少精症

什么是少精子症？ 少精子症就是精子密度太低或总数太少，在检验报告单上显示精子密度小于15*106个/毫升。 什么是弱精子症？ 弱精子症就是精子活动力差，前向运动精子的百分率低，在检验报告单上显示前向运动精子比例

少精子症患者根据精子浓度进行分度，(1)轻中度少精子症：连续2～3次标准的精液分析，精子浓度在5×106／ml～

严重少精症和无精症的遗传学原因筛查 众所周知，认识自我乃是哲学研究的最高目标。蒙田（Montaigne）写道：“世界上最重要的事情就是认识自我”。延伸说，医学上最重要的事情就是认识人体和疾病。我们对男性不育症这一常见病和多发病的认识远远不够，WHO研究发现不明原因的不育症占70%还多（图2所示）。这是由于复杂的精子生物学造成的，包括精子发生、精子成熟、精子储存、精子排放、精子获能、顶体反应、穿过透明带、精卵质膜的相互作用、精卵激活。虽然随着ICSI技术的问世，很多“不知所以然”的男性不育症就“稀里糊涂”解决了，但实际上医学界和公众对其遗传风险的担忧并未减低。染色体和基因携带遗传信息，是构造人体的蓝图，如果异常会导致很多疾病的发生。比如我们熟知的染色体异常：21-三体-唐氏综合症；基因异常导致的纤维囊性变、地中海贫血、血友病等。染色体和基因异常也同样会导致男性不育症，随着研究的深入，已经逐渐揭开神秘面纱，本文分三个章节分别努力总结已经发现导致少、弱、畸精症的染色体和基因异常，对于精子获能、顶体反应等留待以后撰文再述。一. 少精症/无精症的遗传学原因（一）染色体异常通常分为数目异常和结构异常。研究发现不育男性染色体异常发生率显著高于正常生育力男性（下图5所示）。精子浓度低于5～10百万/毫升和非梗阻无精症，都应该检查染色体。临床上以性染色体异常较多见，常染色体异常较为少见。最常见的是Klinefelter综合征，也称克氏综合征，常见核型为47，XXY，占80%～85%，嵌合体(47，XXY/46，XY)约占15%，其余为48，XXXY、49，XXXXY等。特征表现为小睾丸和无精症，少数患者可表现为严重少精症。大约50%表现为无精症的克氏综合征可以通过睾丸显微取精获得精子。考虑到克氏综合征精子的性染色体和常染色体异常的比例较正常生育人群高，必要时可考虑行PGD。不过，迄今为止，克氏综合征父亲出生的婴儿中，仅一例为克氏综合征患儿，其余染色体都正常。 次常见的是47，XYY综合征，通常身材高大，智力正常或轻度低下，生育力正常至无精子症均可发生。精液中理论含有4种类型的精子(X、Y、YY、XY)，但实际上异常核型精子比例很低，通常不超过1%，因此临床上无需做PGD或产前诊断。比较少见的性染色体异常还包括46，XX男性，Y染色体的睾丸决定基因易位到X染色体，但不存在精子发生基因，故而无精症。其它还有环状Y染色体等，不再详述。常染色体异常有易位、倒位、缺失、重复、插入等。1～22号常染色体间易位可致精子发生障碍，统计本中心的数据，发现2011-2013年1371例少精症（精子密度﹤5百万/毫升）发现，30例病人存在常染色体平衡相互易位，共涉及了19条常染色体（第1、2、5～17、19～22号）。8例病人（约占27%）发现1号染色体与别的染色体发生了相互易位，提示1号染色体对精子发生非常重要，在相互易位的断裂部位可能存在人类精子发生相关基因。一．（二）Y染色体微缺失 Y染色体微缺失根据在Y染色体的位置，进一步分为Y染色体近段、中段和远段，分别称为AZFa、AZFb和AZFc缺失，是男性不育症中居于第二位的遗传异常。对于严重少精症（精子浓度<5百万/毫升）与无精子症患者，推荐常规检测。文献统计临床上多达12%的非梗阻性无精症，6%的严重少弱精症有Y染色体微缺失。通常认为AZFa、AZFb区域缺失通常导致无精症和小睾丸，并认为均无法从睾丸中获取精子。AZFc缺失的临床和睾丸组织学表型多种多样。多数病人尚有局灶性的精子发生。临床可表现为严重少精症或无精症，大约50%表现为无精子症的AZFc缺失的患者可通过睾丸外科取精法获得精子。（三）遗传性生殖内分泌异常 男性生殖内分泌系统是由下丘脑一垂体一睾丸轴所组成，睾丸是这一轴系的核心，它有合成雄激素和生成精子的两大功能，并受下丘脑—垂体的调节。任何干扰下丘脑--垂体—睾丸轴的反馈及负反馈的因素，都会导致节内分泌激素异常，导致男性生殖功能障碍。已知这些异常疾病有雄激素不敏感综合征，先天性肾上腺皮质增生症（CAH），低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH），选择性LH/FSH缺乏等。雄激素不敏感综合征是由于雄激素受体异常导致雄激素无法正常发挥作用，会引起性发育和精子发生异常。IHH和选择性LH/FSH缺乏是由于FSH和/或LH分泌异常，无法刺激睾丸发育和分泌雄激素。CAH（单纯男性化型）则是由于皮质醇合成酶的基因突变，导致体内过早产生大量的雄激素，大量雄激素反馈性抑制垂体分泌促性腺激素，从而抑制睾丸发育，通常表现为性早熟，小睾丸和无精症。（四）先天性双（单）侧输精管缺如（CBAVD） 这是一类特殊类型的梗阻无精症，其特征是精液量少呈酸性，体检没有触及输精管，部分患者合并单侧肾脏缺如。CBAVD是纤维囊性病（CF）的轻微类型，已发现超过 2000 种基因突变和异常，比较常见的是F508 缺失以及 5T、7T 和 9T 变异，I556V 是中国男性特有的基因突变之一。限于目前还缺乏中国人群大样本的研究数据，未来可借助高通量测序的方法更为全面、有效地检测。遗传学咨询后用睾丸或附睾穿刺的精子ICSI治疗，如果夫妇双方都存在基因缺陷，考虑行PGD。其他导致梗阻无精症的还有Young氏综合征，特征是附睾梗阻合并鼻窦和呼吸道感染，认为是常染色体隐形遗传疾病。研究认为还有众多基因参与精子发生，比如性腺发育相关基因（WT1，PRDM1），减数分裂相关基因（MLH1，IRF1，SPO11），这些基因变异也会导致无精症。南京医科大学的国家生殖医学重点实验室开展的大样本的非梗阻无精症全基因组关联研究发现了一些易感基因或区域，但这些易感基因是否在精子发生发挥重要作用有待深入研究。随着研究的进行。将会发现越来越多的少精症和无精症是由遗传异常导致。致谢：中华医学会男科学分会《男性生殖遗传学检查专家共识》编写组。

少精弱精症是造成男性不育或生育力下降的主要原因之一。事实上，少弱精症是少精症和弱精症的统称。所谓少精症是指精液里精子数量减少，而弱精症是指精子运动力差甚至无活动能力。近年来，由于环境污染、饮食不洁及生活习惯的改变，几乎全球男性的质量都在下降。一方面表现为男性性能力的下降，另一方面表面在男性精液质量的普遍下降。目前，国家全面放开“二胎政策”，大部分的80、70后男同胞们都欣喜若狂，蠢蠢欲动。而这个年龄段的男性普遍都已经过了最佳生育年龄，到医院一检查，不少男同胞都会有少弱精症。本人每次门诊接诊的患者中大约有一半的患者就是因为少弱精症就诊。许多患者对于少弱精症的病因、诊断、治疗及平时的注意事项提出不少问题，然而在平常的接诊中，由于患者量较多，医生往往没有时间一一解答，为了方便广大患者就诊，节约就诊时间，减少患者疑虑，现结合《男性不育中西医结合诊疗指南》及本人的治疗经验，就少弱精症临床常见问题统一解答如下：1.如果怀疑是精液质量不高导致的不育，就诊要做哪些检查？精液常规是检查精液质量最简单有效的检查方式。2.精液检查共需要做几次，每次间隔多少时间？时间过长或过短有什么影响？正常男性精液常规检查的结果往往是上下波动的，它受到很多因素的干扰，比如说禁欲天数、饮食、吸烟、劳累、熬夜等影响。因此，临床建议检查两到三次，每次检查前禁欲2-7天，我本人建议我的患者每次禁欲5天做检查，这样的检查结果前后更有可比性。每个精子从生成到成熟再到衰退最后灭亡的时间大约是73天，如果禁欲时间过长精子在体内储藏的时间过长，排出来的精子已经从成熟期进入到衰退期，那么检查出来的结果往往是精子活力低下。而如果禁欲时间过短，精子的生成不足，精液中的精子数量往往会有所减少。3.精液检查结果时好时坏是否可以确诊少弱精症？前面已经讲到过，精液常规受很多因素的影响，因此精液检查结果时好时坏并不能确诊少弱精症，建议避免影响精子质量的不良因素，比如说检查前生活有规律、禁欲天数适当、避免劳累、熬夜等。然后再多检查几次，如果避免以上因素而连续两到三次检查出精液常规有异常则可以诊断为少弱精症。4.精液检查前有哪些注意事项？首先是要注意禁欲天数，禁欲5天做检查结果最准确；另外取精前几天要避免劳累、熬夜、饮酒等；再就是取精过程中不得使用安全套，精液标本不要被尿液、水等污染，精液取出后半小时内必需送检。5.确诊少弱精症后一般需要做哪些检查明确病因？确诊少弱精症后有必要做生殖系统（睾丸、附睾、精索、前列腺、精囊腺）B超、性激素六项、前列腺常规、甲状腺全套等。而如果精液检查为重度少弱精症或是无精子症还有必要做遗传学检查，包括染色体核型分析和Y染色体微缺失。必要的时候还可以做睾丸穿刺活检以明确是原发性无精子症还是梗阻性无精子症。6.这些检查分别需要预约等待多久？检查后多久可以拿到结果？以上检查都不用预约，当天可以做。生殖系统B超做完10分钟可以出结果，性激素六项、甲状腺全套上午抽血下午可出结果，染色体核型分析半个月左右出结果，Y染色体微缺失5天左右出结果，睾丸穿刺活检当天可出结果。7.少弱精症中医治疗好还是西药治疗好？大部分少弱精症患者没有器质性病变，这类患者采用中药治疗效果更好。中医药是中华民族传统文化的结晶，是医学前辈几千年行医治病的经验总结，中医古籍中就有不少治疗少弱精症的经验方，比如说“五子衍宗汤”“生精汤”等，这些方子都是在临床使用多年疗效肯定，当然，中医治疗强调整体观念、辨证论治，少弱精症患者也得根据具体情况辨证用药，不能一味用补肾生精药物。而部分器质性少弱精症患者可以选择西医手术治疗，如精索静脉曲张可以选择显微镜下精索静脉结扎术，梗阻性无精子症可以选择显微镜下输精管附睾吻合术，原发性无精子症可以选择显微取精术，重度少弱精症患者可以选择人工辅助生殖技术。8.药物治疗的患者需要多久复诊一次，复诊做哪些检查？药物治疗一般半个月到一个月复诊一次。建议一个月复查一次精液常规。9．药物治疗多久可以看到疗效？因为精子的生存周期是73天左右，因此药物治疗一般一到两个月后才能看到效果。10．少弱精症药物治疗疗程要多久？一般建议至少用药3个月以上。3-6个月比较合适。11．药物治疗少弱精症一个月后复查精液质量没有改善是不是代表治疗没有效果？前面讲到过，一个精子的生存周期大约是73天，因此，治疗一个月后复查，精液质量是有可能没有改善的，这并不代表治疗无效，一定要坚持按疗程服药。12．正常成年男性如果精液质量正常多久可以受孕？这个受很多因素影响，比如说配偶的健康状况、同房的频率、是不是注意在排卵期同房等。大样本统计，男女双方都正常的情况下，性生活正常，一年内受孕的机会是60%左右。13．少弱精症治疗过程中可以受孕吗？如果受孕会不会影响孩子的发育？少弱精症的药物治疗主要有中药和西药治疗，这些药物对受孕都是没有影响的，治疗期间可以备孕。精液中的精子按其活动能力一般分为a、b、c、d级，而男性每次排出的精子数大约有3000万到1亿个，这么多精子中，受孕的往往会是跑在最前面的a级精子，所以不用担心受孕后影响孩子的发育。14．少弱精症患者饮食方面需要注意什么？少弱精症患者饮食多以清补之品为主，少食煎炒油炸、辛辣之品，禁食棉籽油。同时吃药期间禁食海鲜、竹笋、公鸡、狗肉、牛肉、羊肉等发物。禁止抽烟喝酒。5．男性在孕前需要做哪些准备？（1）改善生活方式：①养成良好的作息规律，早睡早起，保证充足的睡眠；②规律进食，注意饮食卫生及安全。③保持良好的心理状态，避免负面情绪的影响，避免高强度的工作和学习；④戒除抽烟、喝酒等不良嗜好。（2）性生活也要适度：不能为了生育而过度、频繁的性生活，要有计划地怀孕，保证在女性排卵期有充足的体力和精力完成受孕。（3）远离高温：研究发现，精子生成和存活的适宜温度是低于体温1-2℃，即在37℃以下。高温会破坏精子的生存环境，同时易使睾丸的生精上皮受损，对精子的生成、数量、质量、密度和活动力造成影响，从而导致受孕机会降低，胎儿畸形率增高。（4）加强锻炼：以慢跑为佳，慢跑可以加速盆腔的血液循环，从而保证对生殖系统的营养供应，这样才能提供更高质量的精子。（5）做一个全面的孕前检查。（6）积极治疗基础疾病和生殖系统疾病。

WHO精液分析诊断标准如下图示 男性不育症最主要的诊断就是精液常规检查，根据检查可以分为绝对性不育和相对性不育。 绝对性不育：指精液常规里边找不到精子，这种情况治疗起来非常麻烦，这时需要辅助生殖。 相对性不育：指精液常规里边精子每毫升的数量低于正常值，这是少精子症；精液精子的活动率低于正常，这是弱精子症。 在临床上往往少精和弱精分不开，少精的往往伴有弱精，弱精的也往往伴有少精，所以常常合并到一块称为少弱精症。 少弱精症如何治疗？ 西医方面主要是行男性生殖系彩超检查，明确有没有精索静脉曲张，如果有精索静脉曲张合并精液异常，尽早用迈之灵和尽早手术治疗，对因治疗效果好。 中医认为少弱精症最主要的原因就是气血两虚。 精子数量少多可认为肾精不足，生化无权，治疗以补肾益精为主，可用五子衍宗丸，麒麟丸，龟龄集；精子活力差多认为肾阳不足、温曦无力，治疗以补肾温阳为主，选用右归丸、复方玄驹胶囊、金匮肾气丸；气虚者也使得精子的活动率下降，血虚者亦会使精子的数量下降。所以，中医在治疗少弱精症时首先强调补气养血。比如含有鹿茸成分的药物。 第二个常见临床证型是肾阳虚，主要表现是患者怕冷、舌质淡、舌苔薄白、脉象比较沉，有时候摸不到，精子活力差，这时需要使用补肾壮阳的药物治疗。比如复方玄驹胶囊、鱼鳔补肾丸、伊木萨克片、生精胶囊、十七味填精胶囊等药物。 第三个证型是肾阴亏虚，这种情况比较少见。单纯肾阴亏虚的话，就需要滋阴补肾。如果阴虚火旺，这时需要滋阴降火。比如六味地黄丸、脑灵素片、大补阴丸等。 第四个证型是湿热下注。精子畸形率高多认为是湿热毒邪、损害精室，治疗以清热利湿祛毒为主，这种情况往往和前列腺疾病有关，这时需要清热利湿的治疗。比如热淋清颗粒、泌淋胶囊、癃清胶囊、前列回春丸、前列欣胶囊等药物。 生活调理方面的注意事项： 首先要戒烟。目前已经证实吸烟对精液质量有明显的副作用，会使精液质量下降。 第二须戒酒。饮酒会使畸形精子数增加，也会影响生育。 第三，对于湿热下注，且伴有前列腺疾病的患者，不要食用辣椒等辛辣食品。对于气血两虚或者肾阳虚的患者，可以适当增加像牛肉、羊肉等血肉食品的摄入，对于提高精液质量有好处。进食海鲜、虾等利于精子生成的食物；避免进食棉籽油、香菜、苦瓜等影响精子质量的食物。 具体情况需要到医院医生详细问病史、查体和检查后采取辨证施治和个体化治疗方案，才能取得好的效果。