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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 在妊娠期间有的人会出现类似甲亢的表现,甲功的检查也类似“甲亢”,但不是真正的“甲亢”,是妊娠一过性甲亢。 下面来给大家说说妊娠一过性甲亢:一、生理 甲状腺是人类最早发育的内分泌器官,自从妊娠12周开始,胎儿甲状腺即开始吸收碘,至妊娠20—22周调节甲状腺分泌的下丘脑—垂体—甲状腺轴基本发育完善。此时胎儿甲状腺才能合成和分泌足量的甲状腺素,之前甲状腺素主要来自母体。二、概念 什么是妊娠一过性甲亢?妊娠一过性甲亢又叫妊娠暂时性甲亢、妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT)、妊娠剧吐性甲亢(THHG)、妊娠甲亢综合征(SGH),一般发生在妊娠早期,呈一过性。三、病因妊娠一过性甲亢与HCG产生过多,过度刺激甲状腺激素产生有关。 HCG由α,β两个亚单位构成,其中β亚单位比较特殊,是我们熟悉的妊娠血清标志物β-HCG;HCG与TSH的α亚单位结构相同,β亚单位有38%的同源性,因此HCG可以被看作为TSH受体的弱激动剂,孕期高浓度时则对TSH受体产生了一定的激活作用,刺激甲状腺分泌甲状腺激素。在孕早期末尾,当体内的HCG达到峰值时,少部分孕妇会出现TSH明显降低,FT4升高的甲功模式,即出现“妊娠期一过性甲亢”。四、症状活动后心悸,轻度的双手震颤,但患者没有甲亢相关的体征,如甲状腺肿肌无力、甲状腺相关眼病。妊娠剧吐,孕妇妊娠反应严重,恶心、呕吐频繁、不能进食。严重时可发生体液失衡及新陈代谢障碍,甚至危及孕妇生命,表现为恶心、呕吐、体重减轻、电解质紊乱、脂质代谢紊乱、体内酮体浓度增加、尿酮体阳性等。五、治疗1 妊娠一过性甲亢是自限性的疾病,以对症治疗为主,多不需要服用抗甲状腺药物,如果必须要用,要尽可能少、尽可能短地使用抗甲状腺药物。到妊娠中期时,HCG水平会逐渐降低,甲状腺激素也就慢慢恢复了正常,临床症状也会消失。但促甲状腺激素恢复正常一般比甲状腺激素晚1-2个月。在甲功恢复正常前,要不断随访,复查甲功。2、对症支持治疗主要是针对妊娠剧吐,给予营养支持治疗,预防体液丢失和电解质紊乱。应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹,鼓励少量多餐,两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐:维生素B6或维生素B-多西拉敏复合制剂、胃复安(孕期可安全使用)。持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗,包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。总 结 妊娠一过性甲亢在临床中并不罕见,除了一些报道指出可引起胎儿体重下降外,妊娠一过性甲亢对产科结局无明显影响。 大家可能也会担心,妊娠一过性甲亢会不会变成真正的甲亢。事实上,大多数妊娠妇女的血清HCG高峰仅能维持数天,一般不会导致甲亢。参考资料:1.邵加庆妊娠剧吐性甲亢:披着狼皮的羊2021-08-012. 杨蓬十院科普官上海市第十人民医院 妊娠期剧吐可能患上了特殊类型的甲亢 2021-06-043.马良坤 好大夫孕检甲状腺激素水平升高是“甲亢”吗? 2017-06-254.赵肖波中国围产医学网妊娠病理|孕期甲状腺素水平升高有可能是甲亢吗?2021-05-145.周颋 协和周大夫聊健康当孕期出现类似“甲亢”的表现,听医生怎么说 2019-10-292022年04月21日 395 0 1
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠早期发现甲功高,可能患上了特殊类型的甲亢 妊娠期的辛苦有目共睹,很多孕妇在妊娠早期总要经历一段恶心、呕吐、吃不下饭的日子,这是很正常的孕期反应。然而呕吐剧烈,也要留下心,可能是患上了一种特殊类型的甲亢——妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)。提到甲亢,很多朋友都很熟悉,如果在妊娠期出现甲状腺功能的异常,准妈妈们就会无比紧张。那妊娠一过性甲状腺毒症会对准妈妈有哪些影响呢?今天,我们就一起来了解一下。 什么是妊娠一过性甲状腺毒症? 妊娠期甲亢的病因有很多,最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)和妊娠一过性甲状腺毒症(GTT),前者占85%,后者占10%。 妊娠一过性甲状腺毒症,也叫妊娠甲亢综合征,它一般发生在妊娠前半期(8~10周),呈一过性,与孕妇体内的人绒毛促性腺激素(HCG)产生增多,过度刺激甲状腺激素产生有关。 妊娠一过性甲状腺毒症与Graves病需鉴别 毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是甲亢中最常见的一种类型,我们平常提到的甲亢,绝大部分指的就是此病。Graves病常伴有眼球突出、甲状腺肿、甲状腺自身抗体阳性等。 妊娠一过性甲状腺毒症和Graves病一样,会出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,但它通常没有Graves病甲亢严重,只是患者常常伴随妊娠剧吐,约30%~60%妊娠剧吐者发生此病,并且没有典型的颈部肿大和眼球突出,甲状腺自身抗体一般是阴性。因此,如果甲亢准妈妈确诊为妊娠一过性甲状腺毒症,那么暂时可以稍放宽心,无须过于紧张。 妊娠一过性甲状腺毒症以对症治疗为主 妊娠一过性甲状腺毒症的治疗与Graves病还是有区别的。Graves病需要积极治疗,严格控制甲状腺激素水平,妊娠一过性甲状腺毒症相对来说没有那么严格,它与胎盘分泌过量的HCG有关,治疗以对症治疗为主。妊娠剧吐者需要控制呕吐,纠正脱水和电解质紊乱,好好休息,不主张给予抗甲状腺药物治疗。患有妊娠一过性甲状腺毒症的准妈妈也不用特别担心,一般在妊娠14~18周,血清甲状腺素水平就可以恢复正常了。 不管怎么说,妊娠期甲状腺功能异常都需要找专业的内分泌医生进行诊治。河北北方学院附属第一医院内分泌科在妊娠期甲状腺疾病方面积累了丰富的临床经验,我们将尽心精心地为患甲状腺疾病的准妈妈们合理规范治疗,为大家的孕期保驾护航。2022年12月26日 959 5 10
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高强医师 上海长征医院 全科 妊娠期妇女合并甲亢较常见,甲亢女性患者也会遇上怀孕的情况,孕期甲亢对孕妇及胎儿会产生很大的危害。 孕期甲状腺功能亢进对孕妇及胎儿会产生很大的危害,妊娠期妇女可能会出现甲状腺功能异常,而甲亢女性患者也会遇到怀孕的情况,孕期甲亢控制不好可引起孕妇流产、心力衰竭、甲亢危象、胎盘早剥、先兆子痫等,也会造成胎儿宫内发育迟缓、胎儿体重过轻、胎儿早产、死胎、先天畸形等,此外,母体的TSH受体刺激性抗体(TSAb)还会经过胎盘进入胎儿,刺激胎儿甲状腺,从而引起胎儿或新生儿甲亢。对于有怀孕需求的甲亢患者,因为甲亢导致不良妊娠结局风险明显增加,所以最好在控制甲状腺亢进症状后再考虑怀孕,未有效控制病情不宜怀孕。需注意的是,甲亢不是妊娠的绝对禁忌症,经过正规治疗后甲功恢复正常,病情允许停药或处于小剂量抗甲状腺药物维持阶段,可以怀孕。另外,如果是妊娠期间新发现甲亢,如果患者没有严重的甲亢并发症或妊娠并发症(如先兆子痫),可以考虑继续妊娠。需强调的是,甲亢孕妇能否停药,一定要遵医嘱,切忌擅自停药。2021年03月11日 873 0 0
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 引 言 武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松今天是三八妇女节,对女性及其成就的尊重和赞美是这一节日不变的精神内涵,人们对女性健康也越来越重视。调查显示甲状腺疾病患者中女性占比明显高于男性,女性甲状腺健康需要得到更多重视,此文献给所有关注女性甲状腺健康的女神以及女神的家人们。1、甲状腺疾病重女轻男甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺功能减退症(甲减)、自身免疫甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺癌等。来自最新全国31省市自治区18岁78,470名受试者的调查数据显示,女性各种甲状腺疾病的患病率均明显地高于男性。女性拉高了我国总的甲状腺疾病的患病率(见表1)。不仅如此,甲状腺癌也是女性高发的恶性肿瘤。从全球来看,甲状腺癌是女性发病率上升最快的恶性肿瘤。在2000年,前十位女性恶性肿瘤中甲状腺癌榜上无名,但是,在2008年,甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤的第六位,近5年已经稳居第五。在中国,甲状腺癌更是上升到女性恶性肿瘤的第四位(图1,表2)。2、甲状腺疾病对女性健康的危害更大甲状腺疾病对女性健康危害更大主要针对育龄女性,处于备孕期、妊娠期和哺乳期的女性。妊娠妇女患有甲亢或甲减,如果没有得到有效的治疗,会增加流产、早产、低出生体重儿、死胎和妊娠高血压等等妊娠不良结局的发生风险;而妊娠妇女甲状腺抗体阳性时甲状腺对绒毛膜促性腺激素(hCG)的反应性下降,会发生妊娠期甲减,增加流产、早产、产后甲状腺炎、产后抑郁的发生风险。妊娠期甲状腺疾病还会影响胎儿脑发育和后代的智力。甲状腺激素被称为智慧激素,因为胎儿的脑发育依赖甲状腺激素。对于胎儿来说,甲状腺激素有2个来源,一方面来自准妈妈,一方面来自胎儿。在妊娠前半期特别是妊娠早期,甲状腺激素主要来自准妈妈,如果准妈妈患有甲减,没有及时有效治疗,甲状腺激素减少,就会影响到胎儿脑发育和宝宝的智商。妊娠后半期(孕20周之后),甲状腺激素主要来自胎儿自身的甲状腺。妊娠期甲状腺激素不是越多越好,如果甲亢控制不好,甲状腺激素水平很高,也会导致后代智力的下降。当妊娠期甲减和甲亢得到及时有效的控制,目前没有证据表明会危害宝宝的脑发育和智力。3、如何早期识别甲状腺疾病?甲状腺是人体的发动机。甲状腺合成和分泌的甲状腺激素(T3和T4)一方面统管着机体的能量代谢,包括糖、脂肪、蛋白质和维生素等的代谢;另一方面调控着机体各个脏器和组织的功能,包括心血管系统、消化系统、神经系统、血液系统等。甲减时甲状腺激素分泌减少,会有代谢缓慢、脏器功能低下的表现:例如乏力易困、纳差便秘、怕冷少汗、体重增加、手胀颜面虚肿等。甲亢时甲状腺激素合成和分泌增多,会有代谢增快、脏器功能增强的表现:例如心慌乏力、易怒失眠、多食易饥、体重减轻等。为了早期识别甲亢或甲减,我们可以用简单的方法进行1分钟自我评估。如果提示有甲亢或甲减的症状,建议到医院做甲状腺功能和抗体的化验。甲状腺位于颈部的前方,胸骨上方,正常情况下,甲状腺看不到摸不着。如果发现颈前肿大或摸到包块,要到医院做甲状腺超声,确定是否为甲状腺肿大或结节,并初步判定结节的性质。4、备孕女性,你是甲状腺疾病易感人群吗?甲状腺疾病的易感人群包括了以下12种情况:既往有甲亢、甲减疾病史或目前有甲减或甲亢的表现;有甲状腺手术史和/或131I治疗史或头颈部放射治疗史;有甲状腺疾病家族史;甲状腺肿;甲状腺自身抗体阳性;合并1型糖尿病或其他自身免疫病:包括白癜风、系统性红斑狼疮、干燥综合征等;流产史、早产史、不孕史;多胎妊娠史(2);只要想要二胎,就是高危易感人群。肥胖症;年龄>30岁;服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露;在中重度碘缺乏地区居住,又没有吃碘盐的人群。5、如果是甲状腺易感人群或者患有甲状腺疾病,还能怀孕吗?所有备孕女性和妊娠妇女都建议做甲状腺疾病筛查,特别是甲状腺疾病易感女性。备孕期查出甲减、甲亢,可以及时治疗,将甲功调整到正常,是可以备孕的。国家免费孕前优生健康检查项目包括了筛查甲状腺疾病的指标促甲状腺激素(TSH),备孕女性前往当地计生或妇幼保健服务机构可以检测。如果孕前没有筛查甲状腺疾病,那么在妊娠8周以前也是筛查的好时机。总之,越早筛查,越早发现,越早治疗,越能避免甲状腺疾病引起的妊娠并发症和对胎儿的损害。6、甲状腺疾病女性在生活上需要注意的事项1、调整好心态,规律作息时间,既不要紧张,也不要轻视。2、积极治疗、定期复查。特别是怀孕期间,甲减患者要继续服用左甲状腺素片,而且不仅要吃,可能还要增加剂量。甲亢患者怀孕期间如果病情需要也是可以服用抗甲状腺药物的。服药期间应该遵守医嘱,按时复查,及时调整药物剂量。3、注意营养均衡,保证优质蛋白质的摄入,像牛奶,海产品。要多吃蔬菜和水果。妊娠妇女,特别容易出现缺铁和缺钙,所以要注意补充含铁丰富的食物例如动物肝脏、瘦肉、黑木耳等和含钙丰富的食物例如牛奶等。4、甲减患者如果要补充铁剂、钙剂,或喝豆浆、牛奶、西柚汁会影响到左甲状腺素的吸收,吃这些药物和食物要和左甲状腺素片间隔2-4个小时。5、无论甲亢、甲减和甲状腺抗体阳性的患者,特别是备孕和怀孕的女性都可以吃碘盐,要保证足够的碘营养。文章来源于 微信公众号 蝴蝶书院,作者单忠艳,中国医科大学附属第一医院内分泌科2021年03月09日 4723 1 8
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姚琳琳副主任医师 平煤神马医疗集团总医院 生殖医学科 准妈妈最大的愿望是什么?当然非肚子里的宝宝聪明、健康莫属。为了让宝宝赢在起跑线上,林林种种的孕妇补品、各式各样的胎教蔚然成风,无一例外地号称能促进宝宝脑发育,提高宝宝智商。 先不论这些方法是否行之有效,保证宝宝的聪明健康,最初的起跑线究竟在哪里?这其中甲状腺功能(以下简称:甲功)检查是医生要求孕期进行的必要检诊项目,那么究竟怀孕了为什么要查甲状腺功能?这可能是很多孕妇的疑问。 甲状腺,是人体重要的内分泌器官,它通过分泌适量甲状腺激素,影响人体的能量代谢活动。甲状腺激素主要是调节机体的物质代谢和能量代谢、生长发育,特别是对中枢神经系统的发育和功能有着极重要的影响。甲状腺激素也是孕妈维持正常生理代谢以及胎宝宝生长发育所必须的激素。 一、甲状腺功能异常跟怀孕有何关联性 妊娠期是机体一个特殊时期,因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高,使甲状腺激素的合成和代谢发生改变。妊娠期甲状腺功能(甲功)异常包括临床和亚临床甲状腺功能减退(甲减)、低T4血症、临床和亚临床甲状腺功能亢进(甲亢)及疑诊甲亢(体重不随妊娠月数相应增加或怕热、多汗、四肢消瘦或休息时心率在100次/分以上)。 目前多研究发现,除亚临床甲亢外,其余的母体甲功异常均被发现可引起产科并发症和(或)胎儿的脑发育或智力障碍。因此,应重视对妊娠期甲功异常的筛查,并及时诊治。 二、甲状腺功能异常与不孕的关系 甲状腺功能减退与不孕之间的发病机制临床尚未有明确定论,许多临床研究指出,甲减可能导致垂体-卵巢轴功能改变,降低卵巢颗粒细胞对FSH的反应,影响卵母细胞发育。此外甲减患者常合并高泌乳素血症,卵巢对Gn的敏感性降低,使排卵和性激素合成受抑制,从而引起不孕。 三、孕期常见的甲状腺功能异常主要有哪些?该怎么办? 1、甲状腺功能减退(简称甲减) 若患者超敏促甲状腺激素(TSH)上升,血清游离甲状腺素(FT4)下降,我们认为是临床型的甲减,需要马上进行左旋LT4治疗(服优甲乐片)纠正甲减,以免甲减对胎儿神经发育等造成影响。当TSH上升,而FT4没有明显下降,也没有甲减的临床症状(如乏力、水肿、反应迟钝等),则称为“亚临床甲减”: 若TSH>4mU/L,需补充甲状腺素。若TSH在2.5~4mU/L,只有TPOAb阳性合并既往不良孕产史(如自然流产、习惯性流产等)的孕妇需要补充甲状腺素治疗,否则只需观察; 若TSH在1.0~2.5mU/L时,则可以继续观察,暂无需治疗。 我们建议在孕前就要明确孕妇是否存在甲减,因为往往孕早期(1~12周)是胎儿神经系统发育的高峰期,若在不知晓临床甲减状态下怀孕、没有及时补充甲状腺素的话,将可能对胎儿神经发育造成不可逆的影响(如智力发育缺陷等),以及增加早产、胎儿宫内窘迫等几率,后患无穷。 2、单纯低T4血症 这种情况指仅有FT4降低,无其他指标异常及无相关临床不适。通过研究及专家探讨,暂时认为无需对单纯低T4血症进行治疗,但仍需定期复查甲功,并找内分泌科医生协助查找有无铁缺乏、碘缺乏、碘过量等其他疾病。 3、甲状腺功能亢进(简称甲亢) 当超敏促甲状腺激素(TSH)下降,血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)上升,意味着甲状腺功能太强,即为甲亢。甲亢可有多种原因引起,最常见的病种为GRAVES病,患者可选择服药或手术治疗。这里再次强调孕前检查,因为GRAVES病患者需在甲亢得到控制后再怀孕以减低风险,尽量避免意外怀孕;部分患者缺乏健康知识,也没有孕前检查,在甲亢未得到控制的情况下怀孕,用药及手术都受到了极大的限制,甚至可能需要终止妊娠。若仍不治疗甲亢,会增加流产、早产等风险,增加母体心脏等器官负荷,危机母婴生命安全,可谓进退两难。 4、妊娠甲亢综合征 由于妊娠初期,大量的人绒毛膜促性腺激素(HCG)会影响TSH的水平,所以怀孕的不同时期对甲状腺功能指标的评价标准也不一样。一般妊娠早期(1~12周)、中期(13~27周)的甲状腺素水平都会较正常人升高,妊娠中期升高的幅度可达10~15%。其中TSH也会受到负反馈抑制,所以从化验单上会发现甲功呈“甲亢”表现。但往往这种情况并不是真正的甲亢,而是高HCG水平引起的“生理变化”—— 即妊娠甲亢综合征。当然,你得先找内分泌科医生帮忙排除一下GRAVES病、亚急性甲状腺炎等疾病。 妊娠甲亢综合征一般都是孕早中期出现的,而且经常和妊娠剧吐伴随出现,两者都与HCG有明显相关性。一般妊娠甲亢综合征的甲亢症状较轻,甚至部分患者根本没有甲亢症状,在孕中期HCG慢慢下降之后,症状、指标皆会慢慢恢复正常。少部分患者甲状腺素水平太高,引起相关的电解质失衡等情况,此时可在内分泌科医生指导下予纠正水电解质失衡等对症处理。 综上,孕前及孕期都要注重甲功的筛查,最晚要在孕8周前完善甲功(TSH、FT4)、TPOAb等指标检查,虽然甲状腺问题有可能会造成很严重的影响,但大家也无需太过担心,早发现早治疗,效果还是比较好的。2021年02月06日 1063 0 0
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侯宁宁主任医师 潍坊医学院附属医院 内分泌科 问题1:甲亢对妊娠期女性有哪些危害?答:孕期甲亢对孕妇及胎儿会产生很大的危害,甲亢控制不好可引起孕妇流产、甲亢危象、心力衰竭、先兆子痫、胎盘早剥,也可引起胎儿宫内发育迟缓、胎儿体重过轻、早产儿、死胎、先天畸形等。不仅如此,母体的TSH受体刺激性抗体(TSAb)还可经过胎盘进入胎儿,刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。问题2:甲亢患者究竟能否怀孕?答:由于甲亢会导致不良妊娠结局的风险明显增加,因此,作为甲亢患者,最好是在甲亢病情控制之后再考虑怀孕,在病情没得到有效控制之前,暂时不宜怀孕。但是,甲亢并非是妊娠的绝对禁忌,如果患者经过正规治疗后甲功恢复正常,病情允许停药或是处于小剂量抗甲状腺药物(ATD)维持阶段,是可以怀孕的。具体怀孕时机,需经医师评估。如果是在妊娠期间新发现的甲亢,只要患者没有严重的甲亢并发症(如甲状腺危象)和/或妊娠并发症(如先兆子痫),可以选择继续妊娠。需要强调的是,甲亢孕妇能否停药,一定要听从医生的指导,切勿擅自停药,否则可能使甲亢病情出现反复,而不得不在孕早期使用较大剂量的丙硫氧嘧啶,这样反而对妊娠更加不利。问题3:服用抗甲状腺药物(ATD)期间可以哺乳吗?答:近年的诸多临床研究表明,甲亢患者服用中等剂量(丙硫氧嘧啶<30mg/d或甲巯咪唑<20mg/d)的抗甲状腺药物产后哺乳是安全的,不会影响婴儿的甲状腺功能,也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。为安全起见,建议患者在哺乳后立即服药,4个小时之后再次哺乳,使哺乳与上次服药间隔至少3~4小时,此时母乳中药物浓度已经很低,对婴儿几无影响。问题4:甲状腺疾病患者的后代一定会得甲亢或甲减吗?答:自身免疫性甲状腺疾病(如Graves病、桥本氏甲状腺炎等)具有一定的遗传倾向。父母有甲状腺疾病,其子女患甲状腺疾病的几率会增加,但不表示其后代一定会患甲状腺疾病。因此,患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识,定期检查甲状腺,以防患于未然。2021年01月31日 1097 0 1
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 (转载)妇产科学术在线 10月5日 专家解读妊娠甲状腺疾病新指南! 近年来,妊娠期合并甲状腺疾病对母体和后代的影响越来越受到重视,如何进一步优化妊娠期甲状腺疾病管理是临床关注的重点话题之一。 近日,在广州举行的2020年罗氏诊断女性健康华南高峰论坛上,广东省人民医院内分泌科关海霞教授结合中华医学会内分泌学分会和围产医学分会于2019年最新发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》(以下简称“《指南》”),对妊娠期甲状腺疾病管理这一课题进行了深入解读。 广东省人民医院内分泌科 关海霞教授 妊娠期参考范围设定——审时度势 正确理解和把握一系列甲状腺相关激素在妊娠期间的变化规律是临床对甲状腺疾病进行准确、适当诊疗的基石。 关海霞教授指出:“女性妊娠期间甲状腺相关激素水平与非妊娠期表现不同。 在妊娠早期,母亲是胎儿甲状腺激素的唯一来源,因此这一阶段是关注妊娠期甲状腺疾病最关键的时期;此期内,与非妊娠状态相比,母体促甲状腺激素(TSH)出现一定程度的下降,同时游离甲状腺素(FT4)轻度升高,总甲状腺素(TT4)逐渐升高。 到了妊娠中期,胎儿的甲状腺功能开始逐渐建立,母亲的甲状腺激素仅作为补充;此时母体的TSH及FT4水平接近非孕期水平,TT4则升高至非孕期的1.5倍。 妊娠晚期时,胎儿的甲状腺功能独立发挥作用供给自身需求;而对应时期母体的FT4水平往往会低于非妊娠状态。” 基于上述,妊娠期间的甲状腺相关激素水平不能用非妊娠期普通人群的TSH参考范围进行衡量,应充分做到审时度势。 此前,2.5 mIU/L一度被视为妊娠早期女性的TSH参考范围的上限,但越来越多的临床观察及相关研究表明,使用2.5 mIU/L作为TSH妊娠期间的正常上限会导致过度诊断[1],因而2.5 mIU/L已不再是诊断妊娠早期亚临床甲减和临床甲减的截断值。 《指南》就如何建立甲状腺相关激素在妊娠期间的参考范围推荐了三种方法: 一、本单位或者本地区建立方法特异和妊娠期特异性参考范围。 二、采用指南提供的试剂公司甲状腺功能指标的参考范围。 三、TSH可采用普通人群参考范围上限下降22%得到的数值,或者采用4.0 mIU/L作为参考范围上限;FT4下限根据普通人群参考范围在妊娠早期升高7%,中期下降约13%,晚期下降约21%。 其中,《指南》推荐的罗氏诊断甲状腺相关检测采用电化学免疫分析法,其参考范围为:TSH在妊娠早期、中期和晚期的范围分别为0.09-4.52 mIU/L,0.45-4.32 mIU/L和0.30-4.98 mIU/L;FT4在妊娠早期、中期和晚期的范围分别为13.15-20.78 pmol/L,9.77-18.89 pmol/L和9.04-15.22 pmol/L。 与前版指南相同,新版《指南》继续支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。 筛查指标选择血清TSH、FT4和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在妊娠前筛查。甲状腺疾病的高危人群尤其应当注重筛查。 此外,新版《指南》绘制了妊娠甲状腺疾病诊治流程图(图1)。 图1 关海霞教授强调:“需要再次提醒的是,诊治流程图上的诊断标准为妊娠期特异性参考范围。但是,如果是妊娠前进行血清TSH筛查,衡量标准则应采用普通人群的参考范围,而非妊娠人群的TSH参考范围。这一点必须注意区分。” 妊娠合并甲亢管理——鉴因、防畸 妊娠期间的甲状腺毒症需要进行病因的鉴别:妊娠一过性甲状腺毒症与孕早期绒毛膜促性腺激素(HCG)的产生增多、刺激甲状腺激素产生有关,TSH受体抗体阴性,呈一过性;妊娠期甲亢的最常见病因是妊娠合并Graves病。 研究显示,妊娠早期的临床甲亢可能在一定程度上导致胎儿大脑灰质与皮层容积的下降[2],同时造成怀孕期间胎儿暴露于过多的母体甲状腺激素,并导致远期患癫痫和神经行为异常的风险增加[3]。 此外,若Graves病孕妇妊娠中晚期TRAb水平明显升高,胎儿和新生儿甲亢风险增加[4]。 谈及妊娠期甲亢的治疗,关海霞教授指出:“妊娠期亚临床甲亢与妊娠和胎儿的不良结局无明显相关,因此无需进行治疗。 妊娠期临床甲亢需要给予抗甲状腺药物(ATD)治疗,制定治疗决策时应考虑母、胎双方面的安全,权衡利弊、谨慎处理:对于母体而言,既要顾及纠正甲亢对临床症状和妊娠结局的不良影响,也要注意ATD的副作用;对胎儿而言,则需尽量避免ATD致畸的可能性,还要考虑透过胎盘的甲状腺激素和TRAb对胎儿的影响。” 有研究显示,在妊娠期间应用ATD后,母体发生肝毒性、白细胞减少等副作用的几率相对较低,但需要注意的是,孕早期应用ATD可增加胎儿致畸风险[5,6],如想完全避免ATD导致的先天畸形,则应在致畸关键期(妊娠6-10周)之前停药,已缓解的孕期甲亢可考虑暂停ATD并密切监测。此外,对于妊娠期Graves病患者,除了关注甲状腺功能,还需关注TRAb过高带来的潜在风险。 关海霞教授强调:“妊娠合并临床甲亢的ATD治疗应避免治疗过度。治疗的目标是应用最小有效剂量的ATD,使血清T4接近或者轻度高于妊娠期特异性参考范围的上限。接受ATD治疗后T4处于低值区间或低于参考范围的妊娠女性,其新生儿低T4的发生率增加,而如果胎儿生长发育所需的T4不足,则不利于胎儿健康。” 《指南》对妊娠合并甲亢的管理进行了相关推荐,尤其是针对妊娠合并Graves病甲亢(图2),《指南》明确了从计划妊娠开始到妊娠中晚期管理的注意事项。 图2 妊娠合并甲减管理——早期、足量 对于孕妇而言,无论是妊娠期临床甲减还是亚临床甲减,均有研究显示其对于妊娠结局具有不良影响[7,8]。 即便是亚临床甲减,也可造成流产的风险增加,若合并甲状腺自身抗体(TAA)阳性,流产风险还会进一步增加。 从胎儿发育角度,研究显示未经完全治疗的妊娠期临床甲减可能使后代的神经心理发育受到影响[9];亚临床甲减与后代的神经发育迟缓、视力发育不全等有一定相关性[10]。但最近英国一项亲子纵向研究则显示,妊娠早期甲状腺功能异常与后代15岁时在校成绩不存在重要的关联性[11]。 对此,关海霞教授谈到,应正确认识、综合看待影响胎儿智商发育的各项因素,避免为存在亚临床甲减的妊娠期女性造成不必要的焦虑。 针对妊娠期临床甲减的治疗,使用左旋甲状腺素(L-T4)进行治疗的获益已非常明确。 关海霞教授围绕妊娠期亚临床甲减使用L-T4是否能够获益进行了评述。 在L-T4治疗能够改善亚临床甲减患者的妊娠结局方面,高质量的证据支持治疗有利于降低早产率和流产率[12,13]。 但在后代智力方面,美国和英国的前瞻性随机对照研究均未发现L-T4治疗可改善亚临床甲减孕妇的后代智力发育[14,15]。 因此,目前L-T4治疗妊娠期亚临床甲减的获益主要体现在妊娠结局方面。 关海霞教授强调:“治疗妊娠期甲减同样应防止治疗过度。因为母体过高的FT4浓度同样可能负面影响后代大脑皮质体积[16]。因此,恰当的L-T4治疗应维持TSH在参考范围下1/2 或不超过2.5 mIU/L,同时FT4在妊娠期特异性参考范围内。” 最后,对于妊娠期TPOAb阳性但甲状腺功能正常者,应当注意监测并及时发现可能导致的甲状腺功能异常。在一些队列研究和病例对照研究中,发现了TPOAb阳性与早产及流产风险的相关性倾向。 对此,关海霞教授指出:“出现这种关联性倾向一方面有可能是因为TPOAb阳性导致TSH逐步增加,甚至发展到亚临床甲减或临床甲减;而另一方面,TPOAb的升高是机体自身免疫紊乱的信号,而免疫因素是流产和早产的背后推手。” 两项随机对照研究——我国北京大学第三医院的POSTAL研究和英国TABLET研究,均报道了L-T4治疗未能改善妊娠期TPOAb阳性但甲状腺功能正常者的妊娠结局及生育存活率[17,18],提示此类人群的L-T4治疗获益尚存争议。 另外,尽管有研究发现硒治疗能够使普通人群TPOAb水平下降,但在妊娠期间补硒并无获益,且长期硒治疗可能增加罹患2型糖尿病的风险,因此权衡利弊来看,当前不支持TPOAb阳性的妇女在妊娠期常规补硒[19]。 《指南》对于如何管理妊娠合并甲减,结合甲状腺自身抗体的情况和病史特点,给出了不同强度的推荐(图3),并明确了应尽早诊断、足量起始、首选L-T4进行治疗。 图3 关海霞教授总结道:“基于对妊娠甲亢和甲减的危害以及治疗能否带来获益的全面分析,我们可以更好地理解《指南》为何做出治疗推荐,以及为何做出不同强度的治疗推荐。希望各学科之间加深沟通与探讨,助力临床更好地解读和应用《指南》,不断优化妊娠期甲状腺疾病的管理。” 作为全球体外诊断领域的领导者,罗氏诊断始终致力于为临床提供具有高医学价值的诊断产品。在甲状腺疾病领域,罗氏诊断拥有全面覆盖甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物的Elecsys甲状腺血清检测整体解决方案及罗氏诊断独有的Graves病关键管理指标TRAb,为辅助临床改善妊娠期甲状腺疾病全程管理提供有力支持。 参考文献: [1] J ClinEndocrinol Metab 2014, 99:73-79 [2] Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 629–37 [3] Andersen SL, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2015Dec;83(6):751-8. [4] DonnellyMAet al. Obstet Gynecol2015;125:1059–62 [5] J Clin Endocrinol Metab 2013, 98:4373; EurJEndocrinol 2014,171:R13–R20 [6] Ann Intern Med. 2018, 168(6): 405-413. [7] Abalovich M, et al. Thyroid. 2002Jan;12(1):63-8. [8] CaseyBM, et al. Obstet Gynecol.2005Feb;105(2):239-45. [9] HaddowJE, et al. N EnglJ Med.1999 Aug 19;341(8):549-55. [10] Su PY, etal.J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96:3234–3241 [11] Nelson SM, et al.BMJ2018;360:k452 [12] J Clin Endocrinol Metab. 2018, 103(3): 926-935. [13] BMJ. 2017, 356: i6865. doi: 10.1136/bmj.i6865. [14] N Engl JMed 2017;376:815-25. [15] LazarusJH, et al. N EnglJ Med. 2012;366(6):493-501. [16] Korevaar TIM, etal. Nat Rev Endocrinol. 2017 Oct;13(10):610-22. [17] JAMA2017; 318: 2190-2198 [18] N EnglJ Med 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1812537 [19] Mao J, et al. Eur J Nutr. 2016 Feb;55(1):55-612020年10月29日 5567 0 4
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蒋晓红主任医师 常州市第一人民医院 内分泌代谢科 一、什么是妊娠期甲状腺毒症?妊娠早期血清TSH<妊娠期特异性参考范围下限(或0.1 mU/L),提示可能存在甲状腺毒症。应当详细询问病史、体格检查,进一步测定T4、T3、TRAb 和TPOAb。二、导致妊娠期甲状腺毒症的原因? 妊娠期甲状腺毒症的病因:主要为弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves病)和妊娠一过性甲状腺毒症(GTT),前者约85%,后者10%;其它少见的有甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺破坏以及外源性甲状腺激素过量应用等,约占5%。三、GTT与Graves病如何鉴别? GTT Graves病G发病时间妊娠8~10周发病妊娠前,妊娠新发临床表现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状常伴有弥漫性甲状腺肿、眼征甲功参数GTT比GD更易引起高甲状腺素血症,血清FT4和TT4升高,血清TSH降低或者检测不到T3升高较T4更明显甲状腺自身抗体阴性常伴有TRAb、TPOAb阳性 TT四、妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT)如何管理 ? GTT与妊娠剧吐相关,30%~60% 妊娠剧吐者发生GTTGTT与胎盘分泌高水平的hCG有关,治疗以支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。如病情需要,可以考虑应用β受体阻滞剂。五、妊娠期甲亢的危害有哪些?甲亢控制不良与流产、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿、胎儿生长受限、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及妊娠妇女充血性心力衰竭相关。六:妊娠期甲亢如何管理? 抗甲状腺药物MMI和PTU均有导致出生缺陷的风险 MMI致胎儿发育畸形:主要是皮肤发育不全和“MMI相关的胚胎病”,包括鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等,妊娠6~10周是ATD导致出生缺陷的危险窗口期,MMI和PTU均有影响,PTU相关畸形发生率与MMI相当,只是程度较轻。妊娠前和妊娠早期优先选择PTU美国食品药品管理局报告,PTU可能引起肝脏损害,甚至导致急性肝功能衰竭,建议仅在妊娠早期使用PTU,以减少造成肝脏损伤的概率。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应,特别是血常规和肝功能。可用β受体阻滞剂短期对症治疗β受体阻滞剂,例如普萘洛尔20~30mg/d,每6~8小时1次,对控制甲亢高代谢症状有帮助;应用β受体阻滞剂长期治疗与胎儿生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关,使用时应权衡利弊,且避免长期使用;β受体阻滞剂可用于甲状腺切除术前准备。控制妊娠期甲亢,不推荐ATD与LT4联合用药正在服用MMI或PTU的备孕妇女,如果妊娠试验阳性,可暂停ATD并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。根据临床表现和FT4水平决定是否用药。妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FT4/TT4。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI,使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围的上限。妊娠期应用ATD治疗的妇女,建议FT4 或TT4、T3 和TSH在妊娠早期每1~2周检测一 次,妊娠中、晚期每2~4周检测一次,达到目标值后每4~6周检测一次。七、妊娠期甲亢治疗-抗甲亢药物的调整妊娠早期Graves病甲亢可能加重,此后逐渐改善。所以妊娠中、晚期可以减少ATD剂量,妊娠晚期有20%~30%的患者可以停用ATD。但伴有高水平TRAb的妊娠妇女,ATD 需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后。妊娠期血清FT4/TT4是甲亢控制的主要监测指标,而不是TSH,因为使血清TSH正常时,有可能导致T4水平降低。当T3很高或T3型甲亢时,需要监测血清T3。为了使母体血清TT3水平正常而增加ATD剂量会导致胎儿出生时血清TSH水平升高,因此临床需仔细评估胎儿及母体情况以达到ATD剂量的使用平衡。八、甲亢患者孕前和哺乳期的管理已患Graves病甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠,即在治疗方案不变的情况下,2次间隔至少一个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内。以减少妊娠不良结局。甲状腺手术或者131I治疗后6个月再妊娠,目的是使甲状腺功能正常且稳定。MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险,建议计划妊娠前停用MMI,改换PTU。2020年05月10日 2048 0 1
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2020年04月22日 1240 0 5
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠期遭遇甲状腺疾病(甲亢或甲减)怎么办?孕妇遭遇甲状腺疾病(甲亢或甲减),一旦病情控制不好,不但威胁到其自身的健康安全,还会影响到后代的生长发育。所以从母婴的健康出发,对计划怀孕或已孕女性进行甲状腺疾病的筛查是非常必要的。孕前:早筛查、早治疗甲减可导致女性不孕,即使怀孕后也容易发生妊高症、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、流产、早产、低出生体重儿以及死胎。更为严重的是,妊娠期(特别是妊娠早期)甲减会影响胎儿的大脑及骨骼发育,导致出生后的孩子智力低下、身材矮小,即我们常说的“呆小症”。由于甲减起病隐匿,加之早期症状(如乏力、纳差、嗜睡等)缺乏特征性,很容易被误认为是正常的妊娠反应而被漏诊。如果怀孕前患者不知道自己患有甲状腺疾病,对母亲和胎儿的影响非常大。从母婴的健康出发,对计划怀孕或已孕女性进行甲状腺疾病的筛查是非常必要的。高危人群目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查尚未达成共识,比较一致的观点是对甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括:1)有甲状腺疾病个人史和家族史者;2)有甲状腺肿、甲状腺手术切除和131I治疗史者;3)既往发现TSH增高和甲状腺自身抗体阳性者;4)有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者。筛查时机可选择在妊娠8周以前,最好是计划怀孕时。筛查指标主要包括血清TSH、FT4和TPOAb。TPOAb是导致流产的独立危险因素。临床上甲功正常、仅TPOAb阳性的妇女,怀孕后发生临床甲减的风险很高,这也是为什么对TPOAb阳性的亚临床甲减患者也要积极干预的原因。孕前准备甲减妇女在计划怀孕之前,一定要先检查甲功,如有甲状腺功能减退,应暂时避孕,经过L-T4替代治疗,使血清TSH达到妊娠期特异的正常值范围(TSH 0.3~2.5 mU/L)、FT4保持在非孕妇正常范围的上1/3水平后才允许怀孕。如果孕妇在妊娠期间发现甲减,可以选择继续妊娠,但应马上开始L-T4替代治疗,使血清TSH尽快(最好在妊娠8周以内)达标,以保证胎儿第一个脑快速发育期(即妊娠4~6个月内)的甲状腺激素有足量供应。甲亢孕妇在饮食上应注意什么?甲亢孕妇应多摄入高能量、高蛋白、高钙、富含维生素的食物,同时限制碘的摄入,忌食海带、海鱼、海蛰皮、紫菜等高碘食物。在确保母婴营养的同时,防止病情加重。Q2“妊娠期一过性甲状腺毒症”与“Graves病”如何鉴别?“妊娠期一过性甲状腺毒症”(gestational transient thyrotoxicosis, GTT)又称 “HCG 相关性甲亢”,发生率占孕妇的2~3%。本病主要发生在妊娠早期,是由于血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高,过量的HCG 刺激甲状腺表面的TSH 受体,引起甲状腺毒症(FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低),常常伴有妊娠剧吐,随着妊娠时间的延长,体内HCG 水平逐渐回落,甲状腺功能也逐渐恢复正常。需要说明的是,“GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化,甲亢症状较轻,通常不需要抗甲状腺药物治疗,与真正的病理性“甲亢”(如Graves病)不是一回事,一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物,很可能导致甲减,对孕妇和胎儿造成危害。为避免误诊误治,一定要做好两者的鉴别。一般说来,Graves病患者大多都有自身免疫性甲状腺疾病史,主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状,一般不会出现剧烈的呕吐,查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼,TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗,甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重,不会自行缓解。而“GTT”主要见于孕早期,突出表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状,而甲亢症状相对较轻,患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史,体检甲状腺一般无肿大,TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性,患者甲状腺功能的改变多为暂时性,随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。Q3服用抗甲状腺药物(ATD)期间可以哺乳吗?传统观念认为,母亲甲亢不能哺乳。但近年的诸多临床研究表明,甲亢患者服用中等剂量(PTU<300㎎/日或MMI<20㎎/日)的ATD(无论是PTU还是MMI)产后哺乳是安全的,不会影响婴儿的甲状腺功能,也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。为安全起见,建议患者在哺乳后立即服药,四个小时之后再喂第二次奶,使哺乳与上次服药间隔至少3~4小时,此时乳汁中药物浓度已经很低,对婴儿几无影响。Q4甲状腺疾病会遗传吗?自身免疫性甲状腺疾病(如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎)具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病,其子女患甲状腺疾病的几率会增加,但不表示后代一定会患甲状腺疾病。因此,患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识,定期检查甲状腺,以防患于未然。2020年03月25日 2160 0 1
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