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2021年02月09日 2009 0 1
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王雅主任医师 南阳市中心医院 血管外科 深静脉血栓形成是:指血液在深静脉不正常的凝结,好发于下肢。 文献显示:在欧美国家DVT一种比较常见的疾病,在我国也呈逐年上升的趋势。本病在急性期如果不能得到及时诊断和处理,一些血栓可能会脱落,造成患者的肺血管的栓塞而导致死亡。另一些患者不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生,严重者可能影响生活和工作能力。必须加以重视。 发病率非常高 多数深静脉血栓形成没有症状。我们临床见到的只是冰山一角 深静脉血栓形成原因 早在1856年。德国著名病理学家提出的静脉血栓形成三要素,仍旧是现代血栓科学的基础。 具体来说,常见静脉血栓形成的原因有以下情况: 深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄层者,但统计显示,随年龄增大,发病率逐步增高,80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的,年龄增加,DVT的易患因素也随之增加。实验表明,老年人血液中的凝血因子活性较高,小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重,因此DVT的发病率较年轻人高。 活动减少,有的时候,长期旅行,坐飞机时间长了、就有可能罹患静脉血栓,还有个专用名字叫做:经济舱综合症! 有静脉血栓病史的人罹患静脉血栓,换句话说:静脉血栓容易复发 创伤及骨科术后病人罹患静脉血栓。因为创伤及手术后的病人活动减少,静脉血栓发病率明显增加。 孕产妇,静脉曲张及静脉血栓发病率明显增加。由于胎儿压迫盆腔静脉导致下肢静脉回流不畅,血流缓慢,容易形成血栓。另一方面,孕产期处于高凝状态,血栓形成几率增加。再者,"坐月子"活动减少也是静脉血栓形成的主要原因。 临床治疗的各种静脉插管:中心静脉导管、PICC导管输液等。长期留置导管于血管内,容易造成血管损伤,诱发静脉血栓形成 肥胖容易形成静脉血栓。 下肢静脉曲张的人,下肢血液回流不畅,容易并发下肢静脉血栓。 如何预防深静脉血栓形成? 1、避免高发因素的出现。 2、生活习惯改变:避免肥胖、多饮水防止脱水、多活动。 3、术后病人早期下床活动,穿弹力袜等。 4、静脉曲张早期治疗,防止并发静脉血栓形成。 5、高危人群,口服药物预防。 6、出现肢体疼痛、肿胀时,及时到医院血管外科咨询和就诊。 如何诊断? 1、抽血化验D-二聚体,正常者基本排除急性静脉血栓。 3、彩超可以明确诊断静脉血栓形成,但是有一定的局限性,因为腹腔气体干扰,髂静脉血栓有可能漏诊。 4、超声诊断不清有怀疑静脉血栓者,可以进一步做:DSA造影、CT造影。 如何治疗哪? 1,抗凝治疗是基础。 2,可以插管溶栓治疗CDT 3,可以经皮行介入取栓吸栓治疗PMT 4,可以手术取栓治疗 5,腔静脉滤器可以有效预防肺栓塞,必要时可以应用静脉滤器。 6,有髂静脉受压综合症、应当积极处理。2021年02月01日 2134 0 2
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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 黑科技!用纳米微滴和超声波钻透血凝块武汉协和医院血管外科:雲飛、传奇、Lyu(吕平).用纳米微滴和超声波钻透血凝块在米国,每年有30 - 60万名患者发生深静脉血栓(DVT)。DVT虽常发生,但其他血凝块类型如大脑中动脉(MCA)闭塞难以用常规方法治疗。DVT的血凝块与MCA阻塞的未收缩血凝块相比,往往更老、更密、更硬、更回缩。溶栓药物治疗如全身组织型纤溶酶原激活剂(tPA)治疗DVT需要24小时以上才能见效。然而,这种长时间的治疗和大剂量的tPA(1000μg/ml)由于脱靶作用可大大增加内出血的风险,最显著的是颅内出血可导致中风或死亡。其他更有针对性的治疗包括通过机械去除血栓的机械性血栓切除。虽然清除血块有效,但该技术存在造成内皮损伤或产生大块血块碎片导致肺栓塞的风险。因此,有必要开发位点特异性DVT治疗方法,以减少有效的血栓治疗所需的tPA剂量和治疗时间。穿透致密和广泛的血凝块一直是血管外科的主要挑战之一。各种以导管为基础的设备已经发明出来并在现今使用,但是许多患者的斑块即使是对现有最好的设备来说也太困难了。现在,北卡罗来纳州立大学和北卡罗来纳大学教堂山分校的研究人员已经开发出了一种新的治疗血凝块的方法,包括使用特殊的纳米微滴和激活它们的超声导管。这些纳米微滴是由脂质球组成的,脂质球中填充了低沸点的全氟碳化合物液体(PFCs)。当全氟碳化合物从球体中释放出来时,它们的微小尺寸使它们能够进入血栓中最细小的缝隙。一到那里,超声波就会把它们激发成不断膨胀的沸腾的微泡。进一步的超声波使这些微泡振动并分解血凝块。通过这一机制没有完全破裂的血凝块,最终仍然会出现明显的结构破坏,这可以使得进一步借助“血凝块破坏者”和其他疗法来完成这项工作。该研究的通讯作者Xiaoning Jiang表示:我们发现使用纳米微滴、超声波和药物治疗是最有效的,可以减少血栓大小40%,正负9%。该研究发表在《自然微系统和纳米工程》(Nature Microsystems and Nanoengineering)杂志上。Xiaoning Jiang还指出:单独使用纳米微滴和超声波可以减少30%的质量,正负8%。其次最好的治疗包括药物治疗、微泡和超声波,这只能减少血凝块17%,正负9%。所有这些测试都是在相同的30分钟治疗期间进行的。这项新技术已经通过了体外试验,但还没有通过临床试验。尽管技术转化为医疗设备的速度给了我们希望,我们可能很快就会在全球的血管外科和介入治疗室看到它。2021年01月13日 801 0 0
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郝迎春主任医师 山西省人民医院 骨科 症状 时常感到下肢肿胀、疼痛 久坐之后感到腿部麻木、无力 如果有这类情况 千万不要以为揉一揉腿就能好了!!! 下肢深静脉血栓形成,是指血液在腿部的深静脉发生不正常凝集(出现血栓凝块),使静脉血液回流受阻,进而引起一系列临床病理改变的疾病。 下肢深静脉血栓可引起短期及长期的危害 降低患者的生活质量 使患者失去劳动能力 腿部形成血栓后,如未能及时处理 血栓不但会蔓延生长 甚至会脱落(进入肺动脉者可致命) 因此血栓无论大小 均应高度重视,积极治疗 不过万幸的是 其中大多数风险因素可防可控且简单易行 因此通过预防来降低血栓风险是真正的安全之道 一、下肢深静脉血栓的主要危害 在日常生活中,“下肢深静脉血栓形成”是一个生僻的名词,多数人并不知道,腿部突发肿胀时应如何处理,也没有及时看医生,延误治疗时机是最常见的现象。 若下肢深静脉血栓发展迅速,导致血流供应不足,腿部肿胀可在数小时内达到最高程度,表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下毛细血管网状扩张,称为“股白肿”。股白肿若治疗不及时,病情进一步恶化,会出现皮肤紧绷发亮、呈青紫、皮肤温度降低,动脉搏动明显减弱或消失,称为“股青肿”,并伴有全身炎性反应,体温增高,晚期发生静脉性坏疽,严重者需要截肢。静脉血栓如没有进行规范治疗,血栓长时间占据静脉管腔,会出现腿部的反复肿胀、瘙痒、浅静脉曲张、皮肤颜色加深、破溃等表现,即“血栓后综合征”,俗称“老烂腿”,严重影响病人生活质量。 肺血栓栓塞症,是下肢深静脉血栓形成的最危急的并发症。从腿部深静脉脱落的血栓凝块是“肺动脉栓塞栓子”的主要来源,栓子堵在肺动脉,阻断肺部血流,可引发全身循环障碍、猝死等严重后果。所以,下肢突发肿胀,在未确诊时,应尽量避免下肢活动,防止栓子在活动中脱落。医生会快速评估病人的全身状况,并积极完善相关检查、化验,及时确诊。在使用抗凝药物之前,医生会详细告知病人或家属有关抗凝治疗伴随的出血风险,严密关注有无出血现象,做到早发现、早诊断、早干预。 二、下肢静脉血栓的预防 健康生活方式对预防血栓很重要,严格戒烟、均衡饮食、多饮水和防止血液粘稠,是中老年人降低血栓风险的基本条件,另外要注意避免一些可能增加下肢血栓风险的动作,比如盘腿、跷二郎腿(任何造成腿部血流瘀滞、血流缓慢的姿态都是不安全的)。 对于久坐不动的人,“动”起来很重要,坐办公室、长途旅行,应经常走动或变换双腿姿势,促进静脉回流。一些非常简单动作就可以使腿部肌肉收缩,压迫血液向心脏流动,比如提提脚腕,勾勾脚趾、按摩小腿、进行腿部的适当运动。小腿肌群被称为人体的“第二心脏”,对于行走不方便的人群可做做“踝泵运动”,使小腿肌肉收缩,促进下肢静脉血液回流。 只要静脉血液不长时间滞留于腿部,就能最大程度避免血栓形成。 骨科大手术、下肢骨折术后、剖宫产术后、外科术后(普通外科、泌尿外科、妇科)、癌症、长期卧床病人,应警惕下肢深静脉血栓形成(如突然发生的单侧或双侧下肢肿胀)。对于血栓的高危病人,在充分评估出血风险后,应该预防性使用抗凝药物。常用的药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班或达比加群酯。如果不适合使用抗凝药物预防时,可以采用物理预防,利用压力梯度促进静脉回流,包括医用等级弹力袜、空气压力循环泵、足底压力泵。 三、下肢静脉血栓的识别和诊断 下肢深静脉血栓形成最典型的临床表现为患肢的肿胀、疼痛(以胀痛为主,站立时可加重)、皮色泛红和皮肤温度升高。有一些血栓病人无典型症状,因此即使仅有下肢憋胀、隐痛等不适时,也应及时就诊,生活中,若出现下肢憋胀、疼痛、单侧肢体肿胀时(腿部静脉血管有可能已经形成血栓),应引起高度关注,此时应及时到正规医院就医(唯一正确的选择),千万不可推拿、按摩、拔火罐(一旦使血栓栓子脱落,会造成极其严重后果)。 医生结合症状、体征及临床表现,对疑诊发生下肢深静脉血栓的病人进行相关检查、化验,以明确诊断。通过下肢静脉血管超声检查、化验检查(血常规、凝血功能、D-二聚体)寻找诊断依据。 发生下肢血栓的病人往往有多种易栓因素,医生在确诊血栓后,应结合病人的实际情况,进行病因筛查,进一步探寻病人潜在的易栓因素(求因),尤其对于年轻病人、平时身体健康的老年病人,应关注隐匿性肿瘤、遗传性血栓疾病等,目的是了解发生血栓的原因,指导未来的治疗和预防,降低静脉血栓的复发率。 四、下肢静脉血栓的治疗 抗凝治疗,是下肢深静脉血栓的常规治疗方法,是抗血栓治疗的基础,在应用抗凝药物时,应做到“评估、尽早、及时、足量、监测”,用药前应熟悉各类抗凝药物的适应证,结合不同病人个体化特点,选择合理的抗凝药物。抗凝治疗周期比较长,主要根据自身情况而定,疗程短则3个月(短期且可控的易栓因素),长则可达数年(有持续性易栓因素),甚至有些病人需长期服药(如癌症、遗传性易栓症)。 与抗凝治疗相比,溶栓治疗对于急性期血栓(<14 天)疗效明显,可在短期内达到“血管内减容”的目的,溶栓方法包括“全身系统溶栓”及“导管接触性溶栓”,常用的药物包括纤溶酶、尿激酶。 溶栓、抗凝治疗期间最严重的并发症是出血,应严格监测病人的临床表现、血常规、凝血功能。溶栓药物使用后,D-二聚体明显升高,提示溶栓有效,当纤维蛋白原<1.5g/L时,溶栓药物应减量,当纤维蛋白原<1.0g/L时,应停止使用溶栓药物(此时出血风险明显增加)。溶栓药物的剂量及时间应结合病人的实际情况调整药物的使用,一般溶栓治疗不超过7天。 通过手术干预,早期达到血管畅通的目的,主要包括介入溶栓/置管溶栓、血栓抽吸、手术取栓。通过介入的方法,使溶栓药物直接与血栓接触,使血栓“溶解”,是大血管(膝关节以上)目前常用的手术治疗方法;此外,随着介入技术及器械的不断更新,局部短时间溶栓配合AngioJet血栓抽吸,也在临床上得到的大范围应用,可降低长时间溶栓导致的并发症和血栓形成后的远期并发症,大大降低了病人的痛苦。 随着腔内技术的不断进步,手术取栓在临床上的应用逐渐减少。 五、下肢静脉血栓后综合征的综合治疗 “下肢深静脉血栓后综合征”,是指在深静脉血栓形成后期,“血栓机化”,导致静脉瓣膜功能破坏,患肢出现的一系列并发症。文献报道,“下肢深静脉血栓后综合征”的发生率为25%~75%,有明显临床症状者为5%~10%。其临床表现有肢体肿胀、浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、湿疹和溃疡等(经常可以见到许多没有正规治疗的病人出现“老烂腿”)。 长期随访,对于下肢深静脉血栓的病人非常重要,要尽早建立患者档案,根据病人病情变化及时调整治疗方案,若出现的早期血栓后综合征症状时,应及时干预,降低其带来的远期危害。 “压力治疗”和“间断抬高患肢”,是血栓后综合征的基础治疗,可改善病人的不适症状,并延缓病情进展。 静脉活血类药物(如迈之灵、马栗种子提取物)可改善病人症状,对于“压力治疗”不明显的病人,加用静脉活血类药物可明显改善症状。 对于中、重度的病人,通过手术重建下肢深静脉或修复已损坏的静脉瓣膜,可恢复下肢静脉正常血流。对于足靴区静脉性溃疡者,如深静脉未完全再通,可行大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉剥脱和交通支结扎术,以促进溃疡的愈合。 随着腔内技术及器械的快速发展,“下肢深静脉血栓后综合征”的腔内介入治疗技术也得到快速发展,病变血管通过行球囊扩张和支架植入,达到恢复血流的目的,具有创伤小、操作简便,更符合人体正常的解剖和生理等优点。支架置入术后也应口服抗栓药物及进行压力治疗,降低支架置入术后再狭窄的发生率。 “髂股段静脉血栓后综合征”支架置入术后,应规律口服抗栓药物(根据病人情况口服抗凝药物及阿司匹林),同时进行压力治疗,对提高支架远期通畅率非常关键。 下肢静脉血栓对于几乎每个成年人都是现实世界中的风险 由于疾病过程隐匿,后果严重 所以无论是健康人或者病人 主动预防都是关键 对于发生了下肢血栓的病人 充分的、足够时间的治疗是核心 需注意的是 要密切监测老年病人接受抗凝治疗出血风险2021年01月04日 1503 0 1
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葛阳阳主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 问:医生,我得了下肢深静脉血栓,医生建议放静脉滤器,我该怎么办?答:下肢深静脉血血栓,尤其在急性期(0-14天),血栓脱落风险较高。血栓脱落后会随静脉血流回流至心脏,随后进入肺动脉,最终导致肺动脉栓塞。肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓的严重并发症,而下腔静脉滤器的主要作用是预防或降低肺动脉栓塞的风险。然而,下腔静脉滤器也有它本身存在的问题,例如长期植入可导致下腔静脉阻塞等并发症。因此,并不是所有的下肢深静脉血栓都绝对需要置入下腔静脉滤器。根据深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版),存在下列情况或指征可以考虑置入下腔静脉滤器:(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性静脉血栓,拟行导管直接溶栓、经皮机械性血栓清除术或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有急性深静脉血栓高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。对于单纯抗凝治疗的深静脉血栓,不推荐常规应用下腔静脉滤器,对于有抗凝禁忌症或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍然发生肺栓塞的患者,建议应用下腔静脉滤器。问:医生,我现在就是单纯抗凝治疗,也没有上面说的需要放置滤器的指征,如果不放滤器,会不会发生肺栓塞?答:有发生肺栓塞的风险,但是风险比较低。问:医生,如果我的确需要放置滤器,应该选择什么样的滤器?答:首选可回收或临时滤器。2021年12月31日 1224 0 4
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刘晓利副主任医师 上海市浦东新区浦南医院 心血管科 VTE = DVT + PEPTS:DVT患者20-50%发生,5%严重。CTEPH:PE患者5%发生。治疗可分3期:(1)initial management:前5-21天;(2)primary treatment:3-6个月;(3)secondary prevention:长期或永久。2020ASH指南提出了primary treatment和secondary prevention的概念,试图解决先前命名上的混乱。primary treatment期在2016ACCP指南中称为“长期”,而在2016ACF指南中称为“短期”;secondary prevention期在2016ACCP指南中称为“延长期”,而在2016ACF指南中称为“长期”。新命名的着眼点在于区分VTE治疗2阶段的不同临床目的,而不是相对疗程的长短。一、Initial management:1、无并发症的DVT患者,可家庭治疗。但应个体化,massive DVT(定义:严重疼痛、整个肢体水肿、股青肿或肢体缺血)、抗凝出血高危或有严重并发症者应住院治疗。家庭支持、依从性和经济状况等因素也应考虑在内。2、PE患者若发生并发症风险低,可家庭治疗。临床预测积分(PESI和简化PESI)对于预测患者预后有中等效力,但不能取代临床判断。3、对于DVT和/或PE患者,DOAC和VKA之间推荐优先选择DOAC。应用P糖蛋白抑制剂或诱导剂,或CYP3A4的强抑制剂或诱导剂的患者,应选用VKA或LMWH。也不适用于肾功能不全(CCr <30 mL/min)和中重度肝病患者。还需要考虑花费和患者意愿。抗磷脂综合征患者,胃旁路术、短肠或其他可能影响药物吸收的情况,以及体重极端的患者不适合选用DOAC。抗凝方案:VKA必须与UFH或LMWH重叠至少5天,直至INR达标24小时,可停用肝素。达比加群:先用UFH或LMWH 5-10天后转换。利伐沙班:直接用,前3周高剂量。4、对于DVT和/或PE,不同DOAC之间无明显优劣。根据每天用药次数、是否需要研碎和花费选择。肾功能,合并用药(影响CYP3A4酶或P糖蛋白代谢的)和是否存在恶性肿瘤也需要考虑。5、对于大多数近端DVT患者,应单纯抗凝而非溶栓+抗凝。对于有肢体坏疽风险(股青肿)的DVT患者,以及部分出血低危、累及髂静脉和股总静脉(容易发生严重PTS)的症状性DVT年轻患者,可考虑溶栓。股总静脉以下的DVT一般不溶栓。6、对于PE合并血流动力学障碍,推荐溶栓+抗凝,而非单纯抗凝。合并血流动力学障碍的定义:收缩压<90 mm Hg或收缩压较基础值下降≥40 mm Hg。此类患者90天死亡率高达50%。7、对于PE,超声心动图和/或生物标志物符合右心室功能不全,但没有血流动力学障碍(次大块PE),建议单纯抗凝,而非常规溶栓+抗凝。对于相对年轻、出血风险低的次大块PE患者可考虑溶栓。次大块PE患者应密切监测可能出现的血流动力学障碍。8、对于广泛DVT考虑溶栓者,导管溶栓与静脉溶栓相比倾向于导管溶栓。多数近端DVT患者不需要溶栓,如果需要溶栓,倾向于导管溶栓,但是证据水平非常低。9、对于PE考虑溶栓者,静脉溶栓和导管溶栓之间倾向于静脉溶栓。对于和合理构架、人员和技术的中心,有时可选择导管溶栓,特别是对于出血中危的患者,因为导管溶栓时溶栓药物总剂量较小。10、近端DVT和有血流动力学障碍的PE患者,如果合并严重的基础心肺疾病,建议单纯抗凝,而非抗凝+安置IVC滤器。对于抗凝禁忌者,可能有指征安置IVC滤器,一旦患者能够接受抗凝马上撤除滤器。大约50年前开始设计了IVC滤器来捕获盆腔和下肢静脉的血栓,防止栓塞肺血管并保持静脉通畅。但是其效果的证据并不充分。二、Primary treatment11、对于DVT和/或PE患者的primary treatment,无论是一过性危险因素诱发,慢性危险因素,还是无诱因的,推荐的primary treatment是短期抗凝(3-6个月),而非长期抗凝(6-12个月)。Primary treatment是对所有DVT和/或PE患者的最短疗程。对于一过性危险因素诱发的患者在primary treatment后多会会停用抗凝治疗。而慢性危险因素诱发和无诱因的患者在完成primary treatment后可能会长期抗凝作为二级预防。有些患者的慢性危险因素可能会改善(如康复治疗后的活动改善),有可能较长时间的primary treatment(如6-12个月)更合理。一过性危险因素 主要(VTE诊断3个月内) 全麻手术≥30 min 因急性病住院卧床≥3 d(仅可如厕) 破腹产 次要(VTE诊断2个月内) 全麻手术<30 min 急性病主要<3 d 雌激素治疗(如口服避孕药,激素替代治疗) 妊娠期和产褥期 因急性病院外卧床≥3 d 下肢损伤而活动减少≥3 d慢性(持续性)危险因素 活动恶性肿瘤(如持续化疗;疾病复发或进展) 炎症性肠病 自身免疫病(如抗磷脂综合征,类风湿性关节炎) 慢性感染 慢性制动(如脊髓损伤)非环境危险因素 遗传性易栓症 老年 男性弱危险因素 肥胖 静脉曲张 腹腔镜手术三、secondary prevention12、对于无诱因DVT和/或PE,不建议常规应用预后积分、D二聚体测定或超声检查残余静脉血栓等指导抗凝疗程。对于无诱因VTE,大多数患者可能适合无限期抗凝。有些情况下,医生和患者可以参考预后积分、D二聚体检查或超声检查残余血栓来做出决定。13、对于慢性危险因素诱发的DVT和/或PE患者和无诱因DVT或PE患者,在完成primary treatment之后,建议无限期抗栓治疗,而非停用抗凝治疗。该推荐并不适用于出血风险高的患者。出血危险因素有(但不限于)老年,先前出血史,恶性肿瘤,肝和/或肾功能不全,高血压,血小板减少,卒中史,需要抗血小板治疗,贫血,酗酒和经常跌倒。14、对于DVT和/或PE患者,完成primary treatment后继续二级预防者,建议抗凝,而非阿司匹林。WARFASA和ASPIRE研究显示阿司匹林100 mg/d用于VTE复发的二级预防优于安慰剂,VTE复发减少,没有增加有临床意义的出血。然而,荟萃分析显示延长抗凝比阿司匹林更有效。如果在primary treatment后,患者打算停抗凝治疗,可考虑阿司匹林,但需要个体化。15、对于DVT和/或PE,完成primary treatment继续应用华法林作为二级预防,推荐INR在2.0-3.0之间,而非低INR范围。16、对于DVT和/或PE,完成primary treatment继续应用DOAC作为二级预防,推荐标准剂量的DOAC,而非低剂量DOAC。 低剂量DOAC方案有利伐沙班10 mg QD和阿哌沙班2.5 mg BID。四、复发的治疗:17、在应用华法林治疗过程中复发DVT和/或PE,倾向于应用LMWH,而非DOAC。华法林治疗过程中发生VTE应进一步检查可能的原因,包括INR是否达标。常见原因有基础疾病(如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、血管炎)或抗凝药物选择不合理或剂量不合理(如依从性差、药物相互作用、药物-食物相互作用)。如果是INR控制不佳的患者发生VTE,可以应用DOAC。18、对于一过性危险因素诱发的DVT和/或PE,而先前有无诱因VTE或慢性危险因素诱发的VTE病史,建议在完成primary treatment之后,继续抗栓治疗,而非停用抗凝治疗。19、对于一过性危险因素诱发的DVT和/或PE,而先前有一过性危险因素诱发的VTE病史,建议在完成primary treatment之后,停用抗凝治疗,而非无限期治疗。20、对于复发的无诱因DVT或PE,在完成primary treatment之后,推荐无限期抗栓治疗,而非停抗凝。五、其他治疗问题21、对于DVT和/或PE,伴稳定性CVD先前应用阿司匹林控制心血管风险的患者,建议在抗凝期间停用阿司匹林。本建议不适用于近期急性冠脉事件和冠脉介入患者。22、对于DVT患者,无论PTS风险高低,不建议常规应用压力袜。大多数患者应用压力袜降低PTS风险无获益,但是对于部分患者可能有助于减轻水肿和疼痛。主要参考文献:American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Advances 2020;4:46932020年12月04日 1208 0 1
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2020年11月25日 1941 0 1
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2020年06月16日 3620 0 2
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 肿瘤的发展及治疗手段对机体的影响均会产生系统的功能障碍,如淋巴水肿、深部静脉血栓、脊髓损伤等。这些后遗症不仅给患者造成身体上的痛苦,在精神上也打击着患者,此外过大的精神压力进一步加重了系统功能的紊乱。如此形成一个会形成恶性循环,严重地影响患者的生存质量。既然肿瘤功能障碍对于患者的生存质量造成如此大的影响,那么是什么原因造成这些困扰的呢?出现功能障碍了,我们又该通过一些什么手段来减轻它们的影响呢?一、淋巴水肿淋巴系统一方面能够引流淋巴液,清除机体内的异物、细菌等,另一方面淋巴系统是身体防御的前哨,分散于身体各部分淋巴结似一滤过装置,可有效阻止经淋巴管进入的微生物。但是当淋巴管受阻或者阻塞后,就会导致淋巴液回流受阻,大量的体液、蛋白质渗出管外,在皮下积聚从而造成淋巴水肿。手术或放疗之后常出现上肢淋巴水肿等慢性并发症,文献报道其发生率高达15~40%。淋巴水肿主要表现为早期患肢肿大明显,表面角化粗糙,呈橡皮样肿,少数可有皮肤裂开、溃疡或出现疣状赘生物,严重时会影响患者的生活自理能力。1、肿瘤患者出现淋巴水肿的原因有以下三种:(1)肿瘤性淋巴水肿,由于肿瘤本身或肿瘤扩散累及的淋巴结导致淋巴、静脉回流受阻,出现肢体慢性、无痛性、进行性淋巴水肿或静脉水肿;(2)术后淋巴水肿,是由切除肿瘤的手术引起的,常发生于淋巴结清扫术后;(3)放疗后淋巴水肿,是由放疗导致淋巴管扩张、水肿,继之纤维结缔组织增生,淋巴管纤维化及闭塞。2、肿瘤患者出现淋巴水肿需注意以下方面:(1)出现淋巴结水肿后要及时就医;(2)如确定为非肿瘤浸润或压迫引起的淋巴水肿,要将水肿肢体抬高;(3)下肢水肿时,可穿戴弹力袜或绑弹力绷带等弹性外套,有助于减轻因活动/行走而加重的水肿;(4)必要时可在医生指导下应用手法按摩,以促进淋巴引流。二、深部静脉血栓深部静脉血栓是指血液在深部静脉腔内凝结而形成血栓,栓子脱落阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍。全身主要静脉均可能发病,但多见于下肢深静脉。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢(左下肢多见)出现肿胀、疼痛等现象。1、肿瘤患者出现深部静脉血栓的原因主要有以下三种:(1)长时间限制活动或卧床,肿瘤手术后长期卧床可以引起血流缓慢,血液粘稠度升高而发生血栓;(2)静脉壁损伤,这是由静脉输注刺激性药物、外伤和感染造成的静脉壁损伤激活了凝血因子,进而促使血栓形成;(3)肿瘤可导致血液高凝状态,引起血栓形成。2、肿瘤患者出现深部静脉血栓需注意以下方面:(1)及时就医,医生视情况选择药物治疗和手术治疗;(2)急性期患者应绝对卧床休息,一般卧床1到2周;(3)抬高患肢,使患肢位置高出心脏平面20到30cm;(4)床上活动时应避免动作过大,避免用力排便,以免引起血栓脱落;(5)开始起床活动时,需要穿弹力袜或用弹力绷带,使用时间可因血栓位置而异;(6)禁止按摩患肢,以防血栓脱落造成栓塞;(7)要注意保暖;(8)进食低脂且富含纤维素的食物,保持大便通畅,以减少因用力排便,腹压增加而影响下肢静脉回流;(9)恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动强度,以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。三、骨折癌症患者发生骨转移时,易发生脊柱和骨盆部位的骨折。骨折的发生不仅限制患者的活动,还可增加并发症和死亡率。因此,防治癌症患者的骨折非常重要。肿瘤患者应注意从以下方面防范骨折:(1)当癌症患者出现负重疼痛时应注意减少相应骨骼的负重,以防骨折的发生;(2)积极配合医生实施骨转移癌的治疗,如放射、注射双磷酸盐及核素治疗等,因这些治疗有助于预防骨折,减轻疼痛并防止骨质进一步破坏。四、周围神经损伤周围神经是指除中枢神经(脑和脊髓)以外的所有神经。周围神经损伤后,该神经支配区的运动、感觉和营养均将发生障碍,临床上表现为瘫痪、皮肤萎缩、感觉减退或消失。周围神经损伤在癌症患者中是一个常见的问题,可因放疗、化疗等治疗引起,也可由肿瘤直接侵犯或副癌综合症所致。常用的化疗药物如顺铂、长春新碱、长春瑞滨(诺维本)等所致神经病变,其特点为远端肢体及对称性病变,一般于停止化疗后数月可完全恢复。肿瘤患者出现周围神经损伤后,护理时需注意以下方面:(1)对于周围神经病变引起的疼痛应做适当的镇痛处理;(2)对感觉丧失(俗称不知冷热疼痛)的患者,应防止皮肤创伤、烧伤等,并避免继发感染;(3)肢体运动神经损伤患者必要时可使用拐杖等辅助器械;同时可应用物理治疗、按摩及适当电刺激,保持肌张力,减轻肌萎缩及纤维化;锻炼肌张力尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能。五、性功能障碍肿瘤本身及治疗副作用、体力不支、疼痛及情绪抑郁等,均可导致肿瘤患者的性功能障碍,精神上的打击则加重性功能障碍。肿瘤患者出现性功能障碍后,护理时需注意以下方面:(1)患者及配偶应克服因癌症或癌症治疗引起的恐惧感对性生活的影响,避免因心理上、精神上所带来的不良情绪抑制性欲;(2)患者及配偶应了解,医生在进行外科手术治疗时,会尽量争取在不降低治疗效果的情况下,尽可能进行较小的创伤性手术,并最大限度地保存性功能;(3)性功能康复是多方面的,即使因癌症本身或治疗所致不能进行性生活的患者,通过配偶的理解、爱抚、拥抱、身体接触等内容,也可起到补偿作用,有益于患者及配偶的身心愉悦。肿瘤患者出现了上述的淋巴水肿、静脉血栓、骨折、周围神经损伤、性功能障碍等问题后,应该多咨询主治医师寻求治疗、保存积极的心态,家属也积极地做好科学护理工作。相信在医生、患者自身、家属的积极配合下定能够降低这些后遗症的影响,保证患者在康复过程中有一个良好的生存质量。2020年06月05日 1535 0 0
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