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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 现今越来越多的年轻夫妇备孕1年多都没有动静，到医院检查精液常规结果报告单上，显示精子活力差，当然，不能一次的精液检查结果判断不育，一次精液标本难以确定男性精液质量，无法评估男性生育力，因为精液质量受到很多因素的影响，如做精液检查前1-2天睡眠不足、饮酒、感冒、禁欲时间长短等因素都会影响精液，存在一定程度的生物学变异，每次检查结果可能存在差异，所以，一定要在复查1-2次，结果均显示精子的活动力低于正常参考值，就可以确诊弱精症。 一．为什么人年轻，精子反而跑不动呢？目前我国实验室存在两种精液版本，第四版精子密度≥20×百万/ml，A级精子（快速向前运动）≤25%，A级+B级≤50%，为弱精症；第五版精子密度≥15×百万/mL，向前运动精子≤32%，为弱精症。大家都知道，精子的质量会直接影响到“造人”。离开男性身体后的精子，在精液液化前，活动是受到限制的，但一旦精液液化，精子就会表现出“好动”的本性，具备良好的运动能力。但是如果由于某些因素影响其运动，特别是最活跃的前方精子，这些精子无法在最佳时间游走到卵子的位置，那么女性就不太可能怀孕，最后造成不孕不育。弱精子症并不表示你就没有生孩子的可能，准确的说他只是表示，与正常人相比你生孩子的几率可能会下降。弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加2~3倍。弱精子症是复杂多因素作用的结果，病因包括生殖道感染、精索静脉曲张、射精管不全梗阻、免疫因素、遗传因素等。环境因素、生活习惯、全身性疾病及其他因素对精子活力也有一定影响，仍有30%~40%的病例无法明确其病因和发病机制，称为特发性弱精子症（idiopathicasthenozoospermia）。（一）泌尿生殖系统疾病导致弱精子症：1.先天性性腺发育不全、隐睾症、小睾丸是导致先天性睾丸生精障碍主要病因。2.精索静脉曲张、睾丸结核、睾丸萎缩（病毒性腮腺炎引起）、睾丸肿瘤等可造成继发性睾丸生精障碍。精索静脉曲张是其中最常见的一种，在原发性不育患者中发病率为35%，继发性不育患者中发病率为75%。这个疾病治疗方案非常成熟，效果也不错，主要通过手术治疗。现在我们开展的精索静脉显微结扎术，基本与国际最先进接轨，创伤小，恢复快。部分患者害怕手术，其实大可不必。 3.射精管不完全梗阻：射精管囊肿，常染色体显性多囊肾（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）合并生殖道囊肿如精囊囊肿，这些囊肿会压迫射精管导致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子症。4.生殖道感染：主要是附属性腺感染，前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。（二）内分泌疾病导致的弱精子症：睾丸要产生精子，需要大脑这个指挥官下达“指令”-分泌促性腺激素。如果这些激素分泌不足，睾丸就缺乏产生精子的“动力”。这一类病因的病人在临床上有遇到，但不多见。（三）职业暴露因素造成的弱精子症：弱精子症的病因很复杂且多数难以明确，因此，应该避免各种对睾丸生精功能可能有影响的因素，例如避免接触放射性、过高的环境温度和有毒化学物质等；将对生殖功能影响较大，可能导致永久的或不可逆的精子损伤。吸烟、酗酒、精神紧张、频繁的热水浴、经常熬夜和过度劳累会造成精子活力不强，存在这些影响因素的职场人士需要特别注意。如果从业环境得到改善精子的质量亦可获得改善。 （四）药物造成弱精子症：医学在飞速发展，各种药物层出不穷，这也是一把双刃剑，一方面，药物的临床应用为我们提供了有效的武器，另一方面，药物的副作用又对我们有伤害作用。对于育龄男性而言，尤其需要注意这一点。（五）染色体或基因异常造成弱精子症：不育男子中约6%存在遗传物质异常，随着精子计数的降低该比例逐渐增高，精子计数正常者中为1%，少弱精子症4%~5%，无精子中该比例最高达到10%~15%。（六）免疫因素：正常情况下，机体不会对精子产生免疫反应，因为机体有多重局部免疫防御机制，避免了精子抗原刺激免疫系统，导致引起针对精子的免疫应答。一旦机体的局部免疫防御机制受到破坏或失平衡，精子抗原可以激起免疫反应，产生抗精子抗体（anti-spermantibodies，ASAs），导致精子凝集，精子活力减弱。 诸多病因怎么确认是哪一个导致少弱精子症？弱精子症病因复杂，其中只有30%左右的病人的病因可以明确。目前临床上检查的手段也很有限，因此医生会根据自己的经验对病情进行综合判断。目前的研究认为，与弱精子症有明确联系的疾病包括：精索静脉曲张、隐睾、明确的生殖道感染、精子免疫性异常、性激素相关的疾病如雄激素缺乏、先天性疾病如卡尔曼综合症和克氏综合症等。如果发现其中某种疾病，那么此种疾病有可能就是少弱精子症的病因，大夫据此可以进行针对性治疗。二．精子跑不动做哪些检查呢？精子和精液好比鱼和水；精子在睾丸内产生，通过在附睾中的运行和储存，达到功能上的成熟，获得运动的能力，最后才能有机会和卵子结合。精浆是由附睾液、前列腺、精囊腺和尿道球腺的分泌物共同组成，其中含有很多生化成分及无机元素，是精子赖以生存和成熟的环境，提供精子运动所需能量，就好比鱼和水的关系。 根据病史、体格检查、辅助检查等可诊断该病。以下为常用的辅助检查手段：1.精液检查：男方不育的检查中，最常见的就是精液常规；仅仅是精液分析正常，并不代表你的生殖能力正常。其实还有精子形态学检查、顶体反应、染色体等等，但为了避免过度检查，节省检查的经济、时间成本和身体损害等等，不会一开始全都做。精液检查大致分三步走。第一步：检查精液常规，检查整体精液的状况，也就是俗话说的以貌取精，帮助医生找到进一步查找病因的方向；第二步：根据疾病特点检查精液深入的方面：如精浆生化、感染指标、微量元素、精子抗体、DNA碎片、顶体分析等；第三步：再进一步，可能要考虑基因的问题，如染色体和Y染色体微缺失等。这如同敌情侦查或者地图放大，需要步步深入，逐层递进，针对下述每一项检查的意义，结合个体化的原则分析展开。2.遗传性评价：染色体核型分析、Y染色体微缺失等。不育(孕)约占育龄夫妇的15％，其中男性因素约占50％，且许多患者的病因尚不清楚，其中，约有30%的患者由遗传学因素导致。遗传学检查在男性生殖疾病诊治中的应用非常重要，开展男性生殖遗传学检查，对于指导临床治疗、提高辅助生殖技术的疗效和安全性、开展胚胎植入前遗传学诊断等具有重要意义，可选择染色体核型分析、Y染色体微缺失等常规检查以及基因突变检测等特殊检查。 3.生殖激素检查：通过刺激试验可以了解下丘脑-垂体-睾丸轴的功能，测定睾酮水平可以直接反映间质细胞的功能，如有必要可测定甲状腺激素、肾上腺皮质激素或泌乳素。一般不推荐用于单纯弱精子症的评估，除外合并少精子症（特别是精子浓度<10×106/mL），勃起功能障碍，性欲低下，或通过病史和体检提示疑似内分泌疾病时。4.影像学检查：影像学检查作为一种无创的检查手段，对于弱精子症病因的评估具有重要意义，包括超声检查以及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查等。（1）超声检查：阴囊彩超多普勒检查（精索静脉曲张。睾丸肿瘤，隐睾、睾丸微钙化、前列腺病变）。阴囊超声检查可以评估睾丸体积和血流、附睾梗阻情况以及精索静脉内径等，尤其适用于精索静脉返流的评估。疑似精道远端不完全梗阻推荐行经直肠超声检查（transrectalultrasonography，TRUS），评估有无精囊扩张、射精管囊肿以及射精管扩张等异常征象。TRUS还可以评估慢性前列腺炎（前列腺钙化灶和不均质）的情况。（2）MRI检查：一般不推荐用于弱精子症评估，除非对于高度怀疑有精道远端不全梗阻导致的重度弱精子症，可进行MRI检查明确梗阻因素。（3）X线检查：为确定输精管道的梗阻部位，可采用输精管、附睾造影，输精管、精囊造影或尿道造影等，高泌乳素血症者摄蝶鞍X线断层片(正、侧位)以确定有无垂体腺瘤。三．精子跑不动如何处理？精子活力差是常见的男性不育的问题。一般有三种治疗方案，药物治疗，手术治疗，人工授精或试管婴儿。药物治疗，如果没有达到目的，则考虑手术治疗；手术治疗如果没有达到目的，则考虑人工授精；如果还没有达到目的，则考虑试管婴儿。治疗所有疾病都是一样的，都是从简单到复杂，从无创到又创的原则。不宜选择过高的技术，因为技术越高，人为干预越多，就越麻烦越花钱；只要干预，干预越多，则离自然状态越远，那么潜在的遗传学风险就越高。很多人关心能不能通过吃药“生精”，提高精子的活力，进而达到自然怀孕的目的。弱精症病因多种多样，弱精子症也是众多原因导致的一种公共的结果，提示在某些生精及调控的环节出了问题，我们所做的，就是找出这些问题，进而解决，解决完这些问题后，生精功能可能自然恢复。2023年10月25日
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王春涛主治医师 中山大学附属第七医院（深圳） 生殖医学中心 弱精子症一、定义、诊断、不育的风险：据报道，因弱精子症而导致的男性不育占20%~40%。弱精子症是指精液中精子前向运动（PR）百分率低于32%，其他精液参数参考值在正常范围，建议有2次及以上精液分析。弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加2-3倍。二、病因有30%~40%的病例无法明确其病因和发病机制，称为特发性弱精子症。1.生殖道感染：常见病原体有大肠埃希菌、沙眼衣原体、解脲支原体等。2.精索静脉曲张（VC）。3.射精管不完全梗阻。4.免疫因素：抗精子抗体（ASAs）导致精子凝集，精子活力减弱。5.遗传因素：精子鞭毛多发形态异常（MMAF）的主要致病基因有DNAH1、DNAH2、CFAP43和CFAP251等；原发性纤毛运动障碍（PCD）的主要致病基因有CFAP221、CCDC39、DNAH5等。6.环境、生活习惯等因素：环境内分泌干扰物如双酚A、壬基酚引起精子数量和活力下降。肥胖导致精子活力下降和精子DNA碎片指数升高。吸烟、饮酒对精子活力的影响尚无明确结论。三、辅助检查2009年WHO第五版正常精液参考值1.精液分析：取精前禁欲2~7天。2.抗精子抗体（ASAs）检测：应用于特发性弱精子症。3.精子存活率：适用于不动精子（IM）百分率超过90%~95%。4.精子形态学检查：重点评估精子尾部形态异常。5.精子DFI：推荐进行精子DFI检测。6.白细胞精液症：建议进一步检测生殖道病原体。7.精浆生化:适用于疑似附属性腺分泌功能障碍或者射精管不完全梗阻者。8.生殖内分泌激素检查：适用于合并少精子症，勃起功能障碍，性欲低下。9.超声检查：适用于精索静脉返流、精道远端不完全梗阻、慢性前列腺炎评估。10.MRI检查：适用于精道远端不全梗阻的重度弱精子症。11.遗传学检测：合并少精子症（要求精子浓度<5×106/ml），推荐行染色体核型分析及Y染色体微缺失检测。特殊类型重度弱精子症建议行遗传学检查：①合并ADPKD，建议进行PKD1、PKD2和PKD3（GNNAB）相关基因检测；②合并PCD（内脏反位）及MMAF，建议行全外显子组或基因panel测序分析。2022年03月25日698
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 男人最幸福的是什么？三十而立，事业有成，完美的社交，完整的家庭——这几乎是所有男人的梦想。事业有成、社交完美的男人不少，但是家庭“完整”的就不见得有那么多了。结婚四五年，还没有孩子，过了三十，男人就会特别向往做父亲的感觉。WHO调查，不育症在育龄夫妇中的发病率约10-15%，男女双方原因各占50%；我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降。弱精子症是指精液中精子前向运动（progressive motility，PR）百分率低于32%，其他精液参数参考值在正常范围，建议有2 次及以上精液分析。大家都知道，精子的质量会直接影响到“造人”。离开男性身体后的精子，在精液液化前，活动是受到限制的，但一旦精液液化，精子就会表现出“好动”的本性，具备良好的运动能力。但是如果由于某些因素影响其运动，特别是最活跃的前方精子，这些精子无法在最佳时间游走到卵子的位置，那么女性就不太可能怀孕，最后造成不孕不育。弱精子症并不表示你就没有生孩子的可能，准确的说他只是表示，与正常人相比你生孩子的几率可能会下降。弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加2~3倍。弱精子症是复杂多因素作用的结果，病因包括生殖道感染、精索静脉曲张、射精管不全梗阻、免疫因素、遗传因素等。环境因素、生活习惯、全身性疾病及其他因素对精子活力也有一定影响，仍有30%~40%的病例无法明确其病因和发病机制，称为特发性弱精子症（idiopathic asthenozoospermia）。一．弱精症病因（一）泌尿生殖系统疾病导致弱精子症：1.先天性性腺发育不全、隐睾症、小睾丸是导致先天性睾丸生精障碍主要病因。隐睾是小儿极为常见的泌尿生殖系统先天性畸形，早产儿隐睾发病率约30%，新生儿为3.4%~5.8%，1岁时约0.66%，成人为0.3%。睾丸不在阴囊内，而位于腹股沟或腹腔。由于睾丸喜欢“凉快”的环境，而体内温度高于阴囊，所以睾丸产生精子就出现了障碍。这类因素，没说的，尽快手术。2.精索静脉曲张、睾丸结核、睾丸萎缩（病毒性腮腺炎引起）、睾丸肿瘤等可造成继发性睾丸生精障碍。精索静脉曲张是其中最常见的一种，在原发性不育患者中发病率为35%，继发性不育患者中发病率为75%。这个疾病治疗方案非常成熟，效果也不错，主要通过手术治疗。现在我们开展的精索静脉显微结扎术，基本与国际最先进接轨，创伤小，恢复快。部分患者害怕手术，其实大可不必。3.射精管不完全梗阻：射精管囊肿，常染色体显性多囊肾（autosomal dominant polycystic kidneydisease，ADPKD）合并生殖道囊肿如精囊囊肿，这些囊肿会压迫射精管导致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子症。4.生殖道感染：主要是附属性腺感染，前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。常见病原体有大肠埃希菌、沙眼衣原体、解脲支原体等。白细胞是精液中活性氧的主要来源，活性氧达到病理水平时，对精子产生氧化应激反应，影响精子活力和DNA 完整性。感染会损害附属性腺分泌功能，进而影响精子活力。慢性前列腺炎与生育之间的关系不是很确定，因为反复发作多年的慢性前列腺炎患者也照样添龙生凤。慢性前列腺炎通常不是少弱精子症的直接病因， 95%的少弱精子症与前列腺炎无关，其他5%的病人需要经过精液培养或其他的检查来确定。还要提一句的是，目前很多医院（也包括一些大医院）的医生夸大前列腺炎等的危害而牟利。（二）内分泌疾病导致的弱精子症：睾丸要产生精子，需要大脑这个指挥官下达“指令”-分泌促性腺激素。如果这些激素分泌不足，睾丸就缺乏产生精子的“动力”。这一类病因的病人在临床上有遇到，但不多见。1.丘脑疾病:①促性腺激素缺乏：卡尔曼综合征（Kallmann’s syndrome）；卡尔曼氏综合症为低促性腺激素型性腺机能低下的一种综合征，本病于1944年由Kallmann报告。病变部位在下丘脑，由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRh）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺机能减退。②选择性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏症；该病又称生殖性无睾症，罕见，临床表现为不同程度的雄性化和男乳女化的类无睾体征，患者睾丸大小正常或略大，精液量少，偶见少许精子。镜下可见成熟的生精上皮，但间质细胞（Leydig cell）少见。③选择性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）缺乏症；该病极为罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正常的男子性征和睾丸体积，无精子症或极度少弱精精子症。④先天性低促性腺激素综合征：继发于数种综合症的性腺功能低下，如Prader-Willi综合症和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合症。2.垂体疾病：①垂体功能不足：由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。实验室检查提示：血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂体功能障碍者，血清皮质类固醇将下降，血FSH和生长素水平下降。②高泌乳素血症：原发性高催乳素血症常见于垂体腺瘤。催乳素过高会引起FSH、LH和睾酮降低，导致性欲丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍，有时还伴有其他激素代谢紊乱。3.肾上腺疾病：肾上腺过量分泌的激素抑制了对精子生成有促进作用的性激素的分泌，造成包括雄激素在内的性激素降低，从而影响睾丸的生精功能，精子的质量也因此受到影响。4.甲状腺疾病：甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育原因的0.5%。甲状腺功能低下时，睾酮合成减少，精子生成受到抑制，并发生生理功能紊乱。甲状腺功能亢进时常伴有男性乳房发育、性欲减退、阳痿等。5.糖尿病：糖尿病是一个常见病，在育龄男性中糖尿病的发病率不高，且病情不重，因此，糖尿病并不是引起少弱精子症的主要原因。如果糖尿病病程长并且控制的不好，就会通过影响性激素的途径或睾丸血液循环的途径，影响精子的质量，但是，笔者认为这样的病人占比很少。（三）职业暴露因素造成的弱精子症：弱精子症的病因很复杂且多数难以明确，因此，应该避免各种对睾丸生精功能可能有影响的因素，例如避免接触放射性、过高的环境温度和有毒化学物质等；将对生殖功能影响较大，可能导致永久的或不可逆的精子损伤。吸烟、酗酒、精神紧张、频繁的热水浴、经常熬夜和过度劳累会造成精子活力不强，存在这些影响因素的职场人士需要特别注意。如果从业环境得到改善精子的质量亦可获得改善。（四）药物造成弱精子症：医学在飞速发展，各种药物层出不穷，这也是一把双刃剑，一方面，药物的临床应用为我们提供了有效的武器，另一方面，药物的副作用又对我们有伤害作用。对于育龄男性而言，尤其需要注意这一点。1.化疗药物：各种化疗药物对睾丸有或多或少的毒性作用，他们或抑制精子的生成，或抑制其运动。化疗药物是用来杀死增生繁殖活跃的癌细胞，细胞越是活跃化疗药物越是敏感，因为男人的生殖细胞处于活跃的分裂增殖时期，因此化疗药物几乎都对精子有影响，会引起弱精。部分病人的生精功能可以随着药物的停用或时间的推移逐渐恢复，但是也有部分病人会因此永久性的失去生育能力。病人需要了解化疗药物的此种不良反应，以便在化疗前采取一些必要的措施，例如提醒医生是否可以调整化疗方案，或者将健康精子提前冷冻保存以备后用。2.激素类药物 影响性激素分泌调节的激素例如强的松、泼尼松等，可以抑制雄激素和促性腺激素的分泌，长时间使用会引起睾丸生精功能抑制。健美或其他用途有些运动员滥用合成类固醇激素，长期使用此类合成类固醇激素或雄激素会抑制睾丸产生精子。3.其他药物 安体舒通通过影响勃起功能和性欲以及对精液质量的潜在影响可以影响生育能力；治疗高血压心脏病的钙离子通道阻滞剂，例如心痛定、异搏定等可以抑制正常的受精过程；有些抗菌素如：新霉素、红霉素、庆大霉素等都可能引起精液质量下降；器官移植患者使用的免疫抑制剂如：环孢霉素，也可以引起精子密度和活力下降；治疗痛风的秋水仙碱、别嘌呤醇也对男性的生育能力产生不良影响；呋喃西林、西咪替丁、柳氮磺胺嘧啶、可卡因、烟碱、大麻可损害精子生成。建议有生育要求的男性在生育时期最好少用或不用化学药物，比较明确对精子有影响的药物包括化疗药物、部分激素类药物和部分抗抑郁药等，停药后精子质量恢复情况取决于所用药物、使用时间等因素。（五）染色体或基因异常造成弱精子症：不育男子中约6%存在遗传物质异常，随着精子计数的降低该比例逐渐增高，精子计数正常者中为1%，少弱精子症4%~5%，无精子中该比例最高达到10%~15%。1.克氏综合症。克氏综合症遗传学特征为性染色体非整倍体异常，90%为47，xxy，10%为47，xxy/46，xy嵌合型。2.2XX男性综合症（又称性倒错综合症）。该病是由于Y染色体上睾丸决定因区基因（SRY）在减数分裂时易位到了X染色体，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色体。3.XYY综合症（XYY syndrome）。该病是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中Y染色体没有分离的结果。4.oonan综合症（Noonan syndrome)。又称男子Turner综合症，染色体核型大部分为正常46，XY，少数为（X/XY）嵌合型。5.染色体微缺失。约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微缺失，用PCR分析可以检测到。常见的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近侧又划分出AZFd区，调节生殖细胞减数分裂的DAZ基因就位于AZFc区域。（六）免疫因素：正常情况下，机体不会对精子产生免疫反应，因为机体有多重局部免疫防御机制，避免了精子抗原刺激免疫系统，导致引起针对精子的免疫应答。一旦机体的局部免疫防御机制受到破坏或失平衡，精子抗原可以激起免疫反应，产生抗精子抗体（anti-sperm antibodies，ASAs），导致精子凝集，精子活力减弱。总之，诸多病因怎么确认是哪一个导致少弱精子症？弱精子症病因复杂，其中只有30%左右的病人的病因可以明确。目前临床上检查的手段也很有限，因此医生会根据自己的经验对病情进行综合判断。目前的研究认为，与弱精子症有明确联系的疾病包括：精索静脉曲张、隐睾、明确的生殖道感染、精子免疫性异常、性激素相关的疾病如雄激素缺乏、先天性疾病如卡尔曼综合症和克氏综合症等。如果发现其中某种疾病，那么此种疾病有可能就是少弱精子症的病因，大夫据此可以进行针对性治疗。遗憾的是，目前就诊的病人中，能够检出明确病因的较少，我们称这一部分病人为特发性弱精子症。弱精子症本质上是睾丸产生精子的能力下降了，或者是附睾部位的为环境变了。因此目前的治疗主要是针对1）促进睾丸生精功能，2）促进附睾的功能，3）清除损害精子的自由基等措施。二．弱精症的诊断精子和精液好比鱼和水；精子在睾丸内产生，通过在附睾中的运行和储存，达到功能上的成熟，获得运动的能力，最后才能有机会和卵子结合。精浆是由附睾液、前列腺、精囊腺和尿道球腺的分泌物共同组成，其中含有很多生化成分及无机元素，是精子赖以生存和成熟的环境，提供精子运动所需能量，就好比鱼和水的关系。根据病史、体格检查、辅助检查等可诊断该病。以下为常用的辅助检查手段：1.精液检查：男方不育的检查中，最常见的就是精液常规；仅仅是精液分析正常，并不代表你的生殖能力正常。其实还有精子形态学检查、顶体反应、染色体等等，但为了避免过度检查，节省检查的经济、时间成本和身体损害等等，不会一开始全都做。精液检查大致分三步走。第一步：检查精液常规，检查整体精液的状况，也就是俗话说的以貌取精，帮助医生找到进一步查找病因的方向；第二步：根据疾病特点检查精液深入的方面：如精浆生化、感染指标、微量元素、精子抗体、DNA碎片、顶体分析等；第三步：再进一步，可能要考虑基因的问题，如染色体和Y染色体微缺失等。这如同敌情侦查或者地图放大，需要步步深入，逐层递进，针对下述每一项检查的意义，结合个体化的原则分析展开。规范的精液分析对于弱精子症的诊断与评估至关重要，取精前禁欲2~7 d。（1）精子活力分析：推荐使用计算机辅助精液分析方法评估精子活力，每份标本应至少追踪200条精子。根据精子活力的不同分为PR、非前向运动（non-progressive motility， NP）以及不活动（immotility，IM），需要分别计算PR、NP和IM精子百分率。对精子活力的评估应在精液液化后30 min内尽快完成，不应该超过60 min。目的：了解精液的一般状况，初步判断有无“敌情”、或可能在哪个方面。（2）精子存活率检测：精子存活率主要通过检测精子细胞膜的完整性来评估，主要检测方法包括伊红-苯胺黑染色法、伊红染色法和低渗膨胀实验。精子存活率的参考值下限为58%。精子存活率的评估要在精子活力分析结果的基础上进行，推荐IM百分率超过90%~95%进行精子存活率检查。如果IM百分率超过90%~95%，但精子存活率正常，考虑可能为精子超微结构存在缺陷，有条件的医院可以通过透射电子显微镜评估精子中段线粒体鞘及鞭毛轴丝结构进行确诊。（3）精子形态学分析：对于弱精子患者推荐进行精子形态学检查，重点评估精子尾部形态异常。精子尾部畸形目前分为5种：无尾、短尾、卷尾、折尾以及不规则增粗，其中短尾最常见。如果精液中同时出现3种以上尾部畸形且比例较高，可能考虑为MMAF。（4）精子顶体酶活性检测：精子顶体酶活性的高低直接影响精子穿透卵子的能力，是决定形成受精卵成功的因素之一除精子自身质量之外，严重的生殖系统感染，也可造成精子顶体酶活性降低。适用于不明原因的不育患者、准备做人工授精或试管婴儿的不育患者。（5）抗精子抗体(AsAb)：关于抗体， 我们都知道打乙肝疫苗的目的就是为了获得乙肝抗体，如果乙肝抗体转阳性就意味着机体能 主动防范乙肝了，然而，抗精子抗体跟乙肝抗体是不ー样的，它对人有百害而无一益，是您生育过程中一个潜在的冷杀手。（也就是说它们在屠杀你的小蝌蚪！）抗精子抗体让精子相互粘连；我们知道精子想要完成任务，必须要跑得足够快。可是现在抗精子抗体通过抗原抗体反应让精子们相互粘连在一起，就好象是把“短跑”变成了“二人三足跑”，精子的活动能力当然是大大下降了，结果就引起了弱精症。当然，抗精子抗体可不止于此，它甚至还可能会破坏男性精浆局部免疫环境，增加反复流产的风险。对于特发性弱精子症患者可以进行精子和精浆的抗精子抗体检测，特别是精液中精子出现凝集现象时，需检测是否存在抗精子抗体。（6）精子DFI检测：什么是精子DNA碎片？打比方说，鸡蛋有蛋黄，如果蛋黄碎了，那么这个鸡蛋是孵不出小鸡来的。同样道理，精子DNA碎了，那这个精子是孕育不了小宝宝的。精子DNA碎片检测就是检测精子“蛋黄”完整性的重要指标。适合女方有不明原因流产和胚胎停育的不育患者、准备做试管婴儿治疗的不育患者。DFI水平升高导致男性生育力下降，但目前仍然缺乏公认的参考值，不同的研究给出的DFI参考值为15%~30%。（7）生殖道病原体检测：根据症状和体征，怀疑有生殖道感染时可选择生殖道病原体检测。常用的检测方法有革兰染色镜检、细菌培养、抗酸染色、PCR等。根据医疗机构实验室条件，可选择不同的样本（尿液、精液、尿道拭子等）和检测方法。（8）精浆弹性蛋白酶检测：精浆弹性硬蛋白酶可作为静止型生殖道感染的诊断及愈后检测指标。临床上主要用于检查男性生殖道感染状况。精浆弹性硬蛋白酶升高，说明精液或前列腺液中有急性或隐性炎症,会影响精子质量,有可能导致不孕不育。（9）精浆生化检测：对于疑似附属性腺分泌功能障碍或者射精管不完全梗阻的弱精子症患者，可行精浆生化检测。精浆生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒碱、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶。精子如鱼,精浆像水,水质的好坏会严重影响精子的质量。所以，对于不能生育和男性生殖功能有影响的男性检查不仅仅关注精子，还有精浆生化。精浆生化有助于对附睾、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分别反映附睾和精囊的分泌功能及其通畅情况，适用于怀疑有输精管道梗阻的无精子症或重度少精子症患者；精浆酸性磷酸酶是前列腺功能的标志物，对精液液化不良的患者该项检查有重要意义；精浆乳酸脱氢酶检查是精子运动获能的关键酶，该酶检测可辅助判断精子质量以及预测精子受精能力。（10）睾丸抑制素—B测定：抑制素Ｂ（INHB）在男性体内主要由睾丸支持细胞（Ｓertoli细胞）分泌，是由α和β两个亚基构成的一种糖蛋白激素，是睾丸曲细精管的直接产物，是性激素的重要组成成员之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的调节具有个体发生与发育阶段的差异。睾丸抑制素—B是判断睾丸生精功能最常用的指标。（11）精浆微量元素分析：最常见的是锌检测等。锌是前列腺功能评价指标之一，正常人精浆内锌含量平均为0.80~2.50mmol/l，为血浆中含量的100倍，精桨锌含量对精子活力和前列腺炎的诊断有帮助，锌含量降低导致睾丸发育不良、性腺功能减退。锌还参与调节雄激素代谢，锌含量降低时可促进睾酮转变为双氢睾酮，影响性功能，被称为男人的“生命之花”。（12）其他可供选择的检测：使用邻甲苯胺染细胞内过氧化物酶可以检测精液中白细胞数目，白细胞精液症是指精液中过氧化物酶阳性细胞浓度超过1×106/mL；白细胞精液症可能伴有感染和弱精子症，建议进一步检测生殖道病原体。精液活性氧检测主要有化学发光法和流式细胞法，可为临床抗氧化治疗提供参考。2.遗传性评价： 染色体核型分析、Y染色体微缺失等。不育(孕)约占育龄夫妇的15％，其中男性因素约占50％，且许多患者的病因尚不清楚，其中，约有30%的患者由遗传学因素导致。遗传学检查在男性生殖疾病诊治中的应用非常重要，开展男性生殖遗传学检查，对于指导临床治疗、提高辅助生殖技术的疗效和安全性、开展胚胎植入前遗传学诊断等具有重要意义，可选择染色体核型分析、Y染色体微缺失等常规检查以及基因突变检测等特殊检查。3.生殖激素检查：通过刺激试验可以了解下丘脑-垂体-睾丸轴的功能，测定睾酮水平可以直接反映间质细胞的功能，如有必要可测定甲状腺激素、肾上腺皮质激素或泌乳素。一般不推荐用于单纯弱精子症的评估，除外合并少精子症（特别是精子浓度<10×106/mL），勃起功能障碍，性欲低下，或通过病史和体检提示疑似内分泌疾病时。4.影像学检查：影像学检查作为一种无创的检查手段，对于弱精子症病因的评估具有重要意义，包括超声检查以及磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）检查等。（1）超声检查：阴囊彩超多普勒检查（精索静脉曲张。睾丸肿瘤，隐睾、睾丸微钙化、前列腺病变）。阴囊超声检查可以评估睾丸体积和血流、附睾梗阻情况以及精索静脉内径等，尤其适用于精索静脉返流的评估。疑似精道远端不完全梗阻推荐行经直肠超声检查（transrectal ultrasonography， TRUS），评估有无精囊扩张、射精管囊肿以及射精管扩张等异常征象。TRUS还可以评估慢性前列腺炎（前列腺钙化灶和不均质）的情况。（2）MRI检查：一般不推荐用于弱精子症评估，除非对于高度怀疑有精道远端不全梗阻导致的重度弱精子症，可进行MRI检查明确梗阻因素。（3）X线检查：为确定输精管道的梗阻部位，可采用输精管、附睾造影，输精管、精囊造影或尿道造影等，高泌乳素血症者摄蝶鞍X线断层片(正、侧位)以确定有无垂体腺瘤。三．弱精症的治疗精子活力差是常见的男性不育的问题。一般有三种治疗方案，药物治疗，手术治疗，人工授精或试管婴儿。药物治疗，如果没有达到目的，则考虑手术治疗；手术治疗如果没有达到目的，则考虑人工授精；如果还没有达到目的，则考虑试管婴儿。治疗所有疾病都是一样的，都是从简单到复杂，从无创到又创的原则。不宜选择过高的技术，因为技术越高，人为干预越多，就越麻烦越花钱；只要干预，干预越多，则离自然状态越远，那么潜在的遗传学风险就越高。很多人关心能不能通过吃药“生精”，提高精子的活力，进而达到自然怀孕的目的。弱精症病因多种多样，弱精子症也是众多原因导致的一种公共的结果，提示在某些生精及调控的环节出了问题，我们所做的，就是找出这些问题，进而解决，解决完这些问题后，生精功能可能自然恢复。（一）明确病因的导致的弱精子症的治疗，对症下药。1.内分泌系统功能障碍：男性独有的生殖细胞是精子，精子是在睾丸里生成的，在附睾里成熟的，精子的产生需要一股“动力”，就是内分泌系统的调节，具体来讲就是性激素在直接指挥与操纵精子的发育成长。由于内分泌系统功能障碍导致的少弱精子症，这些患者可以使用针对原发病的药物提高精子质量。但目前大多数少弱精子症患者并不是单一病因，如果希望改善症状也可以使用对症治疗的药物。先天性性腺发育不良，比如克氏综合征或卡曼综合征，都会导致重度少精（即浓度低于500万/ml）甚至无精症，其中克氏综合征用药治疗效果不显著，仅能通过显微取精技术结合试管婴儿技术来怀孕，而卡曼综合征可以通过注射绒毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）来治疗。2.生殖系统炎症：某些感染因素治疗疗程要足够。精液化验看到有白细胞特别是衣原体检查阳性，说明生殖系统可能有细菌或衣原体感染，如果有症状的话，建议规范治疗，这可能是导致少弱精子症的病因。一般需要使用相应的抗生素治疗2-3周。用药2周左右要进行精液常规及炎症指标复查。3.高泌乳素血症：大部分男性不育患者的高泌乳素血症是由于垂体腺瘤所致。可用溴隐亭，剂量应因人而异，常规剂量每天3次、每次2.5mg，可使泌乳素恢复到正常水平。4.甲状腺机能减退:补充甲状腺素可能改善生育力。5.糖皮质激素：继发于先天性肾上腺皮质增生的男性不育症可用糖皮质激素治疗。补充糖皮质激素可减少ACTH和雄激素水平、促进促性腺激素释放、睾丸内甾类物合成和精子生成。不推荐对抗精子抗体患者使用皮质类固醇治疗，因为可能会导致严重的副作用和其它未知后果。（二）没有原因，有哪些西药可以治疗弱精子症？大多数情况下，是查不到明显病因的，这也是患者的困惑所在。如果是这样的话，可以单纯针对弱精子症的症状服药治疗，可以应用改善睾丸生精功能的药物；如促进生精的一些中成药，服药期间可以怀孕，或者联合其他药物一起应用，也有一定的效果；如可以用抗氧化剂，能量补充剂等，联合应用可以有助于提高精子的活力。这些药物对于精子没有致畸作用，服药过程中即可尝试怀孕；有的患者停药后才尝试怀孕，有些情况下可能精子质量再度下降，前功尽弃。1.抗氧化治疗抗氧化功能其实是人体抗衰老能力的一个很重要的体现；同样对于精子来说，抗氧化也是非常重要的。现在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活习惯、环境污染、长期使用电子产品等都有关系。增加精子的抗氧化能力，对于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句话说得好，“实践是检验真理的标准”。精子是否能通过自然选择与卵子成功结合，保证胚胎质量完好，是个非常复杂而精细的过程，所以男同胞们一定要好好地呵护小蝌蚪的健康。精液中过多活性氧（reactive oxygen special,ROS）可通过氧化应激作用导致脂质过氧化而损伤精子，而精浆中的抗氧化剂具有清除ROS的作用，可防止精子受损。基于这一原理，临床口服抗氧化剂可减轻氧化应激损伤并改善男性生育力。常用的抗氧化剂包括维生素E、维生素C、辅酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。2．改善全身和生殖系统微循环的治疗：胰激肽释放酶从20世纪80年代开始，就已被应用于男科治疗。胰激肽原酶作用机制：增加睾丸与附睾血液循环，为生精细胞提供良好的微循环环境；改善睾丸功能，增加精母细胞数量，改善精子数量；改善附睾功能，降低了因附睾功能障碍引起的附睾尾部机能失调，促进精子ATP酶活性，增加精子活力；提高纤溶活性,扩张周围血管，,促进精液液化；缩短精子获能时间，促进顶体反应，促进精子穿透透明带；对精索静脉曲张造成的精子数量，活力不佳者可有效改善；可促进炎性反应，有可能对有男性生殖道及附属性腺感染，如前列腺炎，精囊炎等促使变成慢性炎症，慎用。3.改善细胞能量代谢的治疗：左卡尼丁左卡尼丁全称左旋肉毒碱，进口的叫勃锐精，国内又叫东维力，它是哺乳动物能量代谢中必需的一种天然存在的物质,其在提高精子活力、改善附睾功能、治疗男性不育方面的疗效和安全性得到了广大临床男科医生的认可，已经成为目前男性不育治疗领域的常用药物。在男性附睾组织、精浆和精子中含有体内最高浓度的游离左卡尼汀，其中附睾是精浆中游离左卡尼汀的主要来源，它的的浓度直接影响着精子的成熟和代谢过程，与精子运动及受精能力直接相关。左卡尼汀对精子发生、成熟起到促进作用它调节支持细胞功能，修复精子DNA损伤、精卵融合和受精能力下降等有关。它是一种有效的抗氧化物质，可阻止过多的活性氧产生，并清除、保护精子免遭过多的活性氧的氧化损伤。目前，左卡尼汀视作一种营养添加剂而广泛应用于临床治疗特发性男性不育症。常用剂量：1～3g/d，每日2～3次，口服。4.抗雌激素类药物抗雌激素药物是治疗特发性少精子症最为常用的药物之一。这类药物通过阻断雌激素的负反馈抑制效应而促进垂体分泌促性腺激素，继而可以提高血清中FSH和LH水平。主要能刺激睾丸间质细胞产生睾酮，其次也促进精子生成。抗雌激素类药物相对便宜，口服安全，然而疗效仍存在争议。临床常用的抗雌激素药物为克罗米芬和他莫西芬。5.芳香酶抑制剂芳香化酶抑制剂减少雄激素向雌激素转化；降低内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用；通过FSH和LH脉冲频率和幅度增加促进精子生成。来曲唑和阿那曲唑片是一种芳香化酶抑制剂，能阻止芳香化酶把体内雄激素转化为雌激素，从而降低体内雌激素的水平。男性不育症患者体内的雌激素水平低了，就会影响垂体—下丘脑—性腺轴的负反馈。促进下丘脑释放LH和FSH这两个激素：其中FSH直接作用于曲细精管，能促进精子的发生；LH作用于睾丸间质细胞增加雄激素的分泌，通过芳香化酶的转化来提升体内雌激素水平。然而芳香酶抑制剂阻止雄激素转化为雌激素的作用显著提高了体内雄激素和雌激素的比例：浓度增高的雄激素作用于曲细精管，协同FSH大大增强了精子的生成。Schiff等使用芳香酶抑制剂治疗血清睾酮与雌激素比例低下的不育患者,发现其可显著提高睾酮与雌激素比例并改善精液质量。就我们的临床经验来说，有部分非梗阻性的无精症患者，在用来曲唑治疗后在精液标本中也出现了少量精子！来曲唑片：每日一次，每次一粒。建议间断服用，可以每5天安排停药2天（比如周一至周五，周六周日停药），间断刺激人体激素水平的调控能力。阿那曲唑片：每日一次，每次一粒。6.促性腺激素治疗：重组促卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）或尿促性激素（human menopausal gonadotropin， hMG）适用于血清FSH正常的少弱精子症和特发性少弱畸精子症（idiopathic oligoasthenoteratozoospermia）。FSH和hMG适用于血清FSH正常的伴有DFI升高的特发性弱精子症患者，能提高精子数量和活力，降低精子DFI，提高妊娠率。与安慰剂或者不治疗相比，FSH和hMG治疗后能改善精子数量及质量，提高自然妊娠率和ART妊娠率。不推荐使用雄激素治疗弱精子症，因为荟萃分析证明其对精子参数没有改善作用。 7.生长激素治疗：（1）生长激素在生精方面的机制：生长激素与促性腺协同作用促进睾酮合成与精子生成：在睾丸间质细胞GH协同LH受体介导的信号通路调控睾酮合成，在精子生成的支持细胞，GH与FSH协同作用，促进精子生成；胰岛素样生长因子抑制芳香化酶活性，提升局部睾酮活性：胰岛素样生长因子是生长激素下游产物，GH促进IGF－１（胰岛素样生长因子）的生产，IGF－１抑制芳香化酶的活性，抑制间质细胞的睾酮转化为雌二醇，从而维持睾酮局部高浓度，促进精子的生成和分化；生长激素提升雄激素受体表达，促进阴茎，睾丸发育：一项动物试验中，研究者将亮丙瑞林诱导的性腺功能减退大鼠分为四组：无处理组、GH治疗组、T治疗组及联合治疗组，并与正常大鼠对照，治疗时长：１４周；研究GH、T治疗对小阴茎的改善作用及雄激素受体表达的影响；研究发现GH显著增加睾丸体积、削弱睾酮对睾丸体积的缩减作用；生长激素减少ROS产生，减少线粒体DNA损伤：氧化应激会影响线粒体膜上呼吸链和产生腺苷三磷酶系的正常功能，而线粒体损伤影响精子质量，是造成男性不孕的一大因素，而生长激素可减少氧化应激对男性精子的影响；抗氧化应激－GH促进ROS的代谢清除：过氧化氢酶与谷胱甘肽过氧化酶在骨骼肌细胞自由基（ROS）的代谢清除过程中具有重要的作用，衰老过程伴随ROS积聚和抗氧化酶表达减少，过剩的ROS攻击细胞，使细胞功能受损和突变，加速衰老。GH治疗可恢复抗氧化酶系统，从而减少氧化损伤，同时GH修复DNA、蛋白质的氧化损伤。 有一项观察研究：按WHO标准诊断为特发性弱精子症４０例，随机分为应用组和对照组，应用组应用重组人生长激素每次４IU隔日晚上皮下注射，对照组不加用重组人生长激素，疗程３个月；治疗前后按WHO标准进行精液分析，同时监测性激素、甲状腺功能、肝肾功能、血脂、血糖等指标。结果显示；精子存活率应用组提高提高了（２８.６０±３２.８９）％，对照组提高了（８.４２±２５.８７）％， 差异有显著性(P＜０．０１）；（ａ＋ｂ）级精子，应用组提高了（１８.５６±２１.１９）％，对照组提高了（８.１２±２４.３４）％，差异有显著性（P<０．０５）；精子密度、精子总量的改善应用组较对照组差异性（P<０．０５）。结论表明重组人生长激素对特发性弱精子症有辅助治疗效果、安全性高、能提高精子密度和精子总数。重组人生长激素通过刺激，可释放类似于胰岛素样生长因子IGF-１，以作为精子生长过程中的旁分泌、自分泌生长因子，增强生理作用。 目前生长激素已经临床应用超三十多年，药品安全是有一定保证，目前市场已出现长效生长激素，一周一次用药，大大方便了部分经常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常规推荐１.５ｍｇ每周；另外目前市场还有短效生长激素，每天都需要进行注射用药，但可以配备智能电子笔，常规推荐用药剂量２IU每天（2）生长激素可以治疗少弱精吗？多久能做试管？生长激素使弱精症患者的精子质量，精子的活力、精子等级、精子密度、精子总量都是翻倍的增加;Gh提高性腺功能，提高受孕机率，并且gh改善特发性弱精症患者的性腺功能，包括性唤醒能力和阴茎勃起。一般精液检查镜下有一个正常的健康的精子，可以采用睾丸和附睾穿刺。就可以采用试管婴儿技术，显微镜下单精注入技术，形成受精卵，实现成功受孕。（3）生长激素用多久可以改善精子的质量？如果要改善精子的质量不是短期内可以做到的，一般情况下要使用GH 3到6个月以上才可以达到一定的效果，使用GH的同时还要从以下几个方面做起，1·要积极的锻炼身体，体重控制在正常范围内，过于肥胖，腹股沟温度过高会影响到睾丸的生精能力，导致精子质量下降。2·是要多吃一些新鲜的水果和蔬菜，富含维生素C和维生素E和钙，3·要注意戒烟戒酒，不要经常熬夜，少去桑拿房，不要穿紧身的裤子，个人注意性卫生，不要性生活过频，也不要有不洁的性生活，容易引起日期的炎症，导致精子质量下降。8.其它药物氨基酸、锌、硒、维生素A、前列腺素合成酶抑制等均有报道的经验，可能有助于提高精子的参数和受孕率。锌硒宝：补充微量元素最重要的是锌与硒，锌对于整个生殖系统免疫屏障结构功能的稳定性、对于生殖系统所有组织细胞功能的运转必不可少。很有可能由于饮食的偏废与营养摄入的不均衡，或者由于生殖系统炎症感染导致锌的丢失或者代谢紊乱而导致生精功能、睾酮合成、附睾付能功能、前列腺精囊的分泌功能、免疫屏障的破坏而导致不育，因而补锌极其重要，当然补锌不是短期能够达到效果，必须从饮食结构药物、中医健脾胃等等着手。即或是免疫性不育也不能够忘记补锌,每100克牡蛎含100毫克锌！！！维生素A：精子发生过程中不可缺少，补充维生素A可以修复生精上皮，可以更好地维持各级生精细胞与支持细胞的结构与功能，A与E二者在促进睾丸发育、增加精子生成提高活力有协同作用，主张A复合B及CE联合持久使用。（三）手术治疗： 精索静脉曲张手术、隐睾固定术、垂体瘤手术等；20%～40%的不育男性病人患有精索静脉曲张。输精道梗阻的外科治疗：显微镜输精管附睾吻合术、输精管吻合术、经尿道射精管口切开术、精道内镜手术。（四）辅助生殖技术 丈夫人工受精（IUI）；体外人工授精(IVF)；卵细胞胞浆内单精子注射技术(ICSI)。弱精子症患者经上述常规治疗方法无效时，推荐采用ART助孕。应根据弱精子症程度分级、病因以及是否合并少精子症或畸形精子症，同时考虑不育年限、女方年龄和女方生育力情况等，选择合适的ART方案。可参考精液处理后的TPMSC而定，处理后低TPMSC（≤5×106）宫腔内人工授精（intrauterine insemination， IUI）的活产率（5.5%）显著低于高TPMSC（15×106~20×106），但TPMSC≤1×106的活产率也有5.1%［39］。标准体外受精（in vitro fertilization，IVF）与卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）的选择没有明确的TPMSC参考值。（五）必要的遗传咨询：需要行遗传咨询的弱精子症主要有以下几种，①染色体结构异常，如平衡易位、罗伯逊易位等；②Y染色体AZFc缺失；③其他单基因突变疾病。该类患者虽然可以通过ART生育子代，但子代可能出现相同症状或携带其他缺陷，所以对于施行ART的夫妇来说，遗传咨询是必要的，有条件的可行遗传学检测。2021年08月20日7465
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张副兴主治医师 邵逸夫医院 生殖中心 各位患者朋友，今天我来讲一下这个***报告怎么看？ ***是男性生育检查的一个重要指标，一份完整的***能够提供很多的信息，所以我们看***报告有几个重要的指标，第一个，经验量。 第二个是精子的浓度，第三个是前项运动精子比例。 有些有些医院的化验单很复杂，但归根到底主主要还是看这三项指标。 第一个精液量，Who第五版的***标准，精液量要求大于1.5毫升，小于1.5毫升要考虑是否存在取经不全，***射出了取经杯，或者患者本身存在精液量少的情况，像糖尿病的患者、射精障碍的患者，精液量可能会较少。 第二个，精子浓度。 有***并不代表里面有精子，第二个指标我们就是要看精子的浓度，精子的浓度的单位是百万每毫升，后面是十的六次方。 啊，这个数值要求大于十五十五就代表是15个百万，每毫升就是1500万毫升，这个数值在十到15之间，即代表精子浓度为一千万到1500。 万每毫升为轻度的少精。 五到十之间，即500到一千万之间为中度的扫金。 零到五之间，即小于500毫，500万每毫升为重度的少精。如果精子浓度为零，离心以后也未见精子，初步判断为无精子症。 第2021年05月05日1118
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彭御冰副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 专家简介：彭御冰，博士、上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿男科副主任医师。曾获得上海市泌尿外科优秀青年医师论文一等奖。2016年赴佐治亚州立大学进修，师从国际著名炎症研究专家JD Li，专注于前列腺疾病的治疗与研究。擅长：前列腺疾病的微创治疗，前列腺增生钬激光剜除术，激光汽化术等，擅长前列腺炎的诊治；同时专注男性性功能障碍及尿控的诊治。『名医访谈』系列节目，聚国内医学界的优秀医师，探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治，分享前沿医疗成果，助力大众的健康生活。且看名医风采，尽在仁心精术。本期名医访谈，我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿男科副主任医师彭御冰一起探讨弱精症的常见问题。1、什么是弱精症？弱精症又称精子活力低下，是指精液参数中前向运动的精子小于32%的疾病。弱精子症。弱精症会导致男性不育，一般没有其他症状。先天因素、内分泌异常、感染等多种因素都可能导致弱精症。治疗方面包括药物、手术和辅助生殖技术。2、为什么会得弱精症？多种因素都可能导致弱精症，主要分为以下几类：1、先天因素：主要是染色体异常；2、内分泌异常：包括高催乳素血症、甲状腺功能亢进等；3、感染：包括腮腺炎病毒引起睾丸炎、梅毒等。4、免疫因素：自身存在抗精子抗体；5、其它：微量元素缺乏、维生素缺乏、吸烟饮酒等。3、弱精症有什么危害？精子活力低下的患者主要表现为生育困难，常无其它表现。部分患者可能存在性功能障碍，如果继发于前列腺炎、睾丸炎等疾病，可出现相应症状如睾丸肿痛等。4、弱精症要做哪些检查？首先要进行体格检查，包括与生育相关的各项体征，还有生殖器官检查。实验室检查主要是精液检查，包括精子密度、精液生化、细胞学检查。内分泌检查包括血清睾酮、泌乳素等。阴囊超声可以检查睾丸、输精管等结构。5、得了弱精症还能生育吗？弱精症患者也是有生育可能的。如果找到原发病因，针对性的进行治疗，很多时候可以改善精子质量，甚至可以自然生育。如果治疗效果不佳，或双方同时存在生殖问题，还可以通过适合的辅助生殖技术达到生育目的。6、弱精症怎么治疗？弱精症一般分为药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术。药物治疗主要是针对已知病因进行治疗，如改善内分泌异常、抗感染治疗。对于精索静脉曲张的患者，应接受精索内静脉高位结扎术。辅助生殖技术近年来发展迅速，能帮助大部分患者达到生育目的。7、哪些药物可以治疗弱精症？对于不明原因的弱精症，可以给予经验性治疗，包括以下几种：1、激素治疗：抗雌激素治疗、促性腺激素治疗等；2、抗氧化治疗：包括天然维生素E、谷胱甘肽等，用于改善全身微环境；3、改善细胞能量代谢：常用左卡尼汀；4、改善微循环：主要为七叶皂苷类。8、什么是辅助生殖技术？辅助生殖技术指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术，主要包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。人工授精是以非性交方式将精子置入女性生殖道内，使精子与卵子自然结合，实现受孕的方法。体外受精-胚胎移植是将从母体取出的卵子置于培养皿内，加入经优选诱导获能处理的精子，使精卵在体外受精，并发育成前期胚胎后移植回母体子宫内，经妊娠后分娩婴儿，又叫试管婴儿技术。9、什么是卵泡浆内单精子显微注射？卵泡浆内单精子显微注射是针对男性精子数量不足，功能异常导致受精障碍所采取的体外受精等方法基础上发展起来的。称第二代试管婴儿。适应证包括严重少、弱畸精症、输精管阻塞、先天性双侧输精管缺如以及输精管结扎后子女伤亡，吻合输精管失败或无法吻合者。10、弱精症患者日常生活需要注意什么？患者生活中应尽量不用或少用各种化学剂，戒烟戒酒，避免熬夜、劳累过度、久坐。尽量避免各种危害男性生育能力的传染病，如流行性腮腺炎、性传播疾病。避免长时间手淫，发现睾丸有不同于平时的变化时一定要及时诊治。2021年02月03日1695
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2020年12月01日1399
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白泉主治医师 北京家恩德运医院 男科 那么我们不孕不育门诊经常就诊的患者呢，首先就是男方要做***检查***检查了之后呢，往往有的病人医生给的报告，就是说你这个属于少精子症或者是弱精子症，那么精子的数量多少才叫正常呢，活力多少才达标呢啊，首先精子的数量啊，通常我们是以精子的浓度来计算。 也就是说，精子的浓度不低于每毫升1500万个精子就叫正常。 那么，除了浓度正常之外呢，其实还要求***的量要正常，也就是说浓度呈上***的量才等于这个总的精子数，那么精液量的标准是多少呢，精液量是不能少于1.5毫升。 那么，这是精子的数量。 另外一个呢，就是精子的活力。 精子的活力，要求总的精子活率不能低于40%。 另外呢前向运动精子，也就是说往前跑的精子不能低于32%。 这个前向运动精子呢，是who第五版的这个要求，那么第四版的要求，他把前向运动精子分为快速前向运动叫a级和慢速前向运动叫B级。 其实呢，这个前向运动就是包括以前的那种a级和B级加起来的总和。 那么如如果前向运动精子不够32%呢，我们就称其为弱精子症。2019年12月20日2536
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2019年11月01日0
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谢俊明主任医师 浙江省中医院 泌尿男科 情景模式一对备孕多年且未孕的夫妻，男子在外院诊断为弱精子证，久治不愈。经过进一步检查，发现男方的精浆抗精子抗体阳性，该项指标可能是引起男方精子活力下降，进而导致不孕的重要原因。注：在医疗过程中，不孕和不育是有区别的。不孕是指育龄夫妇长期同居，性生活正常，未避孕而未能怀孕。主要原因是由于精子或卵子的异常，或生殖道的障碍。使精子与卵子不能相遇、结合和着床。不育是指虽有过妊娠，但均以流产、早产、死胎或死产而告终，因而从未获得活婴者。因此，不育是精子与卵子已结合，在子宫内膜着床后，胚胎或胎儿成长障碍或娩出障碍或新生儿死亡而不能获得活婴。有时不孕和不育是难以区分的，常笼统地称为不育症。习惯上，把女性病因引起的不孕叫女性不孕症，男性病因致配偶不孕者叫男性不育症。什么是抗精子抗体？精子不是男人自已产生的吗？怎么也会有抗精子抗体呢？不是应该只有女性才会有抗精子抗体吗？相信这是很多患者及其家属看到化验单结果后，都会感到十分吃惊的。其实，抗精子抗体（AsAb）是一个复杂的病理产物，男女均可罹患，其确切原因尚未完全明了。男性的精子、精浆，对女性来说皆属特异性抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合，而致不孕。抗精子抗体也是导致男女性不孕的常见原因。需要先进行抗精子抗体阳性阴性的检查和测定，才能有效的治疗抗精子抗体这一不孕问题。对男性而言，抗精子抗体的产生多半与男性血睾屏障因化学、物理损伤或炎症感染有关。如输精管结扎术后，精子继续产生，可溶性产物从肿胀的睾丸网、附睾和输精管漏出，刺激免疫系统，诱发抗精子免疫反应，产生抗精子抗体，造成自身免疫，影响生育能力。在输精管结扎术后的男子中有 40%～60% 的人可检出抗精子抗体，而无免疫反应的个体可能与其免疫遗传特性有关，这些个体倾向于对精子抗原反应性低下。精子对于妇女来说显然是一种异物。正常情况下妇女不会产生抗精子抗体，但是在某种情况下，可能由于女性生殖道的炎症和损伤，在女性血清和宫颈粘液中也会产生抗体。这种抗体的存在会阻碍精子穿透宫颈粘液和受精。如果在性交后取这些妇女的宫颈粘液来观察，会发现其中活动的精子数目低于正常数。一些学者对比了妓女和未婚妇女体液中的抗精子抗体存在情况，发现妓女中的阳性率为73%，而未婚妇女中仅有20%。所以妓女的怀孕可能性比其他妇女要低得多。简单的来说：男性和女性都会产生抗精子抗体，但是此抗体非抗体。男性的抗精子抗体是自身抗体，是人体免疫系统对自身某些抗原产生的抗体，是内部矛盾；而女性的抗精子抗体则是同种异体抗体，是人体免疫系统对其他个体的抗原产生的抗体，是外部矛盾。精子明明就是男人身体的一部分，为什么我们的免疫系统还要针对它产生抗体呢？这是因为精子的宿命就是“漂泊于外”，因此从一开始，我们的身体没有给精子颁发“身份证”。其实，精子在男性体内就是一个异物。可是，为什么正常情况下，精子并不会被免疫系统识别并攻击呢？这是因为从精子的发生、发育到成熟，都是存在于一个隔绝于免疫系统的环境里。正常情况下，人体的免疫系统并不会接触到精子，当然也就不会产生抗精子抗体了。将精子与免疫系统隔绝开来的系统就是著名的“血睾屏障”，这个屏障的存在保证了“精子”的绝对安全。假如有某些原因导致“血睾屏障”被破坏了，这就糟糕了。活在“世外桃源”中的精原细胞、精母细胞、精子细胞和精子们都将暴露在人体的免疫系统之下。免疫系统也很无奈啊，怎么莫名其妙就跑出一群外来侵略者呢？于是体液免疫系统开始针对精子产生特异性的抗体，这就是抗精子抗体；而细胞免疫系统开始攻击、吞噬精子，甚至引起严重的睾丸炎症，这就是变应性睾丸炎。常见的，可能损伤“血睾屏障”的原因包括生殖系统的炎症、任何原因导致的睾丸损伤以及输精管梗阻等。抗精子抗体会引起什么后果呢？最常见的后果是：让精子相互粘连。我们知道精子想要完成任务，必须要跑得足够快。可是现在抗精子抗体通过抗原抗体反应让精子们相互粘连在一起，就好象是把“短跑”变成了“二人三足跑”，精子的活动能力当然是大大下降了，结果就引起了弱精症。当然，抗精子抗体可不止于此，它甚至还可能会破坏男性精浆局部免疫环境，增加反复流产的风险。抗精子抗体的检查方法有哪些？抗精子抗体的检查方法有很多种，主要通过的临床试验包括有：混合抗球蛋白反应试验（简称MAR试验）、免疫串珠试验（简称IBT）、精子凝集试验、精子制动试验，准确率高。抗精子抗体的检查方法，临床上有意义、简单实用的包括两种：1、混合抗球蛋白反应试验（简称MAR试验）。混合抗球蛋白反应试验，是世界卫生组织所推荐的两种检查不孕症患者是否有抗精子抗体存在的方法之一。混合抗球蛋白反应试验可分直接测试法和间接测试法，直接测试法是直接测试附着有抗精抗体的精子数目。间接测试法是检查血液中或精浆〈精液抽出精子所剩的液体称之〉中抗精子抗体的含量。此试验是临床上检查抗精子抗体的第一优先选择的方法【检查结果分析】：混合抗球蛋白反应试验（-）阴性，表明正常，体内不存在抗精子抗体；反之，如果检查结果显示（+）阳性、弱阳性，表明体内存在抗精子抗体。2、免疫串珠试验（简称IBT试验）。同样是目前运用率高、准确率高的检查方法。临床上多用于混合抗球蛋白反应试验无法检测的免疫性不孕不育患者。【检查结果分析】：免疫串珠试验（-）阴性，表明正常，体内不存在抗精子抗体；反之，如果检查结果显示（+）阳性或弱阳性，表明体内存在抗精子抗体。除以上主要的检查方法外，其他抗精子抗体的检查方法还包括有：精子凝集试验、精子制动试验。正常的检查结果是：精子凝集试验：阴性；精子制动试验：小于2。抗精子抗体如何诊断？男方检查(注意有无慢性病史如结核腮腺炎等)了解生活习惯及有无性交困难之外生殖器检查有无畸形，精液检查有无异常正常精液量2-6毫升，ph7.5-7.8，液化时间不超过30分钟精子数每毫升6千万以上，活动数60%以上，异常精子不超过15-20%精子数如少于6千万则生育力差，有条件者可进一步作免疫及染色体检查。女方检查除详细询问病史全身检查外，应用以下检查：1、妇科检查了解内外生殖器的发育有无炎症、肿瘤及畸形者，检查有无溢乳。2、白带检查阴道的酸碱度及有关炎症及性病检查，包括滴虫、念珠菌淋菌及衣原体等检查。3、输卵管通液检查或子宫输卵管造影术。4、卵巢功能检查。A、基础体温测定连续测量三个月，了解排卵的规律及黄体功能情况。B、宫颈粘液结晶检查排卵期宫颈粘液稀薄，便于精子穿透，涂片上出现典型羊齿状结晶羊齿状结晶逐渐减少或消失，因此根据月经周期中宫颈粘液结晶的变化，有助于诊断有无排卵及卵巢功能的变化。C、阴道细胞学检查，涂片测定激素水平月经干净后开始，隔日一次直至下次月经来潮。D、子宫内膜病理检查，了解有无排卵及黄体功能。E、内分泌测定，疑有垂体，甲状腺或肾上腺疾病患者可测定垂体促性腺激素，17酮，17羟雌激素，孕激素，催产素等 。性交后试验最好在排卵期性交后两小时进行，用两根消毒吸管，分别吸取宫颈粘液及阴道后穹窿液体分置两块玻片镜检，均有活动精子则正常，均无精子则说明男方无精子，如后穹窿涂片有精子而宫颈涂片无精子，则说明女方宫颈粘液不正常。抗精子抗体的治疗方法治疗免疫性不育的目的，是使体内抗精子抗体的滴度降低，甚至使抗精子抗体消失，从而精卵可正常结合，受孕生子。一、西医治疗西医的治疗方法是使用避孕套，使精子与女方脱离接触，不会产生新的抗精子抗体，原有抗体可逐渐消失。这一过程较为漫长，至少约需半年。另外可配合口服小剂量皮质类固醇激素，抑制免疫反应，如强的松、地塞米松、甲基强的松龙等，一般约需连服3个月以上。如果是发现了男方的抗精子抗体呈阳性，主要是采用大剂量的激素冲击治疗，但是疗效有限，而且有较多副作用。辅助生殖技术可以通过精液洗涤，将抗精子抗体洗脱，然后再进行人工受精。但即使如此，抗精子抗体还是会在一定程度上降低人工受精的成功率。二、中医治疗近年来，中医学在治疗免疫性不育方面，经过临床探索和总结，积累了许多经验，显示了一定优势。中医学治疗免疫性不育常用的治疗方法有滋阴补肾法、清热解毒法、活血祛瘀法、利湿化浊法、健脾祛痰法等多种。这些治疗方法以内服药为主，简便易行，没有激素长期使用引起的副作用，安全有效，缩短疗程。湿热蕴积型：抗精子抗体滴度（比值）较高，罹病时间较短，月经量多，且颜色较暗，或有血块，白带发黄，或伴外阴瘙痒、盆腔炎症，或有精液过敏史，身重肢怠，面红目赤，口干而渴，喜冷食，小便发黄，大便臭秽，舌苔厚腻或黄腻，脉滑或数。治疗可用清利湿热法。可明显缓解生殖道局部渗出，避免对精子抗原再吸收，也可避免感染因子对抗原的免疫反应，从而阻止AsAb的继续产生。瘀血内阻型：抗精子抗体滴度较高，罹病时间较长，月经色暗有块，经期腹痛拒按，或月经延期而潮，胸闷不舒，经期乳房胀痛，精神抑郁，小腹作胀，舌质暗，或见瘀斑，脉弦紧或涩。可用活血化瘀法治疗。可改善症状，抗炎抑菌，清除体内AsAb，改善生殖系统血液循环防止生殖道黏膜粘连。 阴虚火旺型：抗精子抗体阳性，病程较长，月经提前，量偏少，色鲜红，头晕耳鸣，心情烦躁，睡眠不安，腰膝酸软，或见手足心热，心悸不安，口干欲饮，舌质红，苔少，脉细数。可用滋阴降火法治疗。可起到扶正驱邪的作用，对大量使用强的松之类药物未愈者，可减轻其副作用，有较好的治疗效果。针对男性来说抗精子抗体阳性的最常见病机包括湿热、精瘀和阴虚火旺。所谓实证易泻，虚证难补。对于湿热、精瘀症的患者，如果治疗得当，很多人在2-3个月就会有明显的改善，表现为抗体水平下降，精子活力上升。而阴虚火旺的患者可能治疗周期就需要长一些，甚至要坚持治疗3-6个月的时间。2019年06月27日4900
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