深静脉血栓形成

长期抗凝治疗静脉血栓栓塞的利弊在过去十年中，延长抗凝治疗预防复发性静脉血栓栓塞（VTE）的讨论变得越来越复杂。首先，将VTE患者分为诱发和非诱因的算法方法受到质疑。循证临床实践指南现在建议在二级预防决策过程中考虑VTE周围的情况以及持久的危险因素。抗凝偏好从维生素K拮抗剂转向直接口服抗凝剂（DOAC），包括低强度方案（如阿哌沙班2.5mg，每日两次或利伐沙班10mg，每日一次），并降低大出血风险，进一步改变了VTE二级预防的风险-获益计算。最后，医学界更加接受共同决策，认识到患者偏好、长期出血风险、生活方式和职业影响以及延长抗凝时间的经济负担，需要个性化的治疗计划。目前关于确定最佳抗凝疗程的建议将患者按静脉血栓栓塞复发风险分为三类：低、中和高。低危患者以主要诱发因素和每年<3%的复发风险为特征，并接受短期抗凝治疗（通常至少3个月）。相比之下，高危患者的特征是与复发风险显著增加相关的因素（每年>8%），并且经常在没有预先确定结束日期的情况下接受抗血栓治疗。VTE复发的中等风险（每年3-8%）是一个广泛的类别，包括具有轻微短暂诱发因素的患者，这些患者可能有也可能没有合并症，导致一定程度的持久风险。许多属于这一类的患者抗凝的最佳持续时间仍不清楚，对于停止或延长抗血栓治疗，需要临床权衡考量。EINSTEIN（持续治疗研究）和EINSTEINCHOICE试验重点关注此类患者，并证明了延长抗凝治疗的净临床益处。对于具有持续危险因素（例如肥胖和慢性炎症性疾病）的患者，以及具有轻微短暂危险因素（包括长途旅行、激素避孕治疗和无制动的急性传染病）的患者，最佳抗血栓形成方案和持续时间仍然是密集临床研究的重点。除了专注于抗凝的最佳强度和持续时间的研究外，由于长期抗血栓治疗的无数影响，强调共同决策也变得至关重要。虽然DOAC为延长抗凝治疗周期性静脉血栓栓塞的二级预防提供了有效和安全的选择，但出血仍然是一个重要的临床问题。此外，在某些情况下，DOAC不是首选疗法，例如抗磷脂抗体综合征。重要的是，医学上必要的药物（如抗血小板治疗和非甾体抗炎药物）之间的相互作用可能会增加出血的风险。此外，患者对结局的优先级不同，一些患者更关心VTE复发，而另一些患者则更关心严重或危及生命的出血。还需要考虑延长抗凝时间的影响。没有预先确定结束日期的抗血栓治疗可能会对生活方式和就业产生重要影响，因为它分别排除了某些体育或娱乐活动（如滑雪）和职业，如执法。最后，成本仍然是一个关键问题，因为许多患者，特别是老年人和社会经济弱势群体，可能无法承担一生抗血栓治疗费用的经济负担，尤其是使用DOAC。在日益繁忙的诊所时间表范围内权衡所有这些考虑因素经常迫使临床医生采取微妙的平衡行动。在上月某一期的《欧洲心脏杂志》中，deWinter及其同事描述了VTE-PREDICT风险评分的开发和验证，用于预测已完成至少3个月抗凝治疗的VTE患者的5年复发和出血风险。利用来自出血风险研究，Hokusai-VTE，PREFER-VTE，RE-MEDY和RE-SONATE（n=15141名患者）的大量个体患者数据，研究人员得出了VTE-PREDICT风险评分。然后在丹麦VTE队列，EINSTEIN-CHOICE，GARFIELD-VTE，MEGA和Tromsø研究中测试有效性（n=59257）。VTE-PREDICT风险评分表明预测和观察到的5年风险一致，VTE复发的C-statistics高达0.71，出血的C-statistics为0.68。与其他现有的风险分层工具相比，VTE-PREDICT风险评分具有优势，但对VTE复发和出血的风险评估具有优势。最后，在大型丹麦VTE队列中进行测试时，VTE-PREDICT风险评分表明，77%的患者，复发性VTE的绝对预测风险降低超过了出血风险的增加，这表明延长抗凝时间可能是大多数患者的主要策略。虽然复发性VTE和出血的C-statistics对于VTE-PREDICT风险评分来说是适度的，但临床上有用的风险评估工具通常显示相关性为≥0.7，就像该模型一样。VTE-PREDICT风险评分评估VTE复发和出血危害的能力使其能够帮助临床医生和患者围绕延长抗凝时间进行共同决策讨论。将两种长期危害纳入风险评分支持文献（包括循证临床实践指南）的更大转变，即在没有预先确定VTE二级预防结束日期的情况下考虑抗凝治疗时，将出血视为重要考虑因素。虽然基于DOAC的方案具有更高的安全性和便利性，增加了延长静脉血栓栓塞抗凝治疗可行性的患者群体，但在未仔细考虑出血、患者偏好和成本的情况下，不应轻易使用没有预先确定结束日期的抗血栓治疗。VTE-PREDICT研究组不仅提供了促进VTE后抗凝持续时间的共同决策的工具，而且还提供了得出和测试该风险评分的方法，值得称赞。通过使用丰富的临床试验和观察性队列研究，研究人员纳入了一组包容而严格的数据集，这些数据集在过去十年中帮助塑造了VTE治疗领域。借助VTE-PREDICT风险评分，临床医生现在可以更好地准备进入更平衡的共享决策讨论，优先考虑患者的安全和偏好。由于VTE-PREDICT研究小组研究了过去，大家现在有一个工具，使大家能够展望更光明的未来-可以更精确地为VTE患者制定个性化长期预防途径。

肿瘤患者由于长时间卧床、放化疗、靶免治疗，深静脉置管、癌细胞浸润等因素会导致血管受损、血液处于高凝状态，容易形成静脉血栓，比如下肢深静脉血栓、肺栓塞，这种病症隐匿又凶险，可能会导致抗肿瘤治疗中断，引起的喘憋、疼痛、肢体肿胀等不适降低生活质量，更可怕的是会威胁生命，血栓引发的死亡高居恶性肿瘤死亡原因的第二位。那如何预防呢?我来给您支几招（1）在生活方式上，要戒烟戒酒，多喝水，少吃油腻肥甘的食物，少熬夜，保证一个健康规律的作息。（2）最简单有效的预防措施就是动起来。血流缓慢是血栓形成的重要原因，所以在体力状态允许的情况下，要避免久坐久卧，保证一定的活动量来促进血液循环，尤其是增加下肢的活动，比如每天慢走30-60分钟。如果体力状态欠佳，可以选择在床上活动，做屈伸踝关节、膝关节的运动（20-30次为一组，每天至少8组），或让家人帮忙按摩下肢肌肉，当然温经活血类中药泡脚也是个不错的选择。长期卧床的患者，除了以上的方法，也可以配合使用弹力袜或下肢循环驱动泵促进下肢血液回流。（3）高风险人群在医生指导下应用预防药物。对于接受某些抗肿瘤治疗，比如放化疗、靶向、免疫治疗、介入治疗的患者，血栓形成的风险更高，这部分人群可以在医生指导下预防性应用抗凝药物来降低血栓形成的风险。（图片来自网络，侵删）

1、患肢肿胀：这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同，肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的病人，整个患侧肢体肿胀明显；而小腿静脉丛血栓形成的病人，肿胀仅局限在小腿;下腔静脉血栓形成的病人，两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉，则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛，逐渐延伸至髂-股静脉，则先出现小腿肿，再累及大腿。肿胀大多在起病后第2、3天最重，之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱，再表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常，除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期，虽然部分静脉已再通，但由于静脉瓣膜功能已被破坏，患肢静脉压仍较高，其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。2、疼痛和压痛：疼痛的原因主要有2方面：①血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛。②血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险，故检查时用力不宜过大。3、浅静脉曲张浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。4、股青肿或股白肿下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿(PhlegmasiaCeruleaDolens)。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。病人全身反应强烈，伴有高热、神萎，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。当下肢深静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称为疼痛性股白种。股青肿和股白肿较少见，是一种紧急状况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。【上述内容为作者观点，仅供参考，非医疗人员建议至血管外科就诊获取专业诊疗的建议，勿随意对号入座！】

谈到血栓，普通老百姓多多少少都会有一定程度的了解，但多数仍处于“似懂非懂，即门外汉”的阶段。下肢深静脉血栓（DVT）是临床最常见的血栓种类之一，是由于血液高凝状态、血管内皮损伤或血流淤滞共同导致的一种疾病，人群发病率约为0.1%，如发生血栓脱落，导致肺栓塞，严重的甚至有猝死可能。随着医学的进步，血栓治疗策略随之革新。目前有诸多武器可以用来治疗血栓，例如抗凝药物、微创治疗、活血药物、消肿药物、压力治疗和肢体抬高等等，其中最主要的措施是抗凝药物和微创手术。一些血栓病人经血管外科专科评估后，需要做且已经做好了微创手术，手术非常成功，手术疗效也是非常好，病人可以出院。那么问题来了，作为病人和家属，住院期间全权交给专业医生。那么出院后的血栓病人，该怎么做好健康管理，才能把疗效“保养”的更持久？问题1：做了哪些微创的治疗？首先得了解住院期间做了哪些微创的治疗，目前主流的下肢DVT的微创治疗方式有滤器植入、血栓清除术、球囊扩张术和支架植入术。这些策略并非每个人都会用到，根据血栓的情况，会有不同的联合治疗方式。问题2：植入了滤器，滤器是否需要取出？下腔静脉滤器的植入，目的在于防止血栓脱落导致致命性的肺栓塞，降低猝死的风险。目前多数大中心使用的都是可回收型滤器，取出时间窗不算短。我中心的经验是建议患者出院后2月内，在门诊复查血栓和滤器的情况，决定是否取出、何时取等。若植入了永久型滤器，那不存在取出的问题。滤器植入期间，抗凝药物务必维持使用，除非特殊情况，可遵医嘱调整。问题3：抗凝药物怎么用合理？血栓的治疗，抗凝药物是基础。血管外科专科医生会根据患者血栓的情况，决定抗凝药物的种类、使用的时间以及剂量。目前新型口服抗凝药如利伐沙班和艾多沙班等、经典药物华法林、皮下注射低分子肝素等等都是非常好的药物，适合不同患者的治疗需要，规律抗凝治疗一般至少3至6月。需要特别提醒的是，抗凝药物存有出血风险，服药期间有皮肤出血点、口腔出血、眼结膜出血、黑便等情况，需即刻停药，到血管外科门诊或联系主诊医生，调整抗凝药物以及复查指标。问题4：仍有下肢肿胀怎么办？面对这种情况，不要慌。血栓的治疗往往是综合治疗，血栓生成后患者静脉功能变差，因此不管微创血栓清除即时效果多好，很多患者难以避免仍有一定程度的肿胀。我们可以用上综合措施中的抗凝药物、活血药物、消肿药物、压力治疗和肢体抬高等多种方法。若这些“武器”都用上了，还是效果不好，腿还是非常肿，或者比微创手术前更重了，那么这时还得尽快就诊，由专科医生对血栓和血管的状态进行再次评估。问题5：如何复查？一旦形成血栓，治疗往往是长期的。无论采取何种治疗，定期门诊规律的随访必不可少。随访时间可按各大中心的诊疗常规，通常出院后2周、4周、3月、6月、12月都可以作为随访的时间节点。随访的检查包括血指标、彩超等等。随访期间可以对药物等等治疗进行合理的调整，早期发现患者的一些病情变化。【上述内容为作者观点，仅供参考，非医疗人员切忌盲目对号入座，建议至血管外科就诊获取专业诊疗的建议】