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涂肇中主治医师 四川省人民医院 男科 少弱精症是男性不育的常见原因，精子密度少、活力差自然难以怀孕。能不能通过吃药“生精”，提高精子的活力，这是很多患者关注的问题。少弱精症病因多种多样，一部分患者发现存在精索静脉曲张或生殖系统梗阻，他们可以通过手术改善；还有的患者是由于生殖系统炎症或者内分泌系统功能障碍导致的少弱精，这些患者可以使用针对原发病的药物提高精子质量；但目前大多数少弱精症患者病因并不明确，如果希望改善症状也可以使用对症治疗的药物。北京大学第一医院男科中心彭靖精液化验看到有白细胞或者支原体检查阳性，说明生殖系统可能有细菌或支原体感染，这可能是导致少弱精症的病因，需要使用相应的抗生素治疗2-3周。用药后一个月要进行精液常规复查，如果发现白细胞下降并且精子质量提高，说明患者的少弱精症是由炎症感染导致；白细胞降到正常值抗生素即可停药，停药后即可以准备怀孕。男性使用抗生素对胎儿的不良影响很小，如果仍有担心，比如服用沙星类抗生素的患者可以停药后一两个月再准备怀孕；如果服用抗生素一个月后，精子质量仍旧没有提高，也要停药，并考虑是其他因素造成的少弱精症。内分泌系统障碍也会导致少弱精症。先天性性腺发育不良，比如克氏综合征或卡曼综合征，都会导致重度少精（即浓度低于500万/ml）甚至无精症，其中克氏综合征用药治疗没有效果，仅能通过显微取精技术结合辅助生殖技术来怀孕，而卡曼综合征可以通过注射绒毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）来治疗。如果查不到病因也可以单纯针对症状服药，例如少精症患者常服用他莫昔芬、克罗米芬等，这些药物可以抑制雌激素在体内的作用，改善睾丸生精功能；也可以使用一些中成药，与其他药物联合应用有一定的效果；弱精症患者常使用一些中成药、左卡尼丁、辅酶Q10、维生素E等，可结合补锌的药物服用，有助于提高精子的活力。这些药物对于精子没有致畸作用，服药过程中即可尝试怀孕；如果过于担心副作用，停药后才尝试怀孕，有些情况下可能精子质量再度下降，前功尽弃。对于少弱精症治疗来说，三个月是一个服药疗程，因此每三个月需要复诊检查精液常规；当然患者也可以每月复查，也就是说在医院拿药的时候检查。一般来说服药后一到两个疗程可以看到精液质量的改善；但如果服药三到六个月精液质量还是没有提高，在结合双方年龄特别是女方年龄较大时，建议患者使用辅助生殖技术怀孕。除了服药，少弱精症患者也要保证良好的生活习惯。平时要注意戒烟戒酒，这都是不利于精子的生成的因素；平时也需注意保持良好的心情，多运动并且避免熬夜。饮食上并没有太多注意事项，可以常吃些牛羊肉，少吃熏烤类食物，对于精子的生成都有好处。2015年04月13日
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张炎主任医师 中山三院 不育与性医学科 我国不育症的发病率约为10~15%。其中男性因素约占40%，女性因素约占40%，双方因素约占10%～20%，有10%～15%原因不明（即特发性不育）。男性不育症是由多种疾病和/或因素造成的结果，通常根据疾病和干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节，但是仍有相当多的患者找不到明确原因。说到男性不育的治疗，不少人首先想到的是服药，不仅是西药，考虑接受中药治疗的也不在少数。但是有些导致不育的疾病药物治疗并不能奏效，此时，也许更多的人会马上想到求助辅助生殖技术，即俗称的“试管婴儿”，尽管辅助生殖技术飞速发展，但考虑经济因素、生殖风险、费用效益对比研究结果、可能的伦理道德问题，多胎产风险以及对女性生理的干扰等因素，它不应作为首选。怎么办？如果我们说男性不育还可以手术治疗，许多人可能就会摇头了，情况到底如何呢？美国著名显微男科专家李石华教授认为，超过70％的男性不育症可以通过显微手术或联合辅助生育技术（MIM/IVF/ICSI）来治疗。男性不育症可以选择外科治疗的方式主要有以下几类：1、精索静脉曲张手术：精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因。手术是治疗精索静脉曲张的主要手段。研究显示，术后一年可以有40%左右的配偶自然妊娠率，而两年妊娠率可达70%。。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术（顺行或逆行）和手术治疗，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是目前最为理想的治疗方式，被称为“金标准”。2015年我们首先报道的的“显微缝扎难以分离的睾丸动脉旁精索内静脉”技术，既降低了复发率，又保留了睾丸动脉，全文已经发表于泌尿外科三大杂志之一的UROLOGY，手术录像同期被收录。2．输精管吻合术：输精管结扎后的近端梗阻可行显微外科输精管复通术，即输精管-输精管吻合术。如果是炎症导致的输精管阴囊段局限性梗阻，也可以做切除梗阻段的吻合。儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧面输精管缺失，可择辅助生殖技术，也可以采用输精管输精管吻合术治疗，我们在国内首先引进了腹腔镜技术辅助的显微输精管吻合术。输精管吻合术有多种方法可以选择，最简单的是单层吻合技术或者改良单层吻合技术，该技术优势在于操作简单，对显微技术要求低，便于推广，但是成功率低于更先进的多层吻合技术，其中康奈尔生殖研究所的精微点多层吻合技术成功率可以达到99.5%。我们目前均采用多层技术。3输精管附睾管吻合术：男性不育患者中约10％～15％由梗阻性无精症导致，其治疗在男性不育中具有十分重要的地位。作为附睾梗阻的最有效治疗手段，输精管附睾管吻合术在梗阻性无精症的治疗中具有重要价值。另一种情况是，如果输精管结扎患者做复通术时在近附睾端输精管液中未查到精子而发现有牙膏样（toothpaste）粘稠液时，即提示长期结扎已经导致继发附睾梗阻，此时也需要行附睾管输精管吻合术而不是传统的输精管输精管吻合术。1978年美国的Silber首先开创性地应用显微外科技术进行输精管附睾管端端吻合术。Marmar在前人多次改良的基础上，于2000年发明了横向双针套叠技术，新技术减少了手术中的显微缝合次数，新的套叠输精管附睾管吻合技术在精液质量和致孕率上与传统方法相似，而再狭窄率更低，使这项极为具有挑战性的吻合术可以简单的施行。康奈尔团队的PTChan则将横向双针套叠技术改良为纵向双针套叠技术，现被视为输精管附睾管吻合的首选方法之一。笔者的研究证实横向和纵向的双针技术同样有效，其中改良输精管附睾管吻合技术在本行业最高级别的学术会议美国泌尿外科协会（AUA）年会视频演示，于2013年收录于AUA的手术视频图书馆。4.射精管梗阻：射精管口梗阻导致的无精症或者重度少精症，可通过精囊镜探查术或经尿道射精管切开术/射精管囊肿切除术等，可以使部分患者的配偶自然妊娠。5.非梗阻性无精子症的显微取精：对于生精功能低下等而并非梗阻因素导致的无精症，由于存在睾丸内“灶性生精”的可能，可以在显微镜辅助下下，切开小睾丸寻找精子，既可以最大限度保护睾丸组织，又可以更精准地发现散在分布的精子。在技术成熟的中心，该探查术精子发现率可以达到60%-70%，再联合辅助生殖技术，最终使更多的人获得了生物学后代。5.勃起功能障碍：对由于勃起功能障碍导致性交失败而继发的不育，首先选择一线的药物治疗，或者二线的负压吸引、阴茎海绵体药物注射等，对于效果不佳或者不能耐受的患者，而又不愿意直接采用辅助生殖技术的，可以根据病因，采用阴茎的血管手术或者阴茎支撑体植入。对于由于阴茎弯曲畸形导致的性交障碍，可以采用16点技术矫正阴茎弯曲。就目前男性不育的治疗手段而言，药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术各自具有最适宜的应用范围，但有时其选择又根据医生的擅长和偏好而有所差异，例如同一位精索静脉曲张的患者，部分医生可能建议手术治疗、另一部分医生可能建议药物治疗，而生殖中心的医生可能直接建议辅助生殖，究竟谁是正确的？可能要具体分析而不能一概而论。治疗方式的选择，最终要交集于患者利益的最大化而不是医生的偏好，我们不能因为擅长手术就扩大手术适应症，也不能因为不做手术就一味给患者服药，更不能不加选择地扩大辅助生殖技术的应用范围。当然，这几项技术有时也是可以联合应用的，比如一位非梗阻性无精症的患者，经过药物治疗，提高了显微技术获取精子的机会，再通过辅助生殖技术，最终让患者获得后代，就是三者最完美的结合。无论药物、手术还是辅助生殖技术的选择，患者利益最大化和充分的知情权是根本原则。2013AUA年会上，横向双针输精管附睾管吻合技术发明人JoeMarmar教授点评我们的改良手术2012AUA年会上世界著名显微男科泰斗康奈尔大学MarcGoldstein点评和肯定我们的显微研究2015年01月25日13519
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翟晓强主治医师 西安交大二附院 泌尿外科 一般认为精索静脉曲张是一种进展性疾病。也就是说疾病会进行性加重，带来一系列问题，如：阴囊坠痛、睾丸萎缩、精液参数异常等情况。但是，临床上不是每个精索静脉曲张的患者都有典型的临床症状。部分患者虽然静脉曲张很重，但是没有疼痛症状；很多精索静脉曲张的患者从来没有检查，也未经治疗，也已经有了自己的小孩。同时，我们在临床中确实也确实发现很多患者因婚后几年不育，精液参数异常，进一步才发现精索静脉曲张。而这些患者做了精索静脉曲张手术后，精液参数改善，不少患者很快有了自己的小孩。假如您有精索静脉曲张，到底需不需要行手术治疗呢？我们认为：首先精索静脉曲张导致的精液质量差影响生育的要手术治疗。其次是疼痛症状重，严重影响患者生活质量的需要手术治疗。再者是患侧睾丸较对侧睾丸小、软，睾酮水平明显降低的患者需要手术治疗，另外我们发现部分患者同时有精索静脉曲张和慢性前列腺炎、慢性精囊炎患者，这些患者慢性前列腺炎的症状久治不愈，此时行精索静脉曲张的手术可能会减轻或者有益于慢性前列腺炎等疾病的治疗。还有青春期精索静脉曲张患者，若发现精索静脉曲张影响到患者的睾丸发育，最好手术治疗。最后，您可能有精索静脉曲张，但是目前没有上述问题，我们还是建议您定期检查，若随时发现睾丸变小，性激素检查发现睾酮下降等迹象，建议您手术治疗。精索静脉曲张手术方式都有哪些呢？哪种术式最好？第一是开放的精索静脉结扎术，结扎部位可选择腹股沟，也可选择腹膜后。其中最经典的术式是精索静脉高位结扎术（腹膜后）。因为部位越高，精索静脉的数量越少。但是，由于要在高位（腹膜后）结扎，所以手术切口一般都比较大，术后恢复慢。另外，术中往往将精索内的动脉（给睾丸提供营养）和淋巴管一并结扎，导致其术后并发症较高。其次是腹腔镜下精索静脉结扎术。双侧精索静脉曲张的患者，手术能同时对两侧进行结扎，有经验的医师可以保留动脉，只结扎静脉。但是，术中淋巴管往往不能保留，再者腹腔镜的使用导致手术费用相对增高，而且和显微镜下手术比较的话创伤还是有点大。最后是显微镜下精索静脉结扎术，也就是目前认为最佳的手术方式。因为有显微镜的放大作用，可以辨别非常细的血管、淋巴管和其它组织，手术切口没必要取高位（腹膜后），最常见的手术部位是腹股沟下和腹股沟切口。而且切口非常小，约1cm至1.5cm，在阴毛的覆盖区。显微镜下手术能很好的结扎所有的精索内静脉，同时又能保留动脉和淋巴管，因此无论手术效果、术后并发症和住院时间方面等诸多方面都有明显优势。缺点是这种手术依赖高质量的手术显微镜，并且对手术医师的显微手术技巧要求较高。目前，我院主要采用的是显微镜下精索静脉结扎术，具有术后恢复快，住院时间短，复发率低，术后并发症少的特点。2015年01月05日8184
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彭靖主任医师 北京大学第一医院 男科中心 少弱精症是男性不育的常见原因，精子密度少、活力差自然难以怀孕。能不能通过吃药“生精”，提高精子的活力，这是很多患者关注的问题。带着这些问题，好大夫在线采访了北京大学第一医院男科中心的彭靖副主任医师。彭大夫表示，少弱精症病因多种多样，一部分患者发现存在精索静脉曲张或生殖系统梗阻，他们可以通过手术改善；还有的患者是由于生殖系统炎症或者内分泌系统功能障碍导致的少弱精，这些患者可以使用针对原发病的药物提高精子质量；但目前大多数少弱精症患者病因并不明确，如果希望改善症状也可以使用对症治疗的药物。精液化验看到有白细胞或者支原体检查阳性，说明生殖系统可能有细菌或支原体感染，这可能是导致少弱精症的病因，需要使用相应的抗生素治疗2-3周。用药后一个月要进行精液常规复查，如果发现白细胞下降并且精子质量提高，说明患者的少弱精症是由炎症感染导致；白细胞降到正常值抗生素即可停药，停药后即可以准备怀孕。彭大夫指出，男性使用抗生素对胎儿的不良影响很小，如果仍有担心，比如服用沙星类抗生素的患者可以停药后一两个月再准备怀孕；如果服用抗生素一个月后，精子质量仍旧没有提高，也要停药，并考虑是其他因素造成的少弱精症。内分泌系统障碍也会导致少弱精症。先天性性腺发育不良，比如克氏综合征或卡曼综合征，都会导致重度少精（即浓度低于500万/ml）甚至无精症，其中克氏综合征用药治疗没有效果，仅能通过显微取精技术结合辅助生殖技术来怀孕，而卡曼综合征可以通过注射绒毛膜促性腺激素（HCG）和尿促性腺激素（HMG）来治疗。彭大夫指出，如果查不到病因也可以单纯针对症状服药，例如少精症患者常服用他莫昔芬、克罗米芬等，这些药物可以抑制雌激素在体内的作用，改善睾丸生精功能；也可以使用一些中成药，与其他药物联合应用有一定的效果；弱精症患者常使用一些中成药、左卡尼丁、辅酶Q10、维生素E等，可结合补锌的药物服用，有助于提高精子的活力。这些药物对于精子没有致畸作用，服药过程中即可尝试怀孕；如果过于担心副作用，停药后才尝试怀孕，有些情况下可能精子质量再度下降，前功尽弃。对于少弱精症治疗来说，三个月是一个服药疗程，因此每三个月需要复诊检查精液常规；当然患者也可以每月复查，也就是说在医院拿药的时候检查。彭大夫指出，一般来说服药后一到两个疗程可以看到精液质量的改善；但如果服药三到六个月精液质量还是没有提高，在结合双方年龄特别是女方年龄较大时，建议患者使用辅助生殖技术怀孕。除了服药，少弱精症患者也要保证良好的生活习惯。平时要注意戒烟戒酒，这都是不利于精子的生成的因素；平时也需注意保持良好的心情，多运动并且避免熬夜。饮食上并没有太多注意事项，可以常吃些牛羊肉，少吃熏烤类食物，对于精子的生成都有好处。2015年01月04日13255
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朱晓斌主治医师 上海瑞金医院 生殖医学中心 1. 由于炎症或内分泌功能异常导致的少弱精症吃药能治好么？此类患者部分可以通过药物能够改善。2. 如果未找到病因，可以吃药治疗么？ 目前80-90%的少弱精子症患者都无法找到确切的原因，部分患者通过对症处理后，精子活力密度可以提高改善。从而使部分只能做试管婴儿的患者可以尝试人工授精，部分需要人工授精的患者达到自然怀孕的目的。但对于严重少精子症患者不建议长时间药物治疗，因为此类患者在治疗的过程中可能会引起激素改变从而引起精子质量进一步下降，甚至导致无精子症可能。3. 少弱精症可以使用哪些药物治疗？效果如何？从国内外的治疗指南来看，激素水平正常的少精子症患者，在排除基因异常后可以尝试使用雌激素受体拮抗剂或者芳香化酶抑制剂，对于弱精子症患者可以尝试左卡尼汀类药物。当然这个过程可以根据经验辅助一些中药治疗。4. 治疗炎症的患者，服药后需要检测精子质量达到一定标准，再开始怀孕吗？ 除了一些由于精子质量问题导致反复流产的患者，其他患者无需精子质量达到标准才可以备孕，少弱精子症患者更应该计算排卵期尝试怀孕。5. 服用抗生素治疗炎症的患者，停药后多久可以尝试怀孕？对于治疗炎症服用抗生素的患者，青霉素类药物应该没什么影响，可以在服药期间怀孕。如果使用其他药物如喹诺酮类或者大环内酯类药物，如果不着急的话，最好服药后三个月再尝试怀孕。6. 非炎症病因少弱精子患者是需要将精液质量提高再怀孕，还是服药期间就可以尝试怀孕？个人认为在服药期间可以尝试怀孕。由于精子质量问题导致反复流产的患者除外。7. 药物治疗有副作用吗，会对胎儿质量有影响吗？ 结合国内外文献来看，上述的改善精液的药物对胎儿质量没有影响。8. 用药期间应当多久复查一次？多久开始见效？ 个人认为改用药期间一个月复查一次，因为患者在服药期间有可能怀孕，如果服药周期过长可能会出现在患者服药一个月后怀孕，这样会导致药物浪费，加重患者经济负担。但从密度活率改善情况来看，一般一个月就开始见效，三个月应该效果最好。9. 药物治疗一般多久可以实现怀孕？如果一直不成功怎么办？一般建议三个月一个疗程，如果不成功建议考虑辅助生殖技术，尝试人工授精或试管婴儿。2014年12月18日13793
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张心耸副主任医师 济宁市兖州区人民医院 生殖医学科 ☆1.精索静脉曲张导致的少弱精症，一定要手术治疗么？效果如何？ 如果药物治疗效果不明显，建议手术治疗。如果是严重的精索静脉曲张，也建议手术治疗。这种手术相对比较简单，费用低，效果还是很不错的。☆2.生殖系统梗阻造成的少弱精症，手术治疗效果如何？ 这种情况大部分是炎症导致的，手术效果不好，建议直接做第二代的试管婴儿。☆3.成人隐睾导致的少弱精症，手术治疗效果如何？ 这种情况很难治疗，建议及早做试管婴儿比较好。即使手术，由于睾丸发育不良，很难明显改善精子质量。☆4.由于垂体瘤造成的少弱精症是否必须手术治疗？效果如何？ 根据泌乳素的量的多少，如果不超过100ng/ml，不是一定手术治疗。☆5.选择手术治疗少弱精症的患者，精液质量多久可以好转？何时可以尝试怀孕？ 精索静脉曲张手术效果还是很不错的，但是具体恢复到什么程度，个人体质不一样，可能效果也不一样。手术后一个月没有什么不适，就可以试孕了。☆6.少弱精症患者，手术后多久未怀孕需要选择人工生殖技术？ 一般要正规试孕3个月以上，在医生指导下排卵期同房。当然不孕不育的原因很多，有的时候不是光男性有问题，如果女方也有助孕的适应症，也要及时选择合适的助孕方式。2014年12月16日2982
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唐文豪主任医师 北医三院 男科 很多人喜欢听书，对于程咬金及其三板斧定瓦岗的故事非常熟悉。程咬金是《说唐》和《隋唐演义》等小说中的著名人物，这个性格直爽、粗中有细的福将使用的兵器是一柄斧头，他的招式就是三招，但就凭这三板斧定了瓦岗，当上了混世魔王。此后程咬金三板斧变成了家喻户晓的俗语，用来说明办事只要用招绝，就能取得成功的把握。对于男性不育的诊疗也是一样，药物治疗、人工授精或试管婴儿也是医家治疗男性不育的三板斧。因为不孕不育大约40%是男方因素，40%是女方因素，还有20%因为目前医学水平，找不到明确原因，可能与男女双方都有关的。其中男性不育病因很多，但除了明显的精索静脉曲张之外，往往找不到原因，资料表明大约60～75%的找不到原因（也有的资料报道是25%，有的报道是44%）；在临床多数情况下是找不到原因的，往往是经验治疗，药物治疗、人工授精或试管婴儿就是医家治疗男性不育的三板斧。我们还是先看几个病例：一、病例介绍病例一：男性不育患者，38岁，精液常规一直表现为少弱精症，来我院之前已使用5年的生精药物，药费花了近10万，但仍然没有达到生育目的，因为患者用药时间太长，所以建议该患者选择辅助生育技术。病例二：男性不育患者，32岁，精液常规一直表现为少精症，来我院之前已使用2年的生精药物，笔者仔细询问患者用药情况，发现患者间断用药，最多连续使用药物2周，所以建议该患者先使用正规药物治疗。病例三：男性不育患者，32岁，精液常规一直表现为弱精症，准备进行试管婴儿，患者要求使用最好最贵的生精药物，以提高试管婴儿的成功率，因为试管婴儿阶段不需要使用贵重药物，笔者建议患者简单用药即可。病例四：男性不育患者，30岁，精液常规一直表现为少精症，准备进行试管婴儿，并坚决要求进行第二代试管婴儿技术，患者认为技术越好越贵就越好，按照治疗疾病原则，笔者还是建议患者先采取第一代试管婴儿技术。二、病例分析男性不育一般有三种治疗方案，药物治疗、人工授精和试管婴儿，但还有女性配偶同时治疗、生活方式调整等问题。生育力是男女双方的合力，有时一方提高，整体生育能力就会有很大提高；夫妇双方，生育能力强的一方还可以弥补生育能力弱的一方，因此要重视女性配偶的同时诊疗；并且，由于女性生育力与年龄密切相关，治疗措施的选择还必须考虑女方年龄因素，尤其女性配偶年龄较大时。如果不育夫妇每月性生活≤2次，则可能是不育的一个因素，建议适当增加性生活次数。精子可在女性阴道后穹窿和宫颈存活48小时以上，所以建议不育夫妇在排卵前每2天进行一次性生活，以保持输卵管内12～24小时有精子存在；卵细胞生存时间很短，排卵后的性生活往往不能怀孕。没有证据表明少量饮酒会损害男性生育力，但酗酒会损害包括睾丸、肝脏在内的人体多个器官，甚至导致睾丸萎缩；吸烟对女性生育力有影响，对男性精液常规各参数及男性生育力是否有影响还存在争议，但越来越多的研究支持吸烟是男性不育的危险因素。因此注意纠正不良生活习惯：忌烟、不能酗酒、不要洗桑拿等（与发烧影响生育机制相似）。环境和职业的危险因素，有可能影响生育，而且有时比遗传或医疗中的危险因素更明显。这些危险因素有重金属（如铅、镉等）；内分泌干扰物，如甲氧滴滴涕、双酚A、四氧二苯二氧杂环己二烯等；职业因素，如高温环境工作、接触放射线的工作等。应该尽量远离这些危险因素。首选药物治疗，但患者要了解药物作用和药物治疗时间。无精症患者怀孕概率是0，有精子就有怀孕概率，只不过对于男性不育患者而言精液常规各个参数越差，怀孕概率越低一些而已，用药提高精液常规各参数的作用是提高怀孕概率。人类精子发生周期为70～74天，大约3个月，因此如果采取经验性药物治疗，疗程一般应该有1～2个生精周期，即3～6个月，如疗效不佳，需要考虑辅助生育技术，而不要无限制使用比较昂贵的生精药物；如果是促性腺激素低下患者，则一般用药时间是12~18个月。而且，不能间断用药，因为生精周期是连续的。人工授精，一般推荐连续做4～6个周期，具体周期数由生殖妇科专家定，资料表明，累计3个周期人工授精成功率约为20%左右。但是否能做人工授精需要靠精液上游试验具体判断，一般要求精液上游后，a级和b级精子浓度高于3X106/ml（或上游后每高倍镜视野30个以上a级和b级精子)。试管婴儿技术。1978年世界上第一个试管婴儿在Edowrds教授和Steptoe博士共同努力下于英国诞生，这是人类医学史上的奇迹，Edowrds教授也因此于2010年获得诺贝尔医学奖。这是第一代试管婴儿技术，即将精卵放在同一个培养基中，让它们自然结合，也就是人们所熟悉的“常规受精”，但有时由于各种原因，会出现受精失败。1992年比利时的Palermo医师首先应用了卵浆内单精子注射技术（ICSI），这项技术可以解决常规受精失败的问题，同时，也是重度少弱精以及利用睾丸取精达到生育目的的重要手段。胚胎着床前遗传病诊断（PGD），这是第三代试管婴儿技术，主要是针对某些特殊染色体异常或遗传性疾病的夫妇，可以通过PGD技术选择正常的胚胎，从而获得健康的后代。试管婴儿阶段，一般女性只能取10多个卵细胞，促排卵多了，则女性容易超排，危险；如果女方卵巢功能不好，取到的卵细胞更少，针对这些卵细胞数目，男方可用精子数目一般足够了，所以一般男方不需要使用昂贵的生精药物。所有疾病的治疗都是一样的，都是从简单到复杂，从无创到有创的原则。不宜选择过高的技术，因为技术越高，人为干预越多，就越麻烦越花钱；只要干预，就不是自然状态，干预越多，则离自然状态越远，那么潜在的遗传学风险就越高。所以一般先是药物治疗，如果没有达到目的，则考虑人工授精；如果还没有达到目的，或不能做人工授精，则考虑试管婴儿。结合病例进行分析：病例一：该患者已使用5年的生精药物，药费花了近10万，所以建议该患者选择辅助生育技术。目前研究表明特发性男性不育的药物治疗，几乎没有一种被现代循证医学证据证明有效。但一些小样本研究提示，有些治疗方法可能对特发性男性不育患者中一小部分可能有效，这也为进一步探索特发性男性不育的药物治疗保留了一点希望。2010年的欧洲男性不育指南明确指出，雄激素治疗、绒促/尿促治疗、溴隐亭、α受体阻滞剂、皮质类固醇激素和镁元素的补充对于特发性男性不育的治疗是无效的；有报道提示抗雌激素-雄激素联合应用和FSH治疗，有可能会对一部分特定的特发性男性不育患者有效，但尚需进一步研究；唯一值得推荐的是对于低促性腺激素性腺功能低下患者的药物治疗（已经得到临床实践验证，并且被广泛认可）。男性精子发生过程为64天，即从精曲小管基底膜释放到管腔内；接着在附睾内成熟，约需2～12天（产精量高的男性平均约需2天，产精量低的男性平均约需6天），一个生精周期约3个月；因此如果采取经验性药物治疗，疗程应该至少1～2个生精周期，即3～6个月，经验治疗疗效不佳，一般需要考虑辅助生育技术。该患者已用药5年，早就应该选择辅助生育技术了。病例二：该患者间断用药，最多连续使用药物2周。一个生精周期约3个月，因此如果采取经验性药物治疗，疗程应该至少1～2个生精周期，因此建议该患者先进行正规的药物治疗。病例三：该患者进入试管婴儿阶段，要求使用最贵最好的药物。因为试管婴儿阶段，一般女性只能取10多个卵细胞，针对这些卵细胞数目，男方只要找到10几个精子即可，所以使用最简单最便宜的药物即可。病例四：进入试管婴儿阶段的男性不育患者直接要求第二代试管婴儿技术。因为技术越高，人为干预越多，就越麻烦越花钱；干预越多离自然状态越远，那么潜在的遗传学风险就越高，所以建议该患者先选择第一代试管婴儿技术。三、小结药物治疗、人工授精或试管婴儿是医家治疗男性不育的三板斧，而且一般先是药物治疗；如果没有达到目的，则考虑人工授精；如果还没有达到目的，或不能做人工授精，则考虑试管婴儿。参考文献：1、泌尿外科圣经Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), Louis R Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎贝尔－沃尔什泌尿外科学》第九版）2、WHO不育症诊疗指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO实验室手册。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination and processing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、欧洲男性不育诊疗指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, et al. European Association of Urology, 2010.5、男性生精功能障碍性疾病的病因. 唐文豪, 姜辉. 生殖内分泌疾病诊断与治疗, 北京大学医学出版社, 329-334, 2013年第一版．6、男性不育症诊断和治疗某些进展。唐文豪，侯小飞，黄毅等。国外医学计划生育分册，2003，22（3）：180-183.7、 ICSI治疗男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陈咏健，马潞林等。国外医学计划生育分册。2004，23（1）：11-14.8、唐文豪，姜辉，马潞林等.男性不育患者精子形态与精子浓度和活力关系的研究. 中国男科学杂志，2011, 25（10）：42－46.9、 唐文豪，姜辉，马潞林等. 男性不育患者精子形态学分析与生殖激素关系的研究.中华男科学杂志, 2012,18（3）：243-247.2014年05月03日21431
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