糖尿病酮症酸中毒

糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 1. 诊断标准 轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）。 中度：除酮症外，轻至中度酸中毒。 重度： 重度酸中毒伴/不伴意识障碍（DKA 昏迷），血清碳酸氢根

腐腥臭——肺癌。 肺部感染、支气管炎、肺脓肿、慢性气管炎、肺炎、肺气肿甚至肺癌都会引起不同程度的口臭。这些气味多由积攒于肺部的黏液所致。其中，肺脓肿患者常伴有腐酸性口臭，这类患者往往有发烧、脓性痰等，胸片检查一般能确诊；肺结核咯血、支气管扩张咯血者常出现血腥味口臭；晚期肺癌患者常于口腔及呼气中出现腐腥臭。 值得一提的是，烟民往往多有一种让人容易识别的口臭。即使不吸烟，其他人也能通过口臭判断他是个烟民。这类口臭是留存于肺部解剖死腔的烟雾随着烟民的呼吸运动逐步呼出，产生带着“烟味”的口臭。当烟民同时患有肺部疾病时，由于死腔体积进一步增大乃至产生病理死腔，其臭味可能更为显著。 腐败味——上呼吸道疾病。 鼻窦炎、扁桃体炎和咽喉炎等上呼吸道疾病都会分泌大量含蛋白质的黏液，部分形成鼻涕，剩下的从鼻道流入口咽部。这些黏液部分黏附于舌根后部或口咽部，当蛋白质分解后，就会产生腐败味。 酸臭味——胃病。 胃幽门部狭窄或梗阻时，食物在胃内留置时间过长，会产生酸臭腐败的气味，通过口腔散发出来。反流性食管炎等胃病还可导致病理性口臭，黏附在口腔、咽喉部位的呕吐物不停释放“酸气”。通常在积极治疗胃病后，口臭能得到显著改善。 烂苹果味——糖尿病丙酮酸中毒。 当一个人血糖超标，未加控制时，体内的脂肪分解，就会产生酮体，其中的α-酮戊二酸会发出一种酸酸的烂苹果味道。当呼出这种气味时，患者体内的酮体浓度已经非常高了，接近或达到糖尿病酮症酸中毒的水平，需要及时就医，否则会有生命危险。 尿臊味——尿毒症。 尿臊味多是患有慢性肾炎或肾病的患者发出的。病程进展到慢性肾功能衰竭阶段(俗称尿毒症)时，由于无尿，某些毒性物质不能排出体外而潴留于血中，就会使病人呼出的气体散发出尿味，这是病情趋于危重的信号。 排泄物臭味——肝衰竭。 肝衰竭时，肝脏代谢能力减弱，分解毒素的能力下降，导致血氨升高，使口中出现略带甜味的排泄物臭味，又被称为“死亡的气息”。体内某些支链氨基酸代谢能力减弱，还会导致烂苹果味。 此外，还有些口臭是心理疾病所引起的，如自主神经失调导致的焦虑、失眠或某些精神疾病。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症，严重时可发生昏迷，对患者危害较大，需要尽早防范。糖尿病酮症酸中毒是由于糖尿病患者病情加重时，血糖明显升高，胰岛素分泌不足，引起糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢紊乱，导致酮体生成过多，造成严重后果的糖尿病急性并发症。1型糖尿病患者有自发酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生酮症酸中毒。常见诱因如下：1、感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。2、胰岛素治疗中断或不适当减量：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖，从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。3、饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。4、胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。5、各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。6、其他不明原因：有接近10%~30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病急性并发症，临床表现为原有的糖尿病症状如多饮、烦渴，多尿及乏力明显加重，并伴厌食、恶心、呕吐、烦躁、头痛、呼吸深快、口中呼出丙酮味。随着病情加重患者严重脱水，血压下降，晚期出现嗜睡，昏睡以至昏迷。1型糖尿病患者有发生DKA的倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可能发生DKA，如严重应激状态创伤、手术、妊娠和分娩，胰岛素治疗中断及伴发感染。 2002年来自美国的调查数据显示，T1DM患者的DKA发病率为8次/100人年。中国广东省调查研究显示，T1DM患者DKA的发病率达26.4次/100人。近20%的T1DM患者曾经历高血糖和DKA。发表在《糖尿病学》上的一项研究表明，反复发生DKA的患者中超过1/5会在3年内死亡。鉴于DKA的发病率高，危害严重，在临床中该如何预防和控制DKA的发生和发展？ 弄清患者是否患有DKA是临床医生治疗DKA的前提，因此，我们需要先掌握如何诊断DKA。 临床上如何诊断DKA? 对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应考虑DKA的可能性。DKA的诊断标准见表1，通常先检测血清酮体。无法检测血清酮体时，检测尿酮体，血清酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性为DKA诊断的重要标准之一1。 表1 糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诊断标准1 HHS也是糖尿病急性并发症，其临床表现在很多方面与DKA的临床表现相似，包括出现烦渴，多尿、厌食、脱水及嗜睡等症状1。因此在诊断DKA时，需同时排查是否为高血糖渗透状态(HHS)，临床上针对HHS的诊断标准见表2。 表2 高血糖渗透状态(HHS)的诊断标准1 当确诊DKA后，如何进行治疗? DKA治疗的原则：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，同时寻找和去除诱因，防治并发症。具体操作包括以下几个方面： 补 液 应视患者的脱水程度、年龄、心肺功能来决定补液的量及速度。补液原则为先快后慢，先盐后糖。如血糖≥13.9mmol/L，给0.9%生理盐水加入胰岛素补液。如血糖≤13.9mmol/L，给予5%葡萄糖氯化钠输注。在第一个24h内输入4000~5000ml，严重脱水者可达6000~8000ml。根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度，患者清醒后应鼓励饮水。 DKA患者体内存在严重的失水，补液治疗是DKA治疗的首要措施，也是治疗的基础。只有充分补液后使有效血容量恢复，胰岛素才能发挥正常的生理效应。 胰岛素治疗 首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量，继以0.1U/kg/h速度持续静脉滴注。但在实际情况时，许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗，常规用量难以有效控制血糖。临床上对胰岛素的使用不能完全拘泥与常规推荐剂量。一般每小时血糖下降4.2~5.6mmol/L比较理想，如果达不到要求，就应调整胰岛素用量。另外，当血糖浓度降到11.1mmol/L时，可减少胰岛素至0.02~0.05U/kg/h，此时静脉补液时应加入葡萄糖，否则可能出现低血糖等症状。 补 钾 纠正电解质紊乱：在开始使用胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加入氯化钾1.5~3.0g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低血钾症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸麻痹。 纠 酸 DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进行纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心机受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。指南推荐仅在pH＜7.0的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防治过量。 监 测 密切观察生命体征，记24h出入量，补液后保持尿量＞2ml/min为宜。在起初6h内每1h检测血酮、血糖，每2h检测血电解质。目标24h内纠正酸中毒和酮症。 如何预防DKA的发生以及发展? 加强对患者的糖尿病知识宣教，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识。患者应加强监测血糖，不要随意中断和减少胰岛素使用量、在应激状况下，及时调整胰岛素的用量，避免出现胰岛素的不足。 总 结 DKA是糖尿病最常见的急性并发症，发病表现呈多样性。DKA的治疗要点主要以保持水和电解质的平衡以及胰岛素的使用为核心，同时应纠正患者的内环境稳态，实时监测的体内状况，以达控制疾病使患者恢复的目的。预防DKA应从自我做起。

一、口腔疾病：患有龋齿、牙龈炎、牙周炎、口腔粘膜炎以及蛀牙、牙周病等口腔疾病的人，其口腔内容易滋生细菌，尤其是厌氧菌，其分解产生出了硫化物，发出腐败的味道，而产生口臭。 二、胃肠道疾病，如消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良等，都可能伴有口臭。近来，我们还发现，导致许多胃疾病的幽门螺杆菌感染者，其口臭发生率明显高于未感染者，而根治幽门螺杆菌后，口臭症状明显减轻。原因可能是幽门螺杆菌感染直接产生硫化物，引起口臭。 三、吸烟、饮酒、喝咖啡以及及经常吃葱、蒜、韭菜等辛辣刺激食品，或嗜好臭豆腐、臭鸡蛋等具有臭味食物的人，也易发生口臭。 四、节食减肥，或因病不能进食，或老年人的唾液腺功能降低、妇女在月经期间出现内分泌紊乱而导致唾液分泌减少，有利于厌氧菌生长，因此发生口臭。 五、少女口臭：有些处于青春发育期的女性，卵巢功能不全，性激素水平较低时，口腔组织抵抗力下降，容易感染病菌从而产生口臭。 六、能使使唾液分泌减少的药物，如某些镇静药、降血压药、阿托品类药、利尿药以及具有温补作用的中药等。 七、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷患者，以及一些呼吸道疾病如支气管炎、支气管扩张、鼻窦炎、咽喉炎、扁桃体炎、肺囊肿等，亦可能引发口臭。 八、长期的便秘，会因体内产生的有害物质不能及时排出，被吸收入血而引起口臭以及腹胀、食欲减退、易怒等自体中毒症状。 九、晚餐太“重”，吃得过饱或进食肉类、油腻食物比重过大或辛热刺激性调料用量过大，浓香有余、清淡不足，晚餐距睡眠时间过短，睡觉时胃中还存留着过多食物等等。 十、心理压力过大，经常性的精神紧张导致身体副交感神经处于兴奋状态，反射性地出现消化腺，尤其是唾液腺分泌减少，导致口干，从而有利于厌氧菌生长，而产生口臭。

糖尿病的表现1.多尿是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.89～10.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，形成渗透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可达5000～10000ml，但老年人和有肾脏疾病者，肾糖阈增高，尿糖排泄障碍，在血糖轻中度增高时，多尿可不明显。2.多饮主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高，加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，加重高血糖，使血浆渗透压进一步明显升高，刺激口渴中枢，导致口渴而多饮，多饮进一步加重多尿。3.多食多食的机制不十分清楚，多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致，正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小，刺激摄食中枢，产生饥饿感，摄食后血糖升高，动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L)，摄食中枢受抑制，饱腹中枢兴奋，摄食要求消失，然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降，虽然血糖处于高水平，但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小，组织细胞实际上处于“饥饿状态”，从而刺激摄食中枢，引起饥饿，多食，另外，机体不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖从尿中排泄，因此机体实际上处于半饥饿状态，能量缺乏亦引起食欲亢进。4.体重下降糖尿病患者尽管食欲和食量正常，甚至增加，但体重下降，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，致脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐渐下降，乃至出现消瘦，一旦糖尿病经合理的治疗，获得良好控制后，体重下降可控制，甚至有所回升，如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦，提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。5.乏力在糖尿病患者中亦是常见的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水，电解质失衡及负氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。6.视力下降不少糖尿病患者在早期就诊时，主诉视力下降或模糊，这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变，引起晶体屈光度变化所致，早期一般多属功能性改变，一旦血糖获得良好控制，视力可较快恢复正常。其他表现：1．不典型症状：一些2型糖尿病患者症状不典型，仅有头昏、乏力等，甚至无症状。有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。2．急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。3.慢性并发症的主要表现：①糖尿病视网膜病变：有无视力下降以及下降的程度和时间；是否检查过眼底或眼底荧光造影；是否接受过视网膜光凝治疗。②糖尿病性肾病：有无浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿。③糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。④反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡。反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。⑤糖尿病足近日来有些患者以发热、精神萎靡为首发症，在社区医院化验血常规有轻度或中度白细胞升高，经过抗感染治疗效果欠佳。患者经输液治疗后甚至出现恶心、干呕的腹部症状，体温不降或继续升高。测血糖大于20mmol/L,甚至高至测不出。社区医院将病人急诊转入我院，患者意识淡漠，烦躁，不思饮食，主动活动能力下降。查体发现心率快，呼吸深快，无尿，电解质紊乱，休克，查CT提示急性脑梗塞。给予退热药物治疗效果差。复查血糖仍大于20mmol/L,甚至高至测不出，血酮体阳性，血乳酸大于10mmol/L，PH小于7.3，经完善相关检查被诊断为糖尿病酮症酸中毒，高渗性脱水。经补液抗休克，降血糖，纠正电解质紊乱等对症治疗后，患者虽然生命体征恢复平稳，但脑梗塞引起的意识障碍，肢体肌力下降需要较长一段时间恢复。追问病史，患者近期逢节日庆祝，朋友聚会，进食富含碳水化合物食物超出以往水平，家属疏于监测血糖水平，胰岛素仍按既往应用注射。胰岛素用量相对不足，患者血糖升高。早期表现为尿量增多，每次排尿时间延长数秒甚至数十秒，此时最难引起家属注意。尿排出增多，水分摄入不足，血容量下降，患者出现乏力，懒言，懒动，多觉，睡眠时间较前增多。在以上症状基础上可出现发热症状。此时“发热”多是家属首察觉的表现，带到社区医院治疗按“感冒，肺炎”，经输液抗感染治疗，效果不明显。半天或一天后，患者病情继续加重，出现恶心、呕吐。复查血糖后发现高血糖，转往综合性医院。这些原因主要表现过程为排尿过多，全身血容量不足，组织脱水，引起乏力，微循环功能下降引起散热障碍，体温升高。胃肠道在血容量不足时容易受损，表现为厌食，食欲下降，进而出现恶呕吐的表现。因此我们要严格控制糖尿病饮食，预防酮症酸中毒发生。1、少吃水果水果中含有较多的果糖和葡萄糖，而且能被机体迅速吸收，引起血糖增高。因此，重症糖尿病病人，不宜吃过多的水果。2、不能饮酒酒类每克中含14.64千焦（3.5千卡）热量，为高热量食物，有消耗体内热量的作用。过量的酒类可以发生高脂血症或造成代谢紊乱，使肝脏负担加重。糖尿病病人在饮酒时，进食一些碳水化合物的食物，血糖即可升高，使糖尿病失去控制。常饮酒而不吃食物，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄（葡萄食品）糖量减少，出现低血糖（血糖食品）症状。因此，重症糖尿病合并肝胆疾病者，尤其是正在使用胰岛素和口服降血糖药物的患者，要严禁饮酒。3、少吃高糖多盐食物对于糖尿病的认识，医生们通常是把限制饮食，特别是限制进食含糖高的食品，作为重要的防治方法来指导患者。但是，对限制盐的摄入量则很少引起注意。现代医学研究表明，过多的盐，具有增强淀粉酶活性而促进淀粉消化（消化食品），和促进小肠吸收游离葡萄糖的作用，可引起血糖浓度增高而加重病情。因此，糖尿病病人也不宜多吃盐。我科已经成功救治多名糖尿病酮症酸中毒患者，患者基本恢复原有的自主生活能力，康复出院。