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范隆华主任医师 上海中山医院 血管外科 大家好,我是范医生。 今天我们讨论一下磁共振和下肢深静脉血栓后综合症。 有一天门诊来了一个患者说左下肢走不动路,走一段时间就酸胀得不行,不得不停下来休息一会儿。 呃,外院呢,也做了相应的检查,我看了一个检查报告说,呃职工呃彩超检查,下肢血流基本上是好的。 经过了仔细的临床呃,检查之后呢,体格检查之后,我想。 我就给他开了个磁共振建议他做磁共振检查,果不其然施工的结果出来之后。 就发现了他并点所在,原来他在。 峡谷经静脉的地方呢,它有一个呃,堵塞,也就是在这个一扎腰带的地方和大腿的根部,这个部位有一个静脉的阻塞这个地方静脉阻塞,就让下次的血到不了心脏上面去,所以呢患者就会发生呃,下肢的酸胀。 这个患者呢,呃在就体现了磁共振诊断下肢深静脉血栓后综合症的一个优点。 呃,有些患者在下肢深静脉血糖综合症。 呃上面呢,他的下肢的静脉是可以基本正常的,所以做彩超,有时候可以表现为正常,但是做磁共振就可以发现彩超所做不到的地方就可以看到他的恶系病变的所在,所以磁共振和彩超。 在诊断,呃,下肢深静脉血栓综合症,上边有他的优点。 优点呢,就是它不用造影剂,其2020年05月01日 1015 0 6
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李涛主治医师 深圳市第二人民医院 血管外科 一、什么是深静脉血栓? 简单说,深静脉血栓就是因为各种原因引起血液在深静脉内不正常的凝集,导致深静脉血液向心脏方向流动受阻,出现堵塞部位远端肢体肿胀的疾病。 二、深静脉血栓是怎么形成的? 深静脉血栓形成主要因素概括起来有三点:1、血管内膜损伤;2、血液高凝状态;3、血液淤滞。个体发生血栓的主要机制也不尽相同,在后面的科普里会逐一进行分析。 三、哪些人容易得深静脉血栓? 根据血栓形成的三个因素,我们可以列举出一些血栓发生的高危人群:1、内膜损伤者:如肢体挤压伤、挫裂伤、旋转绞伤、牵拉伤的外伤病人等;2、高凝状态者:如肿瘤晚期病人、孕产期妇女、接受外科大手术者、严重烧伤者、长期口服避孕药者、有风湿免疫等方面疾病者等;3、血液淤滞者:如长期卧床者、长时间乘坐交通工具者、肢体石膏固定等。此外,有血栓家族史者也是血栓高风险人群,需鉴别有无易栓症可能。 四、深静脉血栓都有哪些表现? 深静脉血栓主要表现为突发肢体非凹陷性水肿、压痛、皮温升高,一般以单侧肢体红肿热痛表现最常见,抬高患肢后肿胀缓解;血栓严重者可能出现股青肿、股白肿等肢体缺血表现,这种情况出现时需立即就医。 五、怀疑深静脉血栓时都有哪些注意事项? 一旦怀疑为深静脉血栓形成,首先要避免挤压、按摩、揉搓肢体,不能热敷,以防血栓脱落引起肺动脉栓塞危及生命安全,尽量减少肢体移动的情况下及时送医救治。 六、怀疑深静脉血栓需做哪些检查项目? 深静脉血栓的诊断主要根据患者临床表现、静脉彩超检查、D二聚体检查等综合分析,必要时需进行下肢静脉造影检查,医生会根据病人个体差异进行血常规等其他相应检查。 七、确诊深静脉血栓后如何治疗? 深静脉血栓的治疗需个体化,如果没有明显禁忌者,可予以抬高患肢、抗凝、溶栓等治疗,抗凝、溶栓等治疗有引起出血风险,需进行充分评估后制定个体化治疗方案。如近期有无重大外伤、手术史;女性有无怀孕、是否在母乳喂养;是否高龄;有无消化性溃疡、脑出血病史;有无恶性肿瘤病史等等。 八、深静脉血栓的危害有哪些? 近期危害主要是急性期内血栓脱落引起肺动脉栓塞,出现呼吸困难、肺不张、咯血、胸痛、晕厥等症状,严重时可能危及生命安全,应尽早就医;部分肺动脉栓塞病人可能还会遗留长期肺动脉压力增高、右心功能衰竭等病症;远期危害主要是血栓形成后综合征,由于血栓在血管内占据了血管腔,导致血液向心脏方向回流受阻,出现血栓部位远端肢体静脉压力过高,代偿性浅静脉扩张等表现,随着时间推移,病情逐渐加重,逐渐出现皮肤瘙痒、湿疹、色素沉着、静脉性溃疡、感染等,部分病人溃疡长期不愈出现恶变,发生皮肤癌等情况,严重影响病人生活质量。2019年06月22日 3081 1 1
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 对于患下肢深静脉血栓的病人,抗凝治疗是最重要的治疗方法。一般的抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射,重叠使用口服的抗凝药物,通常为华法林。在抗凝治疗期间,特别要注意两个方面的问题,一个是要定期复查,另一个是不要中途自行停药。医生为什么要强调您定期复查呢?当您口服华法林后,一定要将体内的凝血酶原时间(PT)延长到一定的水平才能发挥抗凝作用,治疗效果才会好。现在通常使用国际标准化比值(INR)来表示。一般情况下,应将INR值延长到2.0-3.0。如果INR值达不到2.0,则不能发挥有效的抗凝作用,而当INR值超过3.0后,抗凝作用不但不能再增强,反而出血的危险性增加了,这就是华法林这种药的副作用。所以在口服华法林期间一定要定期复查INR的水平,让药物达到最佳的抗凝效果。华法林是一种维生素K的拮抗剂,而维生素K是一种止血的物质。华法林是靠消耗人体内的维生素K而发挥抗凝作用的。因此,许多影响维生素K吸收和代谢的因素包括某些药物、食物和一些生活习惯都会影响华法林的抗凝效果。在临床上经常碰到口服华法林的同时又服用治疗胃病的药物如奥美拉唑等,出现咯血、尿血等情况到医院就诊者。所以,在口服华法林期间,如果需要加用其他药物时,应及时去医院就诊,向医生咨询相关问题。下肢深静脉血栓病人抗凝治疗时间的长短因人而异,如果是由于手术、创伤等因素引起的下肢深静脉血栓,需要治疗3-6个月;而对于栓子来源不明的病人,需要治疗6个月以上;对于复发的病人、或合并肺心病及危险因素长期存在者,如癌症,易栓症或植入了下腔静脉滤网等,疗程至少达12个月,甚至需要终生抗凝治疗。至于什么时间停止抗凝治疗,应由医生根据病人的具体情况,结合检查的结果综合分析决定。在临床上,常见某些病人在遇到一些情况后擅自停药,这是万万不可取的,有时甚至会出现危险。国外的一项研究表明,经过正规抗凝治疗的患者,下肢深静脉血栓复发的危险性为16%,而未经过正规抗凝治疗的患者,下肢深静脉血栓复发的危险性成倍数增加。对于那些不正规停药又必须再进行抗凝治疗的患者,不能仅简单地再次自行口服抗凝药物,而是需要像初始抗凝治疗一样,首先使用肝素或低分子肝素,然后再口服华法林。这是由华法林这种药物的作用特点所决定的。否则药物与体内的凝血机制的复杂作用可再次形成血栓。这样不仅会加重治疗上的负担,而且再次给机体造成一次打击。因此,医生在此告诫下肢深静脉血栓患者,抗凝治疗一定要坚持足疗程,如果治疗中出现需要停药的情况,如要拔牙、手术等,要与您的医生进行联系,在医生的指导下进行。如果出现了出血,如咯血、尿血、牙龈出血、皮肤出血等,要及时到医院就诊,在医生的指导下进行药物的调整。2013年12月02日 14395 0 2
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杨彬副主任医师 济宁市第一人民医院 血管外科 深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生于下肢,血栓脱落可引起肺栓塞(Pulmoilary Embolism),合称为静脉血栓栓塞症(Venotls Thromboembolism)。DVT是常见的一种病症,后果主要是肺栓塞和DVT后综合征,严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识,疗效差异较大。为提高我国对DVT的诊治和预防水平,我们制订了DVT诊治指南。 (一)流行病学和危险因素 目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉璧损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素,见表1。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 DVT的危险因素 原发性因素继发性因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白(thrombomodulin) 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原20210A基因变异 蛋白C缺乏 V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) 纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症 蛋白S缺乏 Ⅻ因子缺乏损伤/骨折 脑卒中 高龄 中心静脉插管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠/产后 Crohn病 肾病综合征 血液高凝(红细胞增多症,Waldenstrom巨球蛋白血症)血小板异常 手术 制动 恶性肿瘤化疗 肥胖 心功能衰竭 长途旅行 口服避孕药 狼疮抗凝物 人工材料表面 (二)DVT的临床表现 1、症状:患肢肿胀、疼痛,活动后加重,抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 2、体征:血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点,皮肤多正常或轻度淤血重症可呈青紫色,皮温降低。如影响动脉,可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性): Homans征:患肢伸直,踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。 Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验):刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。 后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为DVT后综合征(postthrombosis syndrome,PTS)。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 (三)DVT的诊断 一、DVT的辅助检查: 1、阻抗体积描记测定:对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。但对无症状DVT的敏感性差、阳性率低。 2、血浆D二聚体测定:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(>99%)。急性DVT,D二聚体大于500 μg/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性,因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况,D二聚体也可大于500 μg/L,故预测价值较低,不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低,不宜用于这些人群。 3、彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确性均较高,为无创检查,适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在高达93%~97%,特异性保持在94%~99%。高度可疑者,如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素,在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性,对于低可能性患者可临床观察,对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗,对于高发病率组的患者,如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。 4、放射性核素血管扫描检查:利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,对DVT诊断是有价值的无创检查。 5、螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography, CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 6、静脉造影:是DVT诊断的“金标准”。 (四)DVT的治疗 一.早期DVT的治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗,大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞发生率和病死率,以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素(指普通肝素,下同)。 根据病情需要,在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂,在INR稳定并大于2.0后,停用肝素。 普通肝素的应用 肝素剂量个体差异较大,因此静脉给予肝素必须进行监测,以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间(aPTT),肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5-2.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.3-0.7IU/mL酰胺水解测定的抗因子x活性确定本试验室aPTT的治疗范围。有条件医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量,对于要求每天需要大剂量肝素而又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者,肝素的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT的肝素的用法(供参考):肝素的起始剂量可以一次性给予6,250U,随后根据aPTT结果调整肝素剂量。 推荐 对于有客观依据确诊为DVT的患者,推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。 对于临床高度怀疑DVT的患者,如无禁忌,在等待检查结果期间,可考虑抗凝治疗"根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗 推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素,在INR达到2.0后,停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗; 低分子肝素的应用低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次,大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。最近研究显示低分子肝素和普通肝素在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性,两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。低分子肝素疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主要优势是使用简便,大多无需监测。 推荐 对于急性DVT患者,推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素; 对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素,谨慎考虑低分子肝素。 溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓,迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效,但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。 推荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下,可考虑使用溶栓治疗。 导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势,但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系,并且需要在与常规抗凝比较,对效益/风险进行仔细的评估后,方可适用于患者。国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比,显效率高,治疗时间短,并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据,目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。 推荐 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓患者。 手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端DVT,手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者,如某些严重的髂股静脉血栓形成,股青肿患者可考虑应用。国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。对于远期疗效,目前决大多数为观察性病例分析。 推荐 对于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓形成,可考虑使用取栓术。 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者,充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞,肝素诱发性血小板减少综合征,反复肺栓塞发作合并肺动脉高压,行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后,应该立即行抗凝治疗,在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生,但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长,放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充分抗凝治疗后,致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。 推荐 对于大多数DVT患者,推荐不常规应用腔静脉滤器; 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者,建议放置下腔静脉滤器。 体位治疗 早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者,运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。 推荐 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬高患肢。 二.DVT的长期治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15-50%)有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。 通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。分级如下:(1)继发于一过性危险因素的首次发作的DVT;(2)伴有癌症并首次发作的DVT;(3)首次发作的自发性DVT(定义为无已知的危险因素下发生的DVT);(4)首次发作的DVT,具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志(包括抗凝血因子III,蛋白C或蛋白S缺乏,凝血酶原基因突变,如因子V Leiden或凝血酶原20210基因突变),带有抗磷脂抗体,高半胱氨酸血症,或者因子VIII的水平高于正常90%,或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者;(5)反复多次发作的DVT(两次或更多次的VTE发作)。 维生素K拮抗剂在DVT长期治疗的应用 调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。 抗凝强度 国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度(INR 1.5-1.9)治疗的效果差,而且并未减少并发出血的发生率。因此高强度的华法令治疗(INR 3.1-4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果。高强度治疗还被显示与临床高危险(20%)的严重出血有关。国内仅有小样本的观察报道,尚缺乏有力的证据。 推荐 推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0-3.0,需定期监测。 长期治疗的疗程 随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。在原发性DVT患者中进行的延长抗凝治疗疗程的风险一效益比的随机试验试将疗程延至1-2年与按传统进行3-6个月治疗的控制组患者作对比,发现延长疗程能够非常有效地降低复发性VTE的发生率,但治疗期间出血的危险增加,因此对于原发性DVT的患者是否进行延长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再作决定。 具有血栓形成倾向的患者VTE复发的危险性较高。其中包括蛋白C,蛋白S,因子V Leiden和凝血酶原20210A突变,凝血因子VIII水平上升,同型半胱氨酸水平升高和出现抗磷脂抗体阳性等。随机试验的分层分析和非随机临床试验研究证明延长华法令的疗程是有益的。 推荐 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月; 对于特发性DVT的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝; 对于有两次以上发作的DVT患者,建议长期治疗。 对于长期抗凝治疗患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗 静脉血栓形成后综合征(PTS) 静脉血栓形成后综合征(PTS)定义为曾患过静脉血栓形成的患者出现的一系列症状体征群,PTS发生率约为20%-50%。通常与慢性静脉功能不全有关。最主要的症状是慢性体位性肿胀,疼痛或局部不适。症状的严重程度随着时间的延长而变化,最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。通常症状均非急性,是否需要治疗由患者的自觉程度决定。随机试验证实穿弹力袜对PTS是有效的。 静脉血栓形成后综合征的物理治疗 目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状 推荐 对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者,建议使用弹力袜 对于因PTS导致下肢严重水肿的患者,建议使用间歇性加压治疗 附:DVT的临床分期 急性期:指发病后7天以内; 亚急性期:指发病第8天至30天(一个月) 慢性期:发病30天以后 本指南中所指的早期,包括急性期和亚急性期2011年01月29日 12168 1 1
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