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张卫援主任医师 北京大学第一医院太原医院 生殖中心 浅表性胃炎 它反映了胃黏膜浅层有淋巴细胞或浆细胞的浸润,而深层的胃腺体正常。根据炎症细胞浸润程度, 浅表性胃炎可分为轻型、重型或伴急性活动等类型。根据情况不同，使用不同药物后患者可治愈。萎缩性胃炎它是指除了胃黏膜有炎症细胞浸润外，还可见胃腺体部分或完全消失。萎缩性胃炎必须积极治疗，因为萎缩性胃炎发生肠化的机会较多。 肠化 即肠上皮化生，意思是在胃黏膜上皮中出现肠上皮，可见于浅表性胃炎或萎缩性胃炎，也可见于部分正常人。目前医学上采用黏液组化、酶组化及电镜技术等，将肠化分为完全型、不完全型以及小肠型或结肠型。现在大多数医学专家认为：不完全型、结肠型肠化（也称Ⅲ型肠化）与胃癌的发生有密切关系。因此，见到肠化报告后应该做进一步检查。个别腺体囊性扩张 根据病理形态，胃黏膜腺体扩张分为单纯扩张和异型扩张。单纯扩张是指腺体扩张程度较轻，为局灶性或孤立性、腺腔内黏液分泌多、腺体无萎缩，囊性扩张指的就是这一情况。异型扩张则是指腺体扩张较严重，黏液分泌少、腺体萎缩、腺上皮异型增生，可伴有肠化。目前认为它可能是重要的癌前病变。因此，对活检胃黏膜有腺体扩张情况的，尤其是异型扩张的患者要进行定期复查。 胃黏膜上皮异型增生也称不典型增生。对这一检查结果要给予高度重视，因为这可以说是一种癌前病变。据有关资料报道，轻度异型增生者癌变率为2.35%，中度异型增生者为4%-5%，重度者为10%-84%。轻度者应该每3个月复查一次，中度者2-3个复查一次胃镜，重度者则应尽快手术治疗。2009年08月13日
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王汝新主任医师 威海市中医院 脾胃病科 [摘要]慢性萎缩性胃炎为临床上常见病、多发病，因其有癌变的倾向，倍受人们关注。因其病程长，病理复杂，治疗效果，往往不进人意，本文从中西医结合的角度，以传统的中医辨证为基础，结合胃镜下的粘膜改变，参考病理变化情况，使中医辨证的内容更加完善客观，丰富和发展了中医诊病的内容，显著提高治疗效果。 [关键词]中医辨证；胃镜下粘膜改变；病理 慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺的萎缩为基础的一系列慢性炎症过程，重度萎缩性胃炎后期，可出现较重的化生，异型增生甚至癌变，因此，目前国内外均公认本病属于癌前疾病之一。 有关萎缩性胃炎的癌变问题早已引起人们的密切注意，1978年WHO正式将本病列入胃癌的癌前疾病，癌变率7~10%。我国胃癌研究会也将慢性萎缩性胃炎作为胃癌的重要癌前疾病进行研究。各家报告的癌变率为2~6%。北京医科大学第三医院经121例慢性萎缩性胃炎患者5~18年的随访，其中6例癌变，占5%。说明本病与胃癌确有密切的关系。 慢性萎缩性胃炎的诊断，主要依赖于胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查。萎缩性胃炎失去了正常的橘红色，可呈现淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一。皱襞变细平坦，黏膜下血管透见如树枝状，或网状，有时萎缩黏膜，可见到上皮细胞增生而成的颗粒。萎缩的黏膜脆性增加可有糜烂灶。 中医诊病依靠望闻问切四诊合参，经过用中医理论分析、辨证而得出诊断。传统的望诊，是通过观察全身外在表现与望舌以诊断疾病的。而通过电子胃镜观察胃黏膜的情况，是望诊的深化，可将胃黏膜的变化情况与中医望闻问切结合，加强了中医望诊的真实性、客观性、细致性、诊断准确性。这种结合是中西医结合新的尝试，是高科技与传统中医的结合，取得事半功倍的效果。 慢性萎缩性胃炎的电子胃镜下改变，可见有皱襞萎缩，重度者也称为胃萎缩。中医认为这是机能不足精血亏虚的表现。在临床上我常用补肾的方法来滋补肾精，鼓舞肾气，使肾中动气微微而生。胃得到肾精之滋补，肾气之鼓动，可给胃注入生发之力，使胃萎缩逐步改善，以至恢复正常，达到治本目的。临床上常用金匮肾气丸、六味地黄丸、右归丸等著名方剂加减治疗。 血管显露是因为萎缩性胃炎的黏膜变薄所致，与皮肤表面的血管显露、瘀斑一样，中医可辨证为瘀血所致。常用大量活血化瘀药，甚至破瘀消徵药，以改善胃黏膜血液循环，本人常用失笑散、丹参饮、桃红四物汤等合并四君子汤、黄芪健中汤等方加减治疗。胃镜下的血管显露的程度严重者可加入破瘀药，如穿山甲、水蛭、虻虫，三棱、莪术等以破瘀散血，搜剔死血顽邪。 黏膜粗糙不平，由于萎缩、增生加以肠上皮化生，黏膜常明显粗糙不平，或成结节状，或鳞片状凹凸不平。遇到这种情况，中医认为是痰浊瘀滞所致，我常用化痰去浊之药。中医认为痰浊可随气机无处不到，其顽痰怪症多属难治，据《金匮要略》中“病痰饮者当以温药和之”的原则，在温胃散寒之药的基础上，加用浙贝、瓜蒌、远志、昆布、海蛤壳等以温胃散寒，化痰软坚散结。 胃黏膜见有灰白色，是脾胃虚寒，气血运行不畅的表现，可选用健脾温阳散寒之药加入活血化瘀通络之品，可选用健中汤和桃红四物汤加减。药物如黄芪、桂枝、白芍、大枣、生姜、饴糖、桃仁、红花、熟地、当归、川芎、炙甘草等。胃黏膜见灰色，是气阴不足胃失所养的表现，可选用益气养阴之药，可用四君子汤合沙参麦门冬汤加减。药物如党参、茯苓、白术、炙甘草、沙参、麦冬、扁豆、桑叶、花粉、玉竹、百合、石斛等。见有胃黏膜糜烂，是胃肠热毒蕴结，可在辨证的基础上，酌加清热解毒药，如败酱草、蒲公英、双花、连翘、黄连、黄芩等。据现代药理研究证实，这一些中药都有抗幽门螺杆菌的作用，与某些抗生素相同。 化生可分为肠上皮化生（肠化）及假幽门腺化生，椐统计萎缩性胃炎62%合并肠化。病理学上根据细胞的形态及分泌黏液的类型，可将其分为四型：I型为小肠型完全肠化；Ⅱ型为小肠型不完全肠化；Ⅲ型为大肠型完全肠化；Ⅳ型为大肠型不完全肠化。通过多年的临床探索。可将病理分型与中医辨证结合起来，据其肠化的具体情况，选用不同类型的中药，Ⅰ型小肠型完全肠化可选用益气健脾加入解毒抗癌类中药，如黄芪、党参、白术、半枝莲、白花蛇舌草、山慈姑、龙葵、露蜂房等。Ⅱ型小肠型不完全肠化，可选用补肾健脾之类加抗癌中药，在上述基础上加枸杞子、桂圆肉、肉苁蓉、当归等。Ⅲ型加入益气补血抗癌中药，药如熟地、当归、鸡血藤、半枝莲、白花蛇舌草、山慈姑、龙葵等。Ⅳ型在益气健脾补肾的基础上加重抗癌中药的用量。以此治疗均能收到非常明显的逆转化生的效果。 增生即异型增生：由于长期慢性炎症的刺激及固有腺的萎缩消失，腺颈部增殖带的原始细胞，出现代偿性增生。对于增生的治疗，我常用凉润通降法化瘀法，常用柴胡、薄荷、连翘、败酱草、蒲公英、枳实、远志、三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、穿山甲、水蛭、虻虫等可收到非常满意的效果。 中医诊病辨证是一个非常复杂的过程，它可将望问闻切所得的资料进行深入、综合的分析，资料的准确与否，直接影响到诊断的准确性，电子胃镜的胃黏膜改变，是中医望诊的深化，为辨证取得了真实可信的资料，使辨证准确率大大提高，使中药的应用有的放矢，治疗效果显著提高。 我作为一名中西医结合的消化科医生，正在依靠现代科技与传统中医的优势，努力探索慢性萎缩性胃炎治疗方法，实践证明，治疗效果是奇特的。2008年03月20日19449
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