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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 医学顾事1个月前·中华医学会理事神经外科教授关注一、定义深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病,尤其是下肢静脉,又以左下肢最为多见,男性略多于女性。二、高危人群▪高危人群如果没有预防措施,患小腿DVT的机会为40%~80%▪髋部骨折及术后▪下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的▪原发下肢血管疾病▪高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖▪心功能不全和以往有DVT形成史▪长期卧床患者三、深静脉血栓形成的主要因素▪静脉血流滞缓:常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞,增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间,容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢,且易产生涡流,是产生血栓的主要部位。▪静脉壁的损伤:(1)化学性损伤:静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。(2)机械性损伤:静脉局部挫伤,撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。(3)感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。▪血液高凝状态:常见于妊娠、产后或术后,创伤,肿瘤,长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因,如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。▪其它因素四、血栓的形成过程▪血管内膜粗糙,静脉内血流形成漩涡,血小板沉积。▪血小板继续沉淀形成小梁,小梁周有白细胞粘附▪血小板小梁间形成纤维蛋白网,网眼内充满红细胞▪血管腔阻塞,局部血流停滞血液凝固五、类型▪周围型:小腿▪中央型:髂骨▪混合型:周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展六、常见部位以下肢多见,通常首先发生在腓肠肌深静脉内,向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉;上肢深静脉血栓较少见,可继发于静脉炎和导管留置术后。七、临床表现(一)疼痛是最早的症状,主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张,刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。大多出现在小腿腓肠肌,大腿或腹股沟区域,大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感,活动后加剧,卧床休息或抬高患肢可减轻。(二)肿胀下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状,除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外,绝大多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定。(三)浅静脉曲张1、是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干,特别是髂—股静脉血栓段,可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。2、后期血栓机化常遗留静脉功能减退,导致浅表静脉曲张,色素沉着,溃疡,肿胀等为DVT综合征。八、预防▪戒烟,控制原发疾病,控制血压▪偏瘫患者避免患侧输液▪尽量避免下肢输液▪尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物▪避免在同一静脉进行多次穿刺▪穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道▪尽量减少扎止血带的时间▪推广普及留置套管针▪高危人群术后常规抗凝治疗▪尽量避免术后无指征应用止血药▪加强评估,做好高危人群宣教▪抬高下肢,早期活动,促进静脉血液回流对大手术后的病人,应抬高下肢20°—30°,下肢远端高于近端,尽量避免膝下垫枕,过度屈曲,影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人,最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动,术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者,应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动,。不能活动者,由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。▪机械预防可采用气动压迫或使用分级压力袜等。气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁,来增加血液流速和促进血液回流,它能提供不同程度的外部压力。许多学者认为,联合应用分级弹力袜和低分子量肝素的效果最佳。下列禁用机械预防措施:▪充血性心力衰竭,肺水肿和下肢严重水肿▪下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞▪下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等九、护理要点▪密切观察患肢周径及颜色的变化:如患肢周径不断增加,说明静脉回流受阻;颜色加深,温度升高说明出现感染,应及时通知医生,积极处置。▪抬高患肢,早期活动▪戒烟酒▪积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病▪保持大便通畅,避免屏气用力。▪避免碰撞伤肢:在护理过程中嘱患者注意安全,严防碰撞伤。▪预防并发症:高热患者应加强口腔护理,粘膜溃疡者含化西瓜霜片,口唇干裂者涂石腊油,保持皮肤清洁,经常更换体位,防止褥疮发生。▪饮食护理:应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物,忌食辛甘肥厚之品,以免增加血液粘稠度,加重病情。▪患肢的护理:室温保持在25摄氏度左右注意患肢保暖1、患肢制动,不得按摩或做剧烈运动2、正确使用弹力绷带3、每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况4、测量双下肢同一平面的周长并记录5、静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象,并不宜点滴大量高渗糖,少用造影剂6、抬高患肢:急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20°—30°,以利静脉回流,减轻水肿。▪注意出血倾向1、监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、大便常规和便潜血试验2、皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血3、女性病人有无阴道出血4、观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况,以判断是否有颅内出血5、静脉穿刺点有无渗血或出血▪特殊护理1、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外,还应及时将情况通知医生。下肢静脉血栓患者多发生于术后、产后及长期卧床、体质较差的患者。在护理中要注意患者大便不可过干,病情严重的患者不要过早下床活动,严格禁止局部推拿、按摩。2、在血栓行成1~2周及溶栓治疗过程中应卧床休息,采取床头床尾抬高15~25°的体位,这样可以控制血液流速,有防止脱落栓子上行的作用。3、放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法。▪抗凝的护理1、半流饮食、软饭、无骨无刺。2、可刷牙,刷牙前用温水浸泡牙刷30秒。3、适当活动患肢(抗凝24h)后,先床上再床下(用弹力绷带绑腿)并做好安全工作。4、吃华法令时少吃含VitK的食物。▪疼痛的护理1.急性期嘱病人绝对卧床休息。2.抬高患肢:患肢宜抬高心脏平面20-30cm,促进静脉回流。3.疼痛时禁止热敷、按摩患肢。4.给予心理支持,分散患者的注意力,如听音乐,和患者聊天等。5.有效止痛:疼痛剧烈的病人,可遵医嘱给予有效止痛措施。注意出血倾向十、健康宣教▪行为指导:告诫病人绝对戒烟,防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。适当运动,促进静脉回流,避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。避免长时间久站久坐,当患肢感觉不适时,抬高患肢高于心脏20-30cm。▪饮食指导:进食低脂,高纤维素的食物,保持大便通畅,多饮水,促进循环,增进废物排泄,降低血液粘滞度,防止血栓形成。▪用药指导:严格遵医嘱服用药物,用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜情况,定期复查血常规和凝血象。▪及时就诊:出院后3-6个月到门诊复查,告知病人本病有后遗静脉功能不全的可能,若出现下肢肿胀,平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。2022年09月13日 529 0 4
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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 “栓”不住,动起来!赵景 中大八院肝胆胰外科 2022-07-2420:10 发表于广东哎呀,护士,你快来看看,我的右小腿痛得不得了,是怎么了?午睡一觉醒来的张女士突然大叫起来,护士小赵急忙赶过去查看,病人是刚刚做完手术第二天,发现患者的右小腿稍肿胀,压痛明显,于是汇报医生,经过一系列检查。最终确诊:深静脉血栓什么是深静脉血栓呢?今天就让我们一起了解一下。一、什么是深静脉血栓?深静脉血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT):是指血液在深静脉内不正常地凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍。二深静脉血栓的患者有哪些临床表现? 三哪些人群最容易出现深静脉血栓呢?1)高龄、女性、吸烟、肥胖、脱水、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全及以往有DVT形成史、原发下肢血管疾病、局部创伤等。2)外科手术,尤其是髋关节或膝关节手术、盆腔手术、下肢肢体手术。3)久坐(卧)不动:例如需要卧床休息,或者长途旅行时久坐或者未来回走动。值得注意的是,术后或因病长期卧床会导致三分之二以上的患者出现腿部血栓哟。因此术前术后早预防,可以有效减少静脉栓塞的发生。外科术后患者如何预防深静脉血栓的形成?目前常用的预防措施包括基础预防、药物预防和物理预防。一、基础预防术后早期活动有利于促进肠道功能恢复,预防坠积性肺炎及深静脉血栓的形成。因此术后注意勤翻身,早期进行功能锻炼,尽早下床活动,卧床时多活动下肢,注意保暖。术后早期活动方法被动运动:对大腿、小腿进行按摩,可于手术当天麻醉清醒后开始进行。一天3次,一次30分钟。主动运动:卧床开始、清醒后或术后6h。绷腿练习方法:仰卧或坐在床上,绷直双腿,保持10秒,再放松休息10秒。以上动作为一组,每次做20~30组,每天3~4次。抬腿练习方法:用力上勾脚背,伸直腿并抬高至20cm左右高度,维持10秒,再缓缓放平后立刻抬起,双腿交叉进行,连续做10次。以上动作为一组,每次做3~4组,每天3~4次。踝泵运动适用于不能下床活动(包括绝对卧床休息的患者)者的足部主动运动。1屈伸踝关节躺或坐在床上,下肢伸展,大腿放松,缓慢但是用力的,在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内,尽量大角度地勾起脚尖,让脚尖朝向自己,确保在最大位置保持至少10秒。后脚尖缓缓下压,尽量大角度地向下踩,确保在最大位置保持至少10秒,后放松。一组动作完成。稍休息后再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节,最好每个小时练习3-5分钟,一天练5-8次。2绕环动作躺或坐在床上,下肢伸展,大腿放松,以踝关节为中心,脚趾做360度绕环,尽量保持幅度最大,绕环可使更多肌肉得到运动。二、物理预防物理预防包括足底静脉泵、间歇充气加压置及梯度压力弹力袜,均是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞,以降低术后下肢深静脉血栓形成的概率。三、药物预防无出血倾向或凝血功能正常时,首选抗凝药物治疗。注意严格按照药品说明书遵医嘱进行用药。END原创:赵 景编辑:赖婕铭初审:林志群审核:史宪杰部分图文来源网络,如有侵权,请告知删除2022年07月25日 152 0 2
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尹杰副主任医师 北京大学第一医院 介入血管外科 手术的。 呃,小腿的深静脉血栓完全通开之后啊,这个理疗按摩,呃,是这样,就是血栓急性其实不能按摩的啊,因为它可能会把血栓挤跑了,呃,一般经过三周左右的这种康复,血栓变稳定之后啊,这个理疗按摩是我讲的是这种有效的这个按摩,因为按摩这种质量差异非常大啊,有些有经验的,他因为按完之后很舒服,他会有帮助,但是也有一些就是起反作用,没血栓再给摁出血栓来了啊,所以说对这个理疗按摩呢,就是你如果是,呃,想做的话,一定要找有经验的,在血栓慢性期,特别是血栓通开之后可以做啊,但是我们一定要提醒,有那种做完按摩之后按住血栓的,而且本身血栓通开之后啊,它有20%的血栓复发概率,不合适的按摩它是会造成这种血栓复发的啊。 另外呢,你如果说不确定这个机师它有没有这种这种熟练程度,有专门的一个仪器啊,叫这个空气压力治疗仪啊,它就像这种测量这个血压的袖套,它是套在这个腿部,它进行这种循环加压,这个它是专业的一个一个力度啊,像这种国内它有这种罗马附图的这种宫颈压力治疗仪啊,这个是可以居家做的,你像如果说你不确定即使有没有这个水平,有没有这个。2022年07月13日 310 0 1
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顾湉荑主任医师 常州市第一人民医院 老年医学科 “肌间静脉”是胫前静脉、胫后静脉、腓静脉再远端的静脉丛,主要是指小腿比目鱼肌和腓肠肌中的静脉丛。肌间静脉血栓,要不要抗凝?所以到这里,大家应该明白,肌间静脉属于下肢深静脉的范畴。大家可能已经发现,在很多的指南和研究中,将下肢深静脉分为“近端下肢深静脉”(proximaldeepvein)和“远端下肢深静脉”(calfdeepvein)。Calfdeepvein指的是下肢远端,也就是小腿部的深静脉,包括:肌间静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉。腘静脉、股静脉等近端下肢深静脉需要积极抗凝治疗,这方面没有太多争议。然而,对于没有近端深静脉血栓的,也就是单纯的下肢远端深静脉血栓,比如说胫前静脉血栓、肌间静脉血栓是否需要常规抗凝呢?《2021年欧洲血管外科学会静脉血栓管理指南》推荐:对于下肢远端深静脉血栓患者,是否抗凝治疗应该根据患者的症状、血栓进展危险因素、出血风险综合决定。对于症状性下肢远端深静脉血栓患者,如果需要抗凝治疗,建议抗凝治疗3个月。对于症状性下肢远端深静脉血栓患者,如果需要抗凝治疗,推荐直接口服抗凝药物治疗,而不是先使用低分子肝素后使用维生素K拮抗剂。对于合并肿瘤的症状性肢远端深静脉血栓患者,应该考虑超过3个月的抗凝治疗。对于症状性肢远端深静脉血栓患者,如果不抗凝治疗,建议1周后复查全下肢超声,并临床再评估。《中国血栓性疾病防治指南2018》推荐:急性孤立性周围性深静脉血栓,如有严重症状或存在血栓进展危险因素,建议立即开始抗凝。如无严重症状及血栓进展危险因素,建议2周内复查影像学,并分复查结果,确定是否开始抗凝。急性孤立性周围性深静脉血栓,2周内连续复查影像学,如血栓无进展,不推荐常规抗凝治疗。2周内连续复查影像学,如血栓进展,但仍局限于远端静脉,建议开始抗凝治疗。2周内连续复查影像学,如血栓进展,如血栓进展至近端静脉,推荐开始抗凝治疗。总结一下上面的指南推荐,远端下肢深静脉血栓,如果患者没有症状,常规抗凝肯定是不对的。“远端下肢深静脉血栓”,包括胫前静脉血栓、胫后静脉血栓、腓静脉血栓和肌间静脉血栓。因此,对于单纯的肌间静脉血栓,我们在临床中,按照上面的推荐没有任何毛病。但是,理论上讲,单纯的肌间静脉血栓发生栓塞和进展的风险会更低。目前有限的研究表明,单纯的肌间静脉血栓多可自行消退,血栓进展和发生栓塞风险极低,抗凝治疗并无显著获益。聊了这么多,总结一下今天的内容,并提供一些操作性更强的个人理解和建议。从概念上讲,肌间静脉血栓属于下肢深静脉血栓。对于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓,如果没有血栓继发的症状,我个人建议可以考虑不抗凝,并短期内复查,尤其是在患者有较高的出血风险时。对于胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓,如果有血栓继发的症状,是否抗凝治疗要平衡患者高凝的危险因素和出血的风险综合决定。不是说不抗凝,但是看见胫前静脉血栓二话不说就抗凝肯定不对。至于单纯肌间静脉血栓,这方面证据确实不多。但是目前有限的证据、以及我个人意见认为:多数单纯肌间静脉血栓不需要积极的抗凝治疗,可以干预危险因素后短期复查。2022年06月27日 598 1 4
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赵东锋主治医师 庆阳市第二人民医院 普外科 血管与腔内血管外科杂志 2017-01-0617:23深静脉血栓后综合征(Post-thromboticSyndrome,PTS)是深静脉血栓形成(DVT)后最常见的并发症,由于目前缺乏有效的预防及治疗方法,一直是困扰广大血管外科医生的难题之一。PTS的发病机制多数学者认为,PTS是由长期静脉高压所致的静脉回流障碍、小腿肌肉血流灌注减低、微血管功能异常导致组织通透性增加所引起的一系列临床症状。DVT后可通过两种机制导致慢性静脉高压,包括完全或部分静脉阻塞和静脉返流,其中以前者更为重要。尽管DVT后给予标准的抗凝治疗可防止血栓进展及肺栓塞发生,但不能直接溶解及清除急性血栓。DVT后常发生瓣膜返流,其原因可能为血栓后炎性反应活化、瓣叶纤维瘢痕形成以及静脉阻塞段远端静脉扩张所致的瓣膜闭合不全。PTS的高危因素根据文献报道,髂股静脉(相对于腘静脉或小腿静脉)血栓、既往有同侧深静脉血栓病史、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素。一项前瞻性队列研究发现,急性DVT后1个月内下肢症状仍不完全缓解是此后2年内发生PTS的危险因素之一。另有研究结果显示,DVT后口服华法林抗凝治疗,如INR未达治疗标准可增加PTS的发生风险,这一结果也再次强调了口服抗凝治疗中密切监测凝血指标的重要性。在分子生物学标记物方面,有研究表明,某些炎性因子(如ICAM-1、IL-6及C反应蛋白)及D-二聚体在DVT后几个月内的持续升高与PTS的发生存在一定相关性,该领域的深入研究正在进行中。PTS的诊断及分级1.PTS的临床表现PTS通常发生于DVT后1~2年,典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感,上述症状可单独或联合出现,可呈间歇性或持续性,通常在站立或长时间行走后加重,休息或抬高患肢则有所减轻。PTS常见体征包括肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎,严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外,还可出现继发性静脉曲张。2. PTS的诊断既往有DVT并出现上述症状及体征的患者可诊为PTS。但对于一些患者,由于急性DVT导致的初始疼痛及肿胀需要在数月后消退,因此PTS的诊断应建立在急性DVT之后的慢性期。对于没有PTS的临床表现,而仅通过影像学检查(如彩超、静脉造影等)发现静脉功能异常(如返流、静脉阻塞、静脉高压等),即便之前患有DVT,也不能诊为PTS。因此,对于既往患有DVT,同时伴有PTS典型临床表现的患者,无需行进一步的影像学检查。而对于存在PTS典型表现但不能明确此前是否有DVT病史的,则需进一步行影像学检查。3. PTS的分级标准对于PTS的严重程度分级标准较多,目前被多数学者所接受的是Villalta临床评分分级法,其临床评分系统基于PTS的症状及体征的严重程度,评估指标包括5项临床症状(沉重,疼痛,痉挛,瘙痒和感觉异常)和6项临床体征(胫前水肿,皮肤硬结,色素沉着,静脉扩张,潮红和小腿挤压痛),每项指标按照从无到严重评为0~4分。总分若0~4分无PTS,5~9分为轻度PTS,10~14分为中度PTS,>14分或溃疡形成则为重度PTS。PTS的预防1. 预防初发和复发性血栓对于有DVT发生风险的高危人群,应按照循证医学指南中推荐的方法进行系统性的血栓预防来防止DVT及PTS的发生。此外,由于同侧肢体复发性DVT是PTS的重要危险因素之一,因此,为降低DVT的复发率,在初发DVT患者的治疗过程中,应给予足量的抗凝并保证足够的治疗疗程。2. 佩戴弹力医疗袜具有压力梯度的弹力医疗袜(ECSs)可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用ECSs对于预防症状性近端DVT后PTS的有效性。一项荷兰的研究中,194例患者随机分成佩戴ECSs组及对照组,前者每日佩戴压力为30~40mmHg的膝下弹力袜至少2年。结果显示,ECSs组较对照组,轻微PTS的发生率由47%降至20%,重度PTS由23%降至11%。Musani等人通过荟萃分析,通过总结5项随机对照研究得出,近端DVT患者佩戴弹力袜后可使PTS发生率由46%降至26%。最近一项随机对照试验显示,佩戴膝下或膝上弹力袜对于DVT后2年PTS发生率无明显差异。基于多项研究,美国胸科医师协会(ACCP)指南中推荐对于急性症状性近端DVT患者,应佩戴踝部压力30~40mmHg的弹力袜至少2年,如果患者已经出现PTS症状,则需延长佩戴时间。对于症状性周围型DVT是否需要佩戴弹力袜仍不确定。此外,ECSs可否完全预防或仅仅减轻PTS症状仍不肯定,对于弹力袜的佩戴时间也不确定,一些研究中提出使用2年以上,但最近的研究显示只需佩戴6个月,之后的18个月对于预防PTS无明显收益。最后,目前尚需要评价较低压力(20~30mmHg)的弹力袜是否起到同样效果,因为其较高压弹力袜更容易佩戴,尤其适合老年患者。3. 溶栓治疗急性DVT预防PTS研究显示,急性DVT如只单纯抗凝治疗,大量血栓残留在静脉腔内,导致瓣膜破坏及静脉返流、静脉高压,最终导致PTS。而在最短的时间内快速恢复静脉通畅或许可以保存静脉瓣膜功能,防止PTS。系统性溶栓治疗,以及新近开展的经导管溶栓治疗技术(CDT)的结果支持这一假设,对于近端静脉DVT(髂股静脉)CDT治疗24个月的PTS发生率明显低于单纯抗凝治疗(41.1%vs55.6%,p=0.047)。最近,随机、对照设计的TORPEDO研究公布的初期结果显示:腔内溶栓与单纯抗凝治疗相比,前者能够显著降低DVT后6个月PTS和VTE的发生率。根据ACCP指南推荐,对于急性迁延性中心型DVT(髂股静脉DVT、出现症状在14天以内,一般状况较好,预期生存时间超过1年)且出血风险较低的患者,可通过导管直接溶栓或系统性溶栓,并联合标准的抗凝治疗,可减轻急性DVT的症状及预防PTS发生。PTS的治疗1. 压力治疗压力治疗以及间断抬高患肢是明确诊断为PTS的基础治疗。通常建议抬高患肢高于心房水平,每天3次,每次≥30min。ECSs有助于减轻肢体肿胀、缓解沉重感及瘙痒。应用ECSs的绝对禁忌症为症状性外周动脉疾病的患者,因为间歇性跛行可能会因佩戴弹力袜而加重。对于ECSs的压力选择应因人而异,通常应用的压力为30~40mmHg,长度通常到膝盖即可。除了ECSs,压力治疗还包括间歇式压力泵治疗。在一项随机交叉对照试验中,每日应用间歇性压力泵2次(每次20min,压力为50mmHg)较对照组可有效减轻水肿及改善PTS症状。2. 药物治疗有证据显示一些静脉活性药物,如迈之灵(有效成分为马栗树籽提取物中的无水七叶皂苷素)或芸香苷类药物可减轻PTS的症状。意大利一项临床试验招募了120名PTS患者,通过规律口服羟乙基芸香甙1年,可改善PTS症状(改善的定义为降低Villalta评分至<5,或分值较基线降低30%),其效果与膝下ECSs类似,但联合两种治疗未使疗效增加。另有一项关于慢性静脉功能不全的对照研究显示,应用12周ECSs同口服马栗树籽提取物进行对比,该研究共纳入240例患者,结果显示两种治疗在减轻肢体水肿方面无显著差异。此外,另一项荟萃研究,共分析了17项研究,对比了马栗树籽提取物、安慰剂、ECSs及其他药物,结果显示马栗树籽提取物能有效缓解慢性静脉功能不全的短期症状,如肢体肿胀、疼痛,且其副反应较轻微、发生率低。然而对于其远期疗效及安全性仍需下一步更为严密的研究证实。依照本人经验,对于应用ECSs后PTS症状仍控制不满意的患者,可长期加用迈之灵等药物治疗。3. 外科治疗手术治疗通常适用于中重度PTS的患者,外科治疗PTS的目的及方法分为:(1)改善静脉回流障碍:通过各种静脉转流术使远心段的高压静脉血液由旁路血管回流,以达到缓解静脉高压的目的。传统的方法有:大隐静脉交叉转流术、原位大隐静脉-腘静脉转流术等。对于髂静脉存在解剖学外压导致管腔狭窄的情况(如Cocket综合症),可通过腔内植入支架的方法解除狭窄。(2)重建深静脉瓣膜、纠正血液倒流:手术方法包括直视深静脉瓣膜缝缩术、应用硅脂套囊(Venocuff)行静脉瓣膜修复(又称下肢深静脉戴戒术)、静脉瓣膜移植术等。(3)缓解浅静脉高压:对于足靴区静脉性溃疡者,即使深静脉未完全再通,均可行大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉剥脱和交通支结扎术。实践证明,手术将浅静脉剥脱后,并不会加重深静脉回流障碍。迄今为止,有关PTS的手术或腔内治疗,文献中仅有少数病例报道,临床上仍无严格的随机对照研究对比这些方法是否有助于改善PTS症状,仍需要通过前瞻性随机对照研究结果证实。作者:北京协和医院 血管外科中心 倪冷《血管与腔内血管外科杂志》2017.01.06《血管与腔内血管外科杂志》2022年05月18日 870 0 4
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丁庆伟主治医师 上海市第一人民医院(北部) 血管外科 1、患者非卧床时间,避免长时间站立,而是多活动下肢,且需同时穿弹力袜治疗,卧床时可脱下弹力袜,但需抬高患肢。2、有下腔静脉滤器的患者,滤器放置21天后门诊预约取滤器;3、院外继续服用华法林钠片,依据凝血酶原时间而调整用量,一般维持国际标准比(INR)作为监控,将INR值控制于2-3之间。遵医嘱口服给药。本药过量易致出血。凝血功能检测安排:服药前测量一次,服药3天后检测,使INR值2-3之间稳定3次(即查3天)。以后每周检测2次(星期1,4),维持2周。然后每周1次一个月。以后一个月1次。如果INR值小于2,加量半片。或者如果有出血倾向如瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多等,停药并门诊复查;或者INR值控制大于3,则停药至少一天,然后减量半片。以上建议仅供参考,具体事宜请咨询血管外科专科医生或参见用药说明书。3、新型抗凝药艾多沙班(60mgQD)或利伐沙班(15mgbid治疗量或20mgQD预防量)4、有出血或者自觉胸痛、憋气、胸闷、心慌等症状时(肺栓塞表现)及时到医院就诊。血管外科门诊时间安排带号为专家门诊,带号为专病门诊(5号楼4楼)2022年01月24日 624 1 5
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李力仙主任医师 哈医大一院 神经外科 神经外科病人深静脉血栓形成和肺栓塞的预防和治疗 哈医大一院神经外科 李力仙、金迪深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞,深静脉血栓形成与肺动脉栓塞统称为静脉血栓栓塞症,是同种疾病在不同阶段的表现形式。深静脉血栓形成的主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征,可以显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡。深静脉血栓形成病因和危险因素: 深静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、 血流缓慢和血液高凝状态。 危险因素包括原发性因素(表 1)和继发性因素(表 2)。深静脉血栓形成多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 临床表现: 急性下肢深静脉血栓形成主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。辅助检查:1、血浆 D-二聚体测定: D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。 下肢 深静脉血栓形成时,血液中 D-二聚体的浓度升高2、彩色多普勒超声检查:敏感性、准确性均较高,临床应用广泛,是 深静脉血栓形诊断的首选方法,适用于筛查和监测。3、磁共振静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能很好地显示小腿静脉血栓。4、静脉造影:准确率高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来评估其他方法的诊断价值,目前仍是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”。 缺点是有创、造影剂过敏、 肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前,临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。治疗:深静脉血栓形成的早期治疗: 抗凝 抗凝是深静脉血栓形成的基本治疗,可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通,降低肺栓塞发生率和病死率。推荐一:早期 深静脉血栓形非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分子肝素联合维生素 K 拮抗剂,在 INR 达标且稳定 24 小时后,停用低分子肝素。推荐二:早期深静脉血栓形肿瘤患者,建议首选低分子肝素抗凝, 也可以使用维生素 K 拮抗剂或新型口服抗凝药物深静脉血栓形成的慢性期治疗 深静脉血栓形成患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。推荐一: 对于不伴有肿瘤的下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,使用新型口服抗凝药物或维生素 K 拮抗剂。 其中继发于手术或一过性危险因素的初发深静脉血栓形患者,抗凝治疗 3 个月;无诱因的首次近端深静脉血栓形成或肺栓塞、 复发的深静脉血栓形患者抗凝 3 个月后,建议延长抗凝治疗。 推荐二:伴有肿瘤的下肢深静脉血栓形或肺动脉栓塞,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝 3 个月后,建议延长抗凝治疗。深静脉血栓形成后除抗凝治疗外还应当采取如下措施:1.硫酸镁湿敷。下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者可用50%硫酸镁溶液局部湿敷(50%硫酸镁为高渗溶液,局部湿敷可产生高渗透压,能够迅速吸收组织间液,减轻肢体张力,改善血液循环,达到肢体消肿的目的)。使用时注意浓度配置正确;保持有效接触面积;观测肿胀消退情况;加强皮肤护理,湿敷完毕后及时清洗皮肤,避免局部刺激。2.患肢制动,避免进行挤压和按摩,预防血栓脱落。文献报道神经外科手术后深静脉血栓形成发生率高达 31.1%。神经外科术后3天内进行抗凝治疗存在相当大的出血风险,尤其是术后24小时内的抗凝治疗可能会诱发术区出血,甚至脑实质或脊髓的出血。一般而言神经外科术后常规应用止血药物预防可能发生的术区出血,一旦发现深静脉血栓形成,治疗上就存在相当大的矛盾:停用止血药物,使用抗凝药物会增加术区出血和实质脏器(包括脑,脊髓,肝脏等)出血的风险,出血可能会造成病人功能障碍、瘫痪、昏迷,甚至死亡;不用抗凝药物,深静脉血栓可能会进展,造成下肢肿胀,肺栓塞,病人短期内死亡。这时医生和家属都会左右为难,非常纠结。因此如果能够预防深静脉血栓形成是最好的办法。如何预防深静脉血栓形成?(1)勤翻身。长期卧床患者每2h翻身1次。(2)保护血管。对深静脉血栓形成的高危病人而言,长期静点的最好使用锁骨下静脉穿刺或贵要静脉穿刺。(3)主动运动。对于可以自主活动患者,指导其进行踝泵运动,患者躺或坐在床上,下肢伸展,缓缓勾起脚尖,至踝关节极度足跖曲(向上勾脚,让脚尖朝向白己),幅度为0~20度,维持10秒;然后脚尖缓缓朝下至最大位置,幅度为0~45度,维持10秒;最后做绕环动作,以踝关节为中心,作360度绕环。每次做5分钟,6~8次/天。如病情允许可做膝关节屈伸运动,30次/组,6组/天。指导术后患者行深呼吸,10~20次/小时,增加膈肌运动,促进血液回流。(4)被动运动。对于双下肢不能自主活动的患者,给予按摩比目鱼肌、腓肠肌,并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌(小腿后部肌肉最多部位)从足部到大腿由远到近被动按摩,5分钟/次,6~8次/天。(5)在神经外科重症患者护理干预中,联合开展气压治疗,可降低下肢深静脉血栓发生风险,同时减少下肢水肿,效果显著,建议推广。(6)穿弹力袜也可以预防深静脉血栓形成。需要指出的是上述这些预防措施只能降低神经外科手术后血栓形成的风险,而不能彻底防止血栓形成。参考文献1、中华医学会外科学分会血管外科学组,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 (第三版),《中国血管外科杂志(电子版)》2017 年 12 月第 9 卷第 4 期 P250-255。2、Natsumeda M, Uzuka T, Watanabe J, et al. High incidence of deep vein thrombosis in the perioperative period of neurosurgical patients[J]. World Neurosurg, 2018, 112: e103- e112.2021年10月03日 1364 1 3
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王国胜副主任医师 医生集团-广东 血管外科 东莞东华医院松山湖院区血管外科已常规开展AngioJet血栓抽吸清除术治疗下肢动脉及深静脉血栓。此次技术的开展,标志着部分动静脉血栓的患者不仅可以实施传统的切开取栓手术,也可以实施AngioJet血栓抽吸清除术,该技术成为了更微创、更简单的治疗方法。AngioJet血栓抽吸清除术是目前最先进的血栓清除方法,可以迅速清除动脉和静脉血栓,具有创口小、对血管损伤小、病人术后恢复快,避免切开取栓并发症的优点。手术的伤口和这个笔尖差不多,仅相当于一次穿刺。通过这个微小的穿刺伤口,把专用的抽吸导管送进去,将血栓打碎、吸出,与传统切开血管取栓相比,这种术式不仅更加微创,关键是避免了传统缝合血管后血管变得狭窄易导致血栓复发的弊端。AngioJet血栓抽吸清除术最常用于髂动静脉、大腿的股动静脉。实施AngioJet血栓抽吸清除术抽取血栓,越早治疗效果越好。下肢动脉血栓多由心脏疾病引起,如房颤导致的心脏血栓脱落后堵塞下肢动脉,此外,外伤也会导致动脉血栓;静脉血栓多因长期卧床静脉血流瘀滞导致,恶性肿瘤患者为血液高凝体质,也易引发静脉血栓。“还有一种常见的静脉血栓是由于久坐不动引起的,如乘飞机、火车长途旅行,长时间下肢不活动,也会形成下肢血栓,引起下肢肿胀,严重的下肢静脉血栓会压迫到动脉,导致动脉血流量减少,继发下肢缺血,久坐人群,要定时起身活动,避免静脉血栓的形成。2021年06月03日 4814 0 3
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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 血液发生凝集,产生血栓,容易发生在下肢深静脉系统,而且特别容易发生在单侧,特别是左侧,这与解剖位置有关。下肢的血管有浅静脉系统和深静脉系统,浅静脉系统包括大隐静脉和小隐静脉,大隐静脉和小隐静脉会汇聚到深静脉里面,从小腿静脉丛到腘静脉,再到股静脉再到髂静脉。人体左侧的髂静脉是被右侧的髂动脉压着的,后面有腰椎往前顶,这个部位就形成了一个先天性的狭窄,所以左边的髂静脉就特别容易形成血栓。如果是主干发生了血栓,叫中央型,如果是小腿的周围静脉发生血栓,叫周围型,如果两个都有就是全肢型,也叫混合型。在下肢深静脉系统里面形成血栓以后患者会表现什么?临床症状分为“一肿二痛慢曲张”。“一肿”是什么意思呢?往往是单侧肢体的肿胀,也就是讲,大部分是左侧肢体肿胀,这种肿胀表现为全层肿胀,也就是从皮肤皮下组织到肌肉、肌间膜都肿胀。除了“一肿”以外还有“二痛”,“二痛”表现为患者自己感觉的疼痛。由于肿胀以后,站立的时候肿得更厉害,所以表现为直立痛。如果走几步肌肉压缩了以后更痛,是行走痛,所以这种病人往往是一瘸一拐的,或者有人抬着来的,或者作者救护车来的。如果你去查体的话,去摸病人的腿,大腿内侧一条线,沿着深静脉走形会痛的,整个小腿去捏一捏,整个一片都是痛的,既有感觉上的痛,也有查体痛,叫“二痛”。全肢型的患者疼痛非常厉害,如果是周围型患者疼痛不是很厉害,这时候可以做Homans征检查,把他的患肢抬高,让他屈曲足背,如果患者说痛的话。有可能是周围型的血栓。下肢深静脉不通了,静脉血从哪走呢?它要代偿,从周围的浅静脉里面走,代偿时间长了以后,浅静脉承受不住这个压力就会引起曲张,所以叫代偿性的浅静脉曲张。之所以需要代偿,需要时间,所以就叫慢曲张。那么深静脉血栓形成以后,可能会引起致死性的肺栓塞和下肢深静脉血栓后综合征,所以说早期诊断很重要。首先,几乎所有的患者深静脉血栓形成的人都能找到病因,所以病史中间一定要发现他的易患因素,第二,就是根据刚才讲的一肿二痛的急性期表现,能够很容易地发现它,但是并不是所有的肿痛都是深静脉血栓形成,你看这个淋巴肿,肿胀的非常厉害,但是有经验的医生摸摸他的腿,肌肉是松弛的,主要是皮肤和皮下肿的特别厉害,这就是淋巴水肿。如果是局限性的红肿热痛,往往是感染引起的,下肢出血也会引起单侧肢体的一肿二痛的。这时候如果难以鉴别怎么办?我们可以做辅助检查,辅助检查最常用的是静脉造影和彩超,静脉造影必须要打药,还有X线的损伤,所以我们更多的是做无创性的彩超,诊断确诊以后要快速及时地进行治疗,我们把治疗期分为急性期,亚急性期和慢性期,两个礼拜以内的叫急性期,两周到一个月之内的叫亚急性期,这都属于早期,慢性期是指一个月以后。早期治疗的目的是什么?疏通血管,促进回流,我们可以先进行物理治疗把患肢抬高,用重力的作用让静脉血回流,这个时候切忌进行非常用力的突然性的挤压和按摩,因为会冲击血流,会导致血栓脱落的,第二种物理治疗就是穿弹力袜,弹力袜可不是一般的丝袜,它是脚踝处的压力最高,到大腿处压力递减,是通过物理性的挤压和按摩的作用,缓慢地促进静脉回流,对于股青肿的患者,肿得太厉害了,是要截肢的,这个时候怎么办,我们就要用手术的方法取栓,用什么取呢?用Fogarty导管来取,看,这就是一个Fogarty导管,一端是球囊,一端是管道,那么除了这个方法,现在更微创的是什么呢?不用切开的,直接穿刺,把一根导管放到血栓里面去,然后打药,用溶栓药把血栓溶开,还可以用一些机器冲击疗法,把血栓冲击碎开,然后吸走,这叫做药物机械血栓清除术,对于慢性的闭塞的血管,冲洗不掉的,溶不掉的怎么办?用腔内治疗的方法,即经皮血官腔内支架成形术(PTSA),用一根导丝,通过血栓,沿着导丝把支架放到血栓里面,把支架撑开,把血栓给挤扁了,然后支架里面就可以通血流了,就把血管畅通了。除了这个手术以外,我们为了防止肺栓塞,还可以放滤器,但是放滤器一定要放临时性的,可以取走的,不要长期放在体内,而且要严控放滤器的指征,不能过度放置,所有这些治疗必须在一个基础之上,所有抗凝治疗是深静脉血栓的最基本治疗,抗凝治疗在早期和长期治疗都要应用的,目前早期应用最常用的是低分子肝素,因为它既有效而且又安全,长期抗凝可以用低分子肝素,也可以用一些新型的口服抗凝药,在2017年中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》里面就讲了,深静脉血栓患者需要长期进行抗凝治疗,以防止血栓蔓延或血栓复发,推荐多长时间?至少三个月。至于三个月以后,要在医生的判断下,对于每个患者不同的因素给予不同的抗凝时间,血栓形成病因广,一肿二痛慢曲张,治疗方法有多种,关键还是靠预防。2021年03月24日 1755 1 5
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2021年03月14日 11242 0 1
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