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陈渊主任医师 天津医科大学总医院 心胸外科 恭喜您顺利出院，感谢您对我的信任，为了能更好的恢复，避免复发，请注意以下事项：（1）伤口护理：如果您恢复顺利，出院时一般还没有到伤口愈合时间，所以出院后要避免伤口感染。术后一周以上伤口可以去掉敷料，如果伤口干燥可以不用再换药，如果出汗多，或者有发红可以在家用碘伏每日消毒1~2遍，如果伤口渗出明显则需要来医院就诊，查看伤口是否感染。（2）拆线：拆线时间为术后（引流管口从拔除引流管当天开始算）两周左右，到拆线时间后可以在附近医院或我院来拆线，目前因疫情原因只能到我门诊挂号来拆线，如没有疫情是可以到病房来拆的。（3）术后发热：少部分患者可能回家后会有发烧等情况，不用太紧张，一般原因是积液吸收热或术后抵抗力低感冒引起，如果体温在38℃以内，无胸闷憋气、剧烈咳嗽、咳脓痰、咳血等身体不适，可以先观察1天，持续低热可以口服头孢类抗生素3天。如果发热3天以上或体温超过38.5℃，建议来我科门诊或急诊查一下血常规和胸片，并及时通过还大夫联系我。（4）术后饮食：术后一个月内均需要少食多餐，不要吃太硬、不好消化的食物，避免大便干燥。一般术后一个月后可以逐渐恢复到正常饮食。（5）口服药物：出院时一般会带1周的药物（医保要求只能带1周），主要为抑酸药和胃动力药，至少要吃到第一次门诊复查，我会根据症状及恢复情况决定是否继续服药。（6）术后复查：术后1个月左右到我门诊复查，准备好病历本，需要复查胸、腹CT，了解术后恢复情况。如没问题需要每年门诊复查1次。（7）如有其它特殊情况，我会另行告知。您有其他问题可通过好大夫、科室电话（022-60814720，60814734）咨询。 祝您早日康复！2020年08月08日
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韩丁培副主任医师 上海瑞金医院 胸外科 1、什么是食管裂孔疝？韩丁培医生：食管裂孔疝指腹腔脏器通过食管裂孔进入胸腔所致的疾病，疝入物通常为胃、网膜。2、食管裂孔疝的发病率？韩丁培医生：50岁以上人群，食管裂孔疝的发病率约为60%，而且随着年龄增长而增加。3、食管裂孔疝症状？韩丁培医生：虽然发病率这么高，但只有9%的患者会出现症状。这也是不被大家所认识的原因。主要症状为：主要症状为胃食管反流所致的烧心其他少见症状：胸痛，腹胀，打嗝，吞咽困难，口臭，食物反流，呕吐如果疝入胸腔内容物多可引起呼吸困难4、食管裂孔疝的病因韩丁培医生：食管裂孔天生较大膈肌随着年龄增长而松弛食管裂孔部位损伤（手术等）腹内压长期增高：肥胖，妊娠，长期咳嗽，重体力活动者。还有学者提出过“抽水马桶理论”：排便时间过长导致腹内压长期增高。5、食管裂孔疝的治疗韩丁培医生：治疗方案主要取决于患者的症状以及食管裂孔的解剖结构。（1）没有症状患者无需治疗；反流症状可用药物抑制胃酸及促胃动力药促进胃排空（2）对于单纯性滑动型食管裂孔疝主要采用药物进行对症治疗，有并发症的食管裂孔疝（合并出血、肠扭转或梗阻）更具有手术修补的指征。旁疝及混合型疝发现建议手术治疗，防止出现并发症（梗阻，出血，肠扭转伴或不伴有肠绞窄或肠坏死以及Barrett食管）。6、如有反流症状，在平时生活中如何预防？韩丁培医生：（1） 进食后3-4小时不要锻炼及平躺（2） 避免使用酸性食物，例如橙汁，番茄汁，苏打水等（3） 避免进食油炸、高脂、酒精、咖啡因等食物（4） 每顿减少进食量（5） 睡觉时头稍垫高（6） 勿穿紧身衣（7） 减肥（8） 戒烟如有相关症状，可门诊或在线咨询韩丁培医生，门诊：周四下午专病门诊。2020年06月06日2134
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 食管裂孔疝Zhuang-Ting Fang, MD, MSPH——张毓文(译),张晓庆(审校)基础知识概述·食管裂孔疝指胃的一部分通过食管裂孔隔膜突出入胸腔。·用于防止胃内容物反流的食管下括约肌功能受损，导致患者误吸风险增高。因此，围术期患者可能出现以下情况 ——吸入性局限性肺炎 ——吸入性肺炎（延迟反应）·食管裂孔疝病人多因胃食管反流病（GERD）接受治疗。术前症状控制不佳患者误吸风险增加。流行病学发病率·随年龄增加而增加：<40岁患者约10%，>70岁患者约70%。·病态肥胖发生率增高患病率食管裂孔疝较常见；30%患者上消化道影像学检查可发现活动性食管裂孔疝。病状行食管裂孔疝修补术患者，约24%主诉术后不适。死亡率高龄患者因合并症及外科手术并发症死亡率升高（约为2.4%）。病因/危险因素·食管裂孔疝可分为先天性及获得性·获得性食管裂孔疝发病因素： ——随年龄增长，肌肉张力减弱 ——女性，孕期可致腹内压增高 ——肥胖腹内压增高 ——低纤饮食引起的长期便秘 ——腹水病理生理·食管下括约肌（LES）上端位于膈肌裂孔膜内，下端正常位于腹腔内。LES被食管韧带固定在腹腔。胃贲门及食管远端被此结构分隔，防止胃内容物反流入食管。·食管裂孔疝分两种类型 ——滑疝：胃及食管下端部分滑动入胸腔。此型最为常见。 ——食管周围疝：食管及胃解剖定位正常，部分胃可通过裂隙。此型不常见，嵌顿后可导致疝出部分胃缺血。·食管裂孔疝症状表现为GERD。也可表现为类似心绞痛的胸痛。食管裂孔疝引起GERD由以下因素导致 ——吞咽时胃液通过疝反流入食管。 ——食管裂孔处收缩导致胃进入LES及隔膜之间· 任何引起腹内压急剧升高的因素都会使得LES张力升高。· 糖尿病胃轻瘫及胃溃疡可使得胃排空延迟，引起存在食管裂孔疝的患者症状加重。· 凡延迟胃排空的药物如阿片类、β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、抑酸药三氧化铝可引起食管裂孔疝患者误吸风险增高。麻醉原则·麻醉管理目标是避免误吸；诱导前需充分考虑采取合适的技术。·开放性或腹腔镜下胃底折叠术可用于治疗食管裂孔疝。与开腹手术相比，腹腔镜胃底折叠术可减少患者术后疼痛及住院天数，利于患者更快的恢复工作，同时可起到减小切口的美容效果。缺点包括症状复发、吞咽困难、手术失败及胃胀不适增加。术前评估症状·消化不良、上腹痛、恶心呕吐、反胃及胸痛。合并心血管疾病患者在GERD治疗开始前需排除心源性胸痛。·慢性反流误吸可表现为泛酸、或突发呛咳喘息。病史烧心症状/体征严重胃酸返流患者上腹部柔软。治疗史胃底折叠术失败药物· H2受体拮抗剂：减少胃酸分泌量同时提高胃液PH值。· 质子泵抑制剂为GERD最有效治疗药。减少壁细胞分泌氢离子，提高胃液PH值· 抑酸剂：通常提高胃液PH值，但同时增加胃容量。· 胃复安：促进胃排空，增加LES张力，为一种止吐剂。不影响胃液PH值。诊断实验室检查· 全血细胞计数，电解质，尿常规及肌酐· 怀疑误吸者需胸部X线检查。· 钡剂造影· 胃镜检查合并器官功能障碍· GERD· 慢性误吸延迟手术条件饱胃患者择期手术应该推迟。分型· 滑动疝（I型）· 食管周围疝（II型、III型及IV型）治疗术前准备术前用药· GERD治疗药需持续应用至术前。· 抑酸剂可快速减少胃酸，但可导致胃容积轻度增加。· 胃复安可用于减少胃容积。知情同意注意事项误吸风险术中管理麻醉选择· 全身麻醉，予快速气管内插管控制气道（快速诱导）可避免胃内容物反流入口咽或肺。如考虑存在困难气道，需在诱导前插管（清醒纤支镜插管）。· 面罩加压通气及喉罩为全麻禁忌。· 最低肺泡有效浓度，避免过度吸入导致的反射消失及误吸。· 必要时可考虑应用小剂量镇静复合区域麻醉。监护标准ASA监测诱导/气道管理· 需备好吸引器确保随时可用。· 非困难气道、有症状食管裂孔疝患者予快速顺序诱导。需尽管快速控制气道，但仍需等待诱导药物及肌松药充分起效以避免咳嗽、呛咳反射（会将胃内容物呕出）。· 诱导应用司可林1.5 mg/kg或罗库溴铵1–1.2 mg/kg及诱导剂包括丙泊酚、硫喷妥钠及依托咪酯。· Sellick’s手法（诱导时压迫环状软骨）用于堵闭食管避免胃内容物反流入口咽及肺。· 患者取反特伦伯格位减少被动反流（重力）。· 需准备不同型号气管导管及喉镜便于快速插管。维持· 气管插管后留置胃管便于引流胃内容物直至手术结束。· 采用短效麻醉药维持麻醉便于快速苏醒· 慎用非去极化肌松剂，避免术后肌肉松弛。拔管/紧急事件· 吸引时移除胃管· 使用肌松剂者需确定肌松完全恢复或被拮抗。· 患者完全清醒后才能拔除气管导管以保护气道。· 患者取反特伦伯格位减少被动反流。· 预防术后恶心呕吐。术后护理床位管理取决于外科手术、患者合并症及术中情况。如怀疑肺部误吸，需加强监护防治呼吸功能衰竭及缺氧药物/实验室检查/会诊需谨慎选择术后镇痛药，因其会延迟胃排空及引起呕吐、反流（过度镇静）。合并症· 围术期误吸：予支持治疗包括口咽吸引、气管插管保护气道、维持氧供，严重病人需机械通气行纤支镜检查及肺灌洗术。· 胃折叠术并发症包括气胸、胃食管肝脏受伤、出血及感染。参考文献1. Schieman C, Grondin SC. Paraesophageal hernia: Clinical presentation, evaluation, and managementcontroversies. Thorac Surg Clin. 2009;19(4): 473–484.2. Koerber JP, Roberts GE, Whitaker R, et al. Variation in rapid sequence induction techniques: Current practice in Wales. Anesthesia. 2009;64(1):54–59.3. Neumann L, Poulton B, Ridley S. Life-threateningcomplications of hiatus hernia. Anaesthesia. 1999;54(1):93–94.另可见（标题、索引、电子阅读设备）· 胃食管反流病· 误吸编码ICD9·553.3 膈疝未提及梗阻和坏疽·553.3 食管裂孔疝ICD10K44.9 膈疝无梗阻和坏疽临床要点· 确诊食管裂孔疝患者围术期需加强护理减少误吸风险。· 误吸可导致致命性局限性肺炎或吸入性肺炎。· 需进行经食道超声心动图检查者食道破裂风险增加。2020年01月03日2325
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邱旭龙主治医师 汕头市中心医院 心胸外科 l休息和活动：注意劳逸结合，适量活动。可视体质情况逐步恢复工作，但应避免重体力劳动。l饮食：出院后可继续半流质饮食。如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐5-8顿，进食时要细嚼慢咽。不要忌口，各种食物只要清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。进食时体位保持端坐位，不宜平卧或半卧位进食，饭后不要马上平卧，可适当散步约30分钟l用药：出院带药遵医嘱服用l伤口：如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，无需紧张，数月后，这种不适感才会慢慢消退。伤口拆线后可洗澡，切口处勿用肥皂用力擦洗，保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿化脓来院就诊。l随访：术后1月复查一次，复查时请带好出院记录，以便医生了解您的病情。l如伤口没拆线出院，请遵医嘱（见出院记录）时间，上午9:00之前来病房等医生拆线，如遇周末请顺延至下周一。 汕头市中心医院胸外科 陈恕 专家门诊：周五上午 邱旭龙 普通门诊：周三上午如需复印病历资料，请出院2周后携带代理人、病人身份证和出院小结至病案室办理。2019年05月20日2554
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花荣副主任医师 复旦大学附属华山医院 肥胖与疝外科 腹腔镜手术后的常见问题为什么腹腔镜手术后也会疼痛？为什么手术后会有伤口的肿胀和瘀斑？术后会有疤痕吗？我该如何处理伤口？我什么时候可以进食？可以吃什么？手术后能洗澡吗？伤口渗湿了该怎么处理？怎么知道手术后我有感染了？腹腔镜手术后我能活动吗？为什么手术后会有腹泻或便秘？什么时候能恢复正常的工作？什么时候我该怀疑自己有并发症了？手术后什么时候我该再到医院随访？为什么腹腔镜手术后也会疼痛？与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术术后疼痛明显减轻，但并不是一点疼痛都没有。腹腔镜手术后疼痛主要出现在小的伤口及双肩部。肩部的疼痛是因为手术中CO2刺激膈肌所致，往往疼痛轻微，给予镇痛药物就可以缓解。伤口疼痛往往也轻微，一样给予镇痛药物也可以缓解。一般术后1-2天后疼痛会逐渐减轻并消失。为什么手术后会有伤口的肿胀和瘀斑？虽然腹腔镜手术切口都很小，但还是有皮下少量出血的可能，术后有可能出现伤口的肿胀和瘀斑。只要没有细菌感染一般都会自行缓解。术后会有疤痕吗？术后伤口愈合后会有抓痕样的疤痕，开始为粉红色，几个月后大多数患者的疤痕会难以辨别。我该如何处理伤口？手术后伤口表面有无菌敷料覆盖，出院前会有医师更换敷料。如果敷料被污染或被伤口渗液浸湿，就需要立即更换敷料直至拆线后两天。我什么时候可以进食？可以吃什么？非肠道手术术后6小时可以开始进食流质，12小时后如果没有恶心、呕吐等消化道反应，可以正常饮食。肠道手术则需根据手术情况按照医生医嘱逐步恢复饮食。手术后能洗澡吗？术后恢复顺利的48小时后可以洗澡，洗澡时建议淋浴而不要用浴盆。注意无菌防水敷料覆盖伤口，避免污染，必要时洗澡后伤口换药。伤口渗湿了该怎么处理？如果出院后少量无色或淡黄色或淡血性渗液，患者不用紧张，只需更换敷料即可。如果渗液是绿色或是血性特别是伴有伤口疼痛的，要立即联系手术医师。怎么知道手术后我有感染了？如果手术三天后还有伤口不适，仍有发热及伤口的红肿、压痛，说明出现了伤口感染，应该尽快联系手术医师。腹腔镜手术后我能活动吗？术后麻醉反应结束后患者应该尽早活动，这样可以减少手术后肺炎、血栓形成及腹腔粘连的发生率，但在术后两周内要避免重体力活动及体育锻炼。为什么手术后会有腹泻或便秘？由于住院期间生活习惯的改变及手术、麻醉的影响。术后可能出现便秘及腹泻的情况，但这种变化一般持续1-2天后会自行缓解。如果术后3-4天仍无缓解，或是症状严重，应联系手术医师。为什么手术后会有腹泻或便秘？腹腔镜手术后患者恢复快，如果是办公室文秘或其他轻体力活动，术后几天后感觉好就可以恢复工作。如果是重体力劳动。术后两周才能恢复工作。什么时候我该怀疑自己有并发症了？如果患者发现以下情况：畏寒，寒战，发热，排尿困难，持续加重的腹痛和腹胀，伤口红肿或穿刺点出现肿物，立即与手术医师联系。手术后什么时候我该再到医院随访？术后1-2周根据手术医师的出院医嘱回医院随访。本文系花荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年08月23日13648
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