平均15要低得多。何况,这还是在不考虑大剂量氯氮平所带来的副作用的前提下。所以,在完全没有治疗的情况下双相症的预后就要比精神分裂症佳。除非是将双相症拖延到不可挽回的慢性衰败阶段,即长期反复发作,且没有得到恰当治疗,如服用大量的抗忧郁剂,或使用大量多巴胺受体兴奋剂(如长期服用阿立哌唑使患者一直处在情绪高昂、烦躁、冲动状态之下等对脑部一而再再而三的刺激),甚至经过脑部手术无情的破坏造成患者烦躁、激动、妄想、攻击、幻觉合并低落症状,及严重的退化症状混在一起。综上所述,双相症和精神分裂症的预后有很大的差异,如果不能及早、并正确诊断,再加上有效治疗,就会对患者的一生造成很大影响。2.治疗传统治疗方法:药物治疗:精神分裂症主要以抗精神分裂药物治疗为主,双相症在过去均以症状治疗为主,如在躁期用大量抗精神病药物,在郁期就尝试各种的抗抑郁剂。电休克治疗法:电休克治疗对躁期、郁期甚至精神分裂均有效果,但有效果的真正原因尚不明确,且其对于脑部会有一定的伤害,不过只要在专业人员的小心保护下,次数不超过20~30次,对脑部的伤害仍然是可以接受的。其对脑部最明显的伤害是短期的记忆会丧失,但在三到六个月后会逐渐恢复,至于其他还伤害了什么至今并不了解。手术治疗:最近令笔者费解的是,在网络上公然看到国内某知名学院将精神病患者(通常指的是较难治的精神分裂症)的前扣带回皮质、内囊前肢、杏仁核等相关神经核团用外科手术进行定向及定点损毁,号称可以抑制某些神经递质的产生和释放,重新调整了脑内神经递质的平衡。这种治疗方法就好像百年前对精神医学一无所知的时代,只能用将部分脑部切除的方式来治疗精神症状一样,早就被近代精神医学所淘汰。岂不知,又会被今天的精准神经外科技术再来用到这些需要帮助的患者身上,难道因为过去20年来没有新的药物发展出来,精神医学又要倒退到当年的水平了吗?反正病人看不懂切的是哪些地方又有什么重要性,宣传的时候再加上有国外文献证实似乎一切都有了交代,至于往后又会造成多少后遗症及发炎反应(发炎反应指脑部小胶原细胞分泌过多的神经激素反而杀死了正常的脑细胞,分泌出一大堆毒性物质,这些毒性物质会再度刺激小胶原细胞的过度活化,如此导致恶性循环,不断地造成脑细胞的伤害与早期退化)那当然就是往后的事情了。这种手术对精神分裂症有一定的效果,可以消除阳性症状,但不幸的是,手术前没有好好的做评估,切的居然是双相症患者,手术后妄想与幻觉完全没有消失与改善。新的治疗方法——以药物治疗为主:在以往的症状治疗模式中,只要你调整了脑内任何一个神经传递物质(比如服用抗抑郁剂,调整脑内多巴胺等)都将破坏整个脑内其他所有神经传导物质的平衡,所以破坏脑神经细胞或系统的治疗模式已逐渐越来越少或不在临床使用,因为我们不知道对脑部造成多少伤害以及后续又恶性循环的造成多少持续伤害。近一二十年来,有关情绪障碍疾病的治疗已有大幅度的改变,由症状治疗改为神经保护治疗,因为发现以往的情绪稳定剂均有保护神经的作用(但至今世上没有真正的情绪稳定剂其实都是神经保护剂)。其中最具代表性的如碳酸锂、德巴金、卡马西平、拉莫三嗪、妥泰以及一些第二代的抗精神病药物如氯氮平、思瑞康、奥氮平等。其实真正对双相症比较有效的抗精神病药物只有氯氮平及思瑞康,但想要用这两种药物治疗也必须要小心服用到比较大的剂量才有疗效。这种新的模式是精神医学二十世纪以来一个创新的治疗方向,对双相症的治疗已有大幅度的提高,近二三十年来发现很多过去用来治疗癫痫的药物均可以治疗双相症,以往也不知道为什么能够治疗癫痫,现在也更清楚的了解主要在于能够保护神经,这些治疗癫痫的药物又分为:①增加在早期(小时候)可以引导神经轴突的发展,青少年期以后可以修补神经,特别是受伤或衰败的神经元的神经滋养素(BDNF);②排除过多的神经激素(cytokines),这些原本是用来消灭及对抗外来的毒物或任何侵入者,但若分泌过多就会伤害自己的神经元,成了自体免疫,就像白血球过少过多都是一种伤害;③神经再生,以往常认为脑内神经不会再生,但近一二十年来已经发现神经的确可以少量的再生,但即便是长在受伤脑细胞旁边的新生脑细胞,其功能可能与原受伤或死亡的脑细胞功能不再相同,甚至相反,所以我们宁可努力的拯救受伤的神经元。最近十五年内我们研究团队新发现了十种以上具有神经保护作用的药物,其中绝大部分是老药新用,也就是已经在市面上使用了数十年的老药原本是用来治疗咳嗽、痴呆、麻醉、抗精神病、抗癌等药物只要使用十分之一或百分之一的剂量就有很好的保护神经的作用。有些我们已经得到世界性的专利,有些正在申请中。因为剂量很低且为保护神经所以在服用上不需要考虑毒性及“负”作用也就是没有什么毒性作用,可以长期使用。双相症的躁期原则上除了使用神经保护剂以外还需要加上抗精神病药物,一般以第二代抗精神病药物为主以减少椎体外径路症候群的发作。若患者有妄想或幻觉,使用少量的抑制多巴胺的药物就有不错的效果。至于双相症的郁期,要再次再三提醒大家:国人与欧美人种不同,很少郁期发作,不是病人说他抑郁就是抑郁。病人很难分清楚抑郁与烦躁,长期追踪国人双相症患者,真正的抑郁期实在不多。如果真的出现了郁期的话,成人只要给与75mg安非他酮或2.5mg的阿立哌唑(在我来大陆看诊的期间,努力的叮咛患者阿立哌唑不要再吃了,因为阿立哌唑是我最不想用的药,它不同的剂量分别有抑制和兴奋的作用,对于双相症的患者来说,非常难以使用,可患者的家属却努力想要说服我千万不要把阿立哌唑停掉。我只好得再费一番口舌才能尝试着将疑惑的眼神慢慢转变过来,让他/她相信患者是得了预后比较好的双相症,不需要继续吃这种抗精神病药物),单一剂量常常在半小时至一小时内郁期就可以消除。若再多给就可能出现躁期。故在使用上必须要正确的认定患者的郁期及花点时间等候患者服药后的改变,只要能有少许改变接着就会有不断的改变。三、第一型双相症的诊断美国精神医学会所出版的一系列DSM诊断系统,由1980的DSM-III至2013的DSM 5指出区分精神分裂与双相症的诊断要点为:主要的情绪症状完全消失两周以后但患者的妄想和幻觉仍然存在。非常可惜其中并没有定义什么叫做“症状完全消失”。以往定义“症状完全消失”是指汉氏抑郁症量表小于七分,但美国有关抑郁症症状召集人之一Zimerman仔细研究后发现其中有50%的抑郁症患者仍有社会功能障碍,因此提出分数越低越好,最好降为2分。可是几乎得过抑郁症的人很少能够达到,尤其是反复发作的双相症患者。这也说明了为什么有些双相症患者在经过数次躁期、郁期发作以后,妄想及幻觉可能就不太容易消失了。1999年Akiskal及Angst(Journal of Affective Disorder主编及编辑群),在西班牙巴塞罗那召集全世界从事情感型疾病的学者对双相症做出了一个诠释并发表了宣言,其中包含有关双相症与精神分裂症最重要的说明:双相症不论在躁期和郁期均可能出现与情绪不一致的妄想及幻觉,也就是双相症患者不论是躁期或郁期都会出现被跟踪、被议论、被迫害、被讨论、思考被传播等类似精神分裂的症状。Schneider所写的Schizophrenia First Rank Symptom仅此就会打破了过去很多人的迷思。换言之,巴塞罗那宣言是在提醒世界人们,尤其从事精神医学的专业人员,只要病人还有情绪症状(包括大吵大闹)就不要轻易的放进慢性病房长期养护,不论是否有妄想及幻觉,他们都是还有治疗价值的双相症患者。也因为这个巴塞罗那宣言,非常保守的美国流行病学协会将各种不同的双相症的终身流行率自2003年从1.3%就改为6.4%,近年来的报道更接近10%。欧洲其实是对精神医学研究最广泛和细腻的地方在1998年就将欧洲的双相症终身流行率认定为11%,近年来更修正为13.9%-15%,与抑郁症患者不相上下,甚至更多。在台湾小规模的研究中也同样发现各种不同种类的双相症的终身流行率也高达10%以上。不论是否有妄想及幻觉,怎么会突然间生出那么多的双相症患者呢?主要就是以往很多第二型双相症被误诊为抑郁症(请参阅我上次写的《你确定你得的是抑郁症吗?》),及大批的第一型双相症误诊为精神分裂症。第一型双相症的诊断要点:持续一周以上活动增加、精力旺盛、再加三项以上的下列症状(如果仅仅易怒需要有四项):①夸大;②睡眠减少;③多话;④思维奔逸;⑤注意分散;⑥不顾后果的购物或社交活动;⑦活动量增加。虽然表面看起来第一型双相症与第二型双相症的差别仅在于持续时间上,第二型需要持续时间为四天以上,第一型要持续一周以上,但实际上,在实质内容上两者有显著差别。所谓精力旺盛或活动量增加对于第一型双相症而言,不仅是喜欢上街逛逛而是满街乱跑根本停不下来,甚至可以连续几天不用睡觉,没有目的地坐着车子或骑着机车到处乱逛,一不小心就容易发生冲突或临时看到交通繁忙就停下来改为在马路当中指挥交通,所有行为似乎找不出逻辑与章法。在购物方面,有些患者大量的买了相同的物品到处送人,或到每一个教堂或庙宇奉献或捐钱,或觉得市面景气大好借钱买房子买土地,开公司。另外,与第二型双相症不同的是,第一型双向症这时候常可能出现一些特殊的妄想及幻觉,觉得上天赋予了他拯救世人的特殊使命,方法是用教育、电波、心电感应去教化人心等,影响力可能覆盖全国甚至全世界;当然也有很多人看他不顺眼可能会对他不利,想要跟踪他迫害他,组成了特殊的团体与各个特勤组织联系随时准备对他下手。耳朵里也可能听到两种对应的声音,一方面说他是白痴另一方面说他是天才,一方面叫他去死另一方面叫他拯救世人等。另外,不论一型还是二型,一般而言在躁期常有性欲增高的情形。最常见的是过去不敢做的现在敢做了,过去可能偷偷浏览色情网站现在明目张胆的上色情网站,或使用约炮软件邀约异性,发生性的关系,且一天数次仍然不能满足,还需要再加上自慰。当然,不是每个案例都是如此典型,比如我治疗的一个个案,每次发作躁期时不吵也不闹,打扮的浓妆艳抹,穿戴整齐的古装新娘服静静的等待某知名高官来娶她,可以几天几夜不睡,用勉强凑起来的钱买了不少金饰,觉得自己是高官贵妇人,她具有明显的夸大妄想和睡眠减少,但主要的活动增加,精力旺盛或易怒都没有出现,除非家人硬要送她到精神病院去住院,她才会生气,特别要她脱了那身装扮那就更不得了了。所以第一型双相症仍然有相当多的差异。至于所谓情绪症状完全消失两周后仍有妄想或幻觉等精神症状,这也有很大的偏差,因为如前面所言,表面上看起来,精神症状消失仍有50%的患者有社会功能的障碍,这些人是不是属于情绪症状完全消失,似乎没有太多研究的探讨。或许有一个好的病名可以容纳这些患者就管他叫做情感型精神分裂症状,他们又有情绪症状又有精神分裂的症状,干脆两个套在一起,应该争议最少,但是在临床上这些患者如果在早期发作时仍出现明显的躁期或者郁期没有妄想或幻觉的精神症状达数年之久,往后逐渐慢性化了,才逐渐出现妄想及幻觉的精神症状并与患者和平共存,这类患者是不是还是归类为双相型情感精神病比较恰当?患者是否是双相症以及要如何治疗往往不是书本可以教我们的,而是病人教我们的,当你看到越来越多的双相症,你会更谦卑的了解,你可能还不懂双相症。陆汝斌2018.9.1笔者为特聘专家:前台湾精神医学会理事长,国防医学院教授,三军总院精神医学部主任,成大学院特聘教授(Distinguished Professor)、成大行为医学研究所所长、成大精神科部主任、美国耶鲁大学客座研究员、台湾精神医学会理事长、曾获台湾精神医学界终身成就奖现任台湾研究院研究员、亚太地区成瘾医学会理事、美国国家卫生研究院/环境研究总署客座研究员、成大兼任教授、国防医学院兼任教授、自然(Nature)系列学术期刊(Scientific Reports)编辑(世界百大学术期刊)、美国成瘾医学期刊(Journal of Addiction Medicine)编辑、美国药物基因组学与药物蛋白质组学期刊(Journal of Pharmacogenomics&Pharmacoproteomics)编辑。具有美国临床精神药理学专家证照、台湾精神专科医师证书、台湾老年精神医学专科证照、台湾成瘾科学专科证照国际学术论文发表(SCI)超过390篇;个人已获国际专利两项,另有四项申请中;获专利技术转移两项;著书及翻译著作十八部。2018年09月01日 32177 12 28
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冯强主治医师 上海市东方医院 临床心理科 很多人都了解抑郁,陷入抑郁的人往往都会对自己、对生活、对未来失去了信心,陷入了绝望,甚至想到了轻生,这种痛苦到极点、绝望到麻木的感觉,除了本人也许很少有人能够体会。随着大家对抑郁症的了解越来越多,更多的抑郁症患者也能够以积极的方式应对抑郁,能够去看医生,愿意接受药物,能够想到寻求心理治疗。但有时候我们发现,有些患有抑郁的人运气似乎没有那么好,抑郁的幽灵始终伴随,并且不论是住院治疗,还是门诊服药,效果都不是很好。这时候我们就要警惕是否自己患了双相情感障碍。双相障碍是另一种比较严重的精神科疾病,它又叫做躁郁症,顾名思义,得了这种病的人,时而躁狂,时而抑郁,躁狂的时候,可能会心情异常兴奋,觉得世界都在自己的掌控之下,自己有很多的计划要实施,自己能力很强,也会觉得别人的效率和速度都很慢,觉得自己很喜欢和别人交往,喜欢帮助别人做很多事情,有时候会觉得别人不理解自己,很容易发脾气,很容易控制不住自己做一些比较冲动的事情!并且自己感到精力很旺盛,睡眠也会减少,一天只要睡很少的时间(3-4个小时甚至更少)。如果与上面的情况越符合,就说明越有可能处在躁狂状态,但往往很多人只是自我感觉很好,精力很旺盛,头脑灵活效率高,人际交往主动积极,这样的情况自己感觉很舒适,别人感觉也很有感染力,但也可能是处在一种轻躁狂的状态;也许会发现周围会有这样的人,或者自己就经历过这种状态,有的人说,如果人一直处于轻躁狂状态那也是非常美好的一件事,但往往我们的身体不会这样的理想化,就像过山车,有高峰就会有低谷,往往在很高的状态的时候,我们就会随后跌入谷底——进入抑郁的深渊;所以双相情感障碍的特点就是,情绪剧烈起伏,忽高忽低。针对这样的特点,我们往往在躁狂发到很严重的时候,身边的爱人、亲人、朋友无法忍受的时候才会寻求专业的帮助,或者等到发抑郁的时候,自己才会到意识到生病了。有人问双相情感障碍对于我们会有什么危害?双相情感障碍的危害比较严重,因为这种病往往起病比较早,很多人在十几岁的时候就发病了,有些人是以躁狂的形式第一次发病,但更多是以抑郁的形式第一次发病。那么这种病如果治疗的不积极,就会反复发作,而且每当抑郁的时候自杀的风险也会很高;但由于比较多的人是以比较隐匿的轻躁狂加抑郁的方式发病,所以很容易被当做抑郁症治疗,但是治疗抑郁的药物并不能很好的控制双相情感障碍,因此会出现反复发病、反复就医、反复住院的情况。也有人发现,双相情感障碍是一种“聪明的病”,因为患有此病的人大多是“白骨精”(白领-骨干-精英),在轻躁狂状态的时候,人往往会有极大的精力、想法和创造力、执行力,而这些都是职业成功的要素。所以对于这种疾病,我们需要增加认识,尽早发现隐藏在抑郁背后的杀手,就会避免反复发病、不断陷入抑郁的恶性循环。以下给大家澄清一下大多数人对于双相情感障碍(躁郁症)的误解:误解一:得了躁郁症就永远不会好了,也不能变回正常人了!澄清:许多的躁郁症患者往往事业很有成就,有着幸福的家庭和满意的人际关系。但是患有躁郁症使得生活充满挑战,但是如果经过恰当的治疗,发展健康的应对技巧,稳定的支持系统就能够有效的管理症状,从而更好的生活。误解二:患有躁郁症的病人经常会在躁狂和抑郁之间转换!澄清:有一些躁郁症的病人会在躁狂和抑郁两极波动,但绝大多数的人抑郁的时间远远多于躁狂,并且躁狂有时候比较轻微并不会被识别出来,往往被误认为是抑郁好了的表现。而且躁郁症的病人也可以经历比较长时间的没有症状的时期。误解三:躁郁症只影响心情!澄清:躁郁症也会影响你的精力、判断、记忆、注意力、胃口、睡眠、性能力、自尊。并且躁郁症还和其他疾病有着紧密的联系,比如:焦虑症、物质依赖、糖尿病、心脏病、高血压和偏头痛。误解四:除了吃药,没有其他办法来控制躁郁症!澄清:药物治疗出于控制躁郁症的基础,自助策略也是非常重要的,可以通过规律的锻炼、充足的睡眠、情绪监控、减少应激以及获得他人的支持和帮助的途径控制躁郁症的症状。那么我们进一步需要关心的就是什么样的人容易患双相情感障碍呢?首先这个疾病是有比较明确的遗传倾向的,如果我们的父辈存在双相情感障碍的病史,那么相比普通人群我们就会有比较大的可能患有这个疾病。所以从生物遗传的角度来看,这个病是因为大脑中神经细胞感受器上面的神经递质的活动异常以及生化过程的紊乱导致的,这也是我们为什么需要服用药物来纠正此类失调的原因。很多专家认为,躁郁症是反映了生物因素、心理因素和压力因素之间复杂的相互作用。所以遗传因素和生物因素不能解释所有的问题。比如重大的生活应激,比如说离婚,对于心境状态的起伏波动起到了催化剂的作用。以及创伤性的早年生活经历也会使得我们更容易患有躁郁症。很多研究表明,早期失去双亲,特别是母亲,早已被证实和躁郁症有很强的关联性。五岁以前失去母亲的孩子日后得到躁郁症的比例比一般的孩子要高出四倍之多。所以当我们由于遗传或者早年的经历导致我们大脑中枢神经系统具有一定的脆弱性,同时在人生的某些时刻出现一些应激的累积(比如生活的变故和婚姻的冲突)就会是的我们表现出明显的躁郁症的症状,从而发病。所以对于这样的疾病,我们需要认真的对待并且了解他的特征,从而避免危险因素(比如:紧张的生活变化、酒精和毒品的滥用、睡眠剥夺、家庭苦恼、人际冲突、不科学的服用药物)和增加保护性因素(监测情绪变化、保持规律的生活作息、充分获得社会和家庭支持、规律医院门诊就诊和心理治疗),从而避免躁郁症的反复发作和改善生活质量。2018年06月18日 8419 23 35
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徐道祥主任医师 温州市第七人民医院 临床心理科 精神病人的结婚、生育、离婚及孩子抚养及怀孕期间病情复发等相关问题的权威解答婚姻问题:精神病是否是遗传性疾病?1、有些精神病是遗传疾病:21三体(先天愚型);2、有些有遗传倾向:精神分裂症;双向情感障碍,焦虑症;强迫症等等父母一方患病, 双方都是患者精神分裂症 15% 40%双向障碍障碍 16-23.8% 44-74%3、有些则无遗传倾向。精神疾病患者到底能不能结婚?我国法律并不限制精神病人结婚稳固的婚姻、家庭关系有利于精神病康复冲喜并不能治疗精神病,相反,有可能是病情加重隐瞒病史有可能导致婚姻破裂精神病人哪些情况不适合结婚?男女双方同患严重精神病的不宜通婚男女双方同为重性精神病高发家系的成员不宜通婚当事人罹患严重精神病期间应暂缓结婚精神病人已变成慢性或衰退状态的不宜结婚精神病人为什么结婚前一定要进行遗传咨询?切忌近亲结婚。最好不要再找有阳性家族史的对象结婚严重精神疾病患者如何做好结婚前准备?婚前咨询选择适当时机,一定要病情稳定2年以上不要停药做好节育措施,择机怀孕建议做好婚前财产公证精神病人的离婚问题?总体来讲精神病患者离婚率高于一般人群做好预防复发的工作选择时机(急性发病期不宜离婚)处理子女抚养问题处理财产分配最好寻求心理医生的帮助生育与抚养孩子问题?属于遗传性精神病,不能生育;有精神病家族史,最好不要生育;怀孕前如何准备?怀孕有可能降低/增加精神分裂症、双相情感障碍发病的风险减、停药物要缓慢,同时辅以心理治疗,有助于停药怀孕问题?选择时机怀孕-病情-季节-怀孕前停药3-6个月,在怀孕头三个月不要服药-注意有些药物可能导致婴儿畸形:氯丙嗪、碳酸锂、卡马西平、安定等怀孕期间病情复发怎么办?在怀孕早期发病,最好终止妊娠;三个月后,要认真评估风险;必要时可以选择副作用小,致畸作用不明显的药物,目前未发现非经典抗精神病药有致畸作用。抗抑郁:氟西汀,注意调整剂量,产前应低于平时用量的25%;产后抑郁复发的风险增加孩子抚养问题?服药期间不宜喂奶;急性发病期不宜带小孩疾病稳定期,可以正常带小孩精神病的父母养育的孩子患精神病风险增加,这没有科学依据。改善婚姻关系,促进康复稳定的家庭关系有利于康复本文系徐道祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月04日 5155 6 8
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 笔者的临床特色和研究方向之一是双相障碍的干预治疗。在临床上感觉到双相障碍存在两个难点,一是识别,尤其是早期识别或者青少年期的识别,另一方面就是干预和治疗,这也是广大患者朋友期盼医生能够提供帮助,答疑解惑的地方,我愿意就这两个问题逐一解答,今天首先介绍一下双相障碍的科学治疗决策。双相障碍的治疗是有章可循的,不是随意使用心境稳定剂或者抗抑郁药物的,临床指南和治疗路径药物要求双相不同分型治疗方案是不一样的1)双相I型的治疗,双相I型就是指在发病过程中至少有一次躁狂发作,现在或过去伴有重性抑郁发作,考虑此型诊断,躁狂发作持续时间在1周或以上,如果不到一周,但病情严重,人际关系和社会功能受损、自知力缺如、伴有行为冲动和破坏、伴有精神病性症状如妄想时,也归属为躁狂发作。双相I型可以表现为目前躁狂发作、目前抑郁发作两种常见形式。双相I型不论目前是躁狂发作还是抑郁发作,必须首先使用心境稳定剂,如碳酸锂、丙戊酸盐、喹硫平控释片,如果是单纯的躁狂发作或者目前躁狂发作,还可以使用二代抗精神病药物如奥氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齐拉西酮和鲁拉西酮,可以考虑但用传统心境稳定剂(碳酸锂、丙戊酸盐),或者合并任何一种二代抗精神病药物,有的专家也愿意单一使用二代抗精神病药物尤其是奥氮平,也是有证据支持的,至于选哪一种心境稳定剂或者二代抗精神病药物,取决于患者的病情特点和个人选择。2)双相II型的治疗,双相II型是指既往有过至少一次轻躁狂发作,目前或过去有重性抑郁发作,考虑此型诊断。很多基层医生由于识别此型不充分,可能按照抑郁症治疗,仅仅给予抗抑郁剂治疗,很容易转躁。双相II型按照指南,也是首先使用心境稳定剂,但和I型有不同,建议优先选择拉莫三嗪和鲁拉西酮以及喹硫平控释片治疗,效果不佳,才考虑合并使用转躁低的抗抑郁剂如安菲他酮缓释片等,对于难以缓解的患者可以合并二代抗精神病药物促进治疗效果。3)双相障碍伴有混合发作特征,此类患者分为两种亚型,以躁狂发作为主要表现,以及以抑郁发作为主要表现两种,无论是何种亚型,治疗方案等同于双相I型治疗策略。但双相混合特征的患者治疗效果不如单纯的双相I型。4)反复发作和难治性的双相障碍,对于病程迁延和慢性化的患者,除了合并使用抗精神病药物治疗之外,也可以考虑电休克治疗;对于急性期严重躁狂发作者,也优先考虑电休克治疗,快速控制躁狂兴奋症状;对于双相抑郁症状病程长,难以缓解的患者,可以在充分使用心境稳定剂基础上,增大抗抑郁剂使用剂量,甚至可以考虑使用SNRI类抗抑郁剂或者电休克治疗,改善动力不足、心境低落焦虑症状,防止自杀行为发生。有的医生不同意使用剂量较大的抗抑郁剂,害怕转躁,甚至认为不符合治疗指南,笔者认为,指南应该首先遵循,但因循守旧,机械刻板按照指南看病,而或略了患者的痛苦感受,是要不得的。我们在治疗过程中应该适时评估观察,细致果断是可以避免躁狂发作,可以在萌芽期就控制躁狂的进一步发生。5)双相障碍共病其他精神疾病,常见共病形式是焦虑障碍和强迫症,临床比较常见共病强迫症,很多医生感到头疼,不知怎么治疗,患者因得不到有效的抗强迫治疗,也很痛苦,其实治疗思路等同于难治性的双相,如使用丙戊酸钠足量(1500-2000毫克/天)的基础上,可以使用比较高剂量的氟伏沙明(150毫克/天,或者氟西汀40毫克/天),但需要仔细观察转躁迹象,随时调整药物分配。以上治疗建议只是个人经验,基本遵循了双相障碍的治疗指南和国际最新的循证证据,有不妥之处还望医生朋友批评,毕竟我们的目的只有一个:一切为了患者!(待续文章:双相不同分型的识别)本文系张勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年05月19日 19988 13 60
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郭俊花主任医师 北京安定医院 精神科 1.双相障碍的病因复杂且尚未明了,但明确与生物、心理及社会环境因素有关。研究证实,遗传、神经发育、神经递质代谢和功能异常等生物学因素在双相障碍发生中起着重要作用,2.心理社会因素:人格特质,神经质、焦虑、冲动、强迫,童年创伤经历,应激性生活事件,负性生活事件,失恋、失业,长时期工作压力、经济压力,父母关系不良,家庭冲突或破裂,家人重病或突然病故,父亲物质滥用,社交技能差;3.其他:年龄:双相障碍主要发病于成人早期。双相障碍I型的平均发病年龄为18岁,而双相障碍Ⅱ型稍晚,平均约为22岁。性别:双相障碍I型男女患病机会均等;而快速循环、双相障碍Ⅱ型则以女性多见。人格特征:有学者提出,具有环型人格、情感旺盛性人格特征(明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少)者易患双相障碍。出生体重低,围生期并发症,母亲孕期毒物使用等。物质滥用:双相障碍与物质滥用障碍共病率约42.3%,酒精、兴奋剂患者如果有任何疑问可以通过电话咨询的方式与我联系。本文系郭俊花医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年05月18日 1818 0 0
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甘照宇主任医师 中山三院 精神心理科 某年某月某日,在科室的论坛上,一篇题为“我有什么病?”的求助帖子引起了作为版主的我的注意。“ 我有着十年的婚姻,先生一直对我非常好。可两年前我刚学会上Q,在Q上认识了现在的他。他说他的职业是医生,这是我从小的理想,我们很快见了面。第一次见面我们就一见如故了,我们有很多的共同点,非常默契,双方印象非常好,很快我们就堕入了情网。虽然现实非常残酷,我在婚姻里,他是离过婚的人,可我们都狂热得没去想到这些。随着了解的加深,他渐渐对我有所要求了。他说他太爱我了,无法接受我结婚前的恋爱史,也无法接受我现在还能和他们做朋友。另外,由于工作原因,我需要经常见客户和应酬。为此,我们经常闹得不欢而散。但是,由于我对他已经象着了魔似的,所以每每我都向他妥协了。最终我失去了所有的朋友和工作。半年后,为了不再对先生内疚,为了更彻底地与他相爱,我离开了婚姻的呵护。谁想,我的恶梦开始了。离婚一个月后,他背叛了我,我不知道是怎么度过那段日子的,简直是撕心裂肺,每天象僵尸一样生活。他向我忏悔,解释说是因为之前一年他很痛苦,总是怀疑我背叛了他,做这件事并不想让我知道,也不想跟我分手,只求自己心理平衡。其实,我并不能接受这样的解释,但不知道为什么,我接受了,我们又在一起了。这对于追求完美的我来说,简直就象吞下一只死老鼠一样的滋味。但更可怕的东西还在后面。由于我对他彻底失去了信任,我们开始口角不断,他渐渐从内疚变为暴躏,甚至对我大打出手,恐怖的景象时时萦绕着我,令我痛苦万分。我象中了邪一样每次都原谅了他,并且不停地反省自己。因为我也看到了他的痛苦和憔悴。事情发生到现在又一年过去了,我无数次尝试离开他,但那种分离的痛楚同样撕裂了我。这两年来,我不能生活、不能工作,精神和肉体倍受折磨,不时还想到自杀。他说他也很痛苦,理智上知道一切都不可挽回,但还是离不开我,他说他到现在都非常爱我。现在,我没有了自己的信念,没有是非观,我的“自我”和对他的依恋一直在战斗,我已身心疲惫。我该怎么走出来呢?我很想知道我是不是病了,病得重不重?”求助者声嘶力竭的天问以及行文间流露出的绝望促使我决定邀她到我的诊室来坐一坐。因为,只有面对面的交谈,才有可能令我获得求助者更为全面的资料,才有可能对她作出准确的诊断。几天之后,求助者娟(化名)如约来到我的诊室。娟是一个眉目清秀的中年女子,举止也很优雅得体,咋看去,丝毫看不出有半点的病态。但仔细打量,只见她眉头紧锁,双目无神,刚坐下,未语泪先流。“您的情况,我从网上也知道了个大概。”待娟稍为平静下来,我先开口。“从您的描述中可以看出,在您刚开始认识您现在的丈夫的那一段时间,自我感觉应该蛮不错的,对吗?”“是的。我记得我那时有多开心,整天无忧无虑,对未来充满了憧憬和规划,脑子也觉得很灵活,似乎觉得想什么都很顺。对自己也充满了自信,总想着自己不应该安于现状,应该去干一翻大事业,于是不顾家人的极力反对,毅然把自己在外企的工作辞了,之后跟其他人合伙开了一间印刷公司。当时精力也很充沛,有时一天只睡3-4小时也不觉得累,整天应酬、会友,上网聊天。也正是这时,在网上认识了现在的丈夫。可是,不到一年,世界似乎在一夜之间变得一片灰暗。我的公司倒闭了,我的新任丈夫对我的态度也来了个180度大转弯。从此我整天以泪洗脸,对什么事情都不感兴趣,不想逛街、不想打扮,不想见人,连吃饭也不想,只想睡觉,整天卧床,但依然觉得很累、很烦,大脑昏沉沉的,反应迟钝、记性差,有时刚说过的话都忘了。总觉得活着没啥意思,看不到未来……”娟如泣如诉。“也就是说,在短短两年的时间内,您就经历了人生的大喜和大悲,对吗?”我给娟做了一个小小的总结。“或许,从您的角度看,您的经历是命运在捉弄人;但从医学的角度看,您的遭遇,或许乃拜疾病之所赐,如果进一步检查排除躯体或脑器质性病变引起的精神之障碍的话,您很有可能患有双相障碍。”“所谓双相,就是指躁狂相和抑郁相这两个截然相反的疾病状态。对于双相障碍患者而言,这两种疾病状态常常交替反复出现,此起彼伏,有时两者也可能重叠在一起同时出现,医学上称为混合发作。”我进一步予以解释。“其实,在您刚认识您现在的丈夫的时候,您就已经发病了,只不过您那时刚好处于躁狂状态。您当时自我感觉良好、思维敏捷、精力异常充沛、活动增多、计划多、行为冒险,这些都是躁狂状态的表现。”“难道心情好也是一种病吗?”娟似乎不太认同我的观点,略显不悦。“的确,许多人都会象您那样认为,心情好、思维敏捷、精力充沛、自信乃每个人所理想、追求的一种状态,谁都不会认为是一种病。这也是这种疾病状态常常被忽略而将双相障碍误诊为抑郁症的一个重要原因。”我早也预料到娟有如此一问。“为什么说您当时的那种状态是病态的呢?我们不妨来分析一下。首先,您当时觉得很开心、无忧无虑,那么请问,您当时开心的依据是什么,您凭什么开心?”“好像也没什么很大的喜事。” “也就是说,您的愉悦感跟您的现实处境并不相称的。而且,这种开心跟平常的开心也不一样。平常的开心,是开放的、包容的,对别人的不同意见或者批评是采取接纳的心态。而躁狂状态下的开心,是封闭的、自我中心的、排他的。您当时,听不进家人的意见,我行我素、毅然辞职,不正是后者吗。其次,从当时的活动以及计划来看,您制订了许多计划、做出了许多决定,到最后,这些计划有几个真正完成的?哪些是根据您的能力和爱好来作出决策的?”“的确,当时做了许多计划,但在每实施某一项计划的过程中,稍为遇到一些困难就放弃了。可就没想到这也是一种病的表现。”娟似乎略有所悟。“我们可以再从您所做的决定看,您放弃了自己干了十几年的销售工作,转而开了一间印刷公司。可以说,公司的业务跟您之前从事的工作风马牛不相及,也就是说,您所做出的决定,并不是根据您的兴趣爱好以及您本身的能力而做出的。还有您仓促的离婚、草率的结婚,其实也是一种躁狂的表现。因为躁狂的病人,往往行事鲁莽、不计后果。也正是因为这样,才酿成了您今天的恶果。”“至于您后面所经历的大悲。一方面跟您之前所做出的错误决定有关,这些错误的决定完全打乱了您的生活节奏,令您的生活完全陷入了一种无序的状态;另一方面,双相障碍本身会自发地在躁狂状态与抑郁状态之间循环不止,在经历了一段时间的躁狂状态后,患病个体会不由自主地陷入一种与之截然相反的状态——抑郁状态。这两方面的因素交织在一起,令到您分辩不清,究竟是生活经历本身还是疾病本身导致了您目前的状态。尤其在您对躁狂状态缺乏认识的情况,往往容易把您目前的状态归咎于您最近的生活经历。”“听您这么说,我觉得我丈夫也有这种病?”“不排除这种可能。通常,两个同时都处于躁狂状态的男女相遇,很容易一见钟情,大有相见恨晚的感觉。因为在躁狂状态下,人不仅变得健谈,而且性欲也异常亢进,加上此时整个人都变得很豪放、大胆、鲁莽,很容易做出一些不理智的决定。从您们刚刚开始认识时的感情状态到您们目前的婚姻处境,似乎看得出有这样痕迹。譬如,您们刚认识时谈得很投缘,觉得彼此志趣相投,乃至有一种一见如故的感觉,之后很快便发生了性行为以及仓促结婚。现在回个头来看,似乎不太符合正常的情感发展历程。而且最终的情感结局,似乎在一定程度上也证明您们当初所作出的决定是错误的。”“那我现在该怎么办?”娟迫不及待地问道。“既然是一种病,那首先得先治病。只有病治好了,情绪平伏了,才能理智地处理情感上的事情。至于您的丈夫,我们还不能给他下一个明确的诊断。因为,在资料没收集完毕之前,一切都言之尚早。建议您带他过来看看再说。”……经过经过进一步的全身检查,娟基本上排除了器质性病变引起的精神障碍,从而最终确诊为“双相障碍”。之后经过了几个月的系统药物治疗,娟已逐渐恢复了平静。在情感上,娟说,她已打算离婚。因为,这次结婚,本来就是一个错误的开始,她不想让错误继续延续。后记:双相障碍是临床上误诊率很高的一种精神障碍。疾病常常令得许多家庭妻离子散,也令得许多患者人际关系紧张、工作能力下降,甚至有的濒临失业、破产,最严重者以自杀身亡而告终。为了让大众更深入地了解此种疾病,笔者愿意在以后的栏目中通过更丰富的例子来解读这种疾病。本文系甘照宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年01月28日 4736 3 4
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甘照宇主任医师 中山三院 精神心理科 惨案回放:据郑州《大河报》报道,2013年2月4日下午2时30分左右,一位患精神病6年的21岁女性患者,趁家人不备,将自己8岁的妹妹以及6岁的弟弟反锁在自家的大院里,然后用菜刀砍向妹妹的后脑勺,还用剪刀把其鼻孔剪开,致对方颅骨骨折以及头上、脸上十五六处剪刀扎的伤,最深的三四公分(厘米),浅的一两公分(厘米),一个手掌也被剪刀扎透,最后因出血过多而昏迷过去。6岁的弟弟更惨,双眼被挖出来了,生殖器(阴茎)和睾丸被剪掉了,右手中指的皮被剪刀剪掉三公分长。这就是震惊全国的林州“2.4”惨案。案情解读:根据上述报道,该患者的作案行为具有以下三大特点:第一、突发性,根据现场目击者——患者的奶奶反映,患者作案非常突然,除了在事发前曾有一天患者说过要把全家人宰了外,无任何作案征兆;第二、公开性,事情发生于当日下午2点30分,可谓光天化日之下,而且当时患者奶奶也在场;第三、残忍性,此次事件中,受害者为患者年幼的弟弟、妹妹,他们不管怎么样,都不可能与患者结下深仇大恨,而患者作案手段之残忍,可谓令人发指。这些特点,均符合精神病患者的作案特点。而且,根据事后患者父亲提供的情况——患者“以前学习成绩很好,后来发现她有精神病,家里花了很多钱也没治好……她发病时恨父母,恨弟妹,恨所有的人,平时不与任何人接触,还常把家里给她看病借的钱偷走,出去一二十天不回家”, 进一步证明作案者患有“精神病”是确有其事,但至于该患者是否为“双相情感障碍”患者,作者持怀疑态度。理由有以下几点:第一、患者上述作案特点,多以偏执型精神分裂症患者多见;第二、双相情感障碍是一种发作性疾病,以交替抑郁发作和躁狂发作为主要临床特征,抑郁发作时患者表现为心情忧郁、开心不起来、兴趣减退、觉疲乏、无力、无精打采、自卑、自责等,严重者出现轻生观念;躁狂发作时表现为过分开心、兴高采烈、精力旺盛、睡眠需要减少、话多、活动增多、夸大、自命不凡、做事不切实际等,部分患者表现为易激惹、敌对、脾气暴躁,上述发作具有自限性,即使不治疗,许多患者经过一段时间后能自行缓解,缓解期如常人。而反观该患者,其自从发病之后,可谓“久治不愈”,根本没有真正“缓解”过——“平时不与任何人接触”,而且发病时主要表现为“恨父母,恨弟妹,恨所有的人”、无故离家出走等,专业上称为“精神病性症状”,与双相情感障碍主要以情绪症状主的特点不符; 第三,双相情感障碍患者在疾病状态下也可出现暴力杀人行为,但特点有所不同,首先,双相情感障碍患者在躁狂状态下,除非躁狂十分严重,出现妄想(指病理基础上产生的歪曲信念)等精神病性症状,否则一般保持辨认能力,很少会出现如此凶残的杀人行为;其次,双相情感障碍患者在抑郁状态下出现的杀人行为,可分为以下三种情况: ①扩大性自杀,又称慈悲性杀人,指患者在极度情绪低落下,悲观绝望,决心自杀,但又担心自己死后亲人无人照顾或遭受痛苦,于是先杀死自己的亲人然后自杀。前几年,广州某患了重度抑郁的地产商,先把自己的妻女毒死,然后服毒自杀,就是其中一个例子;②间接性自杀,指患者决心自杀,但又担心不能成功或不敢自己动手自己杀死自己,于借助他人和法律来达到自我毁灭的目的。患者为了成功,往往选择年老体弱、妇孺儿童等反抗能力弱者作为凶手对象,有预谋,作案后多去自首;③激情杀人,指患者在遭受较大的精神刺激后出现强烈愤恨、报复、绝望性的激情发作,从而产生暴力行为,事后患者往往对作案经过不能完全回忆;④幻觉妄想杀人,主要见于伴有幻觉、妄想等精神病性症状的重度抑郁患者,患者可能因凭空听到有一个声音命令他(她)去杀掉某人而进行杀人,也可能因为受被害妄想的支配,认为某人会对其进行迫害,于是采取“先下手为强”的策略将对方杀害,但对于抑郁发作患者而言,这样的案例极其罕见。哪些精神病人更具有攻击倾向而需要重点防范?精神病人是否出现攻击、杀人行为,并不取决于他(他)患的是哪一类精神疾病,而关键是看他(她)存在哪些精神症状。例如,出现恶性杀人的精神病患者以精神分裂症多见,但并不是所有精神分裂症患者均具有攻击或杀人倾向,甚至可以说大多数精神分裂症患者不会出现攻击或杀人行为。但是,如果患者出现以下症状,不管他(她)是功能性精神障碍患者还是器质性精神障碍患者,是精神分裂症患者还是双相情感障碍患者,都要高度警惕他(她)是否有攻击或杀人的可能:1. 命令性幻听 指患者凭空听到有声音去命令他(她)去做一些事情,一旦患者对其凭空听到的声音信以为真,并完全受这个声音的支配,就有可能出现意想不到的攻击性或者破坏性的行为,患者具体实施什么样的行为往往与幻听的内容有关。2. 被害妄想 指患者无端怀疑某些人或某一集团对其实施跟踪、监视、投毒、追杀等迫害行为,患者在此信念的支配下,为了摆脱“敌人”的迫害,认为自己应该“先下手为强”,从而对所谓的“敌人”实施反击、报复行动。3. 嫉妒妄想 即患者无端怀疑自己的配偶对自己不忠,为了证明自己的怀疑,患者对配偶实施跟踪、盘查,并将一些明显经不起推敲的所谓“蛛丝马迹”安到其配偶头上,不容其配偶辩驳,否则则对其进行质问、责难、殴打甚至强奸等,直至对方承认。部分患者为了不给配偶出轨的机会,要求配偶天天与其过夫妻生活,甚至要求一天2次;或者,直接对所谓的“情敌”实施毁灭性打击。典型的案例是,2008年1月27日,《青岛早报》曾报道河北籍一男子张某,“怀疑妻子不守妇道与妻发生争吵,因妻子‘拒不承认’,张某一怒之下将烙铁在煤气灶上烧红后,在妻子的面部、颈部、大腿根部乱烫,然后潜逃。”4. 关系妄想 指患者把原本跟自己无关的事情无端地将它联系到自己的头上,并坚信不疑。如果患者将别人本无恶意甚至跟他(她)完全无关的举动理解为跟自己有关并认为对方可能对自己构成威胁,那么他(她)就有可能在此信念的支配下对对方实施攻击行为。例如,一名17岁的女生,在住院期间,看到一名与她素不相识的中年妇女在笑,其实对方是在跟她的一个朋友在开玩笑,而患者却认为对方是针对她、耻笑她,于是不由分说就上前把对方打倒在地。5. 智能低下 智能低下的患者,在处理突发生活事件尤其人际冲突时,由于其知识有限、技能不足,容易走极端。此类患者,一旦遭受到别人的不公正待遇时,要不忍气吞声、逆来顺受,要不顿起杀机。正所谓“不鸣则已,一鸣惊人”。其作案手法往往比较拙劣、简单,作案经过也往往缺乏周密设计。例如,去年4月份,浙江临海市一智障少年在经过一铜业厂时,听到附近一拾垃圾的老头骂了他一句“你这个神经病”,他很生气,就从地上捡了一整块砖头往老头的头上砸去,砸了五六下,发现对方不动了。他把尸体拖到屋内,再盖上棉被用打火机点燃,看了一会后离去。6. 病理性激情: 是指一种强烈而短促的激情爆发。患者在无明显或很微小的外界刺激下突然勃然大怒、歇斯底里, 并出现冲动毁物、攻击伤人甚至杀人的行为,期间伴有意识改变,事后对行为经过不能完全回忆,可见于癫痫、脑外伤、精神发育迟滞、重度躁狂、癔症等。精神病人杀人需要“偿命”吗? 中国有句古话说,“杀人偿命”。但对于精神病人而言,患病本身似乎成了一个“免死金牌”。对于这个问题,公众一定要有一个正确的解读。一方面,因为精神病人发病时作案,是由于受精神症状的控制,而非其本人主观意愿,也非其意志能控制,患者本人也是“疾病”的受害者。因此,法律规定对精神病人在其发病期间所犯下的罪行实行免责或部分免责,既体现人类对精神疾病本身的科学态度,也能彰显法律的人文精神,是人类司法制度的一大进步。然而,这一条款的实际执行情况常常受一个国家的法治水平、现有的精神鉴定技术以及公民的法制意识等有关。另一方面,法律对精神病人犯罪的免责条例有明确的规定和严格的鉴定程序,只有那些被司法精神鉴定专家小组证明确实是受精神症状直接影响的犯罪行为才有可能被免责或部分免责。因此企图通过装疯卖傻来逃避法律制裁的行为,不仅不仁而且行不通。所以,奉劝那些企图借此钻法律空子的人,最好趁早打消这个念头。如何让精神病人放下凶残的屠刀? 精神病人作案杀人,无论最终的司法判决如何,对事件的结果都已是亡羊补牢。毕竟,人死不能复生,每一次血案的背后,都是受害者家属终生难以抚平的丧亲之恸以及社会人伦情理的又一次巨大颠覆和冲击。因此,如何有效管控、治疗精神病人,让精神病人那只挥舞屠刀的手永远不会举起,是我们每一个公民都必须思考的问题,也是每一个法治社会都必须认真对待的课题。至于具体怎么做,笔者认为,可以从以下几个方面着手:首先,要正确对待精神病人的杀人行为,消除对精神病人的偏见和歧视。媒体对精神病人杀人事件的选择性报道,很容易使得公众自觉不自觉地把精神病人与杀人狂魔等同起来,从而加深了社会对精神病人的偏见和歧视。而事实上,出现攻击行为的精神病人毕竟是少数,而出现恶性杀人的精神病患者更是少之又少,而且,大多数精神病人在出现攻击甚至杀人行为之前,往往经历很长的心理历程,只是由于病情得不到及时的诊治而不断恶化,患者最后不得不屈从于精神症状的支配而做出伤人的行为。因此,要制止精神病人杀人,就首先要以客观科学的态度来正确对待精神病人的杀人行为。其次,要学会尊重精神病人以及与精神病人和睦相处。所谓尊重,就是以常人的心态看待精神病人,不把他们看成“异类”、“怪胎”。尊重精神病人的人格,对他们不耻笑、不辱骂、不奚落。因为精神病人也是人,他们在不发病的时候,其实与常人无异,尤其随着医学的进步,许多精神病人能完全康复到正常得状态。而许多精神病人之所以犯案,其实周围人的耻笑、歧视或者数落在一定程度上起到了推波助澜的作用。所以,如果您不想成为精神病人屠刀下的冤魂,那您就首先对他们学会尊重。至于如何与精神病人和睦相处,那首先得让自己多了解一些有关精神卫生的知识,懂得一些精神病的常见症状,学会识别患者那些言行是正常,那些是不正常的,一旦发现患者有发病的苗头,及时请求专业的帮助,从而从源头上减少患者出现攻击行为的机会。如果万一与正在发病的患者碰上了,也不要慌张,首先不要进一步刺激患者的情绪,不要与患者争辩,必要时还要有“骂不还口、打不还手”的气度;其次,尽量满足患者的要求,无论合理还是不合理,只要能避免事态的恶化,都统统答应。即使有些要求一时满足不了,也不要一口拒绝,总之就是要尽量拖延时间,为寻求支援争取时间;最后,通过与患者初步接触,判断事情的态势,如果发觉患者已无法接受任何人的规劝或建议,则尽快寻求帮助,包括拨打110、暗中找人帮忙把患者控制等。再次,要对精神病人早发现、早治疗。精神病人的杀人行为,是其病情得不到有效治疗而不断恶化的结果,是其病情发展到一定阶段的一个不太常见的精神症状。纵观近年来的每一起精神病人作案,其事件的主角基本上都是哪些长期得不到有效治疗、无人看管的精神病人,他们或者因患病而众叛亲离,被家庭遗弃,或者因积病返贫,家庭无力为其承担治疗的费用,导致他们带着疾病在社会上长期流窜,一旦病情恶化,就有可能恣意妄为,成为社会安定的重要隐患。至于患者具体何时杀人、什么因素会促发其杀人,很多时候根本无法预测,因为精神病人的思维往往荒谬离奇,其行为也往往不能用常理来判断,有时候别人一个细微但与患者完全无关的举动都有可能激起患者的杀机。如果一定要对患者的杀人行为进行预测的话,那就是,患者的杀人行为多发生在疾病的恶化阶段。因此,要杜绝精神病人的杀人行为,让那只挥舞屠刀的手永远也扬不起来,最好的办法就是对其进行早期发现、早期诊断以及早期治疗,把病情扼杀于萌芽状态。最后,对具有攻击杀人倾向的精神病人,必须尽快实行强制性治疗。根据即将颁布的《精神卫生法》,如果精神病患者经专业评估存在攻击、伤人以及自杀的风险,可不经家属同意而直接予以强制住院治疗。因为,当患者的病情发展到出现攻击、伤人以及自杀的风险时,他(她)已经丧失了对现实的检验与批判能力(即专业上所说的自知力),此时,如果让治疗的决定权交给患者显然是不合适的。而强制性治疗对他(她)来说并不是一种惩罚而是一种救助,这一点,无论是公众还是其监护人都必须有清醒的认识,否则就有可能因一时的犹豫而错过治疗的最佳时机,导致悲剧发生。至于强制性治疗何时结束,则视乎患者病情康复得程度。一般来说,等到患者的精神症状基本得以控制,患者能意识到自己的病态思维和行为所在,并愿意配合治疗后,强制性的治疗手段便可以解除。结语:总之,对待精神病人杀人,不能单纯从道德或者法律层面加以评判,而必须从医学的角度进行科学的分析,并从医学的层面进行预防和干预,才能使精神病人得以正确和人性化的对待,使得更多无辜的生命免于杀戮。本文系甘照宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年01月28日 4334 2 1
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