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高芹主任医师 医生集团-山东 生殖医学科 坐在我面前的是一位25岁的女性，她开门见山：我有痛经情况，听说痛经会引起不孕，我会得不孕症吗？你有什么不舒服吗？看病就医最怕对号入座，病史很重要。----没有特别的不好，就是月经来潮时会肚子痛。大多女性来月经时都有不舒服的感觉，每个人的痛阈不同，对疼痛的耐受程度就不一样。疼痛程度的科学评判虽有评分标准，但临床上大多是通过问诊，通过经验判断，也就是让患者去自我评价对疼痛的感受程度。当然在临床上也有很多经验性的方法，比如让患者告诉你疼痛的程度如何，痛起来需不需要吃止痛药，止痛药是否有效，是否能正常工作学习等，这些都是我们判断疼痛程度的依据来源。----一般都能忍住，只是碰巧有重要事情，接待客户时才会用止痛药。但我有性交痛，及肠道激惹症状，我是不是得了子宫内膜异位症？我笑了。因为她对这些症状的描述，用的是很专业的用语，一般人做不到。这两种情况指的是性生活时疼痛和经期有腹泻症状。她见我诧异，解释道：我上网查了资料，说痛经与子宫内膜异位症有关，上面说的症状我都有。网上还说，这病能引起不孕症。我有点害怕。你结婚多久了？怀孕过吗？----我结婚才一个月，结婚前两个月才有性生活。，一直没有避孕。还有，医生，我月经是很准时的。在不孕症的诊断中，不孕年限是很重要的。如此说来，我这一站是她蜜月旅行的继续。尽管“治未病”是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展的方法。但也不能无的放失，草木皆兵。痛经与多种因素有关。我给她做了相关检查。包括血液检查，B超检查，妇科双合诊检查。双合诊检查发现她盆腔有触痛性结节。----怎么样，她焦急地看着我，我会不怀孕吗？根据检查，初步考虑你可能有内异症的情况。我艰难的选择适当的词语，轻描淡写地说。内异症是一个与疼痛，不孕有关的疾病。而疼痛，不孕与生活质量和家庭幸福密切相关。大约10%的女性可能会患上子宫内膜异位症，而在这部分人中大约有50%遭遇生育障碍。本病的发病机制复杂，至今尚未完全明了。这是一个吃青春饭的疾病，好发于青春期及生育期的女性。诊断内异症的金标准是腹腔镜。通过腹腔镜检查，可以直接观察异位病灶，进行病变分期，获得诊断依据。对于不孕症患者还可以评估输卵管的功能，减少或消除病灶，改善或促进生育。但手术是有创伤和风险的。大部分情况下，医生不会为了单纯诊断目的建议患者做腹腔镜。通过以上检测手段可以做成初步诊断。对于一种疾病的发生，发展，转归，结局都没有100%的一致性。内异症也是这样，并不是得了内异症，就一定不孕。不孕与疾病的轻重，病变部位，病变对输卵管功能的影响程度有关。针对这位患者，没有不孕病史，不必杞人忧天。疾病的诊治，最怕先入为主，对号入座。但就她的检查情况来说，我需要给出以下几点建议。1.不主张“过度避孕”，建议在婚后积极做出生育计划。尤其忌讳在35岁以后再考虑生儿育女。世上没有那样你想要的东西，会在一个地方，一个时间，一往情深的等着你。2.如在正常性生活的前提下，一年不孕，应该积极进行咨询检查。以便及时介入治疗。3.子宫内膜异位症患者如果不能自然怀孕的话，应该积极地接受“助孕”治疗，相当多的患者通过腹腔镜手术，人工授精，试管婴儿等各种治疗措施，解决了生育问题。综上所述，我好像已经回答了这位女性的所有疑问：我是不是得了子宫内膜异位症，我会不会不怀孕，如果不孕怎么办。本文为原创文章， 首发于华医健康网。转载请注明，请联系本文作者。2016年02月26日14814
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郭荣奎副主任医师 山东省第二康复医院 麻醉科 概述月经来潮是生殖期女性特有的生理特征，而伴随而来的痛经却是令女性最痛苦的感受，不少女人以“痛得死去活来”来形容痛经的痛苦。痛经是指月经来潮时感觉下腹胀痛，疼痛厉害甚至影响工作、学习。在正常情况下，大多数女性来月经总是感觉有轻微的腹胀痛及腰部酸胀，有时出现盆腔以及一侧大腿酸胀，只要稍微休息一下，不需治疗就会好，这都不是痛经。痛经分为原发性痛经和继发性痛经，前者指生殖器官没有器质性病变的痛经，多见于青春期少女、未婚及已婚而未生育者。紧张和恐惧会产生痛经，例如女孩第一次来月经(初潮)时，不懂得为什么有阴道出血，因而紧张、恐惧，出现痛经。对一些体质纤弱、非常敏感的女孩，疼痛更甚；后者指由于盆腔器质性病变如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫过度后倾、子宫颈口狭窄等疾病引起的痛经，多在行经数年后出现经期腹痛。病因近年来许多学者研究证明，原发性痛经的发生与月经期子宫内膜释放的前列腺素有关。月经后期的分泌期子宫内膜和血液前列腺素含量增高是造成痛经的一个决定性的因素。来月经时子宫内膜破碎脱落，前列腺素即释放出来，进入子宫肌层及血管内，引起子宫强烈收缩而产生疼痛。痛经患者月经血中前列腺素含量越高，越易引起子宫收缩痛。但是，破碎的子宫内膜在行经时随着血液流出来以后，部分的前列腺素也排出身体外面，疼痛随之慢慢减弱而逐渐消失。有的女性在初潮的时候或初潮后几年或生过小孩来月经时都没有过痛经史，但是随着时间一年一年的过去，痛经慢慢的增剧。为什么会痛呢？这是由子宫内膜异位症引起的继发性痛经，就是子宫内膜长在子宫腔以外的地方，特别是长在子宫肌层，随着每个月月经来潮，长在子宫肌层的子官内膜也每个月发生一次小小的出血，这血在子宫肌层内，使人感觉下腹部胀痛，在来月经的前1—2天及月经的第一天尤其严重，月经停止时胀痛慢慢消失。其它的继发性痛经，如子宫颈管狭窄或者子宫位置屈曲，月经血不能畅快地流出，血液一部分潴留在子宫内，慢慢地流出，这样刺激子宫收缩引起疼痛短时的剧烈疼痛。另外由于炎症、肿瘤使盆腔瘀血或牵引压迫而产生，这种痛经当疾病治愈后就会逐渐消失。据流行病学调查，与原发痛经有关的因素有： (1)月经初潮发生的早晚：有调查资料证实，原发痛经程度与月经初潮年龄有明显的相关性。初潮年龄早者痛经发生率较高，同时痛经表现的程度也更严重。 (2)婚姻及生育情况：至目前为止，对于原发痛经与婚姻之间的关系，仍存在二种观点。大多数人的观点认为婚姻与原发痛经发生之间并不存在相关性；但亦有少数人认为婚姻与原发痛经之间可能存在一定关系，不少女患者在婚后痛经有所缓解。二种观点均需大量临床研究加以证实。 (3)可能与经期过度劳累、紧张、寒冷及过敏体质有关。 继发性痛经相关的因素是： (1)经期、孕期卫生不够；过早开始性生活；性伴侣数多，引起炎症。 (2)过度的人工流产手术或宫腔操作，引起粘连炎症。 (3)避孕情况：痛经与工具避孕间存在一定关系，尤其是宫内节育器—避孕环的安放，常常可以加重痛经的程度，这可能是宫内节育器放置后，子宫内膜组织前列腺素生成量增高，导致痛经加重。 (4)月经周期及经期长短的影响：一般痛经的严重程度并不受月经周期长短的影响，但由于痛经本身表现经期腹痛，故若经期时间较长者往往疼痛持续的时间也长，这在子宫内膜异位症患者中表现最突出。(5)其它因素：有人报道肥胖者可能较易发生痛经。也有报道吸烟者痛经程度往往较非吸烟者严重，而且痛经程度常随吸烟量的增加而增加，这可能是因吸烟常会造成血管收缩而导致缺血而产生疼痛。症状①原发性痛经在青少年期常见，多在初潮后6～12个月发病，这时排卵周期多已建立，无排卵性月经一般不发生痛经。 ②腹痛可出现在经前，但多数在月经来潮后开始，在月经第二三天达高峰，随月经结束而消失。疼痛程度不一，重者呈痉挛性。部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。 ③有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，甚至昏厥，与临床应用前列腺素时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似。 ④妇科检查无异常发现。 诊断根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断，但诊断时必须除外其它可能引起痛经的疾病。继发性痛经在初潮后数年方出现症状，大多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史，妇科检查甚易发现引起痛经的器质性病变，腹腔镜检查是最有价值的辅助诊断方法。治疗（一）一般治疗 进行必要的卫生常识宣教，消除焦虑、紧张和恐惧，解除精神负担，阐明月经时轻度不适是生理反应。及时治疗全身慢性疾病。发育不良、体质虚弱者应设法纠正。体育锻炼，增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳累，防止受寒，注意经期卫生。下腹置热水袋、热磁疗等腹部温热刺激可缓解疼痛。（二）前列腺素合成酶抑制剂 NSAIDs类药物具有前列腺素拮抗剂特性，可在前列腺素受体部位直接阻断。于经前3～5天口服消炎痛25mg，或乙酰水扬酸0.3g，或甲氯灭酸250mg，均每日2～4次。（三）针灸治疗 痛经发作时，针（或灸）主穴：气海、合谷、三阴交；配穴：关元、子宫、足三里。先针主穴，强刺激，留针10～15分钟。疼痛不止加配穴或灸气海、关元。（四）性激素治疗1．抑制排卵 由于痛经主要发生在有排卵周期，可试服避孕药Ⅰ或Ⅱ号，以抑制排卵，用法同避孕方法，可能减轻症状。也可口服安宫黄体酮5～10mg／日、炔诺酮2.5～5mg或甲地孕酮4～8mg，每日一次，月经第5日开始服用，连服20～22天，共3个周期。对子宫内膜异位症及年较长者均可使用。2．雌激素 常用于子宫发育欠佳者。每晚服用已烯雌酚1mg，月经周期第5天开始服用，连服20天，重复三个周期。此法能抑制排卵，亦能促使子宫发育，但应随访。3．孕激素 通过补充孕激素，使与雌激素重新恢复平衡，月经期子宫内膜得以按正常情况以碎片状剥脱，可减轻子宫因痉挛性收缩所造成的疼痛，自月经第二十一天起，肌注黄体酮20mg／日，共5次。（五）止痛解痉 酌服索米痛、可待因或颠茄合剂，必要时注射阿托品0.5mg。最好不用或少用杜冷丁、吗啡等，以防成瘾。（六）对症治疗 宫颈口小或颈管狭窄病人，试月经前用宫颈扩张器，缓慢地按顺序扩至6～7号，使经血畅流，并能减低宫颈口周围交感神经纤维的感受能力而达到治疗痛经的目的。必要时可连续进行2～3周期。子宫后倾后屈者，可试胸膝卧位，每日1～2次，每次10～15分钟。（七）物理治疗 TENS对原发性痛经有明显疗效。使用2～100Hz疏密波交替刺激针灸相关穴位，每次30分钟，每日一次，10次为一个疗程。对于轻中度疼痛有良好效果。（八）神经阻滞 骶管阻滞适用于病情较严重者，使用0.25％～0.5％的利多卡因或使用0.125％～0.25％的布比卡因10～20ml,月经周期前1～2日进行阻滞，连续5～10次，痛经会得到明显改善。原发性痛经预后良好，通常婚后会有所减轻，分娩后大多数会自行消失。2009年10月29日6913
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