胃炎

平时见到的大部分萎缩性胃炎是从胃窦开始的，一般叫做B型胃炎。如果是从胃体部开始的萎缩性胃炎叫自身免疫性胃炎——A（autoimmune的缩写）型胃炎。在很多年前大部分医生对此认识不深，觉得它在胃癌的病因中只占不到1%。但我在2019年听了日本学者的讲课后发现这个疾病其实不少见，在病人数量众多的大医院里，可能每一百个做胃镜的病人里就能发现一个，这个比例其实很高了，因为我们早癌界水平高的医生的早癌检出率也是差不多这个比例。但很多临床医生觉得没有那么高的发病率，主要是因为早期很难诊断。一个原因，不是所有内镜医生都是做早癌的，没有系统学习过早癌知识体系和A胃理论的医生即使典型病灶放在面前也不认识。另外一个原因，常规内镜检查是不取胃体活检的，因此缺乏诊断的有力证据。当然还有其他一些原因，比如病理医生认识不足，内镜活检偏浅，后期萎缩严重时跟B型胃炎难以鉴别等。一般认为A型胃炎因为自身免疫功能紊乱，人体免疫系统攻击胃里的壁细胞和内因子，后期可以引起恶性贫血。但其实危害最大的是容易发生I型神经内分泌肿瘤（NET），虽然I型神经内分泌肿瘤预后比其他类型的神经内分泌肿瘤要好，淋巴结转移率只有1-3%，但如果不能早期处理，影响还是比较大。而且中后期A型胃炎因为萎缩程度比B型胃炎重，发生胃癌的风险也是远大于B型的萎缩性胃炎。因此需要提前干预起来。虽然目前治疗上没有特别有效的办法，但早期联合用药或中西医结合治疗，可以延缓疾病的进展，降低胃癌的发生率。以下是一例典型A行胃炎伴多发神经内分泌肿瘤的病例，病灶虽小，但其浸润深度却有点出乎意料（浸润越深，淋巴转移风险越大）。

定义：A型胃炎，也称为自身免疫性胃炎，是一种较为特殊的慢性胃炎类型。它与B型胃炎不同，后者通常与幽门螺杆菌（Hp）感染有关。A型胃炎的病变主要发生在胃体部，而胃窦部则较少受累。这种胃炎的特点是胃黏膜的自身免疫反应，导致胃壁细胞被破坏，从而减少胃酸的分泌，并可能影响维生素B12的吸收，引起贫血等症状。病因：A型胃炎的主要病因是机体免疫功能异常，产生抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体。这些抗体攻击胃壁细胞，导致胃黏膜炎症和萎缩。此外，A型胃炎可能与遗传因素有关，并且可能与其他自身免疫性疾病如1型糖尿病和自身免疫性甲状腺炎共存。诊断：A型胃炎的诊断通常需要结合内镜检查和病理学检查。内镜下，A型胃炎表现为胃体和胃底的黏膜萎缩，而胃窦部可能无萎缩或仅有轻度萎缩。实验室检查可能包括检测血液中的抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体，以及评估维生素B12水平和贫血状况。胃镜下表现：在胃镜下，A型胃炎的特征性表现包括：逆向萎缩（reverseatrophy）：与常规的萎缩性胃炎不同，A型胃炎的萎缩区域主要位于胃体和胃底，而胃窦没有萎缩或者仅有轻微的萎缩。残存泌酸黏膜的隆起样改变：在大范围胃体腺萎缩的背景下，一些残存的正常泌酸黏膜在内镜下呈扁平隆起、广泛型隆起、假性息肉样隆起和岛状改变等类型。增生性息肉：A型胃炎更容易伴发增生性息肉，这些息肉通常直径小于10mm，表面可见血管扩张。黄白色粘稠粘液：A型胃炎患者的胃底和胃体常常附着一些黄白色粘稠的粘液，用水不易冲除。胃体黏膜水肿和马赛克样改变：可能是出现萎缩之前的早期A型胃炎的典型内镜下特征。在诊断A型胃炎时，除了内镜检查，还需要结合病理学检查和血液检查，包括壁细胞抗体、内因子抗体、胃蛋白酶原(PG)、胃泌素、维生素B12等指标。特别是内因子抗体阳性率较高，是诊断A型胃炎的重要依据。肿瘤性疾病：值得注意的是，A型胃炎患者是胃癌和神经内分泌肿瘤的高危人群，因此，对于确诊的患者，建议进行定期的胃镜随访，以及在出现贫血和神经系统症状前给予积极治疗。如果胃镜检查发现异型增生或胃癌，可以通过评估病灶的大小、深度、分化程度、是否合并溃疡等，决定是否采取内镜黏膜下剥离术（ESD）进行治疗。同时，对于胃神经内分泌肿瘤（NET），也可以通过胃镜下微创手术进行管理。治疗：A型胃炎的治疗需要综合考虑患者的整体健康状况和病情严重程度，治疗方法包括：营养支持治疗：由于A型胃炎可能导致维生素B12的吸收不良，患者会出现恶性贫血等症状。因此，营养支持治疗尤为重要，需补充足够的维生素B12和其他营养素，维持身体的正常功能。根除幽门螺杆菌：对于伴有幽门螺杆菌感染的A型胃炎患者，根除幽门螺杆菌是治疗的关键。常用的根除方案包括三联或四联疗法，通过联合使用抗生素和抑酸药物，达到根除幽门螺杆菌的目的。中医调理：中医治疗A型胃炎主要通过辨证施治，选用适当的中药方剂，如和胃降逆、健脾消食的中药，能够改善患者症状，提高生活质量。中医治疗胃癌的经验中，常用药物包括舒肝和胃丸、复方斑蝥胶囊等中成药，以及川贝、土贝、浙贝、玄参、牡蛎、夏枯草、两头尖、蜈蚣、全蝎、白花蛇、草蛇、山甲珠、乳香、没药、花蕊石、麝香、牛黄等药制成的丸剂内服。心理治疗：如果患者不适症状比较明显，可能会出现焦虑、抑郁等不良情绪，可以寻求心理医生的帮助，及时进行心理疏导，以免延误病情。手术治疗：在极少数情况下，当药物治疗和营养支持无法有效控制病情时，可能需要考虑手术治疗。手术治疗的目的是切除病变组织，防止病情进一步恶化。综上所述，A型胃炎的治疗需要综合运用多种方法，包括西医的营养支持、抗生素治疗、可能的手术治疗，以及中医的辨证施治和外治技术，以达到最佳治疗效果。文中部分内容及图片参考网络和文献。

近日治疗某女（65y）胃炎烧心，恶心，胃胀，咳嗽，头痛，昏沉，服药4剂，效果良好：玉竹，薏苡仁，土茯苓瓦楞子，蒲公英，藿香白芷，怀山药，白扁豆苍术，白术，大枣党参，旋复花，鸡内金公布处方，供同道参考。本人系中医肿瘤科专业医生，门诊不接受本病诊治。

我国常见的胃炎以胃窦炎为主，随着炎症反复活动，胃窦出现萎缩，最后波及全胃。然而，有一种少见胃炎，胃窦黏膜无萎缩表现，胃体明显萎缩，可伴有大细胞性贫血，称为A型胃炎。如果内镜医生未警惕，早期除萎缩的胃黏膜外患者没有特异表现，也没有特殊不适，直至出现不明原因的顽固性贫血或神经系统症状，可能贻误病情。什么是A型胃炎慢性胃炎主要包括A型胃炎和B型胃炎。A型胃炎，又称自身免疫性胃炎（autoimmunegastritis），其特征是胃窦部黏膜正常、胃体部出现弥漫性炎症或萎缩，血的抗壁细胞抗体和内因子抗体阳性，胃酸分泌严重障碍。B型胃炎即我国最常见的胃炎，大部分是幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎，其特征为在胃窦部出现炎症或萎缩、壁细胞抗体及内因子抗体为阴性、胃酸分泌中度障碍。A型胃炎发病率远低于B型胃炎。A型胃炎通常还与其他自身免疫性疾病（例如：I型糖尿病，桥本氏甲状腺炎或狼疮）相关。平时可完全没有症状。在A型胃炎中，壁细胞被攻击，内因子分泌出现异常。导致体内维生素B12吸收受影响甚至维生素B12缺乏。维生素B12对维持机体的神经元功能很重要，严重时患者会逐渐出现神经系统症状，包括运动障碍和感觉障碍（例如刺痛），记忆力衰退、智力减退、行为异常、痴呆、瘫痪、昏迷等症状。此外，维生素B12还是合成红细胞的重要原料。当维生素B12缺乏时，患者会出现贫血，并且其红细胞会变大，即大细胞性贫血。这就解释了为什么部分A型胃炎患者会出现慢性乏力、食欲不振、头晕等症状。A型胃炎一直不干预未诊断，远期会发生胃癌或胃神经内分泌肿瘤。A型胃炎在无症状期发展缓慢，历时10年以上。由于临床和内镜表现缺乏特异性，所以误诊漏诊的病例很多。但在疾病后期出现的并发症中，有些严重且不可逆，尤其是神经系统症状。因此，早期诊断并终身监测A型胃炎至关重要。A型胃炎没有特异性，只能由有经验的内镜医生通过胃镜识别。A型胃炎确诊需要内镜+病理检查，以及血液检查（包括血常规、壁细胞抗体、内因子抗体、PGI/II，胃泌素，维生素B12）。疾病早期一般不会贫血、维生素B12降低等。壁细胞抗体阳性率也不完全，仅在40-60%之间，内因子抗体阳性率在90%左右。而A型胃炎的内镜表现有典型特征，有经验的内镜医生能早期为A型胃炎的诊断提供重要依据。A型胃炎：患者需终身胃镜随访出现症状的病人可常规补充维生素B12，建议每1-2年进行一次胃镜检查，根据情况下行活检检查。如发现胃神经内分泌肿瘤（NET），可采取内镜黏膜下剥离术（ESD）进行微创治疗。

高胃泌素血症和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清学变化特点（图1）。越来越多体检项目也将血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入肿瘤标志物（图2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清学指标，但临床应用不是很普遍，而更广泛被用于胃癌筛查。意大利学者认为这是一种“不公平”的状况，（图3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既诊断自身免疫性胃炎，又筛查胃癌呢？现在，我们来讲一讲它们的临床应用和评价。肿瘤标志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于恶性肿瘤细胞或由其产生的物质。血清胃蛋白酶原、胃泌素则只能称为血清生物标志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一种具有消化功能的内切蛋白酶，是由375个氨基酸组成的单链多肽，分子量大小约为42kDa，属于天冬氨酸蛋白家族。根据胃蛋白酶原生化性质和免疫原性将其分成2个亚群，分别由胃的不同部位胃体和胃窦腺体分泌：①组分1-5称为胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃体腺的主细胞分泌；②组分6-7称为胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃窦腺的主细胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的无活性前体，大部分进入胃腔转化为胃蛋白酶，发挥消化功能，仅1%的胃蛋白酶原被吸收进入血液。胃粘膜腺体病变或萎缩，会影响胃蛋白酶原分泌，检测血清胃蛋白酶原I和II水平可分别反映胃体和胃窦粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一种仅由胃窦部G细胞分泌的激素，能促进胃体壁细胞分泌胃酸。检测胃泌素可反映胃窦粘膜内分泌功能，提示胃窦黏膜萎缩或异常增殖状况，血清G‑17水平升高或许可筛选胃癌风险人群。三、自身免疫性胃炎诊断自身免疫性胃炎病变主要影响胃体部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃体壁细胞受损，胃酸分泌减少，促使胃泌素分泌增加，出现高胃泌素血症。四、胃癌风险人群筛选（一）胃癌风险人群筛查“ABC”法2011年日本学者KazumasaMIKI报道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原与幽门螺杆菌抗体联合法）用于筛选胃癌风险人群。血清胃蛋白酶原（PG）阳性（+）定义：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽门螺杆菌（HP）阳性（+）定义：血清HP抗体滴度≥30U/m。将筛查人群分为4个组别：A组［HP（-）PG（-）］；B组[HP（+）PG（-）］；C组［HP（+）PG（+）］；D组［HP（-）PG（+）］。从A组到D组胃癌风险逐渐升高。无需每年ABC法筛选，可以间隔5年左右筛选一次。根据胃癌风险分级，A级患者可不行内镜检查，B级患者至少每3年行1次内镜检查，C级患者至少每2年行1次内镜检查，D级患者应每年行1次内镜检查。2020年日本学者HiroshiKishikawa认为[3]，在日本，99%胃癌与幽门螺杆菌相关，随着幽门螺杆菌感染率和胃癌发生率下降，未来“ABC”法的临床意义可能更为重要。最近，韩国专家评价认为[4]，血清生物标志物有助于预判胃萎缩，但用于胃癌的诊断价值有限。因此，血清生物学标志物应该视为胃癌筛选的一种补充手段，而不能替代定期的内镜检查。（二）胃癌筛选专家共识关于血清生物标志物推荐强度和证据级别[4] “胃癌早诊早治中国专家共识（2023版）”由“中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组”撰写，有关血清生物标志物的推荐强度和证据级别（图4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7‑Ag和血清幽门螺杆菌‑Ag等联合检测，配合评分系统或有利于胃癌的精准筛查（强推荐，证据分级：极低级）（图4）”“本共识使用证据评价与推荐意见分级、制定和评价（GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级。证据级别分为4级：高级，即非常确信真实的效应值接近效应估计。中级，即对效应估计值有中等把握；真实值有可能接近估计值，但亦有可能差别很大。低级，即对效应估计值的把握有限；真实值可能与估计值有较大差别。极低级，即对效应估计值几乎无把握；真实值与估计值可能有极大差别。”血清生物学标志物用于胃癌筛选是强推荐，证据级别为极低级。（三）包括血清生物标志物的胃癌筛选全国多中心研究2018年中国胃肠道早癌防治联盟在“GUT”发表了“中国高危人群胃癌风险预测方案制定与验证：一项全国性多中心研究”[5]。⑴相关血清生物标志物在胃癌与非胃癌病例的结果（图5） ⑵有关血清生物标志物检测结果讨论（摘译）（图6）“筛选需进一步筛查的胃癌高危人群时，全面理解胃癌的风险因素非常重要。在本研究中，多变量分析显示，年龄、性别、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17浓度、抗幽门螺杆菌IgG状态、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的独立预测因素，结果与以往研究中明确的因素一致。①大量证据表明，胃癌的发病率随着年龄增长而增加，尤其在40岁以后。②与女性相比，男性罹患胃癌的风险更高，造成这种差异的原因包括环境或职业暴露以及生理差异。③富含N-亚硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能会增加胃癌的风险和发病率。④此外，我们的数据还表明，血清生物标志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17浓度）对（非交界性）胃癌和（肠型）胃癌的预筛选有价值”。综上所述，血清生物标志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指标；结合多种风险因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高对于胃癌风险人群筛选有一定价值。参考文献[1][2][3][4][5]