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郭俊花主任医师 北京安定医院 精神科 1.双相障碍的病因复杂且尚未明了，但明确与生物、心理及社会环境因素有关。研究证实，遗传、神经发育、神经递质代谢和功能异常等生物学因素在双相障碍发生中起着重要作用，2.心理社会因素：人格特质，神经质、焦虑、冲动、强迫，童年创伤经历，应激性生活事件，负性生活事件，失恋、失业，长时期工作压力、经济压力，父母关系不良，家庭冲突或破裂，家人重病或突然病故，父亲物质滥用，社交技能差；3.其他：年龄：双相障碍主要发病于成人早期。双相障碍I型的平均发病年龄为18岁，而双相障碍Ⅱ型稍晚，平均约为22岁。性别：双相障碍Ｉ型男女患病机会均等；而快速循环、双相障碍Ⅱ型则以女性多见。人格特征：有学者提出，具有环型人格、情感旺盛性人格特征(明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少)者易患双相障碍。出生体重低，围生期并发症，母亲孕期毒物使用等。物质滥用：双相障碍与物质滥用障碍共病率约42.3%，酒精、兴奋剂患者如果有任何疑问可以通过电话咨询的方式与我联系。本文系郭俊花医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月18日
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甘照宇主任医师 中山三院 精神心理科 某年某月某日，在科室的论坛上，一篇题为“我有什么病？”的求助帖子引起了作为版主的我的注意。“ 我有着十年的婚姻，先生一直对我非常好。可两年前我刚学会上Q，在Q上认识了现在的他。他说他的职业是医生，这是我从小的理想，我们很快见了面。第一次见面我们就一见如故了，我们有很多的共同点，非常默契，双方印象非常好，很快我们就堕入了情网。虽然现实非常残酷，我在婚姻里，他是离过婚的人，可我们都狂热得没去想到这些。随着了解的加深，他渐渐对我有所要求了。他说他太爱我了，无法接受我结婚前的恋爱史，也无法接受我现在还能和他们做朋友。另外，由于工作原因，我需要经常见客户和应酬。为此，我们经常闹得不欢而散。但是，由于我对他已经象着了魔似的，所以每每我都向他妥协了。最终我失去了所有的朋友和工作。半年后，为了不再对先生内疚，为了更彻底地与他相爱，我离开了婚姻的呵护。谁想，我的恶梦开始了。离婚一个月后，他背叛了我，我不知道是怎么度过那段日子的，简直是撕心裂肺，每天象僵尸一样生活。他向我忏悔，解释说是因为之前一年他很痛苦，总是怀疑我背叛了他，做这件事并不想让我知道，也不想跟我分手，只求自己心理平衡。其实，我并不能接受这样的解释，但不知道为什么，我接受了，我们又在一起了。这对于追求完美的我来说，简直就象吞下一只死老鼠一样的滋味。但更可怕的东西还在后面。由于我对他彻底失去了信任，我们开始口角不断，他渐渐从内疚变为暴躏，甚至对我大打出手，恐怖的景象时时萦绕着我，令我痛苦万分。我象中了邪一样每次都原谅了他，并且不停地反省自己。因为我也看到了他的痛苦和憔悴。事情发生到现在又一年过去了，我无数次尝试离开他，但那种分离的痛楚同样撕裂了我。这两年来，我不能生活、不能工作，精神和肉体倍受折磨，不时还想到自杀。他说他也很痛苦，理智上知道一切都不可挽回，但还是离不开我，他说他到现在都非常爱我。现在，我没有了自己的信念，没有是非观，我的“自我”和对他的依恋一直在战斗，我已身心疲惫。我该怎么走出来呢？我很想知道我是不是病了，病得重不重？”求助者声嘶力竭的天问以及行文间流露出的绝望促使我决定邀她到我的诊室来坐一坐。因为，只有面对面的交谈，才有可能令我获得求助者更为全面的资料，才有可能对她作出准确的诊断。几天之后，求助者娟（化名）如约来到我的诊室。娟是一个眉目清秀的中年女子，举止也很优雅得体，咋看去，丝毫看不出有半点的病态。但仔细打量，只见她眉头紧锁，双目无神，刚坐下，未语泪先流。“您的情况，我从网上也知道了个大概。”待娟稍为平静下来，我先开口。“从您的描述中可以看出，在您刚开始认识您现在的丈夫的那一段时间，自我感觉应该蛮不错的，对吗？”“是的。我记得我那时有多开心，整天无忧无虑，对未来充满了憧憬和规划，脑子也觉得很灵活，似乎觉得想什么都很顺。对自己也充满了自信，总想着自己不应该安于现状，应该去干一翻大事业，于是不顾家人的极力反对，毅然把自己在外企的工作辞了，之后跟其他人合伙开了一间印刷公司。当时精力也很充沛，有时一天只睡3－4小时也不觉得累，整天应酬、会友，上网聊天。也正是这时，在网上认识了现在的丈夫。可是，不到一年，世界似乎在一夜之间变得一片灰暗。我的公司倒闭了，我的新任丈夫对我的态度也来了个180度大转弯。从此我整天以泪洗脸，对什么事情都不感兴趣，不想逛街、不想打扮，不想见人，连吃饭也不想，只想睡觉，整天卧床，但依然觉得很累、很烦，大脑昏沉沉的，反应迟钝、记性差，有时刚说过的话都忘了。总觉得活着没啥意思，看不到未来……”娟如泣如诉。“也就是说，在短短两年的时间内，您就经历了人生的大喜和大悲，对吗？”我给娟做了一个小小的总结。“或许，从您的角度看，您的经历是命运在捉弄人；但从医学的角度看，您的遭遇，或许乃拜疾病之所赐，如果进一步检查排除躯体或脑器质性病变引起的精神之障碍的话，您很有可能患有双相障碍。”“所谓双相，就是指躁狂相和抑郁相这两个截然相反的疾病状态。对于双相障碍患者而言，这两种疾病状态常常交替反复出现，此起彼伏，有时两者也可能重叠在一起同时出现，医学上称为混合发作。”我进一步予以解释。“其实，在您刚认识您现在的丈夫的时候，您就已经发病了，只不过您那时刚好处于躁狂状态。您当时自我感觉良好、思维敏捷、精力异常充沛、活动增多、计划多、行为冒险，这些都是躁狂状态的表现。”“难道心情好也是一种病吗？”娟似乎不太认同我的观点，略显不悦。“的确，许多人都会象您那样认为，心情好、思维敏捷、精力充沛、自信乃每个人所理想、追求的一种状态，谁都不会认为是一种病。这也是这种疾病状态常常被忽略而将双相障碍误诊为抑郁症的一个重要原因。”我早也预料到娟有如此一问。“为什么说您当时的那种状态是病态的呢？我们不妨来分析一下。首先，您当时觉得很开心、无忧无虑，那么请问，您当时开心的依据是什么，您凭什么开心？”“好像也没什么很大的喜事。” “也就是说，您的愉悦感跟您的现实处境并不相称的。而且，这种开心跟平常的开心也不一样。平常的开心，是开放的、包容的，对别人的不同意见或者批评是采取接纳的心态。而躁狂状态下的开心，是封闭的、自我中心的、排他的。您当时，听不进家人的意见，我行我素、毅然辞职，不正是后者吗。其次，从当时的活动以及计划来看，您制订了许多计划、做出了许多决定，到最后，这些计划有几个真正完成的？哪些是根据您的能力和爱好来作出决策的？”“的确，当时做了许多计划，但在每实施某一项计划的过程中，稍为遇到一些困难就放弃了。可就没想到这也是一种病的表现。”娟似乎略有所悟。“我们可以再从您所做的决定看，您放弃了自己干了十几年的销售工作，转而开了一间印刷公司。可以说，公司的业务跟您之前从事的工作风马牛不相及，也就是说，您所做出的决定，并不是根据您的兴趣爱好以及您本身的能力而做出的。还有您仓促的离婚、草率的结婚，其实也是一种躁狂的表现。因为躁狂的病人，往往行事鲁莽、不计后果。也正是因为这样，才酿成了您今天的恶果。”“至于您后面所经历的大悲。一方面跟您之前所做出的错误决定有关，这些错误的决定完全打乱了您的生活节奏，令您的生活完全陷入了一种无序的状态；另一方面，双相障碍本身会自发地在躁狂状态与抑郁状态之间循环不止，在经历了一段时间的躁狂状态后，患病个体会不由自主地陷入一种与之截然相反的状态——抑郁状态。这两方面的因素交织在一起，令到您分辩不清，究竟是生活经历本身还是疾病本身导致了您目前的状态。尤其在您对躁狂状态缺乏认识的情况，往往容易把您目前的状态归咎于您最近的生活经历。”“听您这么说，我觉得我丈夫也有这种病？”“不排除这种可能。通常，两个同时都处于躁狂状态的男女相遇，很容易一见钟情，大有相见恨晚的感觉。因为在躁狂状态下，人不仅变得健谈，而且性欲也异常亢进，加上此时整个人都变得很豪放、大胆、鲁莽，很容易做出一些不理智的决定。从您们刚刚开始认识时的感情状态到您们目前的婚姻处境，似乎看得出有这样痕迹。譬如，您们刚认识时谈得很投缘，觉得彼此志趣相投，乃至有一种一见如故的感觉，之后很快便发生了性行为以及仓促结婚。现在回个头来看，似乎不太符合正常的情感发展历程。而且最终的情感结局，似乎在一定程度上也证明您们当初所作出的决定是错误的。”“那我现在该怎么办？”娟迫不及待地问道。“既然是一种病，那首先得先治病。只有病治好了，情绪平伏了，才能理智地处理情感上的事情。至于您的丈夫，我们还不能给他下一个明确的诊断。因为，在资料没收集完毕之前，一切都言之尚早。建议您带他过来看看再说。”……经过经过进一步的全身检查，娟基本上排除了器质性病变引起的精神障碍，从而最终确诊为“双相障碍”。之后经过了几个月的系统药物治疗，娟已逐渐恢复了平静。在情感上，娟说，她已打算离婚。因为，这次结婚，本来就是一个错误的开始，她不想让错误继续延续。后记：双相障碍是临床上误诊率很高的一种精神障碍。疾病常常令得许多家庭妻离子散，也令得许多患者人际关系紧张、工作能力下降，甚至有的濒临失业、破产，最严重者以自杀身亡而告终。为了让大众更深入地了解此种疾病，笔者愿意在以后的栏目中通过更丰富的例子来解读这种疾病。本文系甘照宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月28日4739
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甘照宇主任医师 中山三院 精神心理科 惨案回放：据郑州《大河报》报道，2013年2月4日下午2时30分左右，一位患精神病6年的21岁女性患者，趁家人不备，将自己8岁的妹妹以及6岁的弟弟反锁在自家的大院里，然后用菜刀砍向妹妹的后脑勺，还用剪刀把其鼻孔剪开，致对方颅骨骨折以及头上、脸上十五六处剪刀扎的伤，最深的三四公分（厘米），浅的一两公分（厘米），一个手掌也被剪刀扎透，最后因出血过多而昏迷过去。6岁的弟弟更惨，双眼被挖出来了，生殖器（阴茎）和睾丸被剪掉了，右手中指的皮被剪刀剪掉三公分长。这就是震惊全国的林州“2.4”惨案。案情解读：根据上述报道，该患者的作案行为具有以下三大特点：第一、突发性，根据现场目击者——患者的奶奶反映，患者作案非常突然，除了在事发前曾有一天患者说过要把全家人宰了外，无任何作案征兆；第二、公开性，事情发生于当日下午2点30分，可谓光天化日之下，而且当时患者奶奶也在场；第三、残忍性，此次事件中，受害者为患者年幼的弟弟、妹妹，他们不管怎么样，都不可能与患者结下深仇大恨，而患者作案手段之残忍，可谓令人发指。这些特点，均符合精神病患者的作案特点。而且，根据事后患者父亲提供的情况——患者“以前学习成绩很好，后来发现她有精神病，家里花了很多钱也没治好……她发病时恨父母，恨弟妹，恨所有的人，平时不与任何人接触，还常把家里给她看病借的钱偷走，出去一二十天不回家”， 进一步证明作案者患有“精神病”是确有其事，但至于该患者是否为“双相情感障碍”患者，作者持怀疑态度。理由有以下几点：第一、患者上述作案特点，多以偏执型精神分裂症患者多见；第二、双相情感障碍是一种发作性疾病，以交替抑郁发作和躁狂发作为主要临床特征，抑郁发作时患者表现为心情忧郁、开心不起来、兴趣减退、觉疲乏、无力、无精打采、自卑、自责等，严重者出现轻生观念；躁狂发作时表现为过分开心、兴高采烈、精力旺盛、睡眠需要减少、话多、活动增多、夸大、自命不凡、做事不切实际等，部分患者表现为易激惹、敌对、脾气暴躁，上述发作具有自限性，即使不治疗，许多患者经过一段时间后能自行缓解，缓解期如常人。而反观该患者，其自从发病之后，可谓“久治不愈”，根本没有真正“缓解”过——“平时不与任何人接触”，而且发病时主要表现为“恨父母，恨弟妹，恨所有的人”、无故离家出走等，专业上称为“精神病性症状”，与双相情感障碍主要以情绪症状主的特点不符； 第三，双相情感障碍患者在疾病状态下也可出现暴力杀人行为，但特点有所不同，首先，双相情感障碍患者在躁狂状态下，除非躁狂十分严重，出现妄想（指病理基础上产生的歪曲信念）等精神病性症状，否则一般保持辨认能力，很少会出现如此凶残的杀人行为；其次，双相情感障碍患者在抑郁状态下出现的杀人行为，可分为以下三种情况： ①扩大性自杀，又称慈悲性杀人，指患者在极度情绪低落下，悲观绝望，决心自杀，但又担心自己死后亲人无人照顾或遭受痛苦，于是先杀死自己的亲人然后自杀。前几年，广州某患了重度抑郁的地产商，先把自己的妻女毒死，然后服毒自杀，就是其中一个例子；②间接性自杀，指患者决心自杀，但又担心不能成功或不敢自己动手自己杀死自己，于借助他人和法律来达到自我毁灭的目的。患者为了成功，往往选择年老体弱、妇孺儿童等反抗能力弱者作为凶手对象，有预谋，作案后多去自首；③激情杀人，指患者在遭受较大的精神刺激后出现强烈愤恨、报复、绝望性的激情发作，从而产生暴力行为，事后患者往往对作案经过不能完全回忆；④幻觉妄想杀人，主要见于伴有幻觉、妄想等精神病性症状的重度抑郁患者，患者可能因凭空听到有一个声音命令他（她）去杀掉某人而进行杀人，也可能因为受被害妄想的支配，认为某人会对其进行迫害，于是采取“先下手为强”的策略将对方杀害，但对于抑郁发作患者而言，这样的案例极其罕见。哪些精神病人更具有攻击倾向而需要重点防范？精神病人是否出现攻击、杀人行为，并不取决于他（他）患的是哪一类精神疾病，而关键是看他（她）存在哪些精神症状。例如，出现恶性杀人的精神病患者以精神分裂症多见，但并不是所有精神分裂症患者均具有攻击或杀人倾向，甚至可以说大多数精神分裂症患者不会出现攻击或杀人行为。但是，如果患者出现以下症状，不管他（她）是功能性精神障碍患者还是器质性精神障碍患者，是精神分裂症患者还是双相情感障碍患者，都要高度警惕他（她）是否有攻击或杀人的可能：1. 命令性幻听 指患者凭空听到有声音去命令他（她）去做一些事情，一旦患者对其凭空听到的声音信以为真，并完全受这个声音的支配，就有可能出现意想不到的攻击性或者破坏性的行为，患者具体实施什么样的行为往往与幻听的内容有关。2. 被害妄想 指患者无端怀疑某些人或某一集团对其实施跟踪、监视、投毒、追杀等迫害行为，患者在此信念的支配下，为了摆脱“敌人”的迫害，认为自己应该“先下手为强”，从而对所谓的“敌人”实施反击、报复行动。3. 嫉妒妄想 即患者无端怀疑自己的配偶对自己不忠，为了证明自己的怀疑，患者对配偶实施跟踪、盘查，并将一些明显经不起推敲的所谓“蛛丝马迹”安到其配偶头上，不容其配偶辩驳，否则则对其进行质问、责难、殴打甚至强奸等，直至对方承认。部分患者为了不给配偶出轨的机会，要求配偶天天与其过夫妻生活，甚至要求一天2次；或者，直接对所谓的“情敌”实施毁灭性打击。典型的案例是，2008年1月27日，《青岛早报》曾报道河北籍一男子张某，“怀疑妻子不守妇道与妻发生争吵，因妻子‘拒不承认’，张某一怒之下将烙铁在煤气灶上烧红后，在妻子的面部、颈部、大腿根部乱烫，然后潜逃。”4. 关系妄想 指患者把原本跟自己无关的事情无端地将它联系到自己的头上，并坚信不疑。如果患者将别人本无恶意甚至跟他（她）完全无关的举动理解为跟自己有关并认为对方可能对自己构成威胁，那么他（她）就有可能在此信念的支配下对对方实施攻击行为。例如，一名17岁的女生，在住院期间，看到一名与她素不相识的中年妇女在笑，其实对方是在跟她的一个朋友在开玩笑，而患者却认为对方是针对她、耻笑她，于是不由分说就上前把对方打倒在地。5. 智能低下 智能低下的患者，在处理突发生活事件尤其人际冲突时，由于其知识有限、技能不足，容易走极端。此类患者，一旦遭受到别人的不公正待遇时，要不忍气吞声、逆来顺受，要不顿起杀机。正所谓“不鸣则已，一鸣惊人”。其作案手法往往比较拙劣、简单，作案经过也往往缺乏周密设计。例如，去年4月份，浙江临海市一智障少年在经过一铜业厂时，听到附近一拾垃圾的老头骂了他一句“你这个神经病”，他很生气，就从地上捡了一整块砖头往老头的头上砸去，砸了五六下，发现对方不动了。他把尸体拖到屋内，再盖上棉被用打火机点燃，看了一会后离去。6. 病理性激情： 是指一种强烈而短促的激情爆发。患者在无明显或很微小的外界刺激下突然勃然大怒、歇斯底里， 并出现冲动毁物、攻击伤人甚至杀人的行为，期间伴有意识改变，事后对行为经过不能完全回忆，可见于癫痫、脑外伤、精神发育迟滞、重度躁狂、癔症等。精神病人杀人需要“偿命”吗？ 中国有句古话说，“杀人偿命”。但对于精神病人而言，患病本身似乎成了一个“免死金牌”。对于这个问题，公众一定要有一个正确的解读。一方面，因为精神病人发病时作案，是由于受精神症状的控制，而非其本人主观意愿，也非其意志能控制，患者本人也是“疾病”的受害者。因此，法律规定对精神病人在其发病期间所犯下的罪行实行免责或部分免责，既体现人类对精神疾病本身的科学态度，也能彰显法律的人文精神，是人类司法制度的一大进步。然而，这一条款的实际执行情况常常受一个国家的法治水平、现有的精神鉴定技术以及公民的法制意识等有关。另一方面，法律对精神病人犯罪的免责条例有明确的规定和严格的鉴定程序，只有那些被司法精神鉴定专家小组证明确实是受精神症状直接影响的犯罪行为才有可能被免责或部分免责。因此企图通过装疯卖傻来逃避法律制裁的行为，不仅不仁而且行不通。所以，奉劝那些企图借此钻法律空子的人，最好趁早打消这个念头。如何让精神病人放下凶残的屠刀？ 精神病人作案杀人，无论最终的司法判决如何，对事件的结果都已是亡羊补牢。毕竟，人死不能复生，每一次血案的背后，都是受害者家属终生难以抚平的丧亲之恸以及社会人伦情理的又一次巨大颠覆和冲击。因此，如何有效管控、治疗精神病人，让精神病人那只挥舞屠刀的手永远不会举起，是我们每一个公民都必须思考的问题，也是每一个法治社会都必须认真对待的课题。至于具体怎么做，笔者认为，可以从以下几个方面着手：首先，要正确对待精神病人的杀人行为，消除对精神病人的偏见和歧视。媒体对精神病人杀人事件的选择性报道，很容易使得公众自觉不自觉地把精神病人与杀人狂魔等同起来，从而加深了社会对精神病人的偏见和歧视。而事实上，出现攻击行为的精神病人毕竟是少数，而出现恶性杀人的精神病患者更是少之又少，而且，大多数精神病人在出现攻击甚至杀人行为之前，往往经历很长的心理历程，只是由于病情得不到及时的诊治而不断恶化，患者最后不得不屈从于精神症状的支配而做出伤人的行为。因此，要制止精神病人杀人，就首先要以客观科学的态度来正确对待精神病人的杀人行为。其次，要学会尊重精神病人以及与精神病人和睦相处。所谓尊重，就是以常人的心态看待精神病人，不把他们看成“异类”、“怪胎”。尊重精神病人的人格，对他们不耻笑、不辱骂、不奚落。因为精神病人也是人，他们在不发病的时候，其实与常人无异，尤其随着医学的进步，许多精神病人能完全康复到正常得状态。而许多精神病人之所以犯案，其实周围人的耻笑、歧视或者数落在一定程度上起到了推波助澜的作用。所以，如果您不想成为精神病人屠刀下的冤魂，那您就首先对他们学会尊重。至于如何与精神病人和睦相处，那首先得让自己多了解一些有关精神卫生的知识，懂得一些精神病的常见症状，学会识别患者那些言行是正常，那些是不正常的，一旦发现患者有发病的苗头，及时请求专业的帮助，从而从源头上减少患者出现攻击行为的机会。如果万一与正在发病的患者碰上了，也不要慌张，首先不要进一步刺激患者的情绪，不要与患者争辩，必要时还要有“骂不还口、打不还手”的气度；其次，尽量满足患者的要求，无论合理还是不合理，只要能避免事态的恶化，都统统答应。即使有些要求一时满足不了，也不要一口拒绝，总之就是要尽量拖延时间，为寻求支援争取时间；最后，通过与患者初步接触，判断事情的态势，如果发觉患者已无法接受任何人的规劝或建议，则尽快寻求帮助，包括拨打110、暗中找人帮忙把患者控制等。再次，要对精神病人早发现、早治疗。精神病人的杀人行为，是其病情得不到有效治疗而不断恶化的结果，是其病情发展到一定阶段的一个不太常见的精神症状。纵观近年来的每一起精神病人作案，其事件的主角基本上都是哪些长期得不到有效治疗、无人看管的精神病人，他们或者因患病而众叛亲离，被家庭遗弃，或者因积病返贫，家庭无力为其承担治疗的费用，导致他们带着疾病在社会上长期流窜，一旦病情恶化，就有可能恣意妄为，成为社会安定的重要隐患。至于患者具体何时杀人、什么因素会促发其杀人，很多时候根本无法预测，因为精神病人的思维往往荒谬离奇，其行为也往往不能用常理来判断，有时候别人一个细微但与患者完全无关的举动都有可能激起患者的杀机。如果一定要对患者的杀人行为进行预测的话，那就是，患者的杀人行为多发生在疾病的恶化阶段。因此，要杜绝精神病人的杀人行为，让那只挥舞屠刀的手永远也扬不起来，最好的办法就是对其进行早期发现、早期诊断以及早期治疗，把病情扼杀于萌芽状态。最后，对具有攻击杀人倾向的精神病人，必须尽快实行强制性治疗。根据即将颁布的《精神卫生法》，如果精神病患者经专业评估存在攻击、伤人以及自杀的风险，可不经家属同意而直接予以强制住院治疗。因为，当患者的病情发展到出现攻击、伤人以及自杀的风险时，他（她）已经丧失了对现实的检验与批判能力（即专业上所说的自知力），此时，如果让治疗的决定权交给患者显然是不合适的。而强制性治疗对他（她）来说并不是一种惩罚而是一种救助，这一点，无论是公众还是其监护人都必须有清醒的认识，否则就有可能因一时的犹豫而错过治疗的最佳时机，导致悲剧发生。至于强制性治疗何时结束，则视乎患者病情康复得程度。一般来说，等到患者的精神症状基本得以控制，患者能意识到自己的病态思维和行为所在，并愿意配合治疗后，强制性的治疗手段便可以解除。结语：总之，对待精神病人杀人，不能单纯从道德或者法律层面加以评判，而必须从医学的角度进行科学的分析，并从医学的层面进行预防和干预，才能使精神病人得以正确和人性化的对待，使得更多无辜的生命免于杀戮。本文系甘照宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月28日4334
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崔界峰副主任医师 北京回龙观医院 临床心理科 在中国，把治疗与精神心理相关的疾病或障碍的医生，称为心理医生，并且在很多年前就有一本大众读物，称为《心理医生》，并不是专业期刊，但为普及心理学知识，促进心理健康起到了积极的推动作用。但是在心理学不断普及，心理治疗的需求不断增长的当代中国，人们对心理医生的认识和选择还存在很多困惑，经常搞不清如何选择适合自己的心理医生，不知到哪里去找心理医生，各种可以提供心理咨询和治疗服务的专业人员各有什么特点，等等。我在临床中，也会经常被患者问到这类问题，所以下面我为大家厘清一下。首先，我们要明白的是，在心理学学科起源更早更为普及的欧美国家，是没有心理医生这样的称谓的。心理医生是中国特有的称谓，人们把从事心理咨询和治疗的专业人员自行归类于医生这个行业类别中。其实这种现象与我国传统医学的历史和现状有关。我们知道，中医学存在了2000多年，并没有被现代医学完全替代，现在依旧顽强地生存着，并在老百姓心目中占有一席之地。但是，中国的心理学一直没有从医学或哲学中分离出来成为一门独立的学科，心理学思想被淹没在中医学理论和实践中，不知踪影。所以，治疗精神心理疾病的医生，自然被称为心理医生。但事实上，心理学理论与医学理论有很大的差别，心理医生与一般医生的思维和工作方式也大相径庭。从这个意义上看，心理医生就个称谓，就显得有点儿不伦不类了，这在后面会详细述及。我们先从西方说起。心理医生翻译成英文就是Psychological doctor，但会被误解为心理学博士，而不是从事临床心理治疗的心理医生。在当前有几种与心理医生相关的职业称谓：一是精神科医生（Psychiatrist），是临床医学背景的治疗精神心理障碍的医生，与内科外科医生或者皮肤科医生是一个体系内的，一般在精神专科医院，或者综合医生精神科或心理科工作，具有处方权，接受过系统医生教育的临床专科医生。一些划时代的心理治疗大师大都从精神科医生这个群体中脱颖而出的，比如心理治疗的鼻祖弗洛伊德，是一名神经精神科医生，他也是精神分析的鼻祖，是提出“力比多”“潜意识”等概念的伟人，他与马克思和爱因斯坦并列，被称为世界上三个最有影响的犹太人。他所创立的精神分析理论，已经成为当代所有心理治疗流派的源头，比如认知行为治疗、家庭治疗、人本主义治疗，都是来源和脱胎于精神分析治疗。再比如，创立认知行为治疗的美国精神科医生贝克，现在还健在，而认知行为治疗也已经成为最具循证依据的心理治疗方法。另外，还有荣格、科胡特等著名精神分析学家，都是精神科医生。但是，要明确的是，不是所有精神科医生都愿意或能够做心理治疗，尤其是国内，95%以上的精神科医生都是生物学取向的精神医生（Biologically-oriented psychiatrist）。这里面原因很多，重点有三条：一是在精神专科医院的病房和门诊，普通精神科医生日常工作很繁忙，根本没时间去做心理治疗；二是在国内精神科医生培养体系内根本没有心理治疗的培训内容，如果不去额外学习心理学，根本不会做心理治疗；三是国内心理治疗并不普及，收费标准极低，普通精神科医生并不愿意去做心理治疗。因此，临床上有很多病人要求在精神专科医院住院治疗，希望能得到专业的心理治疗，往往大失所望，他们发现住院除了服用药物以外，心理治疗服务遥不可及。当然，现在的精神专科医院会安排大量康复治疗项目，如唱歌、跳舞、工娱乐治疗等等，其实这并不是具有明显治疗意义上的心理治疗，就如同中医养生一样，根本不是治疗。总之，据估计，在精神科医生中，只有5%的精神科医生真懂心理治疗，并付诸实践，可以被称为心理学取向的精神科医生（Psychologically-oriented psychiatrist）。与生物学取向的精神医生（Biologically-oriented psychiatrist）相比，他们这部分人“珍稀”之处在于，他们具有丰富的诊治各类精神心理疾病的医学经验，能做出很好的鉴别诊断，既具有处方权，又具有系统的心理学理论知识，和深厚的心理治疗经验，对于既需要药物治疗又需要心理治疗的复杂病人，他们具有得天独厚的学术优势。另外，他们的“珍稀”在于，他们是真正热爱精神心理行业的人，对精神心理障碍患者极具共情力的人，他们愿意从心理学和人性角度去看待精神心理疾病患者，而不是单从生物学角度去看病而忽略人的存在性。因为精神心理障碍并不严格意义上的疾病（Disease），而是与社会因素、心理因素有着密切关系的一种障碍（Disorder）。这类患者极容易有病耻感，脸皮更薄，更易被社会边缘化，更易不被周围人的理解，所以，对治疗这类障碍的医生就有着极高的要求，需要医生具有一颗敏锐柔软的悲悯之心，一个开阔的哲学视野，一种冷静的专业姿态，一种温暖的人文情怀，一套全面系统的专业能力，并且要同时具备，缺一不可。另外一类从事心理咨询的职业是心理咨询师（Psychological consultant），是由人力资源保障部颁发资格证书的社会职业，并不从属于某一医疗或教育机构，算是一种自由职业者，往往在私人开业的心理咨询室开展工作。他们有的是心理学科班出身，后来考取心理咨询师，但这部分人群中大部分是来自于其它行业的人，往往是“半路出家”。他们是一批极具职业敏感性的人，一方面预测了未来的职业优势，有志于在心理咨询行业有所发展；另一方面，他们往往觉察到自己的心理问题，并经过深入思考和分析，在想要或正在解决自己心理问题过程中具有深刻体验的人。所以，心理咨询师所提供的心理咨询服务更为单纯，面对的服务对象病情较轻，社会功能一般较好，更倾向于解决个人成长和提升生活质量的咨询目标。心理咨询师的优势是只提供更为纯粹的心理学意义上的服务，不涉及药物治疗，不会让患者有病耻感的压力。劣势是处理复杂病例时，会有些力不从心，尤其是对于需要药物治疗的患者，往往需要有精神科医生的参与和帮助，才能更好地进行下去。需要说明的是，主要以精神分析取向的心理咨询师，往往自称为精神分析师，以认知行为治疗为取向的心理咨询师，自称为认知治疗师，以家庭治疗为取向的心理咨询师，自称为家庭治疗师，等等，不一而足，但这只是名称上的变化，本质上是一回事。第三类从事心理咨询的职业是心理治疗师（Psychotherapist），是医院体制内的一批心理技师职称的医务人中，他们一般是医学专科或者心理学毕业，不具有执业医师资格，但可以辅助精神科医生提供心理治疗服务，是最近10年来发展起来的一批心理治疗人员。他们出现在病房，会带领病人实施团体治疗，近几年也开始参与门诊个体心理治疗服务，但需要精神科医生开医嘱后才能执行心理治疗，没有独立的诊断和治疗权，也没有处方权。但是，存在的问题是医院体制内的心理治疗师，学术地位较低，并且收费偏低，并没有得到患者认同，成就感偏低，需要医院在体制上加以扶持。这部分心理治疗师中不乏很有经验的人员，患者可以根据自己实际情况选择。第四类从事心理咨询的人员是大学或科研院所内的心理学专业教师（Psychologist），比如北大心理学院、北师大心理学院，中科院心理所等高等院校。他们是心理学科班出身，有深厚的心理学理论背景，但并不是所有心理学专业教师都可以从事心理咨询和治疗。因为心理学是一个大专业，心理咨询和治疗是心理学大专业下的一个小专业领域，只有少部分高校教师从事心理咨询和治疗。他们在心理咨询和治疗的规范和学术化方面，贡献很大。但是他们的心理咨询和治疗实践往往局限于高校学生的心理问题，不涉及偏重的精神心理障碍。他们需要精神科医生的托底，才能很好地开展咨询和治疗。以上是四类能为患者提供心理咨询和治疗的人员，为了便于理解，我们从患者所患疾病的类型上看来区分一下他们的差异，可以参考来加以选择。第一类是重性精神病性障碍，如精神分裂症、双相障碍、重性抑郁障碍、有上述障碍共病的人格障碍，这类障碍一般需要药物治疗，在此基础上接受心理治疗，药物治疗的提供者是精神科医生，心理治疗的提供者可以是上述四类人员，次序不能颠倒，心理治疗必须由生物学取向的精神医生（Biologically-oriented psychiatrist）为其托底才能更安全地实施。但实际在临床上，这几类精神障碍接受心理治疗的可能性很低，实施难度也很大，所以，在中国最好是由心理学取向的精神科医生（Psychologically-oriented psychiatrist）来实施更为适当，因为他们提供的治疗更为整合，不会造成人为的药物治疗和心理治疗的割裂，使患者得到更多的益处。第二类是人格障碍水平的，共分为A类（偏执型、分裂样、分裂型人格障碍）、B类（反社会型、边缘型、表演型和自恋型人格障碍）和C类（强迫型、回避型和依赖型人格障碍）。这类人群比较特殊，差异极大。有的功成名就，有的穷困潦倒，有的彬彬有礼，有的粗暴无礼，有的趾高气扬，有的委曲求全。这类人群一般较少来寻求治疗，尤其是社会功能较好的，经常是在遭遇应激事件共病焦虑或抑郁时，才会来就诊。对心理治疗情有独钟的往往是B类和C类人格障碍，尤其是B类人群。他们对心理治疗师的要求比较高，具有很大的挑战性。他们对药物治疗无效，药物只是暂时减轻症状，长期使用药物会产生很多问题，可能共病物质或酒精滥用。这类患者可以接受上述四类人员的治疗，但需要接受心理学督导和精神科医生的帮助指导，才能更好地实施心理治疗。一般疗程较长，可能需要数年之久。第三类是神经症性水平的障碍，如轻中度抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、转换障碍、进食障碍、单纯无共病的人格障碍等，根据病情严重程度，可以选择药物治疗，也可以不接受药物治疗，所以，上述四类人员都可以为之提供心理治疗服务。是否可以只接受单纯心理治疗，不但取决于症状的严重程度，更取决于病人本身是否具备心理治疗的条件，如经济状况、地域限制、时间、精力、自我功能、反思能力等因素。因为与心理治疗相比，事实上药物治疗更为经济、简单和直接，所以在临床上药物治疗仍然占据主要地位。第四类是一般心理问题，如婚姻关系、亲子关系、适应障碍、亲密关系、考试焦虑、个人成长等问题。这类问题的患者往往社会功能良好，痛苦程度较轻，问题相对简单，可以接受上述四类人员的心理治疗服务。但是需要注意的是，这类问题往往只是一个人问题的表面现象，可能还存在深层次的心理问题，比如人格障碍问题。这就需要更为专业、持久的心理治疗服务。另外，我经常接待患者家属的咨询，他们更关心以下几类问题：第一个问题，是想判断自己的家人是否有心理疾病，怎么办？首先这个问题涉及到话语权问题，未经别人授权，判断别人有病是有伦理学问题的，也就是“被精神病”的争议。因为每个人都生活在自己的主观世界中，难免会有主观的判断，有意无意地会把自己的主观强加于别人身上，导致误解的产生。比如，一个16岁的读高中的孩子，有一天说不想读书了，要出去打工，家长会认为别的孩子都在读书，你不读书就是有了心理疾病，这个判断是有问题的。所以，判断一个人是否有病，首先要从他个人的内心是否和谐，然后从与周围环境是否和谐等两个角度去判断的，并且自己内心和谐是第一位的，次序不能颠倒。遇到这样的困惑，需要家属带着他来就诊，接受专业的心理评估和精神检查，来加以判断，而不是凭自己的感觉和偏见来武断。第二个问题，是患者不承认有病，不来接受心理治疗，怎么办？患者一系列表现证实确实他心理有一些问题，比如脱离社会，与人格格不入，严重失眠，怪异行为等。但是他并不承认有问题，拒绝治疗。首先要法律上，我国前几年颁布了《精神卫生法》，其中明确规定了只有两种情形，才能强制别人接受治疗（非自愿治疗），一种是自己伤害自己危及生命的，另一种伤害别人的情形。除此以外，均不能强制他人接受治疗。这条法律规定让人陷入了一个两难的境地，家庭着急想帮他，但他又拒绝帮助，眼睁睁地看着他毁掉自己的人生。事实上，精神卫生法的落地，是具有划时代的意义，因为它保障了一个人的基本人权不被侵犯。虽然会出现上述的两难境地，但也需要谨慎地强制他人。在我的临床实践中，其实这类患者在最初期是具有一定自知力的，也就是说他是知道自己出了些问题的，也在过去曾经要求接受帮助，但家属往往忽视或否认他的要求。直到从轻症拖成为重症，家属才意识到问题的严重性，再想让他接受治疗，为时已晚。另外，有些青少年患者，往往与父母存在关系问题，彼此沟通困难，或者父母也存在心理障碍或人格障碍，长期积累导致问题严重。青少年患者拒绝治疗，就呈现更深刻的心理学含义，即对父母的攻击和反抗。所以，并不是他不承认自己有问题，而是他想通过这种方式表达一种愤怒，父母急着团团转，他内心获得了某种释放。这时候，父母需要做的是，与孩子改善关系，好好相处，而不是到处求医，希望医生来强制治疗，那只能让孩子的问题更为复杂，导致更严重的情绪和人格障碍。第三个问题，家属希望自己成为治疗师，来帮助患者，怎么做？首先需要肯定的是，我们每个人都在生活中不知不觉地“被治疗”，这也是一个社会化的过程，我们会越来越成熟。近朱者赤，近墨者黑。假设朱者，是健康的家属，一个人也会变得越来越健康。墨者，是有心理障碍的家属，一个人受此影响也可能会出现心理障碍。对于朱者，即健康的家属，他们面对有心理障碍的患者，也没必要去改变什么，只需要做好自己就够了，这关怀和支持本身就是一种治疗，无需再学什么心理治疗技术。因为心理障碍的发生机制是很复杂的，并不是一个家属所决定的；对于墨者，即有心理障碍的家属，如果让她成为一个心理健康者并能帮助身边的人，这需要一个漫长的过程，远水解不了近渴，另一方面，心理治疗是要避免双重关系的，关系的错位会导致更严重的问题。所以，家属不要试图成为心理治疗师，而是要努力成为你应该成为的那个人，比如妈妈，爸爸，妻子或丈夫，担负起应有的责任，成为一个真实的活生生的人，这比心理治疗师身份更有价值。总之，心理治疗是一门技术，更是一项艺术，它能让人更勇敢地面对内心痛苦，而成为一个真实的独特的人，而不是一个被治疗者。人生路漫漫，我们一起探索。本文系崔界峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月16日9176
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 本人从事精神科近25年，见过形形色色的各式患者，相当多的患者都是到了必不可治疗的地步才来到专科医院，非常遗憾假如多一点精神科常识和明智之心，或许能得到最早的干预和治疗。从这一点来说，预防非常重要，所谓防患于未然，但是普通百姓对于精神科常识知之甚少，对身边的人的心理精神状态的变化并不敏感，特别是一些青少年和老年人，在发病初期，如果不仔细观察，的确难以发现症状.那么，早起预防从哪几个方面观察和判断呢？笔者介绍主要几个方面，供病患朋友参考:1． 生活习惯发生变化：包括生活方式、睡眠饮食习惯等逐渐发生改变，如生活没有规律，以前是朝九晚五，起居饮食有度，现在变化不定，可能是白天长睡不起，晚上却迟迟不睡甚至通宵达旦，不知所以。或者饮食不规律，有的接连几顿不吃正餐，或突然挑食，有的食欲旺盛，控制不住的夜半都起床吃东西。其次如个人卫生习惯发生改变，有的人变得懒散，不搞个人卫生，懒得洗漱，不修边幅，让人觉得不能接受。或者如一个家庭主妇既往是个勤快干净的人，现在却变得不爱做家务了，终日无所事事，令家人匪夷所思。2． 人际关系发生变化：无论是和家人邻里，还是和朋友同事的关系发生了明显的改变。有的显得冷漠、生硬，有的逐渐显得孤僻被动，不再参加集体的活动。有的则激惹发脾气，经常和别人发生冲突，或者变得容易敏感猜疑，总是过于提防别人，甚至对亲人也变得非常谨慎小心，担心自己受到伤害。这些变化首先影响的就是人际关系。3． 学习或工作效率发生变化：如果是学生，估计做直接受影响和变化的就是学习状况啦，有的学生听不进去课，注意力无法集中，总是神游万里，有的自诉大脑总是控制不住的想事情，无法关注学习，可想而知学习成绩受到很大影响。如果是成年人，工作效率也是受到明显影响，做事节奏、绩效也不尽人如意。4． 心理行为发生变化：这可能是最严重的变化特征，包括思维认知、情绪、行为三方面的改变。思维认知表现为敏感多疑，反应迟钝或异常敏捷，反复重复想事情，大脑空白等症状。情绪如低落烦躁、紧张恐惧、害怕担忧、激惹暴怒、强迫刻板等现象。行为异常可能是冲动攻击行为、自伤自杀、酗酒吸烟甚至吸毒、不洁性行为等问题。但心理行为变化判断是否异常也需要有一个时间轴的问题，不是一过性的异常就是得了严重疾病，至少持续2周以及以上，判断才可以明确。总之，生活中照料者或者家人，只要细心观察比较，不能看出早期变化的蛛丝马迹，做一个有心人和观察者，对患者早期的变化和预防具有非常重要的意义。本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月05日4763
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 最近认为，双相障碍不是中枢决定的疾病，而是全身免疫-炎症反应在中枢的表现。南京脑科医院精神大科喻东山一．病因㈠应激慢性应激包括躯体应激（产伤、感染、劳累）和心理应激，慢性应激可引起皮质醇亢进，皮质醇亢进增加肠通透性，食物碎片入血，引起免疫-炎症反应，炎症反应引起C-反应蛋白增加，C-反应蛋白降低血脑屏障通透性，使炎症物质易进入中枢，诱导吲哚-2,3-二氧化酶，导致色氨酸-犬尿氨酸路径亢进，而5-羟色胺（5-HT）-褪黑激素路径不足，当5-HT不足时，易感双相障碍；当褪黑激素不足时，肠和血脑屏障通透性进一步增加，免疫-炎症反应持续不退。⒈色氨酸-犬尿氨酸路径增强：色氨酸经吲哚-2,3-二氧化酶转化为犬尿氨酸，犬尿氨酸一方面转化为犬尿喹啉酸，另一方面依次转化为3-羟基犬尿氨酸和喹啉酸。其中犬尿氨酸和犬尿喹啉酸均为拮抗7尼古丁受体，激动芳香烃受体（二恶英受体），而3-羟基犬尿氨酸和喹啉酸则有神经兴奋毒性。其中激动芳香烃受体引起炎症，导致双相障碍；老化细胞，易感心血管病；抑制代谢，引起肥胖。⒉5-HT和褪黑激素路径减弱：色氨酸可转化为5-HT，5-HT转化为N-乙酰-5-羟色胺，N-乙酰-5-羟色胺转化为褪黑激素，其中5-HT不足引起情感超敏，成为易感双相的基础；N-乙酰-5-羟色胺不足导致脑源性神经营养因子不足多巴胺（DA）双相抑郁。㈡遗传双相障碍即便在缓解期，其褪黑激素对光抑制也超敏，这就意味着，在觉醒期的褪黑激素比常人为低，褪黑激素降低导致肠通透性增加，食物碎片入血，引起免疫-炎症反应，炎症反应引起C-反应蛋白增加，C-反应蛋白降低血脑屏障通透性，使炎症物质易进入中枢，诱导吲哚-2,3-二氧化酶，导致色氨酸-犬尿氨酸路径亢进，而5-HT-褪黑激素路径不足，当5-HT不足时，易感双相障碍。褪黑激素不足引起过度警醒、注意力减退、肥胖和增加心血管病危险性。二．治疗㈠积极治疗⒈衰减应激：一是减轻压力，例如，老师、家长和领导适当减轻病人的学习和工作压力；二是帮助应对应激，例如，请高人辅导功课，解决工作困境；三是保持正常的作息节律，不要用常规熬夜来应对应激，失眠就用药物（例如阿普唑仑）助眠；当还没有双相迹象时，焦虑和抑郁可用通过增加5-HT能药物（如舍曲林）治疗，当已诊断为双相障碍时，焦虑和抑郁可选用奥氮平、喹硫平治疗。⒉褪黑激素：褪黑激素降低肠和血脑屏障通透性，抑制免疫-炎症反应，从根本上改善双相障碍。当然，冬季抑郁的褪黑激素已经增加，再用褪黑激素可能恶化冬季抑郁。褪黑激素激动尼古丁受体，改善注意力，拮抗芳香烃受体，减轻肥胖和心血管病危险性。褪黑激素经过1A2和2C19酶代谢，氟伏沙明重度抑制1A2和2C19酶，升高褪黑激素浓度，故思睡；卡马西平诱导1A2和2C19酶，降低褪黑激素浓度，故警醒。⒊心境稳定剂：心境稳定剂能抑制中枢炎症，改善双相障碍。⒋安非他酮：炎症物质中干扰素-诱导吲哚-2,3-二氧化酶最强，肿瘤坏死因子-抑制褪黑激素合成最强，安非他酮明显降低干扰素-和肿瘤坏死因子-水平，能治疗双相抑郁症。㈡消极应对⒈吸烟：面对应激，人们会想到吸烟，吸烟激动7尼古丁受体，一方面增加注意力，对应付应激有利；二方面降低肠通透性，避免免疫-炎症有利。吸烟还激动芳香烃受体，降低肠通透性，增加血脑屏障通透性。降低肠通透性对避免免疫-炎症有利，增加血脑屏障通透性对防止炎症入脑有害。激动芳香烃受体还增加炎症反应，炎症物质激活吲哚-2,3-二氧化酶，导致色氨酸-犬尿氨酸路径亢进，而5-HT-褪黑激素路径不足，当5-HT不足时，易感双相障碍；当褪黑激素不足时，加重炎症。⒋饮酒：面对应激，人们还会想到饮酒，酒精可增加肠通透性，从而引发免疫-炎症反应，饮酒还能增加中枢炎症反应，故饮酒可引发或加重双相障碍【3528】。喻东山主编精神科合理用药手册（第四版）于2020年10月出版，41万字，定价49元，补充9种新药，较第三版更新1/3内容本文系喻东山医生授权好大夫在线（m.haodf.com/touch）发布，未经授权请勿转载。2017年01月02日11897
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马雁冰副主任医师 洛阳市第五人民医院 儿童青少年科 近来连续接诊几例双相障碍，有3例均为12岁，发病年龄为10岁和11岁。这让我不禁想说说儿童的双相障碍：有资料显示儿童双相平均起病年龄为8.1±3.5岁。回顾性研究表明，60%以上成人双相在20岁之前首次发病，10岁前首发者占10-20%，最早为2岁！每每看到这样的孩子，心里很不舒服。我们有一个小病人是这样的：前两天稚嫩的面容上的双眉不展，不停的自语着“我不信你们，你们不能这样贬低我……”，在病区走廊来回转，谁也不理。2天后却自信满满，“我要教导你们，我会成为老师、歌唱家，会把所有的坏孩子都教好”，在病区的读书室把杂志逐页批改，认为杂志上写的不够好，要改的更好点。在儿童时期的抑郁状态精神病症状中幻听多见，妄想少见，明显的不快乐的感觉较少，更多的表现为易激惹、发脾气、焦虑、恐惧和对抗等行为，也有在抑郁前期出现躯体症状，70%的患儿至少有一种功能损害的躯体症状，如头痛、胃疼、腹痛、视力模糊等；而在躁狂发作史多出现易激惹、长时间做一件事，自信、在同伴面前专横、违抗家人、老师，甚至出现严重的攻击行为。儿童时期混合发作者占20-84%，儿童双相通常要3-4年后才被发现和治疗，5-10年得到确诊。青春期前起病的双相障碍和成年期双相障碍（成年期抑郁时有明显的思维迟缓、情绪低落、意志减退；躁狂时有明显的思维奔逸、情绪高涨、意志增强）的差异大，69%的患者可能被诊断为“单项”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。且儿童双相障碍会有其他共病，预后更多出现慢性病程。故对儿童期的情绪、行为问题要家人要重视，要及时到专业医疗机构的儿童心理科就诊，避免误诊而延误治疗。本文系马雁冰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月03日6520
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周家秀副主任医师 深圳市儿童医院 心理科 前言：“海归”的小林（化名）“医生，您能给我出个主意吗？我孩子小林今年14岁了，是几年前在你那里看的病，目前在国外和同学搞不好关系，容易发脾气。学校和老师还担心小林威胁到其他人的安全，建议退学。我们该怎么办呢？”深圳市儿童医院心理科周医生接到了一位家长的求助电话。小林到国外已经一年，为什么不能适应学校生活呢？其实，小林在5年前就出现了反复情绪低落及情绪高涨，高涨时容易因很小的事发脾气，活动增多，精力充沛，不知道疲倦。当时，深圳市儿童医院心理专业周医生就做出了“双相情感障碍”的诊断，进行了2年的药物治疗，后来因为家长认为孩子好了，自行终止治疗，3年没有再来随访。小林经常和同学发生冲突，动不动发脾气，同学都疏远他，孩子交不到朋友。小林有时情绪低落，郁郁寡欢。持续一段时间以后又开始出现暴躁，容易发生冲突，活动多，不知道疲惫，说话滔滔不绝，觉得自己脑子很灵活，说话内容多，但做事情虎头蛇尾，做事效率低。买东西没有节制，行为轻率。因为小林父母非常担心药物的副作用，觉得痊愈后没有再门诊随访，试图通过更换更好的环境——到国外，让小林有一个更好的未来。5年后的今天，小林的问题再次变得严重，不得不重新开始系统治疗。小林是患了双相情感障碍的疾病！您了解这个疾病吗？每年3月30日是世界双相情感障碍日，由国际双相障碍联盟、亚洲双相障碍联盟、国际双相障碍基金会联合发起，继世界自闭症日、世界老年痴呆日的第三个国际性精神障碍纪念日。这个日子，是双相障碍患者、艺术巨匠梵高的生日。让我们一起来认识双相情感障碍这个青少年期不少见的精神（心理）疾病：什么是双相情感障碍呢？双相情感障碍分为双相Ⅰ型障碍及双相Ⅱ型障碍，双相Ⅰ型障碍要求符合典型躁狂发作诊断，不一定有重性抑郁发作。而双相Ⅱ型障碍要求经历一次重型抑郁发作和一次轻躁狂发作。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。双相情感障碍的临床表现和诊断？双相情感障碍主要表现为躁狂期的三高：心境高涨或容易激惹，表现为自尊心膨胀或夸大；思维奔逸或意念漂浮，注意力容易转移；意志行为增强，表现为言语增多，精力异常旺盛，睡眠需要量减少，活动增加但行为轻率。抑郁期表现为三低：心境低落，表现为悲观失望，自我评价低，反复出现想死念头或自杀行为；思维迟缓，表现为联想困难，自觉思考能力下降，反应迟钝，注意力集中困难，记忆力减退；意志减退，表现为言语活动减少，疲乏。临床工作中，医务人员本身对该病的识别率低，要么诊断不出患者到底患有何种疾病，要么只关注到抑郁期发作，将其诊断为抑郁症。大约40%的双相情感障碍患者曾被误诊。双相障碍的标准治疗应该是心境稳定剂，抗抑郁治疗容易使病情复杂化，后期治疗难度加大，因此尽早明确诊断对患者的预后非常重要。但是，很多双相情感障碍患者表现不典型，往往伴有躯体不适，食欲和睡眠的异常，家长更愿意到内科门诊就诊。部分不典型双相情感障碍患者首诊科室往往是心内科、消化科、神经科等科室。儿童青少年双相情感障碍患者的症状和成人相比，更不典型，因自身情感体验不深刻，因此鉴别起来非常困难。往往需要经验丰富的精神（心理）科医师进行诊治。至今，还没有确切的家长偏爱的实验室检查或者化验结果支持临床进行确诊。相关心理测验（包括心理测试量表）是医生的重要辅助诊断工具（家长认为主观性强，接受度低，但是心理测试是首先要做的重要检查，也是临床评价的一个较客观的指标），脑电图和/或影像学检查可作为排除诊断的重要依据。诊断的确定需要结合依据病史、精神检查，心理测试、排除诊断的相关检查，再按照国际国内双相情感障碍诊断标准进行诊断。双相情感障碍发病原因是什么？目前，双相情感障碍病因未完全阐明，遗传因素、家庭环境、生活事件均有可能诱发此病。双相情感障碍发病情况如何？双相情感障碍是一种非常常见的精神疾病，首发高峰年龄为15岁-19岁，不少政治、文化名人，例如梵高、海明威、丘吉尔、林肯、玛丽莲梦露等均患有此病。近年来统计，全球双相情感障碍平均发病率为2%-3%。中国双相障碍患者为1%-1.5%，深圳发病率达1.5%。双相情感障碍的影响有哪些呢此病对患者生活、学习和工作影响巨大。患者在躁狂期可发生严重的暴力和攻击行为，抑郁期可产生自杀念头或行为，对患者个人、家庭和社会均造成严重后果。双相障碍患者的自杀率比其他精神障碍均高。大多数双相障碍患者的疾病会持续终生，但经规范化治疗后，患者都能回归正常生活，不少人同样有杰出成就。双相情感障碍应该怎么治疗呢？双相情感障碍需要早期识别，早期治疗，足量足疗程综合治疗，可以减少急性期精神症状，改善远期预后，尽可能减少疾病对患者社会功能的损害。综合治疗主要包括药物治疗为主（强调情绪稳定剂的使用，抑郁期使用抗抑郁药物，必要时合并非典型抗精神病药），辅助心理治疗，尽早促进患者逐渐融入社会。急性期的治疗需要住院治疗，需要预防一些意外情况，防自伤、自杀及伤人。因为双相情感障碍复发率很高，需要树立长期治疗的理念；心理专家推荐患者和家属共同参与治疗，学校老师及同学给予心理支持和鼓励，因孩子的问题往往与成长的经历、家庭教育及社会关系有关系，往往需要家庭作为一个治疗整体参与，需要社会给予包容和理解。家长应该怎么对待患有双相情感障碍的孩子呢？首先，家长要认识到，人吃五谷，生百病，精神（心理）疾病也是疾病的一种，不要忌讳就医，因早期、规范的联合治疗更能减少复发，促进患者的康复。反复发作者树立长期治疗的理念，定期门诊复查，与医生沟通，监测病情和药物副反应，维持病情稳定，防复发；第二，急性期或病情不稳定时，注意防止自伤自杀，冲动伤人，防止意外。抑郁期让孩子感受到关心支持，看到希望。处于激越及严重躁狂状态时避免冲突，避免激惹孩子；第三，患此病的孩子内心非常痛苦，我们要用同理心去尊重、理解、接纳、关心、支持、帮助孩子；第四，孩子生病了，也不要百依百顺，予取予求，督促孩子积极融入群体，积极参加社会性活动，以减少不适应社会的退缩行为的发生。社会如何看待双相情感障碍呢？一般来说，双相情感障碍的危险性多发生于急性期，间歇期基本正常。社会对患儿的接纳和理解可以营造一个让他们更好的康复环境，促进他们更快回归学习和社会，同样可以对社会做出贡献，有自己的精彩人生！目前，深圳市儿童医院心理科对双相情感障碍只进行门诊治疗，接诊轻症的，没有危险行为的，适合在门诊治疗的患儿，急性期重症双相情感障碍患者需要到康宁医院住院治疗。本文系周家秀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年06月08日11969
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李文正主治医师 合肥市精神病医院 精神科 我们都会有情绪的跌宕起伏，“在状态”和“不在状态”的日子，但是，如果你患有双相情感障碍，这些波峰和波谷会更严重。双相情感障碍的症状会损害你的工作和在校表现，损害你的人际关系，并打乱你的日常生活。虽然双相情感障碍是可以治疗的，但很多人不能认识到那些警告信号，并且得到他们需要的帮助。由于双相情感障碍未经治疗会趋于恶化，因此知道这个疾病的症状是什么样子就显得非常重要。认识到这个问题是这个问题得到控制的第一步。 一、什么是双相情感障碍？ 双相情感障碍（又称躁郁症）会导致严重的情绪、精力、思维和行为的变化，从一个极端的躁狂高点，到另一个极端的抑郁低点的转变。不仅仅只是一个转瞬即逝的心情好坏，躁郁症的周期会持续几天、几周或几个月。而且不像普通的情绪波动，躁郁症的情绪变化如此激烈，以至于它们会干扰你发挥作用的能力。 在躁狂发作期间，一个人可能会一时冲动辞去工作，刷取巨额信用卡消费，或者只睡两个小时也感到精力充沛。在抑郁发作期间，同一个人可能会觉得太累而不愿起床、自我厌恶感强以及超过失业和负债的绝望。 双相情感障碍的病因现在还不是完全清楚。双相情感障碍的首次躁狂或抑郁发作通常发生在十几岁或成年早期。症状可能是微妙的和混乱的，所以许多双相情感障碍患者被忽视或误诊，造成不必要的痛苦。但经过适当的治疗和支持，你可以过一个丰富而充实的生活。 关于双相情感障碍的误区和事实 误区一：双相情感障碍病人不能得到更好的或过正常的生活。 事实：许多双相情感障碍患者拥有成功的事业，幸福的家庭生活，和满意的人际关系。带着双相情感障碍的症状生活是具有挑战性的。但是经过治疗，拥有健康的应对技能和稳固的支持系统，你完全可以在处理你的症状的同时，生活美满。 误区二：双相情感障碍的人在躁狂和抑郁之间来回摆动。 事实：有些患者的极端躁狂和抑郁发作会交替，但大部分人处于抑郁的时间比处于躁狂的时间长。躁狂可能是如此的轻以至于它不被认识到。双相情感障碍患者也可以很长一段时间没有症状。 误区三：双相情感障碍只影响情绪。 事实：双相情感障碍，也影响你的精力水平、判断力、记忆力、注意力、食欲、睡眠模式、性欲和自尊。此外，双相情感障碍与焦虑、物质滥用和健康问题，如糖尿病，心脏病，偏头痛和高血压有关。 误区四：除了服药，你没有什么可以做来控制双相情感障碍。 事实：虽然药物是双相情感障碍治疗的基础，治疗和自助策略也发挥着重要的作用。您可以通过规律的锻炼、保持充足的睡眠、合理饮食、监测你的情绪、保持压力到最低以及与支持的自己人保持接触来帮助控制你的症状。 二、双相情感障碍的症状和体征 双相情感障碍的表现在不同的人身上可以不一样。症状的形式、严重程度和频率可以千差万别。有些人更容易患有单一的躁狂或抑郁症状，而另一些人却是两种双相类型交替出现。有些人的情绪经常受到干扰，而其他人在一生中只有少数这样的经历。 双相情感障碍有四种发作类型：躁狂，轻躁狂，抑郁和混合发作。双相情感障碍的每个情绪发作类型都有一系列独特的症状。 1.躁狂的症状和体征 在双相情感障碍的躁狂相，共同特征有精力增加、创造力增强和兴奋。正在经历躁狂发作的人经常话多、睡眠少以及活动过度。他们也可能觉得自己是无所不能、战无不胜、或者注定是伟大的人。 但是一旦躁狂发作患者在开始感觉良好，它就有一种失控倾向。人们在躁狂发作期间常常表现鲁莽：远离储蓄的赌博、从事不适当的性活动，或做一些愚蠢的商业投资。他们也可能变得愤怒的、易激惹的和有攻击性的打斗，以及指责任何批评他们行为的。有些人甚至发展成为妄想或幻听。 躁狂发作常见的症状和体征包括： （1）感觉不同寻常的“高兴”和乐观，或者极度的容易急躁 （2）对一个人的能力或力量不现实的、夸大的信念 （3）睡眠非常少，但感觉精力非常充沛 （4）说话如此之快，以至于其他人都跟不上 （5）思维奔逸，快速的从一个想法跳到另一个想法 （6）高度分心，无法集中注意力 （7）判断力受损，容易冲动 （8）蛮干，不考虑后果的 （9）妄想和幻觉（在严重的情况下） 2.轻躁狂的症状 轻躁狂是躁狂程度更轻的一种形式。处于轻躁狂的人感觉精神愉快的、精力充沛的以及有效率的，但是他们能够处理日常生活的事情并且绝不会与现实脱离接触。对于其他人来说，轻躁狂患者看起来好像只是情绪非常好。然而，轻躁狂会导致当事人做出一些有损人际关系、事业以及名誉的不好决定。另外，轻躁狂经常会发展成躁狂全面发作或随后就出现重症抑郁发作。 3.双相抑郁的症状和体征 在过去，双相抑郁主要集中在普通的抑郁症上 。但越来越多的研究表明，这两者之间存在显着差异，尤其是当它涉及到推荐的治疗方法。大部分双相抑郁病人不会使用抗抑郁药。事实上，使用抗抑郁药物是有风险的，它会使得双相障碍更加严重----引发躁狂或轻躁狂，造成情绪状态之间的快速循环，或者妨碍其他情绪稳定药物的效果。 尽管有许多相似之处，某些症状在双相抑郁中比在普通抑郁中更常见。例如，双相抑郁更可能会涉及到易烦躁、内疚、不可预知的情绪波动和不安的感觉。双相抑郁患者也倾向于动作和说话缓慢、睡觉多以及体重增加。此外，他们更可能发展成为精神病性抑郁----在那种病症状态下他们已经与现实脱离了联系，以及经历较多的工作和社会功能残疾。 双相抑郁常见症状包括： （1）感觉绝望、悲伤、空虚 （6）食欲或体重变化 （2）易怒，易激惹 （7）睡眠问题 （3）不能感觉到快乐 （8）注意力和记忆力问题 （4）疲乏或精力不佳 （9）无价值感或内疚 （5）身体和精神表现缓慢 （10）想死的想法或自杀 双相情感障碍的治疗 如果你发现自己或别人存在双相抑郁的症状，就不要等着别人来帮助。事实上，忽视这个问题也不会使它消失，它几乎肯定会变得更糟。带着未经治疗的双相情感障碍症状生活，可导致一系列的问题，从你的职业到人际关系再到健康问题。尽早诊断及进行治疗能够有助于预防这些合并症的出现。 如果因为你喜欢处于躁狂时的那种感觉，而不愿寻求治疗，那你要记住，精力旺盛和精神愉快是要付出代价的。躁狂和轻躁狂往往具有破坏性，伤害你和你周围的人。 三、双相情感障碍治疗的基本要素 双相情感障碍需要长期治疗。由于双相情感障碍是一种慢性、容易复发的疾病，在你感觉状态良好的时候仍要继续治疗就显得非常重要。大部分双相情感障碍患者需要药物来防止新的发作以及保持无症状的状态。 除了药物治疗还需要更多。单纯的药物治疗常常不足于完全控制双相情感障碍的症状。双相情感障碍的最有效治疗策略包括联合用药、心理治疗、生活方式的改变以及社会支持。 最好是与有经验的精神科医师配合。双相情感障碍是一种复杂的病症。要得出诊断是要很机敏的，治疗常常也比较困难。处于安全原因考虑，要密切监测药物的使用。一个有治疗双相情感障碍经验的精神科医师有助你掌控这些变化。 四、双相情感障碍患者的自助 虽然处理双相情感障碍通常是不容易的，但是，为了成功地处理双相情感障碍，你必须作出明智的选择。你的生活方式和日常习惯对你的情绪有重大影响。看看下面的方法用来帮助自己： 获取知识。尽可能多的学习与双相情感障碍有关的知识。你知道的越多，对你自己的恢复帮组越大。 减少压力。避免高压力的环境，保持一个健康的工作与生活的平衡，并尝试一些放松技术，如冥想，瑜珈，深呼吸。 寻求支持。你有能够寻求帮助和获得鼓励的人对你来说是很重要的。尝试加入一个支持团体或与能信赖的朋友进行交流。 做出健康的选择。健康的睡眠、饮食和运动习惯能够帮助稳定你的情绪。保持有规律的睡眠时间安排显得尤为重要。 监测你的情绪。保持对症状跟踪，并观察你的情绪就要转为失控的迹象，这样你就可以在问题开始之前阻止它。 五、双相情感障碍的病因和触发因素 双相情感障碍没有单一的病因。某些人看起来具有双相情感障碍的遗传倾向。然而，并不是每一个具有遗传易感性的人都会发展成疾病，这??表明，遗传因素并不是唯一的病因。一些脑成像研究表明，双相情感障碍患者的大脑存在结构上的变化。其他研究指出，神经递质失衡、甲状腺功能异常，昼夜节律紊乱以及应激激素皮质醇的高水平与这个疾病有关.人们相信，外部环境和心理因素也参与了双相情感障碍的发展过程。这些外部因素被称为触发因素。触发因素可以引起新的躁狂或抑郁发作，或使现有的症状加重。然而，许多双相情感障碍发作的发生并没有明显的触发因素。应激 ---应激性生活事件可以触发具有遗传易感性的人出现双相情感障碍。这些事件往往涉及突然或急剧的变化，无论是好或坏，例如结婚、去上大学、失去了心爱的人、被解雇。 药物滥用---滥用药物虽然不会导致双相情感障碍，它可以导致发作和使疾病的病程恶化。诸如可卡因、摇头丸和安非他明的药物可以诱发躁狂，而酒精和镇静剂可引发抑郁。药物---某些药物，最明显的是抗抑郁药物，可诱发躁狂。其他可引起躁狂的药物包括非处方的感冒药、食欲抑制剂、咖啡因、糖皮质激素、甲状腺药物。季节性变化---躁狂和抑郁发作往往遵循季节性模式。躁狂发作比较常见于夏季，抑郁发作常见于秋季、冬季和春季。睡眠剥夺---睡眠不足---甚至是几个小时的休息---都可能诱发躁狂发作。 本文系李文正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月25日7152
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张喜梅副主任医师 北京回龙观医院 精神科 一、双相情感障碍的概念一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。西方发达国家90年代流行病学调查显示双向障碍终生患病率为5.5%-7.8%，双相障碍是一类临床常见且危害严重的重性精神疾病，多起病于成年早期，该病有明显的家族聚集性，其遗传倾向较精神分裂症、抑郁症等更为突出，遗传度高达85%，父母若一方患有双相障碍I型，其子女患双相障碍的几率约为25%，若父母双方均患有双向障碍I型，则子女患双向障碍的概率达50%-75%。。双相情感障碍的发病机制尚不清楚，目前认为是遗传、神经生化、神经内分泌、神经免疫、社会心理因素等共同作用的结果。二、临床表现典型躁狂发作表现：心情愉悦或容易发脾气，言语增多、高谈阔论，自我感觉良好、自信心膨胀，活动增多、精力充沛、爱管闲事，计划多但虎头蛇尾，行为挥霍或鲁莽，睡眠需要减少，性欲亢进。典型抑郁发作表现：情绪低落、对前途感到悲观，愉快感缺失即无法从生活中体验到乐趣，兴趣减退或缺失，即对什么都不感兴趣或既往感兴趣的事也变得索然无味，自我评价下降，觉得自己事事不如人，一无是处，自责甚至自罪，认为自己成了别人的包袱，注意力难以集中，自感记忆力下降，睡眠障碍，食欲下降，精力减退总觉得乏力，自感脑子反应迟钝，自杀观念或行为。三、临床现状它具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率、高共病率的特点，该病对患者的婚姻、子女、职业等诸多方面均有严重影响, 15～44岁人群中，在全球范围双相障碍为致残原因的第六位。该病临床上误诊率高、识别率低、自杀风险高，完全治愈率低，很多患者面临着抑郁的慢性迁延、转相的频繁、转相的突发等。四、提高识别率，还需要家庭成员的参与双相障碍从发病到准确诊断的平均延迟时间是5-10年，超过1/3的患者至少10年或以上才被确诊为双相障碍，其中60%的患者曾被误诊为抑郁症，近几十年来，大量的国内外研究均证明了双相抑郁与单项抑郁有诸多不同的临床特征，多数研究显示，与单相抑郁相比相比，双相抑郁患者发病年龄偏早（小于25岁），抑郁发作次数多或频繁发作，伴有非典型症状概率高，比如食欲旺盛、体重增加、睡眠增加，伴有精神病性症状概率高，共病多见，双相障碍的阳性家族史也是风险因素之一。造成误诊率高、识别率低的最主要原因是轻躁狂的难以识别，对于轻躁狂状态常被患者感受到抑郁缓解或作为一种快乐的情感体验，持续时间相对短暂和具有自我协调的心境状态，故轻躁狂患者极少自发报告这种情况，那么这时家庭成员的细致观察就显得非常重要，因此要减少误诊率，提高识别率，除了需要临床大夫需要不断提高临床诊疗能力，同时还需要家庭成员的共同参与。那么作为家庭成员对此能做些什么呢？首先：患者有过首发抑郁之后，要多关注患者情绪的波动、行为的变化、语量的多少、与人的沟通、内心的体验、言语的内容等的变化，尽可能地回忆患者是否有过持续几天的觉得心情愉悦，或发现脾气的变化，或变得勤快了，或一反过去的羞涩而表现健谈，爱吹牛，感觉不到困倦，工作能力提高，睡眠需求减少，创造性提高，有很多想法等，并向大夫详细表述。另外：密切接触的家庭成员也可以了解一些简单易操作的测查量表，并借助这些工具来筛查，有助于早期识别及提高警惕性。比如：32项轻躁狂症状清单。五、症状缓解后是否需要维持治疗？维持治疗的时间是多长？精神疾病的治疗要以患者为中心，既要考虑患者短期的症状控制，还要考虑到患者的终极目的就是回归社会，因此维持期的主要任务是防止复发，加强心理、社会及职业的康复，维持治疗可以降低复发的频率，延长间歇期，维持治疗时间越长，复发的几率越低，那就究竟维持多长时间？对此目前尚无定论，一般根据患者疾病发作的频率、治疗的敏感性、病程的长短研究报道，双相障碍首次复发的平均时间为2.9年，一次躁狂发作后有90%复发，躁狂在第一年中的复发率为51%，2年后为33%，四年后28%，即使维持治疗，在发病后的一年内仍有37%的双相障碍患者复发，5年复发率达73%。对于抑郁来讲，如果在第一次治疗后即获得痊愈，一年内复发率为33%，如果经两次治疗获得痊愈，一年内复发率为50%，如果经过三次治疗才获得缓解，高达50%的患者会在半年内复发。选择何时试停药要根据上述情况并结合服药后的不良反应去权衡风险获益比，因此如果患者服药后不良反应不明显，在保证定期检测各项监测指标如心电图、血常规生化内分泌各项、血药浓度等基础上，尽可能久地维持服药，国外有文献提倡应尽量无限期地持续维持，那是否能长期维持治疗，良好的家庭、社会支持不容忽视。本文系张喜梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月27日14865
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