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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 静脉血栓栓塞症有什么危害?静脉血栓栓塞症啊,其实包含了深静脉血栓形成和肺栓塞两个部分,深静脉血栓形成的危害主要是下肢出现肿胀,严重的大面积深静脉血栓形成的可引起骨青肿、骨白肿,上皮有血泡,甚至影响到下肢的血供,这是局部的危害,还有全身性的危害,那就是肺动脉栓塞,因为深静脉血栓脱落以后,会随着血流流向肺动脉造成栓塞,肺动脉主干主要分支我就是大面积的分支栓塞,是严重的临床急症,可以直接导致呼吸和心跳的停止,肺动脉栓塞如果是救回来了,但是血栓清除不彻底,后续还会出现肺动脉高压,肺心病,而下肢身性的血栓啊,如果清除不彻底,会演变为慢性血栓,就可能出现收缩沉多淤积性皮炎、静脉曲张、静脉性坏疽等等血栓形成后综合症的可能。2021年10月29日 620 0 1
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2021年08月26日 0 0 0
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许永楷副主任医师 山东中医药大学附属医院 周围血管病科 静脉血栓栓塞症是妊娠期间的一种常见疾病,是导致孕产妇死亡的常见原因。高龄孕产妇是血栓的高危因素之一。北京大学第一医院介入血管外科尹杰1.为什么孕产妇容易得血栓? 孕产妇的血液比较容易凝固增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周。80%以上的血栓部位发生在下肢,也就是双腿的部位。 2. 保胎儿和治血栓是不是矛盾?门诊就诊的很多患者特别是怀孕早期发现血栓的女性,因为发现得了血栓,认为治血栓的药物对胎儿有影响,为了彻底治疗而做了流产。是不是保胎儿就没法治血栓,治血栓就不能保胎儿?其实不是这样的。有些女性听说得了血栓治疗不及时就会造成一辈子的残疾,忍痛打掉胎儿,放滤网,溶栓,等恢复好了再考虑怀孕。对于二十几岁年轻的女性未尝不可,但对于超过30岁,甚至35岁的孕妇来讲(35岁是一个分水岭,超过35岁医学上叫高龄初产,孕妇的风险和胎儿出现并发症及畸形的概率会几十倍的增加),很多是通过试管婴儿,生殖技术辅助怀上孩子,非常不容易,胎儿尤显珍贵。这个时候怎样保住胎儿,又不妨碍治疗血栓?答案是有方法的。在医生的指导下进行规范、规律、足量、足疗程的抗凝治疗,既能有效控制治疗血栓,又不影响胎儿发育、分娩。3. 深静脉血栓应该怎样规范治疗?对于深静脉血栓,国际上推荐的首选方案是抗凝治疗。抗凝治疗是最有效的治疗方法,可以预防血栓进展,促进血栓再通。在抗凝治疗期间,特别要注意两个方面的问题,一个是要定期复查,另一个是不要中途自行停药。4. 抗凝治疗会不会引起胎儿畸形?妊娠期深静脉血栓的治疗建议使用低分子肝素,这种药物不透过胎盘,因而避免了华法林的致畸风险。系统性综述和观察性研究均已证明了低分子肝素治疗妊娠 VTE 的有效性和安全性。5.治疗血栓药物会不会引起出血?理论上讲在医生指导下服用抗凝药物一般不会发生出血。医生会定期抽血化验凝血指标。在抗凝治疗过程中,须密切观察孕产妇全身皮肤及黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少、剖宫产伤口有无渗出血,若出现片状红斑、恶露增多、伤口明显渗血,穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙龈异常出血,血尿、黑便,特别是有无头痛、呕吐、意识改变、瞳孔变化等颅内出血情况,应立即停止用药,到医院就诊。6. 进行血栓治疗的孕妇应该怎样分娩?对于接受抗凝治疗的孕妇,其分娩方式最好由多学科包括产科、儿科、NICU、血管外科医师共同决定。为了避免妊娠 VTE 患者在分娩时由抗凝药物所致的出血风险,应在诱导分娩或剖宫产术前 24 h 停用每日 2 次皮下注射的普通肝素或低分子肝素,而给予每日 1 次皮下注射低分子肝素的患者在分娩日早晨可给予 50%的剂量。分娩后 12 h 如无持续性出血可重新启动低分子肝素治疗,如果采用的是全麻,则低分子肝素的重新给药时间不应早于术后 24 h。7. 哺乳期的用药?理论上华法林和低分子肝素均不分泌进乳汁,因而治疗期间的母乳喂养对婴儿是安全的。正常的哺乳有利于婴儿发育,同时保持乳腺的正常泌乳,减少乳腺炎的发生几率。所以血栓的产妇患者可以抗凝治疗的同时哺乳。8. 孕产妇下肢深静脉血栓能不能放滤网?下腔静脉滤器可以预防下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。但放置滤器需要在放射线透视指导下进行,而放射线对胎儿发育有有致畸可能。因此,对于希望保胎的孕妇不建议放滤网。9. 孕产妇深静脉血栓能不能进行溶栓治疗?溶栓包括静脉溶栓和导管溶栓,导管溶栓需要在放射线透视指导下进行,而放射线对胎儿发育有影响,有致畸可能。所以尽量避免对孕妇进行导管溶栓。静脉溶栓药物可能会对胎儿有影响,所以尽量避免使用。10. 孕产妇怎样预防血栓?为了预防怀孕分娩期间血栓形成我们应从如下几方面进行预防 ①通过产前检查对血栓形成的高危因素进行评估。②体位及运动:孕妇应经常变换体位,保持适当运动,如散步,适当直腿抬高练习等,促使下肢静脉回流。③饮食:宜清淡高热量、高膳食纤维、低盐低脂饮食,多饮水保持大便通畅。④衣着:穿宽松的内衣。产褥期健康管理 ①正常分娩的产妇:抬高下肢,鼓励早期下床活动;剖宫产的产妇:除药物止痛外,术后6小时在床上行自主活动;通过早期活动、合适体位、加强饮食积极预防血栓发生,从而更好地保障孕产妇的生命安全和生活质量。对既往有血栓病史或有高危血栓形成倾向的妊娠患者应给予预防性剂量的低分子肝素。 媒体报道影视明星徐若瑄怀孕期间要打三百针,其原因就是有血栓高危因素需要皮下注射低分子肝素,通过有效预防最终安全分娩。11. 深静脉血栓康复期的治疗①坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。国际上推荐疗程的是半年至一年。是否需长期服用抗凝剂需要结合疾病综合考虑,看是什么原因造成的血栓,如果是单纯因为怀孕、分娩和手术引起的,诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。部分患者需要做全面的血栓指标筛查,看是否有易栓症因素,比如抗磷脂抗体综合症,蛋白C/S缺乏,狼疮抗体阳性,有这些情况则需长期服用。中间注意检查凝血指标,注意有无黑便、牙龈出血等。②坚持穿医用二级压力弹力袜:弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况,促进静脉血回流,因此,能够缓解和减轻下肢肿胀,有效预防复发,降低血栓后综合征的可能性。③建议平时多注意休息,适当的运动,半小时以内活动量为佳。④以清淡饮食为主,多喝水,多吃一些绿色蔬菜与水果,忌辛辣刺激食物。12. 怎样预防血栓后综合征?大家所担心的怕血栓落下后遗症,也就是深静脉血栓后综合征(Post-thrombotic Syndrome,PTS),是继发于血栓后深静脉瓣膜功能受损导致的慢性静脉功能不全,血栓后综合征通常发生于深静脉血栓后1~2年,典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感及肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎,严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外,还可出现继发性静脉曲张。约50%的急性深静脉血栓患者2年内可发生血栓后综合征,5%~10%的患者可发生严重的血栓后综合征如静脉性溃疡,严重影响生活质量。大腿及以上的血栓、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素。急性下肢深静脉血栓后1个月内下肢症状仍不完全缓解的患者容易得血栓后综合征。口服华法林抗凝治疗,如INR未达治疗标准可可以增加血栓后综合征风险。具有二级压力梯度的弹力医疗袜可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用医用二级压力弹力袜对于预防血栓后综合征的有效性。美国胸科医师协会(ACCP)指南中推荐对于急性症状性近端深静脉血栓患者,应穿二级压力的弹力袜至少2年,如果患者已经出现PTS症状,则需延长穿弹力袜时间。有证据显示静脉活性药物,如迈之灵、消脱止、地奥司明片可减轻PTS的症状。2021年08月26日 931 0 0
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2021年08月19日 645 0 2
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 仅通过抗凝治疗,受累于腹部和盆腔血管的下肢血栓只有20%能恢复原状。其余的人有长期的身体损伤,导致血栓后综合征,出现在病程的第5年。根据尸体解剖研究,40%的患者有May-Thurner综合征((又称髂静脉压迫综合征)的迹象,通过血管断层扫描,他们不会被注意到,但在怀孕、长时间休息、妇科或腹部手术或凝血障碍等情况下,可能会并发髂、股和腘静脉的深静脉血栓形成。在一些病例中(8%),血栓形成进展到下腔静脉,因此,由于髂静脉形成间隔,被认为该综合征本身就起到了保护病情进展的作用。下腔静脉继发性静脉血栓形成通常表现为压迫或肿瘤侵袭、外伤性或植入不可移除的腔静脉滤器。一些患者初次出现深静脉血栓形成或在临床筛查中,可能显示下腔静脉和髂血管发育不全。有一种理论认为,这些情况的发生是由于宫内下腔静脉发育失败,由肝后段、肾上腺段、肾段和肾下段融合造成的。在发育失败的情况下,会产生不同的畸形,能够在所有指定的段中发生。双下腔静脉、左腔静脉、主动脉后肾静脉、环主动脉肾静脉或奇静脉和半奇静脉导致肾引流异常的情况,构成腹腔、盆腔和下肢引流困难的临床特征。其病理生理机制为继发性静脉高压和静脉淤积,在一定危险情况下,可引起侧支、髂血管和下肢深静脉血栓形成。在这些情况下,主动脉后肾引流静脉的高发生率已被证明是最常见的畸形之一。在许多情况下,可以通过手术或血管腔内手术恢复。目前,后者效果好,一期、二期通畅率高。传统的抗凝治疗在60%的病例中改善了急性期的病史,但当进入亚急性或慢性期时,从根本上就出现了需要血管腔内干预的情况。所有血管腔内治疗的目标是避免或解决闭塞和静脉高压。在急性血栓形成的情况下,对患者的正确评估,纳入和排除标准,使用药物机械或机械溶栓,以及球囊血管成形术和支架植入在几乎所有情况下都是必要的。在亚急性和慢性情况下,治疗方法取决于多种因素,例如闭塞时间、流入和流出、闭塞时间和伴随因素,例如血栓形成倾向、制动、是否可以获得指导、导管、合适的静脉支架、涵盖此类实践的医疗保险、等。学习曲线,如多学科管理,是取得令人满意的结果所必需的。“炎而肿肢(言而总之)”下肢深静脉血栓形成迫使医生评估腹部和骨盆,髂静脉和下腔静脉。临床检查应该是详尽的,但补充检查如彩色多普勒超声、计算机血管断层扫描、血管磁共振和静脉造影是必不可少的,以达到诊断和提出适当的治疗。它们的局限性在于要依赖操作者,可能会有假阴性、错误的诊断因而导致错误的治疗和结果,但这类情况在有经验的血管外科是很少发生的。原发性下腔静脉血栓形成的概念是由远端血栓形成的延伸,迫使医生评估其发育中可能的畸形原因。在大多数病例中,肾静脉可能出现发育不全、发育不全、重复、异常引流或主动脉后位置,导致静脉停滞和血栓形成。有必要确定需要紧急血管内治疗的病例,解决亚急性和慢性情况,以避免血栓后综合征。抗凝治疗、药物机械溶栓、静脉支架和病理学知识的发展,使患择有极好的短期和长期结果。有必要开展前瞻性的多中心研究,不仅针对静脉支架的使用,而且针对支架后措施,如抗凝剂、抗血小板药物的使用、持续时间和静脉疾病的适当方案的制定等。2021年08月12日 883 0 0
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成伟副主任医师 北京儿童医院 小儿血管外科 近年来,儿童静脉血栓的发病率在不断增加。近日,一例因股骨骨髓炎而导致髂外静脉血栓的患儿引起了大家的广泛关注,幸运的是,患儿经积极治疗原发病,规范抗凝治疗,在无血栓脱落风险后出院,并指导口服抗凝药物治疗,定期随诊。 一、什么是儿童静脉血栓? 深静脉血栓是血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,形成血栓,导致静脉回流障碍。当血栓脱落后,栓子顺着血流进入肺动脉,引起肺栓塞。包括下肢深静脉血栓、中心静脉导管相关血栓,门静脉血栓等情况。 二、哪些因素会导致儿童静脉血栓? 静脉血栓形成的三大原因为血管壁损伤、血流瘀滞和血液高凝状态,多发生在各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。 儿童深静脉血栓形成常见的高危因素有留置中心静脉导管、感染、手术、大面积烧伤等,也可能和恶性肿瘤相关,儿童需要做遗传性易栓症和肿瘤相关筛查。 三、儿童静脉血栓有什么表现? 1.下肢深静脉血栓表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等。如果血栓发生在髂静脉等下肢部位中央型静脉,通常表现为全下肢明显肿胀,患侧大腿根部内侧、腹股沟部位疼痛、压痛,患肢皮温升高等。 2.下肢深静脉血栓如果发生肺栓塞,会有突发的呼吸困难、胸痛等症状,严重时可能危及生命。 3.中心静脉导管相关的深静脉血栓多发生在因需要血液净化,长期禁食水,静脉化疗等原因需要留置深静脉导管或输液港的患儿,表现为上肢肿胀、变色,面部肿胀等。 4.门静脉血栓为胃肠道静脉血回流至肝脏的血管发生血栓,表现为腹痛,消化道出血等症状。 5.肾静脉血栓表现为腰痛、肾区叩痛、血尿等,同时可以伴肾功能受损。 6.颅内静脉窦血栓为脑静脉回流被一些相关的病因阻碍的脑血管病,表现为颅高压,视乳头水肿等症状。 四、儿童静脉血栓如何抗凝治疗? 1.对症状性深静脉血栓的患儿需抗凝治疗,如发生血流动力学不稳定的肺栓塞,此类患儿需要溶栓后再进行抗凝治疗。对于血流动力稳定的肺栓塞患儿,可以采取单纯抗凝治疗。 2.中心静脉导管相关静脉血栓,可以继续保留有功能的中心静脉导管,采取单纯抗凝药物治疗。对无功能的或不需要的中心静脉导管,可在抗凝治疗数天后拔除中心静脉置管。 对于儿童肾静脉血栓、颅内静脉窦血栓、门静脉血栓形成大多单独使用抗凝治疗。 五、儿童静脉血栓如何选择抗凝药物 1.低分子肝素(LMWH) 低分子肝素是目前临床中应用最为广泛的抗凝药物,常用的有那屈肝素(速碧林),依诺肝素(克赛)等。其作用机制是通过与抗凝血酶及其复合物结合,加强对Xa因子以及凝血酶的抑制作用。经皮下注射后有非常高的生物利用度,血清半衰期较长,儿童在使用该药物治疗时最好能注意出血和血小板减少的情况。LMWH另外的优势是不通过胎盘屏障,目前尚未有发现引起胎儿畸形的报道,可以在妊娠期安全使用;LMWH不分泌于乳汁中,在哺乳期也同样可以安全使用。 2.华法林华法林为香豆素类口服抗凝药,其在临床中的应用已数十年。其抗凝作用机制是通过抑制维生素K依赖的凝血因子(II、VII、IX、X)的合成发挥抗凝血的作用。可以治疗血栓栓塞性疾病,如肺栓塞、下肢深静脉血栓、门静脉血栓、血栓栓塞性静脉炎、儿童川崎病合并冠脉血栓等,同时还用于外科心脏手术中人工瓣膜置换术、人工血管移植术等,是目前应用较为广泛的抗凝药物。其优势是抗凝效果肯定,但是由于出血并发症风险较高,需要定期抽血监测国际标准化比值(INR),根据患儿体重调整华法林剂量,将其维持在2.0-3.0之间是理想范围。华法林一般和低分子肝素重叠应用5-7天,待INR达标后停掉低分子肝素。 3.利伐沙班利伐沙班是近年来研发的新型口服抗凝药。其作用机制是抑制活化的凝血因子X。其优点是无需抽血监测INR,只需每日一次口服。但是由于目前缺乏利伐沙班用于0-18岁儿童的安全性和有效性的大宗临床数据,将其用于18岁以下儿童需要咨询专业的血管外科或血液科医师,因需要根据患儿年龄和体重调整剂量。特别是对于确诊为易栓症的患儿,其病因是由于血液中缺乏抗凝血的物质,如蛋白C, 蛋白S等,而导致血液高凝,容易形成血栓。而华法林在应用过程中恰恰会抑制抗凝蛋白C和蛋白S的活化,因此,不推荐在易栓症患儿中应用华法林,可以选择利伐沙班。 成伟副主任医师出诊时间: 北京儿童医院 每周二上午 门诊四层17诊室, 每周四全天上午 门诊四层24诊室 血管外科专业门诊2021年06月07日 1055 0 2
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李进主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 1.什么是血栓血栓是指在人体血管局部出现自发的凝集反应,其形成的血栓可能引起血管阻塞性回流障碍。如果凝血-抗凝平衡被打破,倾向于凝血作用,就会使患者处于血栓易发的高危状态,并在某种诱因下发生血管栓塞。 血栓可位于整个循环系统的任何部位,包括静脉、动脉、毛细血管。如果血管内壁受损伤,形成血栓的风险将更高。 部分血栓甚至可能发生脱落,随循环系统进至原处器官,例如下肢静脉血栓脱落后,随血液流进入肺部,可导致肺栓塞,如果进入并阻塞冠状动脉,则会导致心肌梗塞,血栓阻塞脑血管则可引发缺血性脑中风。 静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)是恶性肿瘤患者最常见的并发症,肿瘤患者VTE的发生率比非肿瘤患者的风险高4~7倍,已成为恶性肿瘤患者死亡的第二大原因。(而手术可使恶性肿瘤患者发生VTE的风险增高2~3倍。手术后患者往往伴有血管内皮损伤及凝纤溶系统应激性激活,导致凝血功能异常。)且对于肿瘤内科治疗的方案之一的化疗,也已证实是血栓生成的影响因素。化疗药物是一种具有细胞毒性的治疗药物,对血管具有较强的刺激作用,化疗次数越多则血管内皮的损伤程度越高,进而导致血栓的发生。 2.如何降低下肢,深静脉血栓的风险呢? 全身或局部评估 早期症状:肢体肿胀、发硬、疼痛,且活动后加重。压痛,沿血管可扪及索状物,皮肤青紫,皮温降低,或静脉性坏疽。 后期症状:深静脉血栓形成后综合征,包括肿、痛、浅静脉曲张。 深静脉血栓通常表现未受累肢体疼痛、发红、压痛和肿胀,若发现患侧腿常常是肿胀的,且腿围大于健侧,需警惕是否为下肢深静脉血栓。 若深静脉血栓脱落,进入肺部血管,可引起肺栓塞。主要表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等症状。 辅助检查: 在医师的建议下可进行血浆-D二聚体,彩色多普勒超声、CT静脉成像、核磁静脉成像、静脉造影等检查。 药物治疗: 抗凝治疗(肝素、那屈肝素钙、华法林、利伐沙班等) 溶栓治疗(尿激酶、链激酶、重组纤溶酶原激活剂) 静脉血管活性药物的治疗(黄酮类、七叶皂苷类) 类肝素抗栓药物的治疗(舒洛地特) 饮食管理 多食新鲜蔬菜及水果,补充维生素,比如芹菜、胡萝卜、番茄、木耳等,既可以降血压,又可以预防静脉血栓。 饮食应清淡,三餐规律合理,不可以暴饮暴食,忌辛辣刺激及油腻的食物。 采用低脂饮食,限制脂肪及高胆固醇的食物,可以选用豆油或菜籽油等植物油,少食动物油脂,肥肉等。 还有一点很重要:多饮水 正常成人每日所需的水分为2000-2500ml,每日摄入合适的水分,利于血液的充分稀释,能有效促进全省血液循环,以预防血栓的形成。 改善生活习惯 ① 定时活动,避免长时间一个姿势。避免肢体受压或创伤 ② 坐位时,抬高肢体,以促进静脉血液回流 ③ 逐渐增加活动量,感觉肢体疼同时应立即停止活动休息。 ④ 避免久站或者久坐。 ⑤ 长途汽车或飞机旅行时,应选择宽敞坐位,避免肢体长期保持一个姿势,保证双腿有充足的空间伸展,中途活动肢体。 ⑥ 保持大便的通畅,以免便秘引起的负腹腔压力增大,影响下肢的静脉回流。 ⑦ 戒烟,限酒。有研究显示,吸烟可以导致血管内皮细胞的结构改变,而内皮损伤被认为是深静脉血栓的启动因素,易促进血栓的形成。 踝泵运动 具体步骤 1.背伸:躺在或坐在床上,下肢伸展,大腿放松,缓缓勾起脚尖,尽力脚尖朝向自己,至最大限度时保持10秒钟。 2.趾屈:脚尖缓缓下压,至最大限度时保持10秒。 3.环绕:以踝关节为中心脚趾作360°环绕,保持最大动作幅度环绕。2021年05月14日 974 0 0
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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 2006年轰动整个中国医学界有一则新闻,在北京某一个著名的医学教授做了腰椎手术后下床活动,突然倒地猝死,抢救无效。2009年7月法院判决,北京某医院的诊疗与这位患者的死亡是有因果关系的。那么导致他死亡的原因是什么?就是静脉血栓栓塞症,也就是今天要讲的VTE。什么叫VTE?它就是Venous thromboembolism,就是指的静脉血栓栓塞症。它包括了两个级别,一个是DVT,全称叫deep vein thrombosis,是指深静脉血栓形成,另一个叫PE,全称叫pulmonary thromboembolism,是指肺动脉栓塞。静脉血栓栓塞症VTE是一种危及全球的疾病,具有极高的死亡风险。调查显示,在世界上每16秒就有一个人发生VTE,每37秒就有一个人因为VTE而死亡。上海市卫生局对1987年到2009年间涉及医疗纠纷的269例猝死患者的尸检病例进行了调查,发现心血管疾病是猝死导致医疗纠纷的首要原因,其中以肺动脉栓塞最为常见。大大超过了冠心病、心肌炎等常见心血管疾病。随着人口老龄化和疾病因素的影响,VTE的发生率处于不断攀升之中。2018年的一项全国性的研究表明,共纳入了分布于中国大陆省会城市和其他主要城市的90家医院10年间的近4000万例的出院患者进行了数据调查,结果发现,2007-2016年在十年之间VTE的发生率升高了五倍。怎么才会产生VTE呢?是各种原因导致了血液发生了凝结从而形成了血栓。血管里的血液本来是奔腾不息的,为什么会发生血栓呢?我们要从血栓发生的病因和病理生理来了解一下。讲到病因我们必然讲到Virchow教授,他是现代细胞病理学的奠基人,是个德国教授,出生在柏林。他在1840年的时候就提出来血栓形成是由于血流减缓、管壁受损、血液高凝等三个因素共同作用形成。这个理论一直沿用至今都是正确的,所以我们把它叫做Virchow三角。日常生活中跟Virchow三角有关系的有哪些病因呢?比如讲血管壁受损方面,如外伤:我们看到一个足球运动员在球场上扭伤了腰,结果腿肿了形成血栓,这就是由于他的血管在扭伤腰的过程中间静脉受到损伤,所以形成了血栓。再看看烧伤的患者表面皮肤上的这种静脉受到了热损伤以后,表浅静脉里面立刻形成血栓。如果做外科手术的时候,我们不小心钳夹了静脉去分离的时候,血管静脉受到损伤,手术以后这根静脉就特别容易形成血栓。静脉血管壁里面的内皮细胞是靠静脉养分的,如果血液瘀积在那里就会导致内皮细胞缺氧,缺氧以后静脉壁受损容易引起血栓。还有一些静脉曲张的病人,曲张静脉本身静脉壁就是受到破坏的,所以静脉曲张的患者也很容易形成血栓。既往得过血栓的病人,他的内皮细胞进行了大量的破坏,所以他的血栓发生率比正常人要高10-20倍。哪些因素跟血流减缓相关呢?比如讲制动,即限制行动。受了伤以后我们要求不能扭脖子扭腰要制动;手术以后特别是骨科手术以后要牵引要固定;还有中国人习惯生完孩子以后要坐月子,希望多待在床上少动;另外一部分中风患者的瘫痪在床没法动的,这些患者都是深静脉血栓形成的高危人群。还有跟血液高凝状态有关系的,比如高龄、高脂、肥胖、脱水、应激还有癌症,比方卵巢癌、肺癌等会引起血液高凝状态,就特别容易形成血栓。还有一些药物也会引起血液高凝状态,很奇怪有些年轻的中青年女性得血栓,与避孕药有关,避孕药就可以导致血液高凝形成血栓。想想刚才在一开始讲到的那例患者,北京的某位教授,本身自己是教授,为什么做完腰椎手术就得血栓了呢?因为他在制动,做完腰椎手术要躺在床上,血液在制动的情况下不流动淤积,所以他的血管管壁内皮细胞缺氧受损,还有他的身体由于手术的床上应激再加上他怕上厕所,怕总是在床上大小便,喝水较少,身体处于缺水状态,血液高凝。所以得深静脉血栓有其必然因素,更有偶然因素。那么血栓在这些因素的过程之中形成以后,它在内源性因素和外源性因素作用下会引起一系列的凝血瀑布,非常复杂。但是我们要知道的是最后导致凝血酶原酶作用下,使得凝血酶原变成凝血酶,纤维蛋白原在凝血酶的作用下变成了纤维蛋白。纤维蛋白是血栓形成的最重要的“钢筋”。“钢筋”建立以后,纤维蛋白原上沾染了大量的血小板,并且网络里很多的红细胞,还沾染了星星点点的白细胞,这就是血栓。在扫描电镜下,血栓像蜘蛛网一样,蜘蛛网上的灰尘就是血小板,蜘蛛网本身就是纤维蛋白,扁平的红色物体是血红蛋白,中间树突状亮亮的就是白细胞,记住这张图就记住了血栓到底怎么回事。深静脉血栓形成以后主要危害有两个,一个是肺栓塞,它可以导致患者的死亡;另一个是下肢深静脉后综合征。肺栓塞是怎么引起的呢?我们知道肺部本身的血管里面有血栓的话,血栓待在原地不动是非常非常安全的,但是在血流的冲击下血栓脱落了,血栓会沿着下腔静脉到右心房,再到右心室最后堵住肺动脉。大家可以看到肺栓塞病人尸检报告中一团一团的就是黑色的血栓,血栓堵住了肺动脉导致患者的死亡。深静脉血栓发生肺栓塞的概率并不低,大约50%的人都会发生肺栓塞,不过致死性肺栓塞在这50%里面只有千分之一。而比较隐蔽的是在这千分之一中间有80%的患者没有任何症状,所以我们又把肺栓塞成为“沉寂的杀手”。很多病人之前没有出现任何的症状,却突然发生肺栓塞,结果来不及抢救就死亡了。除了肺栓塞意外,还会导致危害的是下肢深静脉血栓后综合征。下肢静脉里面是有瓣膜的,使得血液只能从脚步向心脏流动,站立时静脉血是很难倒过来流的,所以腿不会肿。但是一旦形成血栓静脉瓣膜破坏,站立时腿上的静脉血就会往下流,得过深静脉血栓的人站着洗澡,洗20分钟腿就会肿了,长时间站立还会引起浅静脉曲张,并且引起皮肤的改变,皮肤会有色素沉着、颜色发黑,并且溃烂。老百姓给这种症状取了一个非常好听的名字叫“老烂脚”,即老也治不好的烂脚。由此可见VTE的危害是非常大的,在住院患者中发生VTE的风险非常高。研究显示,在外科住院患者中有90%的人有VTE的风险,而且高风险患者约占50%。令人遗憾的是,既然普遍存在VTE风险,但是我国住院患者VTE预防率是非常非常低的。在总体人群中间仅有9%的住院患者接受了指南的预防方式,但真正沿河按照这个方式每一步都做的只有3.1%。中国住院患者VTE的预防率远远低于国际水平,这也是导致本节开头所讲的惨痛故事的原因,因此,加强VTE防治管理迫在眉睫。VTE是一种可控性疾病,我们只需要提高警惕、规范防治就能避免大部分患者发生VTE.2021年03月24日 23788 0 2
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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 血液发生凝集,产生血栓,容易发生在下肢深静脉系统,而且特别容易发生在单侧,特别是左侧,这与解剖位置有关。下肢的血管有浅静脉系统和深静脉系统,浅静脉系统包括大隐静脉和小隐静脉,大隐静脉和小隐静脉会汇聚到深静脉里面,从小腿静脉丛到腘静脉,再到股静脉再到髂静脉。人体左侧的髂静脉是被右侧的髂动脉压着的,后面有腰椎往前顶,这个部位就形成了一个先天性的狭窄,所以左边的髂静脉就特别容易形成血栓。如果是主干发生了血栓,叫中央型,如果是小腿的周围静脉发生血栓,叫周围型,如果两个都有就是全肢型,也叫混合型。在下肢深静脉系统里面形成血栓以后患者会表现什么?临床症状分为“一肿二痛慢曲张”。“一肿”是什么意思呢?往往是单侧肢体的肿胀,也就是讲,大部分是左侧肢体肿胀,这种肿胀表现为全层肿胀,也就是从皮肤皮下组织到肌肉、肌间膜都肿胀。除了“一肿”以外还有“二痛”,“二痛”表现为患者自己感觉的疼痛。由于肿胀以后,站立的时候肿得更厉害,所以表现为直立痛。如果走几步肌肉压缩了以后更痛,是行走痛,所以这种病人往往是一瘸一拐的,或者有人抬着来的,或者作者救护车来的。如果你去查体的话,去摸病人的腿,大腿内侧一条线,沿着深静脉走形会痛的,整个小腿去捏一捏,整个一片都是痛的,既有感觉上的痛,也有查体痛,叫“二痛”。全肢型的患者疼痛非常厉害,如果是周围型患者疼痛不是很厉害,这时候可以做Homans征检查,把他的患肢抬高,让他屈曲足背,如果患者说痛的话。有可能是周围型的血栓。下肢深静脉不通了,静脉血从哪走呢?它要代偿,从周围的浅静脉里面走,代偿时间长了以后,浅静脉承受不住这个压力就会引起曲张,所以叫代偿性的浅静脉曲张。之所以需要代偿,需要时间,所以就叫慢曲张。那么深静脉血栓形成以后,可能会引起致死性的肺栓塞和下肢深静脉血栓后综合征,所以说早期诊断很重要。首先,几乎所有的患者深静脉血栓形成的人都能找到病因,所以病史中间一定要发现他的易患因素,第二,就是根据刚才讲的一肿二痛的急性期表现,能够很容易地发现它,但是并不是所有的肿痛都是深静脉血栓形成,你看这个淋巴肿,肿胀的非常厉害,但是有经验的医生摸摸他的腿,肌肉是松弛的,主要是皮肤和皮下肿的特别厉害,这就是淋巴水肿。如果是局限性的红肿热痛,往往是感染引起的,下肢出血也会引起单侧肢体的一肿二痛的。这时候如果难以鉴别怎么办?我们可以做辅助检查,辅助检查最常用的是静脉造影和彩超,静脉造影必须要打药,还有X线的损伤,所以我们更多的是做无创性的彩超,诊断确诊以后要快速及时地进行治疗,我们把治疗期分为急性期,亚急性期和慢性期,两个礼拜以内的叫急性期,两周到一个月之内的叫亚急性期,这都属于早期,慢性期是指一个月以后。早期治疗的目的是什么?疏通血管,促进回流,我们可以先进行物理治疗把患肢抬高,用重力的作用让静脉血回流,这个时候切忌进行非常用力的突然性的挤压和按摩,因为会冲击血流,会导致血栓脱落的,第二种物理治疗就是穿弹力袜,弹力袜可不是一般的丝袜,它是脚踝处的压力最高,到大腿处压力递减,是通过物理性的挤压和按摩的作用,缓慢地促进静脉回流,对于股青肿的患者,肿得太厉害了,是要截肢的,这个时候怎么办,我们就要用手术的方法取栓,用什么取呢?用Fogarty导管来取,看,这就是一个Fogarty导管,一端是球囊,一端是管道,那么除了这个方法,现在更微创的是什么呢?不用切开的,直接穿刺,把一根导管放到血栓里面去,然后打药,用溶栓药把血栓溶开,还可以用一些机器冲击疗法,把血栓冲击碎开,然后吸走,这叫做药物机械血栓清除术,对于慢性的闭塞的血管,冲洗不掉的,溶不掉的怎么办?用腔内治疗的方法,即经皮血官腔内支架成形术(PTSA),用一根导丝,通过血栓,沿着导丝把支架放到血栓里面,把支架撑开,把血栓给挤扁了,然后支架里面就可以通血流了,就把血管畅通了。除了这个手术以外,我们为了防止肺栓塞,还可以放滤器,但是放滤器一定要放临时性的,可以取走的,不要长期放在体内,而且要严控放滤器的指征,不能过度放置,所有这些治疗必须在一个基础之上,所有抗凝治疗是深静脉血栓的最基本治疗,抗凝治疗在早期和长期治疗都要应用的,目前早期应用最常用的是低分子肝素,因为它既有效而且又安全,长期抗凝可以用低分子肝素,也可以用一些新型的口服抗凝药,在2017年中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》里面就讲了,深静脉血栓患者需要长期进行抗凝治疗,以防止血栓蔓延或血栓复发,推荐多长时间?至少三个月。至于三个月以后,要在医生的判断下,对于每个患者不同的因素给予不同的抗凝时间,血栓形成病因广,一肿二痛慢曲张,治疗方法有多种,关键还是靠预防。2021年03月24日 1757 1 5
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2021年03月13日 899 0 0
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