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张学民主任医师 北京大学人民医院 血管外科 先讲两则小故事:去年的一天门诊,一位老先生来到诊室,高兴的对我说,张大夫,谢谢您,由于您的提醒,我老伴去做胃镜检查,发现了胃癌,刚刚在胃肠外科做完手术,是早期的,医生说手术根治了。原来,一个多月前,老两口来我门诊,说老太太突然腿肿了。经过检查发现是下肢深静脉血栓,我在开出常规检查治疗的单子的同时,要求老人家做肿瘤筛查,结果发现了早期胃癌。有一天,门诊来了个中年女性,突然左脖子根部和左上肢肿胀,做了个静脉超声,提示左锁骨下静脉血栓。患者拿着报告找到我,我不禁警觉起来。详细询问了最近一段时间是否有饮食二便的改变,有没有消瘦乏力?患者都说没有,妇科也没有什么特殊状况。我一边询问,一边开始查体,发现左颈根部肿胀,可以摸到一些小疙瘩,质地偏硬。随即进行腹部查体,没有发现异常。根据我多年的经验,我要求病人进行肿瘤筛查,开出了肿瘤标志物的抽血化验和腹部彩超,并建议病人去胃肠外科和妇科进行检查。一周后病人拿着报告回来,肿瘤标志物有两项增高,腹部超声发现腹膜后多发淋巴结肿大。要求病人尽快做胃肠道检查。又一周,病人的肠镜发现回盲部肿物。至此,深静脉血栓的原因终于清楚了,是来自胃肠道的肿瘤引起的。随着医学知识的普及,现在越来越多的人知道静脉血栓和肺栓塞的危害。但却不知道深静脉血栓的另外一层含义——肿瘤标志物。深静脉血栓的成因很多,但大体上可以归类为三大类:血液停滞、血液成分改变、血管损伤。长途旅行导致的经济舱综合征是由下肢深静脉血栓导致的,主要的成因就是下肢缺乏运动,血流瘀滞。外伤或手术以后,机体会调动凝血反应,血液成分会发生改变,外伤或手术也可能造成血管的直接或间接损伤,参与血栓形成。肿瘤发生后,其自身可以分泌一些物质,导致血液成分发生改变,此外肿瘤引起的免疫机制的反应,也可以产生一些物质,如:白介素1和肿瘤坏死因子可以通过血管内皮细胞的促凝表达和纤溶抑制联合诱导纤维蛋白沉积,肿瘤坏死因子更可以通过促使内皮血栓调节素表达的向下调节使最重要的自然发生的抗凝机制失效。肿瘤本身或其转移的淋巴结也可以压迫静脉导致静脉血回流障碍,血流停滞,进一步促进血栓的形成。国外教科书中明确指出:超过50%的静脉血栓病人有潜在的恶性疾病。许多医生也都听说过这句话:深静脉血栓是一种肿瘤标志物。在我看来,岂止是一种标志物,更贴切点应当说是机体发出的可能是最后的求救信号。也许之前有大便发黑,乏力、消瘦、贫血……都没能引起你的重视,现在通过肢体的高度肿胀疼痛再次提醒你,如果还不重视,可能就失去了最后一次治愈肿瘤的机会了。但受到目前临床诊断技术的限制,有时不一定能及时查出微小的肿瘤病灶。对于老年人,一次筛查阴性还不能高枕无忧,一定要在之后的一段时间再次复查。作为血管外科医生,不能只满足于深静脉血栓的诊断,要多问几个为什么,尤其是对老年病人,对深静脉血栓成因的追究应当是临床诊断的重点。作为病人,要充分相信医生的判断,积极配合检查,才可能及时抓住这稍纵即逝的机会,挽救自己的健康。本文系张学民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年07月19日 8023 6 13
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2013年06月10日 2435 0 0
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吴纪珍主任医师 河南省人民医院 老年医学科 深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结,好发于下肢。在欧美是一种比较常见的疾病,在我国也呈逐年上升的趋势。本病在急性阶段不能得到及时诊断和处理,一些血栓可能会脱落,造成患者的肺血管的栓塞而导致死亡。另一些患者不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生,造成长期病痛,影响生活和工作能力。高危因素如下:1.年龄 深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄层者,但统计显示,随年龄增大,发病率逐步增高,80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的,年龄增加,DVT的易患因素也随之增加。实验表明,老年人血液中的凝血因子活性较高,小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重,因此DVT的发病率较年轻人高。 2.制动 临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT,尸体解剖发现卧床0~7天的病人DVT的发病率为15%,而卧床2~12周者,DVT的发病率达79%~94%。卒中病人中,下肢麻痹者,DVT发病率为53%,无下肢麻痹者,DVT发病率只有7%。在长途坐车或坐飞机旅行的人群中,DVT的发病率也较高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用,制动后静脉血回流明显减慢,从而增加了DVT发病的风险。 3.静脉血栓史 有23%~26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史,且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现,复发的DVT病人血液常呈高凝状态。 4.恶性肿瘤 统计发现,19%~30%的DVT病人合并有恶性肿瘤,肺癌是最易引发DVT的一种恶性肿瘤,其他如泌尿生殖系统和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVT。有时,DVT可以作为恶性肿瘤的信使,当无明显诱因下发生DVT时,应警惕可能患有恶性肿瘤。恶性肿瘤引发DVT的原因是多方面的,其中最主要的原因是恶性肿瘤释放促凝物质,提高血液凝血因子的活性。肿瘤病人血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数常高于正常,而抗凝物质如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白浓度却低于正常。另外,肿瘤的手术治疗及化疗也是导致DVT的重要因素。乳癌、淋巴瘤、浆细胞病等化疗病人中DVT的发病率明显增高,这可能与化疗药物对血管内皮细胞的毒性作用、诱导高凝状态、抑制纤溶活性、肿瘤细胞坏死及静脉插管等因素有关。 5.手术 手术后天VT高发病率显示手术是DVT重要的易患因素,病人的年龄、手术种类、创伤大小、手术时间及术后卧床时间等都影响DVT的发生。其中手术类型尤为重要,普外科手术术后DVT的发病率在19%左右,神经外科手术在24%左右,而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、51%和61%。手术中用核素扫描已能发现约有半数病人在下肢有125I标记的纤维蛋白原沉积,其余的在术后3~5天均能发现纤维蛋白原沉积,但这并不表明DVT术后马上发生。有统计显示,腹部手术后有25%的病人在出院后6周内发生DVT。手术引发DVT的原因包括围术期的制动,术中术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常,以及静脉血管的损伤等。 6.创伤 创伤死亡的尸体解剖发现62%~65%的死者有DVT发生。由于创伤可能导致下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤及需要手术治疗等,使创伤病人容易发生DVT。另外机体创伤后血液处于高凝状态,也促使血栓形成。 7.原发性血液高凝状态 常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的病人,在所有DVT病人中有5%~10%是由原发性血液高凝引起的。正常人体抗凝系统包括抗凝血酶、C蛋白系统、组织因子途径(外源性凝血途径)抑制因子等,抗凝血酶能抑制Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa因子,血管内皮细胞表面的肝素及肝素样黏多糖能促进其抗凝作用。C蛋白、S蛋白系统可使凝血酶和血栓调节素在内皮细胞表面结合,抑制Ⅴ因子和Ⅷ因子的活性。基因缺陷导致抗凝物质缺乏,使血液处于高凝状态。原发性抗凝物质缺乏在人群中的比例约为0.5%,这其中包括纯合子基因缺陷和杂合子基因缺陷。纯合子基因缺陷者发生血栓的比例较杂合子高得多。原发性血液高凝者DVT首次发生的时间常在45岁以前,往往在某些情况下(如手术、创伤等)诱发,且血栓容易反复发生,血栓的部位常不典型,临床上常可见肠系膜静脉血栓、颅内静脉窦血栓等。 8.产后 产后深静脉血栓发生率较高,而国内妊娠期DVT病人较为少见。产后DVT的发生与血液呈高凝状态密切相关。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血,不致发生产后大出血,除子宫本身收缩外,与血液高凝状态直接相关。妊娠时胎盘产生大量雌激素,足月时达最高峰,体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍,雌激素促进肝脏产生各种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,加重高凝状态,有可能导致DVT发生。 9.口服避孕药 早在20世纪60年代有报道口服避孕药易引发DVT,现已发现,患DVT的育龄妇女中有1/4与服用避孕药有关,调查还发现,育龄妇女停用避孕药后DVT引发的肺栓塞明显降低。避孕药易引发DVT的原因可能与凝血因子Ⅴ变异有关,使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。避孕药中雌激素的剂量越大,越容易引起DVT,剂量>50μg的避孕药相对于剂量<50μg的避孕药形成血栓的危险性更大。第三代避孕药较第二代避孕药易引发DVT,因为第三代避孕药中的孕激素主要为去氧孕烯、肟炔诺酮或孕二烯酮,这些孕激素也易引起血栓形成。调查显示服用第三代避孕药的育龄妇女并发DVT的是不用避孕药的8倍。 雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和女性更年期综合征,以及哺乳妇女的退乳。这些人中DVT的发病率也较高。雌激素有升高血液黏滞度、提高血液纤维蛋白原、血浆凝血因子Ⅶ 和Ⅹ的浓度、增加血小板的黏附性和聚集作用,因此容易形成血栓。 10.血型 已发现血型与DVT存在一定的关系,A型血的人最容易患DVT,相对而言,O型血患DVT的风险最小。其原因尚不完全清楚,现发现不同血型的人血管内皮细胞表面的某些结构不同,O型血内皮细胞表面的von Willebrand因子明显减少。 11.人种 DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多,虽然种族差异可能导致机体凝血、抗凝系统的不同,但生活习惯及饮食结构的不同,同样也可能影响DVT的发生,调查发现美洲黑人DVT的发病率较同一种族的非洲黑人要高。 12.中心静脉插管 临床上中心静脉插管越来越多,使得DVT的发生率也相应增高,尤其在上肢DVT的病人中有65%与中心静脉插管有关。静脉插管不仅损伤血管壁,同时在静脉插管的表面也容易形成血栓。导管的种类对DVT的发生有很大的影响,聚四氟乙烯(PTFE)导管或表面涂有肝素的导管发生DVT的机会较其他导管小。导管的口径、静脉穿刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影响DVT的发生。 13.肠炎 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。肠炎引起DVT的原因不清楚,只是发现这些病人血液中血小板计数、凝血因子Ⅴ、Ⅷ含量及纤维蛋白原浓度明显升高。肠炎引发的DVT部位常不典型,如颅内静脉窦血栓等。 14.系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮病人常合并动静脉血栓形成、反复流产、血小板减少症及神经系统疾病等。这可能与活动期体内狼疮性抗凝血酶抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关。其他一些自身免疫病者也有类似情况。研究发现,系统性红斑狼疮病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静脉源性肺栓塞的机会是对照组的6倍,而抗心肌磷脂抗体较高的是对照组的2倍。 15.其他 肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有争论,多因素统计分析认为肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全不是独立的易患因素,这些病人易患DVT可能与相伴的其他易患因素有关。 以上15种易患因素中,绝大部分是血液成分改变呈高凝状态导致下肢深静脉血栓形成,因此,血液成分改变成高凝状态是DVT形成的决定因素。下肢的血栓脱落引起肺栓塞,肺栓塞的轻重程度不同,症状可以没有症状,也可以突然致死,大部分引起不同程度的呼吸困难,慢性反复发生可以引起慢性栓塞性肺动脉高压,肺心病,右心衰。所以遇到以上情况注意预防,避免下肢静脉血栓的发生。2012年03月07日 9862 0 0
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2011年09月25日 2535 0 0
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彭创主任医师 湖南省人民医院 肝胆胰脾外科 一般理论认为:血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。血液成分改变成高凝状态是DVT形成的决定因素。 15种易患因素:1.年龄:年龄增大,发病率逐步增高,80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。2.制动:临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT,制动后静脉血回流明显减慢,从而增加了DVT发病的风险。3.静脉血栓史 有23%~26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史,且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现,复发的DVT病人血液常呈高凝状态。4.恶性肿瘤 统计发现,19%~30%的DVT病人合并有恶性肿瘤,肺癌是最易引发DVT的一种恶性肿瘤,其他如泌尿生殖系统和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVT。5.手术:手术是DVT重要的易患因素,其中手术类型尤为重要.普外科手术术后DVT的发病率在19%左右,神经外科手术在24%左右,而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、51%和61%。6.创伤:创伤死亡的尸体解剖发现62%~65%的死者有DVT发生。7.原发性血液高凝状态:常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的病人,在所有DVT病人中有5%~10%是由原发性血液高凝引起的。8.产后:产后深静脉血栓发生率较高,而国内妊娠期DVT病人较为少见。9.口服避孕药:口服避孕药易引发DVT,现已发现,患DVT的育龄妇女中有1/4与服用避孕药有关,服用第三代避孕药的育龄妇女并发DVT的是不用避孕药的8倍10.血型:已发现血型与DVT存在一定的关系,A型血的人最容易患DVT,相对而言,O型血患DVT的风险最小。11.人种 DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多,生活习惯及饮食结构的不同,同样也可能影响DVT的发生。12.中心静脉插管:临床上中心静脉插管越来越多,使得DVT的发生率也相应增高,尤其在上肢DVT的病人中有65%与中心静脉插管有关。13.肠炎 临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。14.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮病人常合并动静脉血栓形成、15.其他:肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有争论,多因素统计分析认为肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全不是独立的易患因素。2011年06月19日 4623 0 0
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宋燕主任医师 郑大一附院 血管外科 肢体深静脉血栓形成是严重威胁人民生命健康的的危险性疾病.深静脉血栓导致的肺栓塞是美国第三大常见死亡原因,每年导致近50万人意外死亡。认识深静脉血栓形成的易患及高危因素,具有重要的预防意义! 一:遗传因素(所谓的易栓症、高凝综合症等) 1. 凝血酶原G20210A突变 2. 因子V Leiden突变(即所谓的激活的蛋白质C抵抗) 3. 蛋白C和或蛋白S缺乏 4. 家族性纤溶酶原缺乏,纤维蛋白原异常 5. 高同型半胱氨酸(也可以是后天获得性的) 6. 抗凝血酶III缺乏 7. 肝素辅助因子II缺乏,因子XII缺乏或者凝血因子VII活性增加 二:获得性因素 1. 手术(尤其是膝关节、髋关节以及大型或者长时间的手术) 2. 损伤(较大损伤或者髋部骨折) 3. 高龄4. 肥胖 5. 卧床制动 6. 使用口服避孕药或者怀孕及产后期 7. 脑血管意外和脊髓外伤 8. 恶性肿瘤 9. 充血性心力衰竭 10. 有静脉血栓形成病史11. 抗磷脂抗体存在(抗心磷脂抗体和狼疮性抗凝物) 12. 留置静脉输液导管(PICC)和静脉起搏器 13. 华法林治疗的最初几天2011年04月05日 3089 1 0
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