特纳综合征

108.特纳综合征患者存在哪些脑发育的异常？临床上发现很多特纳综合征患儿表现为神经精神发育延迟和认知功能损伤，经常会听到家长说孩子数学或者物理学的不好。有研究表明，特纳综合征患者存在脑结构发育的异常。这种异常既有管理思维的细胞如：脑灰质、白质等的异常，也有掌管细胞和细胞间连接的胼胝体和神经元突触等的异常。特纳综合征患者出现智力和认知的降低还是和遗传密切相关。在X染色体上有一些基因位点主管大脑发育。Brown等研究单体特纳综合征患者顶枕叶灰质体积萎缩。此外Marzeli等研究特纳患儿还存在中央后回灰质体积萎缩。由于这些结构都与视觉空间、计算能力、逻辑思维和运动感觉功能密切相关，因此上述异常可能是患儿出现运动感觉功能、定向感觉、空间成形、计算能力、逻辑思维、注意力集中障碍的原因。特纳综合征患者不仅存在脑结构发育的异常，自如的运用知识能力也有欠缺。比如有的特纳综合征患者，虽然自己能感觉到危险和恐惧，但不能正确理解他人的恐惧表情。109.特纳综合征患者存在哪些认知行为学的障碍？人类大脑发育的进程中，脑白质的成熟是非常重要的组成部分。国内有学者研究发现特纳患者存在左侧中央沟附近、左侧顶下小叶区域脑白质体积萎缩。O’Sullivan等研究也发现，白质结构的完整性不仅影响患者的整体认知功能，也影响执行功能。因此我们推测特纳患者白质部分区域体积的萎缩是其认知功能和执行力障碍的重要神经机制之一，进一步的研究尚在进行中。虽然特纳患者存在上述非语言性认知功能障碍，但是国内学者研究同时发现特纳患者存在大部分语言区的灰质体积增大，因此患儿无语言功能障碍：比如音韵处理、单词听力等。此外Brown等研究发现小脑灰质体积增加是特纳患者主要的脑结构变化。小脑含有50%以上的神经元是学习的关键组织，这些区域灰质体积的增加，使患儿可能更多地利用语言区的神经通路来弥补其它认知功能障碍。特纳综合征患者还有社会交往和行为学的异常。虽然她们能正常说话并表达她们的意愿，但是她们在注意力、社交技巧、日常行为、交往能力等方面较正常人差，仍不能很好的和别人交流。一句话，特纳综合征患者智商和情商都偏低。110.生长激素对特纳综合征患者神经认知有何影响？动物研究的结果显示生长激素的产物：胰岛素样生长因子（IGF-1）在大脑发育过程中发挥了重要的作用,包括在神经元损伤后的神经保护、神经再生、髓鞘化、突触形成和树突分支形成等过程中的促进作用；侏儒小鼠局部脑组织来源的生长激素和IGF-1在保证神经元功能的正常发育以及改善由衰老引发的认知障碍的过程中都发挥着作用。111.雌性激素对特纳综合征患者神经认知有何影响？首先以绝经期妇女为例：妇女绝经时雌激素水平显著下降，同时发现神经递质的合成、分泌及其受体功能受损，并存在神经元细胞突触的数量和连接减少，直接影响神经元的功能和生长。女性绝经以后卒中、认知与记忆力受损的发病率显著增加。可以推断，特纳综合征患者终身处于低雌激素甚至无雌激素分泌的状态，这种持续的低雌激素状态可能通过神经-内分泌途径影响特纳综合征患者的神经认知功能。有关雌激素对特纳综合征患者神经认知的报道也逐渐展开。国外学者应用12.5-50 ng/kg.d雌二醇替代治疗10-12岁的特纳综合征患者，发现该组儿童非语言的反应能力较安慰剂组快，替代治疗后特纳综合征患者的工作记忆能力得到改善。有数据表明，GH联合儿童期超低剂量雌激素治疗可以改善生长以及特纳患儿的认知功能，但是雌激素替代的最佳年龄、剂量、替代的持续时间还需要进一步的研究。112.特纳综合征患者神经认知异常该如何治疗呢？特纳综合征患者伴有大脑发育和神经认知的异常，而基因遗传、生长激素、雌激素等因素对特纳综合征患者大脑发育和神经认知功能有重要影响。目前对于神经认知功能障碍的诊疗体系尚不完善。有学者提出的生长激素联合儿童期小剂量雌激素的治疗为我们提供了新思路，但是其临床应用有待进一步研究观察。当患儿正处于学习期时，进行一定的认知功能障碍的康复训练也是大有裨益的。本文文献参考：Brown WE, Kesler SR, Eliez S, et al. Brain development in Turner syndrome: a magnetic resonance imaging study.Psychiatry Res,2002,116:187-196.本文系潘慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

特纳（Turner）综合症又称女性先天性性腺发育不全或先天性卵巢发育不全综合征，在新生女婴中的发病率为1/2500，在自发流产胚胎中特纳综合征发生率高达7.5%，在原发闭经患者中占1/3。将近99%的特纳胚胎在孕早期流产，在妊娠12-40周，宫内死亡率约为65%。特纳综合征是由于性染色体数目或结构异常引起，典型的核型为45X，约占55%，其余导致特纳综合征的核型包括45X/46XX、45X/46XX/47XXX、45X/46XY、一条结构异常的X染色体及其嵌合体等。【诊断标准】（1）临床表现：特纳综合征的临床表现因核型不同而呈现多样性。身材矮小和性腺发育不全是大多数患者的主要表现，患者成年后平均身高3675px，儿童期使用生长激素者可增加身高。智力一般正常，但常低于其同胞。患者常有蹼颈、上睑下垂、低发际等，阴毛稀少，无腋毛，外生殖器呈幼稚型。约15%-50%的患者合并心血管畸形，以主动脉缩窄和室间隔缺损最常见。约1/3患者合并马蹄肾或肾脏发育不全。（2）超声检查：子宫和卵巢大小明显落后于同龄人。超声心动图和肾脏超声可协助诊断患者是否合并心血管及肾脏畸形。（3）实验室检查：患者血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）明显升高，而雌二醇（E2）水平降低。外周血染色体检查可明确各种核型。【对妊娠的影响】大多数特纳综合征妇女不孕，症状较轻的嵌合型患者能够受孕，但流产、死胎、胎儿异常核型发生率高。【孕前优生建议】（1）患者，已经生育一患儿的夫妇，建议转至设立遗传咨询门诊的医疗机构就诊。（2）生育（或流产）过一胎45X、夫妇核型正常者，再发风险很低。女方为45X者很少自然受孕，若自然受孕，后代21三体和45X风险高。携带X染色体结构重排的女性，下一代再发风险高。（3）孕前进行核型分析。高危妇女妊娠时，应通过绒毛取样或羊膜腔穿刺进行产前诊断。对自然受孕困难，期望通过辅助生殖技术妊娠的患者，应向其提供胚胎植入前诊断（PGD）。（4）核型中有46XY的个体，其残留性腺有发生性母细胞瘤的风险，应做预防性切除。本文系张月萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

特纳综合征患者真的不能生育吗？（于萍，潘慧）“我的孩子以后是不是真的不能生育了？”这是特纳综合征孩子的家长们在门诊最常问的问题之一。这是因为特纳综合征患者除了身高长不高之外，另一大特征就是第二性征发育障碍甚至不孕。但另一方面，笔者也见到过这样的案例：一位家长带着她的女儿前来看病，孩子最终诊断为特纳综合征。而在对母亲进行染色体分析时，却惊讶的发现这位母亲也是特纳综合征！特纳综合征是一种由于X染色体缺失或结构异常所致的染色体异常性疾病。正常女性有2条X染色体，但Turner综合征患者其中的1条X染色体出了问题。一类是临床中最常见的X染色体缺失（即核型45，X，约占50%），这些患者体内的细胞仅含有一条X染色体。还有一类患者属于嵌合型，意思是人体内有一部分细胞是X染色体缺失，而另一部分细胞染色体是正常的。另外还有一部分患者的X染色体数目正常，但结构发生了改变。根据染色体病变的程度不同，患者发生第二性征不发育及不孕的表现也是轻重不一的。据统计约20-30%患者可以和正常同龄人一样青春发育，2%可月经来潮，1.8-7.6%的可以自然生育，但其中仅有30-40%的人可以生出健康的宝宝。虽然有些特纳综合征的患者能够自然生育，但毕竟那只是一小部分，大部分患者是不能自然生育的。那么，是不是这些患者就不能完成做妈妈的梦想呢？正常的卵巢会有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐渐丢失，当所有的卵子都丢失的时候就进入了绝经期。而特纳综合征的患者这种卵子丢失的过程要比正常人快，大多数患者在出生的最初几年大部分的卵子已经消耗殆尽。但至少也说明特纳综合征患者的卵巢并不是完全没有功能，这就为接下来的辅助生殖技术提供了理论依据。随着辅助生殖技术的迅速发展，目前特纳综合征的女性除了领养孩子，还可以通过辅助生殖来真正拥有自己的宝宝。所谓辅助生殖，简而言之就是将卵子与精子在体外结合形成受精卵，再将受精卵移植入患者的子宫内，但这要基于特纳患者在接受雌激素治疗使子宫发育的前提下。根据卵子的来源不同，可以分为异源性和同源性。异源性是利用其他女性的卵子与精子结合，再植入患者自己的子宫内。捐献卵子的人可以是与患者有血缘关系的人，也可以是没有。这一技术首次应用于1984年，此后赠卵成为不孕症新的治疗手段，相继在芬兰、丹麦、瑞典等国家开展，但在澳大利亚、德国、挪威仍禁止赠卵行为。我国于2003年对赠卵进行了相关规定（见附文）。同源性辅助生殖，顾名思义是用患者自己的卵子进行受精。具体方法是趁卵巢衰竭之前将成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低温储藏起来，以备未来受孕之用。因为只有卵巢组织发育后才能获得成熟的卵子，所以卵子的低温储藏只能在青春期后进行。而卵巢组织的低温储藏则可以在更小的女孩中进行。看到以上的介绍，患者和家长朋友们是不是对辅助生殖都充满希望呢？但美中不足的是辅助生殖并不是打包票的！患者在接受卵母细胞捐献后有45 %到60%的人能够成功怀孕，有40-60%的人会因为子宫的问题而发生自然流产。在孕期和围产期孕妇发生并发症的风险也较正常孕妇高，尤其是孕期高血压和先兆子痫的发生率在36-63%。此外还有早产儿、宫内生长受限、胎儿异常的风险。另外，医生并不是对所有特纳综合征的女性都建议尝试生育。因25 %– 50%的患者会出现先天性心血管畸形，故孕期可能会出现致命性的并发症。2003年Karnis等人就报道过特纳综合征患者在孕期死于动脉夹层的发生率可能有2%或者更高。因此提出患心脏及大血管畸形的特纳综合征女性是禁忌妊娠的，但二叶式主动脉瓣畸形可以除外。鉴于患者孕期并发症的发生率较高，且合并心血管疾病时有致命风险，建议在准备怀孕前要进行详细的身体检查，尤其是心血管系统的评估。在怀孕期间还要进行严密的随访、监测。附：我国卫生部相关规定，接受卵母细胞赠送的适应症为：1、丧失产生卵母细胞的能力；2、女方是严重的遗传性疾病携带者或患者；3、具有明显影响卵母细胞数量和质量的因素。赠卵者适应症为：1、仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女；2、为保证增卵者的切身利益，应当在其每周期取成熟卵母细胞20个以上，并保留15个以上的基础上进行赠卵；3、应当在赠卵者对所赠卵母细胞的用途、自身权利和义务完全知情同意的基础上进行；4、对赠卵者应参照供精者筛选的程序和标准进行相关的健康检查及管理；5、对实施赠卵技术获得的胚胎必须进行冷冻，对赠卵者应在半年后进行艾滋病抗体和其他相关疾病的检查，获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎；6、对接受赠卵的患者要依据情况和就诊时间进行排队；7、严禁任何形式的商业化赠卵和供卵行为。

特纳综合征（Turner综合征）是由于X染色体畸变所致的一种常见遗传性疾病，又称为先天性卵巢发育不全。 患者均为女性，由于其卵巢先天性发育不全、卵巢功能低下及雌激素分泌不足，在发育过程中可表现出青春期第二性征不发育、原发性闭经、身材矮小、躯体畸形等表现。大部分患者都会首先选择就诊于内分泌科。然而，大约有60-90%的患者会合并有耳鼻咽喉方面的疾病，而这些疾病则往往容易被忽略。1.Turner综合征与耳鼻喉科疾病到底有什么关系？由于Turner综合征染色体的缺失，导致患者在胚胎期存在各种各样的发育障碍，其在耳鼻咽喉方面的表现主要有：复发性中耳炎、听力下降、前庭功能障碍、内耳发育畸形、耳廓发育畸形以及高腭穹、小下颌、颈蹼等头面部发育畸形。其中，最显而易见的为耳廓及头面部的发育畸形，最容易被忽视、后果最严重的症状为耳聋。2.Turner综合征合并的耳聋可以有什么表现？首先，概括来说，这些听力下降可以分为三种类型：传导性、感音神经性和混合性听力下降。儿童时期，由于颅底结构发育不完善导致中耳炎反复发作可引起传导性的听力下降，影响患儿在课堂的听讲以及造成一定人际交往的障碍。虽然大部分儿童传导性听力下降的症状可以随年龄的增长和发育的完善而逐渐好转，但是听力不好对患儿产生的言语发育及学习能力的影响却可能已经无法弥补。并且如果任其发展，可能会造成听力下降的进一步加重，甚至最后形成粘连性中耳炎——分泌性中耳炎最严重的后遗症。对于成年人来说，听力下降多表现为感音神经性的听力下降，它多发生的悄无声息，在你意识到它的存在时，可能已经对你的生活产生影响了。目前神经性听力下降的发生原因诸多，尚不明确，但是可以确定的是，它在Turner患者中的发生率不容小觑。有学者统计，在40岁时，大约仅有40%的患者拥有正常40岁女性的听力水平。3.我们应该如何及时发现这些疾病呢？正如前文所说，如果放任耳聋症状的发展，那么将产生不可逆转的后果。我们应该如何做呢？早在2007年，《Turner 综合征研究小组的指导方针》即已指出，听力检查应作为各年龄段儿童都要进行的筛查项目。因此，我们建议常规进行耳鼻喉科疾病筛查，以实现早期诊断及干预。为了实现这些耳鼻咽喉科疾病的诊断，我们需要进行听力学、内耳功能以及影像学检查，以明确是否合并有相关症状，包括：纯音测听、声导抗、前庭功能检查、畸变耳声发射检查（DPOAE）、颞骨CT检查及电子喉镜检查等，特殊情况可能需要进行MRI检查。4.如果发现这些疾病，需要进行哪些治疗？总体上来说，由于Turner综合征的特殊性，所有患者无论是否确诊合并有耳鼻喉的疾病，均需进行长期随诊。建议每半年到一年进行一次听力检查，观察听力的变化情况。对于明确患有中耳炎患者，根据病情不同，需接受不同的治疗，如：鼓膜穿刺引流、鼓膜置管甚至进行中耳乳突手术等；对于非中耳炎导致的传导性听力下降，需行鼓室探查术以明确进一步治疗方案；对于神经性听力下降的患者可寻求早期听力保护指导，对于听力严重下降的患者可以验配助听器甚至行人工耳蜗植入术。总之，我们不能忽视Turner综合征合并的耳鼻咽喉科疾病，越早的诊断与干预越有利于减缓这些合并症的发生发展，将不良后果降到最少。

于萍 潘慧 “我的孩子以后是不是真的不能生育了？”这是特纳综合征孩子的家长们在门诊最常问的问题之一。这是因为特纳综合征患者除了身高长不高之外，另一大特征就是第二性征发育障碍甚至不孕。但另一方面，笔者也见到过这样的案例：一位家长带着她的女儿前来看病，孩子最终诊断为特纳综合征。而在对母亲进行染色体分析时，却惊讶的发现这位母亲也是特纳综合征！ 特纳综合征是一种由于X染色体缺失或结构异常所致的染色体异常性疾病。正常女性有2条X染色体，但Turner综合征患者其中的1条X染色体出了问题。一类是临床中最常见的X染色体缺失（即核型45，X，约占50%），这些患者体内的细胞仅含有一条X染色体。还有一类患者属于嵌合型，意思是人体内有一部分细胞是X染色体缺失，而另一部分细胞染色体是正常的。另外还有一部分患者的X染色体数目正常，但结构发生了改变。根据染色体病变的程度不同，患者发生第二性征不发育及不孕的表现也是轻重不一的。据统计约20-30%患者可以和正常同龄人一样青春发育，2%可月经来潮，1.8-7.6%的可以自然生育，但其中仅有30-40%的人可以生出健康的宝宝。 虽然有些特纳综合征的患者能够自然生育，但毕竟那只是一小部分，大部分患者是不能自然生育的。那么，是不是这些患者就不能完成做妈妈的梦想呢？ 正常的卵巢会有很多未成熟的卵子在女性的一生中逐渐丢失，当所有的卵子都丢失的时候就进入了绝经期。而特纳综合征的患者这种卵子丢失的过程要比正常人快，大多数患者在出生的最初几年大部分的卵子已经消耗殆尽。但至少也说明特纳综合征患者的卵巢并不是完全没有功能，这就为接下来的辅助生殖技术提供了理论依据。 随着辅助生殖技术的迅速发展，目前特纳综合征的女性除了领养孩子，还可以通过辅助生殖来真正拥有自己的宝宝。所谓辅助生殖，简而言之就是将卵子与精子在体外结合形成受精卵，再将受精卵移植入患者的子宫内，但这要基于特纳患者在接受雌激素治疗使子宫发育的前提下。根据卵子的来源不同，可以分为异源性和同源性。异源性是利用其他女性的卵子与精子结合，再植入患者自己的子宫内。捐献卵子的人可以是与患者有血缘关系的人，也可以是没有。这一技术首次应用于1984年，此后赠卵成为不孕症新的治疗手段，相继在芬兰、丹麦、瑞典等国家开展，但在澳大利亚、德国、挪威仍禁止赠卵行为。我国于2003年对赠卵进行了相关规定（见附文）。同源性辅助生殖，顾名思义是用患者自己的卵子进行受精。具体方法是趁卵巢衰竭之前将成熟的卵子或包含有未成熟卵泡的卵巢低温储藏起来，以备未来受孕之用。因为只有卵巢组织发育后才能获得成熟的卵子，所以卵子的低温储藏只能在青春期后进行。而卵巢组织的低温储藏则可以在更小的女孩中进行。 看到以上的介绍，患者和家长朋友们是不是对辅助生殖都充满希望呢？但美中不足的是辅助生殖并不是打包票的！患者在接受卵母细胞捐献后有45 %到60%的人能够成功怀孕，有40-60%的人会因为子宫的问题而发生自然流产。在孕期和围产期孕妇发生并发症的风险也较正常孕妇高，尤其是孕期高血压和先兆子痫的发生率在36-63%。此外还有早产儿、宫内生长受限、胎儿异常的风险。另外，医生并不是对所有特纳综合征的女性都建议尝试生育。因25 %– 50%的患者会出现先天性心血管畸形，故孕期可能会出现致命性的并发症。2003年Karnis等人就报道过特纳综合征患者在孕期死于动脉夹层的发生率可能有2%或者更高。因此提出患心脏及大血管畸形的特纳综合征女性是禁忌妊娠的，但二叶式主动脉瓣畸形可以除外。 鉴于患者孕期并发症的发生率较高，且合并心血管疾病时有致命风险，建议在准备怀孕前要进行详细的身体检查，尤其是心血管系统的评估。在怀孕期间还要进行严密的随访、监测。 附：我国卫生部相关规定，接受卵母细胞赠送的适应症为：1、丧失产生卵母细胞的能力；2、女方是严重的遗传性疾病携带者或患者；3、具有明显影响卵母细胞数量和质量的因素。赠卵者适应症为：1、仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女；2、为保证增卵者的切身利益，应当在其每周期取成熟卵母细胞20个以上，并保留15个以上的基础上进行赠卵；3、应当在赠卵者对所赠卵母细胞的用途、自身权利和义务完全知情同意的基础上进行；4、对赠卵者应参照供精者筛选的程序和标准进行相关的健康检查及管理；5、对实施赠卵技术获得的胚胎必须进行冷冻，对赠卵者应在半年后进行艾滋病抗体和其他相关疾病的检查，获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎；6、对接受赠卵的患者要依据情况和就诊时间进行排队；7、严禁任何形式的商业化赠卵和供卵行为。

患有此病的女孩在出生时即表现为身高、体重的落后，手、足背明显浮肿，颈侧皮肤松弛。出生后身高增长缓慢，比起同龄的孩子个子明显矮了许多，长大后身高在139－147厘米之间。患病女孩常有以下的表现：皮肤体毛多，皮肤有较多的黑色素痣；后发际低，脖子粗而短，50％有颈蹼即脖子两侧长有两块皮瓣；盾形胸，乳头间的距离增宽；肘外翻和指（趾）甲异常凹陷等，其他还有如眼距宽、上睑下垂、内眦赘皮、牛奶咖啡斑、腭弓高、第4掌骨短、指甲发育不良、乳房不发育、智力正常或轻度异常等。约35％患儿伴有心脏畸形，以及肾脏畸形（如马蹄肾、异位肾、肾积水等）。患此病的女孩常常在14~15岁还没开始向大姑娘方向发育，外生殖器呈幼女型，性腺不发育。但部分患儿智能是正常的。

患儿，女，11岁6月，于2007年2月26日在我院门诊就诊。一、接诊时家长主诉：自幼身材矮小。二、病史询问对于主诉身材矮小的患儿首先应当确定其是否为真正的矮小。如果患儿的身高低于同年龄同性别儿童身高的第3百分位线，则需要对其生长激素和甲状腺功能等进行检查。而对于女性患儿，还需要进行染色体检查，除外染色体异常所致矮小。（一）进一步询问内容及目的：1.询问家长有无患儿近年的生长记录，以便于确定患儿的生长速度。如果家长不能提供上述记录可以问家长患儿买一身衣服是穿一年就小了，还是可以穿两年都没有问题。正常儿童生长发育过程中，一身衣服很少可以穿两年。2.询问患儿智力发育情况。如果是生长激素缺乏所致身材矮小，患儿的智力发育是正常的。如果是甲状腺功能低减或先天卵巢发育不全综合征（Turner综合征，TS），患儿可以有不同程度的智力落后。3.如果是较大年龄的女性患儿，应注意其有无第二性征青春期发育。4.患儿出生时情况，是否为早产或低出生体重儿。5. 询问患儿有无严重心脏、肝脏和肾脏等重要脏器的患病史和功能异常。6.患儿父母身高，协助诊断是否为家族性身矮。家族中是否有类似患儿。7. 母孕期有无异常，如孕早期患病史，先兆流产史，放射等毒物接触史。（二）询问结果（病史）：患儿为足月顺产，出生体重未称，但外观同正常儿。1岁以后，发现患儿行走晚于同龄儿，1岁半才会走路。智力发育接近同龄儿，可以适应正常学习。没有患儿近年的生长速度记录，但是患儿一身衣服通常可以穿两年。目前尚无青春期发育征象。本患儿为第一胎第一产，足月顺产，母孕期顺利，无患病史。其妹，5岁，现身高110cm。无严重心肺肝肾疾病病史。患儿父母身高均正常。询问结果（病史）分析： ①患儿生长发育落后，身高低于同年龄同性别身高第三百分位线，说明患儿身材矮小诊断成立；②目前没有青春期发育征象，说明其没有青春期发育，对于处于青春发青春发育期身矮的女孩，应注意其是否为先天卵巢发育不全综合征；③没有严重疾病患病史，除外严重疾病所致生长发育落后；④患儿妹妹生长发育正常； ⑤患儿父母身高均正常，可以除外家族性身矮。⑥患儿足月出生，出生时情况大致正常，可以除外早产儿或低出生体重所致身材矮小。 三、体格检查（一）初步体格检查内容及目的：准确测量身高，协助评价患儿是否属于身材矮小；上下部量，以确定患儿是否身材匀称；有无特殊面容和体征，青春期发育情况，协助诊断TS或甲状腺功能低减等。（二）体格检查结果：身高128.5cm，坐高70cm，指间距126cm，体重36.5kg。身高低于同年龄同性别身高第三百分位线，神志清，精神反应可，身矮偏胖体型，没有明显粘液水肿面容，头发际低，耳位大致正常，颈蹼（＋），胸廓外形呈桶状，乳距增宽，心音有力，无杂音，腹部肝脾未触及肿大，肘外翻（＋），神经系统检查未见异常。双侧乳房TannerⅠ期，外生殖器阴毛TannerⅠ期。四、门诊及外院检查结果：骨龄：11岁。子宫、卵巢超声示：子宫较同龄儿小，双侧卵巢内呈条索状。生长激素运动试验：前2.2ng/mL，后7.6ng/mL胰岛素样生长因子－1 367.1ng/mL，胰岛素样生长因子结合蛋白－3 3998ng/mL性四项：促滤泡成熟激素 59.2mIU/mL，促黄体生成激素18.3mIU/mL，雌二醇19.6pg/mL，睾酮27.6ng/dL。甲功五项：T3 199ng/dL，T4 9.4ug/dL，TSH 1.8uIU/mL，FT3 6.7pmol/L，FT4 21.7pmol/L。体格及目前检查结果分析：①患儿身高低于同年龄同性别正常儿童身高的3百分位线，身材矮小诊断成立；②生长激素运动试验峰值<10ng/mL，可能存在生长激素部分缺乏；但是运动试验只是过筛试验，且患儿骨龄正常，是否诊断为生长激素缺乏，有待于药物刺激的生长激素刺激试验；③体格检查可见头发际低，颈蹼，胸廓外形呈桶状，乳距增宽，肘外翻等体征，没有第二性征发育征象，提示是否为TS；④盆腔B超提示子宫发育落后，卵巢发育不良，应该考虑是否存在TS；⑤没有明显的粘液水肿面容，甲状腺功能正常，可以除外甲状腺功能低减所致身材矮小；⑥性激素检查：促性腺激素明显升高，而外周激素均无明显升高。 五、初步诊断：身材矮小原因待查：①先天性卵巢发育不全综合征（TS）；②生长激素缺乏？六、进一步实验室（一）进一步检查内容与目的1．染色体检查，以确定是否为染色体异常所致身材矮小。2．住院做药物刺激的生长激素刺激试验。3．头颅MRI检查，以除外中枢神经系统病变所致身材矮小。（二）检查结果：1．染色体核型：45，X/46，X，r（X）；2．头部MRI检查未见异常；3．因家长拒绝住院检查，故暂时未做生长激素刺激试验。实验室检查结果分析：染色体核型异常。染色体核型为嵌合型，45，X与46，X,，r(X)，嵌合。根据检查结果，进一步明确或除外的疾病：①染色体核型异常，可以诊断为先天性卵巢发育不全综合征；②患儿生长激素运动刺激试验峰值没有达到10ng/mL，但是患儿骨龄与时间年龄相符合，不支持诊断生长激素缺乏所致身材矮小，故需要进一步做确诊的刺激试验协助诊断，除外生长激素缺乏症。七、下一步检查内容与目的：TS患儿可以合并先天性心脏病、肾脏先天发育畸形，以及其他异常包括代谢、免疫、消化、神经精神等系统异常，如肥胖、特发性高血压、糖耐量异常甲状腺病、骨质疏松、中耳炎、传导性耳聋、结肠炎等。本患儿体形偏胖，可能与TS有关。为确定患儿是否有合并症的存在，需要做糖耐量检测除外糖耐量异常，拍骨骼X线片，以除外有无骨质疏松，对患儿的听力等五官科情况进行检查，除外耳聋等情况。如果家长同意，需要住院做生长激素刺激试验，除外生长激素缺乏症。八、诊断：先天卵巢发育不全综合征根据本患儿的临床体征和染色体的检查结果，TS诊断成立。九、治疗 TS的治疗目的是改善患儿成年期最终身高，矫正躯体畸形，诱导和维持第二性征，以及模拟人工周期。促进生长使用大剂量的生长激素治疗。目前的推荐剂量为0.15U/(kg.d)。雌激素替代治疗待患儿年龄达到13岁，骨龄超过11岁可以开始雌激素替代治疗。本患儿诊断明确后，加用生长激素5U/天，每晚睡前皮下注射。用药半年后身高增长4.5cm。尚未开始雌激素替代治疗。十、有关Turner综合征TS又称为先天性卵巢发育不全综合征，是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失所致。TS最典型的临川表现为身材矮小，缺乏第二性征发育，特殊的躯体特征，有时伴有不同程度的智力低下。（一）临床表现1．身材矮小，部分病人伴不同程度的智力低下。嵌和型患儿的生长落后程度表现不一。2. 女性表型，性腺发育不全。通常表现为至外阴呈幼稚型；青春期发育年龄无第二性症发育的表现，乳房不发育，无阴毛和腋毛，原发性无月经初潮。3. 本病有特征性的躯体畸形，常见颈蹼，盾状胸，乳距增宽，乳头发育不良，肘外翻；第四、五掌骨和／或跖骨短而弯曲，上颌和腭弓窄，下颌小，内眦赘皮，低耳位，后发际低等。4. 可合并内分泌代谢、免疫、消化和神经等系统症状和体征，如糖尿病，甲状腺病，肥胖；偶见特发性高血压，类风湿等。5. 其它畸形：先天性心脏病，主要是二尖瓣，主动脉瓣和主动脉缩窄；先天性泌尿系统畸形，如，马蹄肾等；新生儿期可见手，足背淋巴性水肿；上颌（腭）窄，下颌相对小，内眦赘皮，耳位低，耳畸形，后发际低，皮肤色素痣等。（二）辅助检查1. 染色体核型分析为确诊试验，可有多种核型表现：(1) 45,XO最多见；(2) 45,XO/46,XX；(3) 45,XO/46,XY；45,XO/47XXX等；(4) 等臂X染色体或部分缺失的X染色体。口腔粘膜涂片查X染色质（Barr 小体，X小体）可做为筛选，已很少采用。2.青春期血清LH,FSH明显增高，而E2水平低下3.盆腔B超：卵巢呈条索状或囊状，子宫幼稚型或发育不良。4.其他异常的相关检查，如心脏B超，肾脏超声检查，甲状腺功能必要时进行糖耐量，甲状腺功能和听力等检查。治疗为促进生长和雌激素替代治疗维持女性性征。点评：TS在活产女婴中的发病率为1/2000-2500。身材矮小是儿科内分泌门诊最常见的主诉，对女性矮小的患儿是否为TS应引起足够重视，常规检测染色体核型。TS患儿达到成年时可能没有正常的生育功能，实际预后则依据染色体核型异常的不同和并发症的情况有很大不同。改善表观是最主要的治疗目的。（李文京）

最近收治一例非常罕见的病人，反复在重医，西南医院查性染色体，最终经我院确诊为46XX/46XY嵌合体性腺发育不全，并最终经过北京协和医院的我国两性发育异常的权威-田秦杰教授会诊后，行了腹腔镜条索状性腺切除。此类病人，常常因为反复的就诊，花费了不少钱财，误诊误治也很常见。下面简要叙述。 性腺发育不全，是性发育异常比较少见的类型，最早由Turner首先描述，常见的为45XO染色体类型，另外还有46XX和46XY。而45XO/46XY ，46XX/46XY嵌合体则比较罕见。这类病人特别是染色体比较罕见的嵌合体类型，常常引起医生的误诊，并导致患者反复四处求医，浪费了时间，花去了病人的不少钱财，越医治越穷，最终却没有好的效果，有些没有及时手术，还可能遗留发生肿瘤的风险，给病人再增加额外的经济负担。所以这类患者和真两性畸形等其他的性别不清的鉴别很重要。 性腺发育不全的类型很复杂，用Turner来命名这个疾病，是因为在1938年，Turner首先描述了7位成年女性有侏儒、性幼稚和肘外翻症状。1959年，发现此类典型病例的染色体核型为45，X。以后随着时间的推移和科学技术的进步，又陆续发现了染色体组型不同，临床症状有所差异的各种性腺发育不全的变型。所以严格来讲，Turner综合征只是性腺发育不全中的一类表现。 因为有不同的核型，所以，染色体的检查尤为重要，我院接收了一例反复在不同大的附属医院查核型，多次都不一样的病例，也给临床带来了很多的困惑。前后的核型为46XY，46XY，46XX，46XX/46XY。最后确认为46XX/46XY。所以，能做核型检查的医院实验室，凡是遇到FSH,LH高促性腺激素水平，雌激素低水平的患者，都要注意仔细判断核型，以便发现嵌合体及时处理。 性腺为卵巢或性腺发育不全的条索样性腺，无论性染色体是什么，出生时外生殖器为女性。而真两性畸形的外生殖器或多或少受雄激素影响，呈现不同形式的性别不清。性腺发育不全呈现低雌激素低雄激素高促性腺激素，真两性畸形雌激素、雄激素和促性腺激素水平一般正常。另外通过病理检查可以鉴别。 45,X/46,XY这类嵌合体，尽管这些患者可能有睾丸组织，但尚不清楚为何此时的睾酮和MIS不足以导致正常外生殖器男性化并引起苗勒氏管退化。其中一种可能是有性染色体嵌合时，睾丸的分化诱导延迟以至不能产生足够的睾酮和MIS，从而错过了内外生殖器分化的最佳敏感期。 控制正常卵巢功能的基因则分别位于Xp和Xq。在缺乏X染色体的情况下，比如45XO，卵母细胞丢失速度加快，正常女性2岁时卵母细胞有2百万个，而本病患者则几乎无卵母细胞，结果，出生的女性，其卵巢为条索状，仅含结缔组织，很少有生殖细胞存在。 临床尤其应注意含Y染色体的性腺的处理，凡含Y染色体的位置异常与发育不全的睾丸容易发生肿瘤，均需切除。对嵌合体含Y染色体者，应切除双侧性腺。性腺发育不全中含Y染色体的嵌合体发生率是5%，还有一小部分病人虽没有Y染色体，但有Y染色体物质。这些个体发生性腺生殖细胞瘤的危险性是15%～25%。因此，预防性性腺切除显得相当必要，即使CT或MRI检查时并未发现性腺肿瘤存在。手术切除性腺后，有子宫者E+P周期疗法。无子宫者，可仅E替代。 在女孩青春期时，要用雌激素替代疗法。目的有两个：一是诱导乳房、阴唇等发育成熟;另一个是减少骨质疏松的发生发展。雌激素治疗对身高的增长也有一定的作用。具体的用法是雌激素每天使用，共6个月，这在诱导青春期非常有效。然后每月第1~23天给予雌激素，在第10～23天加用孕激素每天8~10mg，至下个月起再重复进行。

1959年Ford等证实该病因性染色体X呈单体性所致。患者的性腺发育障碍，卵巢被条索状纤维组织所取代。Turner综合征的表型是女性在活产女婴中约占0.4‰，其发生率低是因为X单体的胚胎不易存活，约99%的病例发生流产。该病也是人类唯一能生存的单体综合征。症状体征1、身材矮小为本病最恒定的特征。2、智力低下。3、本病患者通常显幼稚、温顺，容易相处。4、患者外生殖器呈幼女型、性腺不发育，子宫及输卵管小，卵巢呈条索状，卵母细胞和囊状卵泡常缺如，原发性闭经、不育，阴毛稀少、阴道粘膜薄，无分泌物。5、可有眼硷下垂、内眦赘皮、后发际低、低位大耳、高腭弓、颈蹼、黑色素痣等。常并有骨胳畸形。患儿血清雌二醇水平低，滤泡刺激激素（FSH）、黄体生成素（LH）明显增高。性染色质检查为阴性。确诊必需作染色体检查，其核型有以下几种类型：①单体型：45，X0，是最多见的一型，具有典型症状。②嵌合型：45，X0/46，XX，若以46，XX细胞为主，症状多数较轻，约20%可有青春期发育，月经来潮，部分可有生育能力，但其自然流产率和死胎率均高、且子代患染色体畸变的风险率亦高。③X染色体结构畸变型：一条X染色体长臂和或者短臂缺失，如46，Xdel（Xq）或46，Xdel（Xp），还有X等染色体，如46，Xi（Xq）或46，Xi（Xp）。第4掌骨变短。沿第4和第5掌骨头划一切线，将与第3掌骨头相交（正常不相交）

什么是特纳综合征？特纳综合征（TS）是一种只影响女孩和妇女的疾病。患有特纳综合征的女孩们都有相似的特征，包括身材矮小，缺乏青春期的性发育及蹼颈。特纳综合征影响2000至2500分之1 的活产女婴。大多数患有特纳综合征的女孩可以期望过上健康，富有成效的和愉快的生活。特纳综合征的体征和症状患有特纳综合征的女孩和妇女可以有不同的体征和症状。每一个患有特纳综合征的儿童有不同的身体和心理发展变化。婴儿期①心脏和血管畸形②颈侧和颈后皮肤松弛 ③小手和脚的浮肿等。学龄儿童①生长缓慢 ②与同龄人相比身材明显矮小③经常性的耳部感染 ④听力问题 ⑤眼睛和视力问题 ⑥学习困难 ⑦乳间距宽⑧胸部宽等。青少年①乳房不发育（无第二性征出现）②预期的年龄没有月经 ③成人发际线低④月经不调 ⑤不育 ⑥心脏问题 ⑦血压高等。原因正常的女孩出生时有两条完整的X染色体。X染色体是女性的性染色体。若人体的一些和全部细胞中，由于缺乏全部或者部分第二条X染色体，会造成特纳综合征。女孩需要2条完整的X染色体发育一个功能齐 全的女性生殖系统。特纳综合征的女孩一些只继承了1条X 染色体，而有些女孩只在某些细胞中有部分的第二条X染色体。这是在细胞分裂过程中的一个自发性错误造成的。特纳综合征不是遗传疾病。并发症许多患有特纳综合征的都女孩过上健康的生活。然而，有些女孩有轻微至严重的并发症，包括：①不孕症 ②心脏异常 ③慢性或复发性中耳炎及听力损失 ④婴儿期和儿童期喂食困难 ⑤肾脏和泌尿道畸形 ⑥糖尿病 ⑦眼睛问题 ⑧高腭弓与相关的牙科问题 ⑨脊柱弯曲（脊柱侧弯）⑩腹腔疾病11肥胖12骨质疏松（骨质疏松症）13血压高14视觉空间学习有麻烦15社交技能有困难。对于患有特纳综合征的孩子，医学专家可以做些什么？他们将对她进行全面系统的体格检查。然后, 将做一系列相关测试。尽管不同年龄段的女孩和妇女都有可能被诊断患有这种疾病，但大多数女孩是在儿童或青春期被诊断出来的。孕妇在产前就可以对宫内胎儿进行染色体核型检查。当年轻的成年女性遇到不孕时，做染色体检查也可能发现特纳综合征。特纳综合征早期诊断非常重要，儿童期接受生长激素治疗的大多数孩子身高能接近和达到遗传身高、减少矮小发生使她们成年后更好的融入社会。青春期的孩子接受性激素治疗，以刺激青春期和发育。如果有心脏问题或其他并发症，可以被转介给其他专科医师。一旦确诊，医生将会帮助给予教育和相关疾病知识的辅导。家长和患儿可能还需要寻求其他的患有同样疾病患者的交流和支持平台。像加拿大、美国、英国特纳综合征协会这样的团体可以提供医疗信息资源和援助以及来自相同疾病家庭支持。如果你怀疑孩子可能患有特纳综合症，应立即带孩子到专科医生处检查就诊，以免失去最好的治疗时机。预防目前没有预防特纳综合征的方法，高危的孕妇（曾分娩过TS孩子的产妇）可以在围产期对胎儿进行染色体核型测定。要点①特纳综合征只影响女孩和妇女。②患有特纳综合征的女孩们有类似的特征包括身材矮小，缺乏青春期的性发育，和蹼颈。③大多数患有特纳综合征的女孩可以期望过上健康的，富有成效的和愉快的生活。④特纳综合征不是遗传疾病，而是由于染色体缺失引起的。⑤并发症包括心脏异常和脊柱侧弯。⑥接受激素（生长激素和性激素）治疗，促生长改善终身高和刺激性发育、维持女性特征。