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赵志青主任医师 上海长海医院 血管外科 高血压的原因很多，自从1934年Gold－blatt经动物实验证实肾动脉供血不足也会引起高血压以来，这种类型的高血压——肾动脉缺血性高血压才逐渐受到重视，随着各项新检查方法的开展以及有关基础理论的提高，这类高血压渐渐揭开了其神秘的面纱。如今，通过手术治疗，能彻底治愈肾动脉缺血性高血压。肾脏缺血；病因在于肾动脉直接或间接受病变侵犯或压迫而造成狭窄或闭塞。根据其病理变化，最常见的原因有粥样硬化斑块、纤维肌肉增生和栓塞或血栓形成。在我国大动脉炎也比较常见。大动脉炎常可累及肾动脉起始部，从而使其管腔变窄。少见的原因还有进行性肾动脉狭窄、放射性动脉炎、腹膜后纤维增生等。由于肾动脉狭窄或闭塞，使肾脏的血流量减少，导致肾脏产生过多的肾素，通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统，使得体内血营紧张素Ⅱ和醛固酮增多，前者通过强有力地收缩血管使血压升高，后者则通过促进水和盐的潴留，使机体内液体容量增加，从而引起难以控制的高血压。肾动脉缺血性高血压和其它类型的高血压在形式上无明显差别。但它也有一些特点，如无高血压家族事发病年龄在30岁以下或50岁以上；高血压突然发作或原有的高血压突然加剧；腹部或腰部疼痛或损伤后出现高血压。有时伴有血尿等等。因此，如果患了高血压，又和上面的症状相符合；就要高度怀疑肾脉缺血性高血压了。要作出肾动脉缺血性高血压病的正确诊断；还要作一些必要的检查，如排泄性尿路造影以观察肾脏大小、显影情况及肾盏、肾盂和输尿管的解剖形象和功能状况；分肾功能试验，直接检测两侧肾脏的具体功能；放射性同位素检查也是了解每侧肾脏功能的一种良好的筛选手段；肾素活性测定，则不仅有助于诊断，也是决定手术适应证和预测疗效的重要依据。但最重要的检查还是腹主动脉一肾动脉造影术，通过造影，可以观察腹主动脉、肾动脉及其分支和肾实质内的显影形象，从而明确肾动脉狭窄或闭塞的范围和程度，并为制定正确的手术方法提供依据。随着科技的发展，现在又有了几种新的无损伤检查手段：螺旋CT、磁共振动脉造影（MRA）、双功彩超．均逐渐在临床上得到推广应用。治疗肾动脉缺血性高血压，除对不宜或不能手术的病人应用内科治疗外，一旦确诊为该类疾病，就应进行外科手术治疗。手术方式为肾动脉重建术，根据病变情况又可分别采用下列不同方式：动脉内膜切除术适用于肾动脉粥样硬化开口处狭窄的病人；腹主动脉一肾动脉搭桥术．分别适用于双肾动脉病变；肾动脉狭窄段切除术，适用于狭窄处较短和局限的病人；自体肾移植术。适用于腹主动脉病变广泛。不宜行上述各种手术的病人；肾动脉球囊扩张一内支撑成形术是一种微创手术。但该手术有缓解血压不完全、复发率高及价格昂贵等缺点。总之，肾动脉缺血性高血压病是高血压病家族中能通过外科手术彻底治愈的病种之一，术后不仅可免除需终生服用降压药、且不能满意控制血压的痛苦和麻烦，更重要的通过彻底解除高血压可免除患者心、脑、眼、肾等重要生命脏器的继发病变，既延长了患者的生命，又为其提供了良好的生活质量。2009年01月23日
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