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孙鹏副主任医师 长春市中心医院 介入科 在人体心脏或血管腔内血液发生凝固或血液中的某些成分互相粘集形成固体质块的过程,称为血栓形成。在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。今天孙医生主要跟大家聊聊静脉血栓的定义、形成原因、转归过程、临床表现、检查手段、临床分期及特点静脉血栓形成的原因简单的说静脉血栓形成原因就是:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态!1.静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢,下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息(任何原因的卧位或者固定坐位、仰卧位都会导致血流滞缓),下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。2.静脉壁的损伤各种因素损伤静脉血管壁,导致或并发静脉血栓形成,常见者为机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤。3.血液高凝状态是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状态,血小板粘聚能力增强;脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌等,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。综上,静脉血栓形成的病因,静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病,常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高,即是综合因素所致。(在这里孙医生解释一下,临床中也有一部分长期口服避孕药物的女性静脉血栓患者以后另述。)血栓形成后的转归过程1.静脉血栓形成的急性期:当肢体下肢静脉血液回流受阻,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流,若未能建立有效的侧支循环,则引起患者局部淤血、水肿、疼痛、出血,甚至坏死。2.血栓的蔓延:可沿静脉血流方向,向近心端伸延。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。3.栓塞:在血栓未和血管壁牢固粘着之前,血栓的整体或部分可以脱落,形成栓子,随血流运行,引起栓塞。下肢深静脉血栓可以引起肺栓塞,出现胸闷、憋喘等症状,血栓阻塞肺动脉主干可以在短时间内猝死危及患者生命。4.血栓的机化、再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全,产生静脉血栓形成后综合征。静脉血栓的临床表现1.症状:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀,局部感疼痛,活动后症状加重。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。2.体征:查体有以下几个特征:①患肢肿胀。小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。确诊静脉血栓的辅助检查方法1.彩超: 二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓,配合Doppler测算静脉内血流速度。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%;对远端者诊断敏感性仅为50%~70%,对于腹部的髂外静脉/髂总静脉段血栓因腹腔脏器干扰,准确性下降。2.血浆D-二聚体测定: 我院凝血六项中的D-二聚体是一个特异性的纤溶过程标记物,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进。其影响因素很多,心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高,故其结果判断时须加以考证。3.阻抗容积描记法和静脉血流描记法: 这种试验对近端深静脉血栓形成诊断的阳性率可达90%,对远端者诊断敏感性明显降低。4.放射性核素检查 碘125纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。与超声检查相反,本检查对腓肠肌内地深静脉血栓形成的检出率可高达90%,而对近端深静脉血栓诊断的特异性较差。本检查的主要缺点是注入放射性核素后需要滞后48~72小时方能显示结果。(目前我院这项检查暂缺)5.上行性静脉造影病人仰卧,从足部浅静脉短时间内注入造影剂40~50ml,在近心端使用压脉带,很容易使造影剂直接进入到深静脉系统,如果出现静脉充盈缺损,即可作出定性及定位诊断。本检查可观察范围自小腿至下腹部髂外/髂总静脉全程,了解血栓的部位和范围,是本病诊断的“金标准”,也是确定下一步介入置管溶栓治疗入路的依据。同时也可以观察静脉瓣膜情况。(DSA一直是血管疾病诊断公认的金标准,无论动脉静脉病变都是。)静脉血栓的临床分期1.急性期:发病后14天以内;2.亚急性期:发病后15~28天之间;3.慢性期:发病28天以后;4.后遗症期:出现静脉功能不全(血栓后综合征)症状;5.慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期疾病再次急性发作。静脉血栓患者的临床特点1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床及一部分长期口服避孕药的患者。2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。 5.血栓脱落可致肺栓塞甚至猝死。2022年08月30日 684 0 2
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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 “栓”不住,动起来!赵景 中大八院肝胆胰外科 2022-07-2420:10 发表于广东哎呀,护士,你快来看看,我的右小腿痛得不得了,是怎么了?午睡一觉醒来的张女士突然大叫起来,护士小赵急忙赶过去查看,病人是刚刚做完手术第二天,发现患者的右小腿稍肿胀,压痛明显,于是汇报医生,经过一系列检查。最终确诊:深静脉血栓什么是深静脉血栓呢?今天就让我们一起了解一下。一、什么是深静脉血栓?深静脉血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT):是指血液在深静脉内不正常地凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍。二深静脉血栓的患者有哪些临床表现? 三哪些人群最容易出现深静脉血栓呢?1)高龄、女性、吸烟、肥胖、脱水、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全及以往有DVT形成史、原发下肢血管疾病、局部创伤等。2)外科手术,尤其是髋关节或膝关节手术、盆腔手术、下肢肢体手术。3)久坐(卧)不动:例如需要卧床休息,或者长途旅行时久坐或者未来回走动。值得注意的是,术后或因病长期卧床会导致三分之二以上的患者出现腿部血栓哟。因此术前术后早预防,可以有效减少静脉栓塞的发生。外科术后患者如何预防深静脉血栓的形成?目前常用的预防措施包括基础预防、药物预防和物理预防。一、基础预防术后早期活动有利于促进肠道功能恢复,预防坠积性肺炎及深静脉血栓的形成。因此术后注意勤翻身,早期进行功能锻炼,尽早下床活动,卧床时多活动下肢,注意保暖。术后早期活动方法被动运动:对大腿、小腿进行按摩,可于手术当天麻醉清醒后开始进行。一天3次,一次30分钟。主动运动:卧床开始、清醒后或术后6h。绷腿练习方法:仰卧或坐在床上,绷直双腿,保持10秒,再放松休息10秒。以上动作为一组,每次做20~30组,每天3~4次。抬腿练习方法:用力上勾脚背,伸直腿并抬高至20cm左右高度,维持10秒,再缓缓放平后立刻抬起,双腿交叉进行,连续做10次。以上动作为一组,每次做3~4组,每天3~4次。踝泵运动适用于不能下床活动(包括绝对卧床休息的患者)者的足部主动运动。1屈伸踝关节躺或坐在床上,下肢伸展,大腿放松,缓慢但是用力的,在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内,尽量大角度地勾起脚尖,让脚尖朝向自己,确保在最大位置保持至少10秒。后脚尖缓缓下压,尽量大角度地向下踩,确保在最大位置保持至少10秒,后放松。一组动作完成。稍休息后再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节,最好每个小时练习3-5分钟,一天练5-8次。2绕环动作躺或坐在床上,下肢伸展,大腿放松,以踝关节为中心,脚趾做360度绕环,尽量保持幅度最大,绕环可使更多肌肉得到运动。二、物理预防物理预防包括足底静脉泵、间歇充气加压置及梯度压力弹力袜,均是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞,以降低术后下肢深静脉血栓形成的概率。三、药物预防无出血倾向或凝血功能正常时,首选抗凝药物治疗。注意严格按照药品说明书遵医嘱进行用药。END原创:赵 景编辑:赖婕铭初审:林志群审核:史宪杰部分图文来源网络,如有侵权,请告知删除2022年07月25日 158 0 2
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2022年07月13日 266 0 1
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顾湉荑主任医师 常州市第一人民医院 老年医学科 利伐沙班服用时间与剂量相关!15mg或20mg片剂应与食物同服。10mg可与食物同服,也可以单独服用。原因:药代动力学试验显示,10mg的利伐沙班不管是在空腹还是在餐后,生物利用度达到80%-100%,也就是说,进食对10mg的利伐沙班无影响。但是对于15mg或20mg的利伐沙班片剂,空腹条件下服用吸收并不完全,生物利用度仅有66%,而随餐同服,可以使生物利用度提高至几乎完全吸收。英国药品与保健品管理局2019年7月发布:近期收到一些服用15mg或20mg利伐沙班的患者发生血栓栓塞事件的报告,报告者怀疑这是由于患者空腹服药所致,提醒患者应在进食中服用15mg或20mg利伐沙班片。2022年04月18日 997 1 4
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邸勇主治医师 北京大学人民医院青岛医院 血管外科 大家好,今天是血管外科讲指南,血指南用指南第五季。 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第一期。 医生。 深静脉血栓形成是种什么样的疾病呢?有哪些危害呢?深静脉血栓形成是血液在深静脉内凝结引起的静脉阻塞,常发生于下肢,血栓脱落可引起肺动脉栓塞,统称为静脉血栓栓塞症,是同种疾病在不同阶段的表现,主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征。肺动脉栓塞会造成严重缺氧及心跳、呼吸骤停,导致死亡,血栓形成后综合征会引起下肢肿胀、溃疡,显著影响生活质量。 造成病人及家人的生活困扰主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态,多见于大手术或严重创伤后长期卧床、肢体制动肿瘤患者等。平时可自测是否存在高危因素,需要注意及时预防。2022年04月10日 262 0 1
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徐伟洋医师 河南省儿童医院 介入血管瘤&血管外科 红伞伞,白杆杆,吃完一起躺板板....额,我是血栓,不是毒蘑菇一、儿童静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率逐年上升!儿童静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率远低于成年人,但近年来仍呈不断上升的趋势。虽然儿童VTE的发生率约1/100000,但在住院儿童患者中,VTE发生率可增加100~1000倍。儿童VTE主要发生在婴儿期和青春期,其中婴儿期约占儿童VTE的20%,青春期约占50%。究其原因,大多数儿童VTE患者存在严重的基础疾病,如恶性肿瘤、炎症性疾病、先天性血栓前状态等,或伴有某些诱发因素,如使用中心静脉通路装置(CVAD)、感染、创伤等。其中婴儿期高峰主要源自CVAD,因为CVAD是早产儿和危重患儿维持生命治疗的必要手段。二、儿童静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素有哪些?超过90%的儿童VTE患者可找到明确的获得性危险因素,如中心静脉通路装置(CVAD)、心脏疾病、恶性肿瘤、感染、某些药物的使用、血液系统疾病以及导致长期制动、蛋白质丢失或炎症的疾病等。其中,CVAD是儿童VTE最重要的危险因素。另外,在新生儿中,还应考虑围产期和母体因素,包括母体糖尿病、高血压或抗磷脂综合征(APS)以及围产期窒息、败血症、红细胞增多症或心脏疾病三、儿童静脉血栓栓塞症(VTE)一般怎么发现呢? 儿童VTE的发生部位广泛,如上下肢深静脉、腹腔静脉(下腔静脉、肾静脉、门静脉或肝静脉)、右心房、肺动脉和脑静脉窦均可发生。深静脉血栓形成(DVT)的症状取决于发生部位,通常包括肿胀、疼痛和肢体血栓变色,发生在上肢时还可能出现上腔静脉综合征或乳糜胸,发生在下肢时可能出现腹部或腹股沟疼痛或腹部肿胀,发生在肾静脉时可能出现少尿或血尿或可触及的腹部肿物。肺动脉栓塞(PE)患者可表现为胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难,严重者可出现休克。有神经血管事件(例如卒中或脑静脉窦血栓形成)的儿童患者,可能表现为局灶性神经功能缺损、癫痫发作、头痛或呕吐。由于儿童VTE除少数表现为急性症状,大多数患儿无临床表现,因此,诊断存在一定困难。对于疑似VTE者,应进行影像学检查。目前用于诊断儿童VTE的影像学方法包括肢体血栓的加压多普勒超声检查,肺栓塞、和腹盆腔血栓的CT增强扫描,以及颅内血栓的磁共振静脉成像等。实验室检查包括全血细胞计数、肝肾功能以及凝血试验,如凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、纤维蛋白原和D-二聚体,这些检查可能有助于确定潜在病因,并指导抗凝治疗。四、儿童静脉血栓栓塞症(VTE)的并发症VTE一旦发生,将会对患者造成严重影响,如PE、卒中、器官功能障碍、感染、血栓后综合征(PTS)、静脉通路丧失和疼痛,甚至死亡。PTS是VTE的一种常见的、潜在致残性并发症,常表现为肢体肿胀疼痛、浅静脉曲张、淤积性皮炎、皮肤增厚、色素沉着、静脉性溃疡等。由于PTS是一个长期的慢性病理过程,严重影响患者的生活质量,已经越来越受到关注。总之,儿童VTE虽然发生率较成人低,但其危害不容小觑,应引起临床重视。儿童VTE一旦确诊,则需要持续监测和治疗。2022年03月20日 555 0 3
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2022年01月19日 390 0 2
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王昌明主任医师 北医三院 介入血管外科 静脉血栓,尤其下肢静脉血栓,是血管外科的常见病。因为各种“传言”,尤其是关于肺栓塞的可怕传言,一旦超声确认下肢静脉血栓,好多患者会无比焦虑,担心“中招”。 实际上,关于下肢深静脉血栓,分多种情况。多数患者可能过于担心了“血栓跑,肺栓塞”这个问题。 这一节,我们就讨论一下静脉血栓的一种常见类型。这个类型有点特殊,特殊在,一,发病率不低;二,治疗上,越来越简单,简单到,有可能都不用药物治疗了。 大体上,下肢深静脉血栓,按发生部位,分两种类型,如果静脉血栓发生在小腿静脉,高不过膝关节,称之为“远端”血栓;发生在大腿段静脉者,称之为“近端”血栓。 远端血栓(且简称DDVT),就是我们这节要讨论的内容。在门诊病例中,远端静脉血栓,即小腿段深静脉血栓,是非常常见的类型。既有无明显原因发生者,更有因各种原因,下肢无活动或活动减少造成的。如卧床,原因常见下肢外伤,手术等; 还有长途乘坐交通工具后发生者。 在这些患者中,有的,完全无症状,因超声检查而发现;有的,可能有小腿背侧疼痛,或同时合并足踝肿。一般来讲,即使有症状,也不严重,不影响活动。 DDVT,在门诊静脉血栓病例中,可能能占到30%-40%,在住院静脉血栓患者中,大概占比约20%。 关于DDVT的治疗,在专业上,是一个逐渐认知的过程;以“证据说话”,是严肃医学科学的基本逻辑。 早期,因为对远端深静脉血栓认识不足,过于担心肺栓塞风险,过度医疗的情况比较普遍。一般常规给予抗凝药物,甚至还要放置下腔静脉滤器(防止肺栓塞);同时,严格卧床制动,长达2周左右。这些措施,以过多的代价(时间,生活上的不便,经济付出),换取了安全。 临床观察中,随着越来越多证据的出现,远端深静脉血栓指南推荐的治疗方法在不断修正中。这个修正过程,总体来看,是随着对其发生发展认知的不断深入,以及药物研发的进展,在治疗上,一个不断“简化”的过程。最新的临床证据表明,一部分病例,甚至连药物治疗也不需要了;更不用说“滤器”这种“夸张”的治疗措施。 那么,关于DDVT,最新的临床证据具体是怎样的? 2021年9月,ACCP指南关于DDVT治疗,根据最新临床证据作了更新。 “急性孤立性远端(小腿)深静脉血栓,对于无严重症状或血栓扩展危险因素者,推荐对静脉进行为期2周连续影像学观察,而不是抗凝治疗”; “对于有严重症状者或血栓扩展危险因素者,推荐进行抗凝治疗”; “在连续影像学观察期间,若血栓无扩展迹象,不推荐进行抗凝治疗; 若血栓有扩展迹象,不管局部扩展或扩展至近端深静脉,推荐进行抗凝治疗”。 指南中,对几个较新的表述,作了进一步解释。 1. 连续影像学观察:即下肢深静脉超声检查,每周一次,连续两周,即2次超声随访。 2. 抗凝治疗: 治疗药物,治疗周期等同一般下肢深静脉血栓。 3. 指南中,不推荐进行“制动”,维持下肢肌肉泵的功能,对防止血栓进展更有利。 4. 指南中,更不推荐“随意”放置下腔静脉滤器。 因此 ,按照最新的循证医学证据,部分深静脉血栓的治疗,从“药物+滤器”模式,已经转变为“药物治疗+超声监测”治疗模式;循证医学证据给了这种转变以信心; 新的治疗模式,大大方便了患者,减少了治疗成本。 在更新的指南中,新型口服抗凝药的效果得到了肯定。在大多数情况下(特别是小腿深静脉血栓),新型口服抗凝药可以完全代替针剂(传统上,低分子肝素注射治疗),或者传统口服抗凝药(华法令)。而新型口服抗凝药,因其出色的吸收稳定性,免除了监测治疗的麻烦。 当然,对于个别病例,仍然需要在一般治疗原则的基础上,作出个性化调整。 不管怎样,“得了下肢深静脉血栓,真不一定非要打针或作手术,多数情况下,口服药物或超声监测治疗就可以了”。2021年11月03日 1151 0 4
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2021年10月31日 921 0 3
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2021年10月31日 498 0 1
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