深静脉血栓形成

颈内静脉血栓形成的治疗当血栓在颈内静脉(IJV)腔内形成时，就会发生颈内静脉血栓形成。血栓形成的遗传性和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤、怀孕和中心静脉插管。跨专业团队成员降低这种疾病发病率的一种方法是限制颈内静脉插管的频率和持续时间。当不再需要时，应移除中心静脉插管，并在可能时，应使用替代入路进行静脉通路。颈内静脉(IJV)起源于颈静脉孔，向下延伸至颈外侧，止于头臂静脉。IJV血栓形成是位于IJV腔内的血栓形成。血栓形成的遗传和后天性风险因素包括静脉药物使用、因子V莱顿突变、恶性肿瘤、激素替代疗法、固定、创伤和怀孕。这些因素促成了Virchow三要素中的一个或多个:血液凝固增加，血流量改变(停滞)或内皮功能障碍，导致血栓形成。颈内静脉是临床医生用于进入血液动力学监测和稳定的中央循环的常见途径，因为它的可及性和解剖位置。中心置管最常见的深静脉血栓形成部位是IJV。透析导管引起的急性颈内静脉血栓德国医生RudolfVirchow是第一个在1855年创造血栓形成和肺栓塞一词的人。Virchow三要素（三联）指的是高凝性、淤血或血流紊乱和内皮功能障碍。尽管使用了抗凝血剂，如肝素，但在颈内静脉放置导管不仅会引起血流的变化，而且会对静脉内皮细胞造成损伤。回顾性研究表明，中心静脉导管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多种多样，如遗传性高凝状态，包括因子V 莱顿突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、获得性危险因素，包括既往血栓栓塞、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、静脉注射药物、创伤、固定。此外，颈内静脉化脓性血栓性静脉炎，也称为Lemierre综合征，在咽炎、牙齿感染或传染性单核细胞增多症之前存在持续性菌血症的患者中被怀疑。Lemierre综合征，左侧颈内静脉血栓内的气体。也有颈部手术并发症、坏死性筋膜炎、抗磷脂综合征、肾病综合征和严重烧伤的报道。一项横断面研究表明，颈内静脉血栓形成的最常见原因是癌症和中心静脉导管。系统回顾和荟萃分析显示，在5636名癌症患者中，7.5%的患者出现了导管相关的静脉血栓形成。在检查导管相关静脉血栓形成时，研究人员权衡了许多因素，如以前的深静脉血栓形成史、插入部位和导管尖端的位置。发现患有因子V莱顿或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的风险增加了三倍。TIPS: 静脉血栓栓塞（VTE）的发病机制是Virchow三要素。Virchow三要素的三个组成部分如下，血管内皮损伤，如动脉粥样硬化、中心静脉导管放置、血管炎症、创伤、严重烧伤血流的变化，如静止不动、心律失常、静脉机械阻塞高凝血病，如易栓症、恶性肿瘤、肾病综合征、怀孕、激素治疗颈内静脉血栓形成最常见的原因是长期的中心静脉导管插入、颈部创伤、感染、卵巢过度刺激综合征（OHSS）和静脉注射药物滥用。颈内静脉血栓形成在大多数患者中是无症状的。由于其表现微妙，临床医生很难诊断。然而，患者可能会出现典型的深静脉血栓症状，如红斑、压痛和发热。体格检查可发现左侧颈部、下颌骨角或胸锁乳突肌前缘肿胀。颈内静脉血栓形成的感染被称为Lemierre综合征(坏死性杆菌病)，发热、头痛、颈部肿胀、下颌偏斜以及牙关紧闭是另一种可能的表现。实验室研究可能显示D二聚体水平升高，D二聚体是纤维蛋白的降解产物，对静脉血栓形成具有高度敏感和非特异性（TIPS: 请注意“非特异性”，也就是说，D二聚体水平升高与静脉血栓形成之间不能直接划等号）。恶性肿瘤、败血症、近期手术或创伤、怀孕中D-二聚体水平升高，通常与颈内静脉血栓形成并存。看看👆D二聚体升高的10个原因多普勒压缩超声是诊断的首选测试，灵敏度为96%，特异性为93%。虽然静脉造影是诊断IJV血栓形成的黄金标准，但床边超声是无创和快速的，可能会显示IJV内的高回声血栓。A)横切面右颈内静脉血栓(箭头)。B)右颈内静脉血栓矢状面(箭头)，彩色多普勒显示静脉流出梗阻和血栓近端湍流。C)横切面左颈内静脉远端血栓(箭头)。D)彩色多普勒左颈内静脉血栓(箭头)显示横切面管腔部分闭塞。CT扫描可能表明颈静脉壁存在腔内填充缺陷。由于对软组织下的静脉进行了更好的评估，CT扫描可能优于超声波。颈内静脉血栓形成的CT图像。颈部CT冠状面(A)和矢状面(B)造影显示右侧颈内静脉完全血栓形成，无血流(白色箭头)，(C)左侧颈内静脉(黑色箭头)和无名静脉(白色箭头)部分狭窄。出血的风险需要仔细评估。抗凝疗法对每个患者都是个性化的；HAS-BLED等工具有助于评估成年人的出血风险。然而，没有明确的指标或工具可以可靠地预测颈内静脉血栓形成患者的出血风险。对于留置导管的患者，取出导管至关重要；但是，如果出于任何原因无法取出导管，则应启动抗凝剂。没有出血风险的患者应接受低分子量（LMW）肝素和华法林的双重治疗，LMW-肝素的双重治疗，然后接受直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或Xa因子抑制剂的单一治疗。对于易栓症等高危患者，一些研究表明INR保持在2.5至3.0之间；长期华法林治疗也可以考虑。然而，缺乏针对IJV血栓形成的抗凝治疗的临床研究。大多数患者经常偶然发现颈内静脉血栓形成。因此，许多患者没有得到治疗。据报道，静脉溶栓治疗方案（如alteplase）对IJV血栓形成有效。对于被诊断为导管诱导的IJV血栓形成的患者，不建议将溶栓作为一线治疗，因为有很少的证据表明，溶栓会导致比抗凝更好的结果。患者很少需要手术干预。与溶栓或手术干预相比，抗凝仍然是治疗的主要支柱。抗凝时间为4~12周。在停止抗凝治疗前进行影像学检查是标准做法。在一项前瞻性研究中，颈内静脉血栓形成的死亡率据报道为44%。75岁以上患者、未接受抗凝治疗的患者和中心静脉留置的患者的死亡率明显更高。有潜在合并症的患者，如恶性肿瘤、慢性肾脏疾病、感染和多器官衰竭，死亡率明显更高。肺栓塞是上肢血栓形成最常见的并发症，其次是血栓后综合征和死亡。IJV血栓形成的并发症是肺栓塞（10.3%）和血栓后综合征（41.4%）。在Lemierre综合征中，如果没有适当的抗生素管理，97%的病例会发展为脓毒性肺栓塞。

置入绝对适应证1.已经发生有症状的肺栓塞或下腔静脉及髂、股、腘静脉急性血栓形成的患者有下述情况之一者：①存在抗凝治疗禁忌证者；②抗凝治疗过程中发生出血等并发症；③充分的抗凝治疗后仍复发肺栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。2.有症状的肺栓塞，同时存在急性下肢DVT者。3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量急性血栓。4.诊断为易栓症且反复发生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行经导管接触性溶栓治疗（CDT）和经皮机械性血栓清除术（PMT）者。置入相对适应证主要为预防性滤器置入，选择须谨慎。1.严重创伤，伴有或可能发生急性下肢DVT，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2.临界性心肺功能储备伴有急性下肢DVT。3.慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4.血栓形成高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5.老龄、长期卧床伴高凝血状态。置入绝对禁忌证1．慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。2．下腔静脉直径超过所备用滤器的最大适用直径。置入相对禁忌证1．严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者。2．伴有菌血症或毒血症。3．未成年人。取出适应证1.临时性滤器或可取出滤器。2.滤器置入时间未超过说明书所规定的期限。3.造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4.预防性滤器置入后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。取出禁忌证1.永久性滤器置入后。2.可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。3.造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。4.滤器取出钩已穿通下腔静脉壁，CT静脉血管造影证实，强行取出可能会导致下腔静脉严重损伤者。-下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

氯吡格雷抗血小板疗效的个体差异较大，部分患者表现出低反应或无反应（即氯吡格雷抵抗），氯吡格雷抵抗的患者，服用常规剂量氯吡格雷无法达到预期的血小板抑制效果。血栓弹力图中，AA抑制率＞50%，说明阿司匹林有效的抑制了血小板的聚焦；ADP抑制率＞30%，说明氯吡格雷有效的抑制了血小板的聚集。（至少连续服用抗血小板药物3天后再去测量） 处理①阿司匹林低反应性人群可考虑换用其他抗小板药物，如吲哚布芬或氯吡格雷；当阿司匹林与P2Y12受体抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过100mg/d）。②氯吡格雷低反应性人群，即对于常规剂量的氯吡格雷治疗无反应或低反应者，建议换用其他抗血小板药物，如替格瑞洛等；如存在出血高危因素，或因其他原因不能接受P2Y12受体抑制剂治疗，可换用阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

VTE是医院内非预期死亡的重要原因,无论是外科手术还是内科住院患者,40%～60%的患者存在VTE风险。早期识别高危患者,及时进行预防,可以明显降低医院内VTE的发生率。一、VTE风险评估和出血风险评格(一)VTE风险评估1.外科手术患者VTE风险评估：国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估,按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为:极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。2．内科患者VTE风险评估:内科住院患者VTE风险评估方法主要有2种：(1)应用Padua评分:总分≥4分为VTE高危患者,<4分为VTE低危患者(表18)。(2)对于年龄≥40岁,卧床>3d同时合并下列疾病或危险因素之一者,则认为是VTE高危患者:年龄>75岁、肥胖(体质指数>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。(二)出血风险评估鉴于抗凝本身潜在的出血并发症,应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面(表19,20)：(1)患者因素:年龄≥75岁;凝血功能障碍;血小板<50x10∧9个/L等。(2)基础疾病:活动性出血,如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等;既往颅内出血史或其他大出血史;未控制的高血压,收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg;可能导致严重出血的颅内疾病,如急性脑卒中(3个月内),严重颅脑或急性脊髓损伤;糖尿病;恶性肿瘤;严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用药:正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵入性操作:接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。二、VTE预防措施1.基本预防:加强健康教育;注意活动;避免脱水。2.药物预防:对于VTE风险高而出血风险低的患者,应考虑进行药物预防,目前可选择的预防药物包括:LMWH、UFH、璜达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者,应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。3、机械预防:对于VTE风险高,但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防,包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。三、外科手术患者的VTE预防建议如下:1．外科手术患者,建议应用Caprini评分,进行VTE风险分级。2．外科手术患者,推荐术后早期活动。3．外科手术患者,如不存在高出血风险:VTE风险为低度(Caprini评分1～2分),建议应用机械预防;VTE风险为中度(Caprini评分3～4分),建议应用药物预防或机械预防;VTE风险为高度(Caprini评分≥5分),推荐应用药物预防,或建议药物预防联合机械预防。4．具有VTE风险患者,如果同时存在较高大出血风险或出血并发症:推荐应用机械预防,如出血风险降低,改用药物预防或与机械预防联用。5．多数VTE高风险患者,建议药物或机械预防至术后7～14d[2C]。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者,建议延长预防时间。6．外科手术患者,不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防。7．出血可能会导致严重后果的外科手术(如颅脑、脊柱手术等),建议应用机械预防。当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颅术),如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。8、因合并其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者,如面临外科手术,术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡,评估是否需要桥接抗凝治疗,术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。如果使用序贯加压泵进行机械预防,应注意适应证,并努力提高患者的依从性,每日应用≥18h。四、内科住院患者的VTE预防1．内科住院患者,建议应用Padua评分,进行WTE风险分级。2．内科住院患者,推荐早期活动。3.VTE高风险的内科住院患者:(1)不存在高出血风险,推荐应用药物预防。(2)存在高出血风险,推荐应用机械预防。4．活动期恶性肿瘤患者,如无其他VTE风险:(1)单纯接受化疗,不推荐常规预防;(2)留置中心静脉导管,不推荐常规预防。5．多数VTE高风险的内科住院患者,建议药物或机械预防7～14d。6.在进行药物预防过程中,应该注意患者出血风险的评估和控制,尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。对于活动期恶性肿瘤患者,其他VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾五、专题:下肢深静脉血栓的处理方式下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一种很常见的疾病，其发病率约为88~112/10万人/年，且发病风险随年龄增长而增加。该病临床症状通常表现为大腿或小腿肿胀、疼痛或拉扯感，可能随着下床活动而加重。其他症状和体征包括局部皮温升高、红肿、可触及的静脉条索和静脉侧支突出，部分患者具有血栓复发风险。据研究报道，在首次症状出现后的10年内，静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的复发率为20%~36%。那么，DVT的危险因素有哪些？对于血栓复发风险高的患者，又该如何进行长期预防治疗？孤立性小腿深静脉血栓是否需要抗凝？（一）VTE三大罪魁祸首大多数患者存在VTE的多种危险因素，包括高龄、性别、遗传特征、生活方式等（表1）。而且性别与VTE之间的联系与年龄有关，女性在较年轻的年龄（＜50岁）发病风险最高，而在老年男性中风险最高（≥65年）。1、遗传性血栓形成倾向遗传性血栓形成最常见的原因为莱顿因子V、凝血酶原基因多态性和亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性，均可增加VTE的风险（尤其是纯合子携带者），其中莱顿因子V在北欧后裔中更为常见。临床诊疗中对下列患者应怀疑有血栓形成倾向：年轻（＜50岁）的VTE患者；一级亲属（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾病；异常部位的静脉血栓形成，如脑静脉窦或内脏静脉；特发性或复发性VTE；或反复流产史。2、生活方式相关的危险因素与生活方式相关的VTE危险因素通常是可逆的，如吸烟和肥胖。研究发现，除了与身体质量指数（BMI）相关的VTE风险外，儿童期肥胖也和成年期VTE风险增加相关（独立于成年期BMI）。3、获得性危险因素研究表明，恶性肿瘤诊断后19个月，VTE的累积发病率为7.4%。感染、炎症、慢性阻塞性肺疾病均与VTE的风险增加有关，其他获得性危险因素包括慢性肾病、脱水、制动、大手术和创伤等。两次不同情况下测得特异性抗磷脂抗体滴度的升高（例如在最初评估时检测到抗心磷脂抗体滴度升高，并在12周后再次确认）与VTE发生、尤其是VTE复发的风险增加显著相关（复发率16.2%vs8.0%）。育龄妇女在怀孕期间和产褥期VTE风险增加，妊娠相关VTE发生率为1.4%。此外，激素替代疗法和联合口服避孕药以雌激素剂量依赖性的方式增加VTE风险。（二）VTE诊治6大热点问题1、对怀疑下肢DVT的患者，在未获得D-二聚体（D-dimer）检测结果时，何时应进行静脉超声检查？临床可能性评估是门诊诊断DVT的第一步，Wells评分是目前应用最广泛、最有效的临床评分表（表2）。D-dimer水平正常时（＜500ng/ml），结合低验前概率评分可排除急性VTE（即Well评分≤1）。但在验前概率评评分提示DVT高可能性（Wells评分≥3）的患者中，D-dimer＜500ng/ml的阴性预测值为92%。因此，对于临床高度怀疑DVT的患者（包括肿瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未获得D-dimer结果时即安排静脉超声检查。但在一项针对恶性肿瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer结果阴性的组合仅占9%，却与2.2%的DVT相关（95%CI：0.005-0.086），故Wells评分在恶性肿瘤患者中并不可靠。因此对于恶性肿瘤患者，临床医生可以考虑对怀疑DVT的肿瘤患者直接进行静脉超声检查。注：-2~9分，≤0分—概率较低、1-2分—中等概率、3-8分—概率较高2、首次诊断为下肢深静脉血栓的患者，是否需要住院治疗?当确诊DVT或临床高度怀疑时，应立即开始抗凝。抗凝治疗的目的是降低肺栓塞死亡率和血栓进展、复发以及血栓后综合征发病率。临床实践指南推荐新型口服抗凝药物（DOACs）作为大多数非肿瘤相关DVT患者的首选。DOACs起效迅速，药代动力学更稳定，且无需常规实验室监测和剂量调整。对于大多数症状可控且能负担得起新型口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）费用的DVT患者，推荐门诊使用新型口服抗凝药物治疗。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg1天2次，7天之后减量为5mg1天2次维持。3、孤立性小腿深静脉血栓是否应该行抗凝治疗?孤立性远端深静脉血栓形成是指累及1条或多条小腿深静脉而未累及腘静脉的血栓，其1年全因死亡率为4.6/100人学者们各执一词，那么孤立性小腿远端深静脉血栓究竟该不该抗凝呢？国际指南建议，对存在严重症状的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端静脉危险因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和肿瘤患者）进行3个月的抗凝治疗。对于低危患者，可以考虑静脉超声监测而无需抗凝。4、直接口服的DOACs能用于治疗发生VTE的恶性肿瘤患者吗?低分子肝素是肿瘤相关VTE的标准治疗，但低分子肝素需要每日注射，患者易出现依从性低和过早中断治疗的情况。临床随机试验表明，DOACs与低分子肝素在预防肿瘤相关的VTE复发方面疗效无显著差异。依度沙班在预防VTE复发方面疗效不劣于低分子肝素，大出血发生率高于对照组主要是由于胃肠道肿瘤的受试者发生了胃肠道出血事件（60.6%）。阿哌沙班与利伐沙班也被证明在预防VTE复发方面与低分子肝素具有相同的疗效，且不增加大出血风险。基于这些发现，DOACs被认为可以替代低分子肝素用于治疗肿瘤相关性VTE，特别适用于非胃肠道肿瘤患者。5、什么是血栓后综合征？如何诊断?血栓后综合征是深静脉血栓形成的常见并发症，指持续的DVT症状或慢性静脉功能不全的表现，或两者兼有。多发生于最初诊断DVT后的3-6个月，其中30%的患者曾接受抗凝治疗。症状包括慢性腿部不适、水肿、色素沉着和反复发生溃疡，可导致残疾、肢体功能丧失、工作时间减少和大量的医疗保健开支，尤其是下肢皮肤（通常是内踝周围）形成静脉溃疡时。与血栓后综合征相关的因素包括髂股深静脉血栓、同侧复发性深静脉血栓、抗凝治疗1个月后症状持续、BMI增高、高龄、抗凝不充分等，最常见的原因是药物依从性差或未能在DVT诊断后的前3个月达到一致的治疗INR。血栓后综合征的诊断主要基于临床表现。导管内治疗、弹力袜、长期抗凝治疗均不能降低血栓后综合征的风险。6、延长期二级预防抗凝方案如何选择?下肢DVT的治疗包括两个阶段：急性期——确诊后的前3-6个月；慢性期——从6个月延长至终身抗凝。经过3~6个月的急性治疗期抗凝治疗后，延长期二级预防的目标是预防高危患者的VTE复发。在延长治疗的随机试验中，阿哌沙班、利伐沙班和达比加群都被证明可以安全有效地减少VTE的复发。有研究表明，低剂量阿司匹林可作为延长治疗的替代方案，但DOACs用于延长期二级预防与较低的VTE复发率相关（DOACs组为1.6%，而阿司匹林或安慰剂组为6.3%）。根据欧洲心脏病学会指南，在临床实践中推荐对以下患者采取长期抗凝治疗：（三）因“患”施“疗”效果好对于恶性肿瘤患者和临床评估DVT可能性高的患者，可无需获得D-dimer结果而直接进行下肢静脉超声检查。对于症状可控且具有经济能力的DVT患者，推荐院外口服新型抗凝药物治疗，其他患者可选择低分子肝素桥接华法林治疗。对于症状严重、具有血栓进展风险的孤立性小腿远端DVT患者，可给予3个月抗凝。新型口服抗凝药物可作为低分子肝素的替代方案用于肿瘤患者的VTE治疗及延长期二级预防。

DVT复发的情况在临床上相当常见，因此抗凝疗程的选择一直是个重要话题。在选择抗凝疗程时，需要兼顾VTE的复发风险和出血风险。研究表明，经过正规抗凝治疗的患者，下肢深静脉血栓复发的危险性为16%，而未经过正规抗凝治疗的患者，下肢深静脉血栓复发的危险性成倍数增加。推荐疗程鉴于文献报道的对于有明确短暂性诱因的DVT，抗凝3个月复发的风险显著小于疗程短于3个月的抗凝，而延长抗凝时间到6个月并没有进一步减少VTE的复发，反而是增加了出血风险。推荐对于此类有明确短暂诱因（如大手术、骨折创伤、因急症住院且限制性卧床≥3天）的患者抗凝3个月。对于无明确诱因以及存在一过性较弱诱因(如小手术)的DVT患者抗凝6个月。合并恶性肿瘤的DVT患者抗凝至少6个月，直到肿瘤控制，未处于活动期。复发的病人、易栓症或植入了下腔静脉滤网等，疗程至少达12个月，甚至需要终生抗凝治疗。至于什么时间停止抗凝治疗，应由医生根据病人的具体情况，结合检查的结果综合分析决定。抗凝方案以利伐沙班为例，前3周每次15mg，每日2次；后续每次20mg，每日1次。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

下肢深静脉血栓后的标准治疗是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治疗又怕发生大出血。治疗自相矛盾，那么当血小板减少遇到下肢深静脉血栓，应该如何处理呢？处理当血小板≥50×109/L，全剂量抗凝；当血小板25-50×109/L，半剂量或预防剂量抗凝：血小板＜25×109/L时不进行抗凝，可预防性输注血小板，当血小板恢复到安全范围（≥25×109/L）后，再半剂量或预防剂量抗凝。对于急性下肢近端VTE和高危出血风险，无法接受血小板输注或血小板输注无效，考虑放置下腔静脉滤器。临床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情况。像冠脉缺血合并血小板极低，治疗以提升血小板，降低出血风险为主，应尽快提升血小板计数至相对安全水平，减少内脏出血和颅内出血风险，给予积极的纠正原发病，输注单采血小板（原发免疫性血小板减少症ITP可以静脉应用免疫球蛋白、大剂量甲泼尼龙等治疗）。冠脉缺血的抗血小板联合抗凝治疗要求血小板计数≥50×109/L，单一抗血小板或抗凝治疗要求血小板计数≥30×109/L。如患者≤30×109/L，为重度血小板减少，应停用所有抗血小板和抗凝药物，此时应避免PCI治疗，暂不考虑心内科处理病变血管。积极的纠正原发病，监测血小板计数，再次评估抗血小板治疗的安全性。待血小板计数提升至中度减少50-100×109/L且无活动性出血的情况下，可行PCI治疗，PCI后给予双联抗血小板治疗1个月，后改为氯吡格雷单抗治疗，并避免使用替格瑞洛。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

临床上，脑出血后发生下肢深静脉血栓很常见，深静脉血栓又会增加肺栓塞的风险……下肢深静脉血栓后的标准治疗是抗凝；但是，抗凝治疗又怕加重脑出血。治疗自相矛盾，那么当脑出血遇到下肢深静脉血栓，应该如何处理呢？预防脑出血患者推荐从诊断后当天使用间歇充气加压装置，而弹力袜对预防血栓栓塞无益脑出血发生后24～48小时开始低剂量的普通肝素或低分子肝素可能是合理的，这使预防血栓形成的获益最大（相对于血肿扩大的风险），但一定要权衡风险（需要密切的病情监测及影像学随访情况下） 治疗对于合并近端深静脉血栓的急性自发性脑出血患者，如果不适合抗凝治疗，采用暂时性植入可回收滤网作为过渡，直到可以开始抗凝治疗可以考虑在脑出血后1～2周延迟开始普通肝素或低分子肝素治疗。 已经有多项研究表明，小剂量的预防性抗凝不增加脑出血血肿扩大的风险。但是治疗剂量的抗凝似乎出血风险较大，所以指南推荐治疗剂量的抗凝在脑出血后1～2周开始。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

血栓栓塞性疾病需要长期抗凝，华法林作为最古老的口服抗凝药在治疗中发挥着重要作用，华法林如同一把双刃剑，使用得当可以有效治疗疾病，但如果使用不当可能导致脑出血、消化道大出血等严重后果，甚至危及生命。因此，服用华法林的患者应注意以下事项：需要规律服药患者需每天同一时间服用（最好睡前服用，此时可减少或避免与其他药物同时服用而影响药效）。如忘记服药，4小时以内要补服；超过4小时勿补服，第二天正常用药，不要服用双倍剂量。定期复查凝血华法林服用剂量因人而异，需根据凝血功能指标调整药物剂量。服药期间必须监测凝血机制中PT（血浆凝血酶原时间）和INR值（国际标准化比值），将INR值控制在2.0~3.0。低于2.0需增加药量，高于3.0需减少药量，每日加减药量不能超过1/4片。同时需要注意：1)治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。2)如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因。3)华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。4)INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％-20％，调整剂量后注意加强监测。5)如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR（可数天或1-2周）。监测频率住院患者口服华法林2-3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。服用华法林的患者如需要手术若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。1)血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR＜1.5）；2)中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量UFH5000U皮下注射或预防剂量的LMWH皮下注射，术后再开始低剂量UFH（或LMWH）与华法林重叠。3)具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2日），开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH，至术前6小时停药，或皮下注射UFH或LMWH，术前24小时停用。4)进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。5)若INR＞1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。术后，根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。华法林过量处理老年人用药60岁或以上患者似乎对华法林的抗凝作用表现出高于预期的INR反应。华法林钠禁用于任何无人监督的老年患者。在任何情况下或任何身体状况存在增加出血风险的情况下，对使用华法林钠的老年患者进行更频繁的出血监测。高龄患者为安全起见可将INR控制于1.8-2.5之间。考虑在老年患者中降低华法林钠的起始和维持剂量。如何快速桥接肝素抗凝如果需要快速抗凝，如静脉血栓栓塞症急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。饮食要规律维生素K含量高的食物可降低华法林的药效，降低INR。如果通常每天都要食用这些食物中的1种或多种，可继续食用。不必特意偏食或禁食某些食物，重要的是要保持饮食的一贯性，避免饮食大幅波动（比如突然某天食用大量的高维生素K食物）。维生素K来源于绿色蔬菜及叶子，维生素K含量高的食物有：香菜，西芹，芦笋，菠菜，生菜，西兰花，黄瓜皮、甘蓝，白菜，韭菜，莴苣，青椒，大葱，黄豆、大豆油，苹果皮，荠菜、绿茶等。维生素K含量低的食物和饮料有：面包、谷物、肉类、奶制品、水果和果汁、清凉茶和红茶（绿茶属例外）、咖啡和可乐。注意同时服用的药物华法林会与很多药物产生影响，在开始和停止服用任何药物时，应告知您的医师或药师，这是十分重要的，并且可能需要频繁的监测INR，以防止其他药物与华法林产生相互作用而影响疗效。1增强抗凝作用的药物（1）抗生素类：如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、头孢氨苄、头孢哌酮、头孢呋辛酯、磺胺异噁唑、甲硝唑、氟康唑、伊曲康唑等。（2）抑酸药：如西咪替丁、奥美拉唑等。（3）解热镇痛药：如阿司匹林、吡罗昔康、非普拉宗、吲哚美辛、曲马多等。（4）抗心律失常药：如胺碘酮、普罗帕酮、普萘洛尔、地高辛等。（5）降脂药：苯扎贝特、氟伐他汀、吉非贝齐、洛伐他汀、辛伐他汀。（6）抗肿瘤药物：环磷酰胺、依托泊苷、甲氨蝶呤、三苯氧胺、替加氟等。（7）其他：右旋甲状腺素、流感疫苗、甾体类激素、维生素A、维生素E等。（8）中草药，如银杏、大蒜、当归、木瓜、丹参等。2减弱抗凝作用的药物（1）抗癫痫药：如巴比妥类、卡马西平、丙戊酸钠等。（2）抗结核药：如利福平、异烟肼。（3）胃黏膜保护剂：如硫糖铝。（4）中草药：如人参、贯叶连翘。注意有无出血华法林最大的不良反应就是导致出血，服药期间请注意有无皮肤黏膜出血、结膜出血、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等情况。患者如发生小量出血或瘀斑不必过于紧张，监测INR后，在医生指导下调整药物剂量或停用药物，必要时可使用维生素K来中和华法林的抗凝作用。一般情况下出血停止后仍可使用华法林。如出现严重和长期的头痛、胃痛、背痛、呕血、腹部膨胀、小便时尿中带血、严重的眼睛出血等情况，提示可能发生严重出血，需尽快到医院就诊，在专科医生的指导下治疗。此外，目前市售的华法林最常用的有两种，国产（2.5mg/片）及进口（3mg/片）。如患者使用一种华法林，应尽量避免更换药物类型，换药后可能出现抗凝作用的变化；如必须换药，需监测INR重新调整剂量。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

在所有下肢深静脉血栓病例中，有大约50%左右的患者，静脉血栓仅局限在膝盖以下的静脉段（不包括腘静脉），临床上称为远端下肢深静脉血栓。定义近端DVT:血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，无论有无累及小腿深静脉，均称之为近端DVT，进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。远端DVT:血栓局限于小腿深静脉者称为远端DVT。小腿段可以被静脉血栓波及的血管包括：腓静脉、胫后静脉、胫前静脉和小腿肌肉内的静脉，包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。平时血管超声结果报告的肌间静脉血栓，也被包含其中。是否需要放置滤网相对于膝关节以上位置的深静脉血栓，孤立的远端下肢深静脉血栓，向近端进展和导致肺栓塞的风险要略低一些，危险性更小一些。但大约也有9%左右会蔓延到膝关节及以上水平的静脉段，并有大约1.5%的概率会导致有症状的肺动脉栓塞。一般不建议置入滤器，对存在抗凝治疗后血栓进展，且合并抗凝禁忌症、抗凝出现出血并发症的患者可考虑下腔静脉滤器置入术，首选可回收滤器。是否抗凝对于下肢远端深静脉血栓患者，是否抗凝治疗应该根据患者的症状、进展风险、出血风险综合考虑症状性：如果出血风险较低，症状性远端下肢深静脉血栓的患者可进行抗凝治疗。建议抗凝治疗3个月，直接口服抗凝药物（DOACs）优于LMWH+VKAs。对于小腿症状明显者，建议治疗2周后，穿弹力袜。症状性小腿DVT，如未接受抗凝，推荐1周后再次超声评估。无症状：如果患者存在血栓进展的高危因素，还是推荐给予抗凝治疗，这些高危因素包括：D二聚体阳性（尤其是明显升高且无其他可解释的原因）、广泛性血栓（如长度＞5cm,涉及多支静脉，最大直径＞7mm）、血栓靠近近端静脉、无可逆性诱因、活动性肿瘤、长期制动、VTE病史、住院状态。而对于不存在上述危险因素的患者，可以暂不予抗凝治疗，选择间歇通气加压、适当运动和多普勒超声密切监测，一般是建议观察2周，2周内连续超声随访。如果超声随访发现血栓进展，再开始抗凝治疗，未进展不抗凝。抗凝方案抗凝治疗3个月较为适宜，如有较大出血风险，可抗凝15-30天。在抗凝治疗过程中，动态监测血常规、D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。1.一般情况下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;华法林起始剂量一天一片口服，根据国际标准化比值(INR)来调整剂量，要求控制INR在2.0~3.02.对于高龄(＞80岁)、低体重(≤50kg)和中重度肾功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用预防抗凝治疗剂量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.对于妊娠期患者，推荐上述低分子肝素抗凝方案4.肿瘤相关IDDVT建议抗凝疗程延长到肿瘤的临床缓解后文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整