胃炎

刘志龙运用枳实导滞丸治疗慢性糜烂性胃炎经验黎崇裕，李俊，王艺霖，刘志龙   （珠海市中西医结合医院  广东珠海 519000）慢性糜烂性胃炎是消化内科常见病，病程时间较长，较难痊愈。刘志龙教授为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，岭南经方学派代表性人物之一，从事中医临床工作30余年，学验俱丰。其认为，慢性糜烂性胃炎多见湿热阻滞胃肠之证，宜消积导滞、清利湿热为主，常用李东垣《内外伤辨惑论》之枳实导滞丸治疗。笔者侍诊多年，现将其运用枳实导滞丸治疗慢性糜烂性胃炎经验总结如下。1病因病机慢性糜烂性胃炎患者多有上腹部疼痛，程度较轻，性质与消化性溃疡相似，以空腹痛为多，与季节有关，且可呈周期性发作。其他症状可有食欲不振、恶心、呕吐、上腹不适、烧心感等，有时可消化道出血。中医学无“慢性糜烂性胃炎”的病名，它属“胃痞”“痞满”“胃痛”等范畴。现代医学多以抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等对症治疗为主，虽有一定的疗效，但停药后复发率较高，而中医药在此方面有其独特的优势。李石冰通过比较西药与中医两种疗法治疗慢性糜烂性胃炎发现，后者兼具有效性和安全性。2枳实导滞丸枳实导滞丸源自李东垣所著《内外伤辨惑论·卷下》：“枳实导滞丸，治伤湿热之物，不得施化，而作痞满闷乱不安。大黄一两；枳实麸炒，去穣、神曲炒，已上各五钱；茯苓去皮、黄芩去腐、黄连拣净、白术已上各三钱；泽泻二钱。上件为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服五十丸至七十丸，温水送下，食远，量虚实加减服之。”近年来，枳实导滞丸多用于消化系统疾病，如慢性萎缩性胃炎、粘连性肠梗阻、功能性消化不良、功能性便秘、小儿积滞、糖尿病胃轻瘫、急性胰腺炎。刘志龙教授认为，枳实导滞丸虽然是时方，然实为经方化裁而成。本方由《金匮要略》泻心汤（大黄二两、黄连一两、黄芩一两）、枳术汤（枳实七枚、白术二两）、泽泻汤（泽泻五两、白术二两）相合，再加加茯苓、神曲而成，泻心汤主治“心气不足，吐血，衄血”，枳术汤主治“心下坚大如盘，边如旋盘”，泽泻汤主治“心下有支饮，其人苦冒眩”，相合之后虽然主治为“腹中痞满闷乱不安”之证，然机理一致。枳实导滞丸用泻心汤清热，用枳术汤、泽泻汤祛湿，加神曲、茯苓消积导滞，助肠胃运化。3枳实导滞丸与枳实导滞汤运用枳实导滞丸时，名医家常由丸改汤，称之枳实导滞汤，用于治疗肠癖、便秘型肠易激综合征、肠系膜淋巴结炎、水痘、寻常性痤疮、三叉神经痛等。然而清代医家俞根初《通俗伤寒论》中亦有枳实导滞汤，两方药物组成以及功效相近，不可混淆。《通俗伤寒论》枳实导滞汤由枳实二钱，生大黄（酒洗）钱半，山楂肉三钱，槟榔钱半，厚朴钱半，川黄连六分，六和曲三钱，连翘钱半，老紫草三钱，细木通钱半，生甘草六分组成，具有下滞通便之功，原方主治伤寒兼湿，湿遏化燥，内夹食滞，症见斑疹，不能速透，大便秘结者。刘志龙教授认为，此方重在消积下滞，且药量较小，注重因势利导，即“轻法频下”，而《通俗伤寒论》中所记载的枳实导滞汤中攻伐之品较多，不可久服。《内外伤辨惑论》枳实导滞汤因有泽泻、茯苓、白术等健脾补益之品，且药物多为药性温和，清湿热、逐积滞的力度不大，可作为慢性病长期服用之剂。近年来，《通俗伤寒论》中的枳实导滞汤多用于内科杂病，如过敏性紫癜、肾病综合征、慢性结肠炎、肝硬化腹水等。4临床应用经验胃为水谷之海，具有传化物而不藏的特性，性喜通利而恶壅滞。刘志龙教授认为，现代人进食大鱼大肉、烧烤煎炸、甜腻之品较多，加之运动较少，易致湿热阻滞胃肠，导致胃腑通降失常，则痰、湿、瘀、食等病理产物稽留胃腑，日久蕴遏不散，进一步损害胃黏膜，血肉腐败而成溃疡，形成胃黏膜的炎症、糜烂等。因此，刘志龙教授认为，慢性糜烂性胃炎的治疗当以通下为基本原则，消积导滞，清利湿热，以从根本上消除胃糜烂。胃腑生理上“以通为用，以降为顺”，病理上“因滞致病”，治疗上应“以通祛疾”，且胃病以实证多见，尤其在疾病初期及中期，虚证也多虚中夹滞。徐陆周教授认为，慢性糜烂性胃炎早期以湿热为主，脾虚为辅；中期本以脾虚为主，湿热为标；后期以气阴两虚为主，夹杂湿热、血瘀、阳虚等，可用枳实导滞丸以消为导，补虚行滞，祛积清热，使脾胃升降相因，出入有序，水谷精微才能化生气血，输布濡养全身。枳实导滞丸中大黄、枳实行气降胃，黄芩、黄连清热祛湿，神曲行散消食，白术、茯苓、泽泻健脾祛湿，全方攻补兼施，温而不燥，可长期服用。故刘志龙教授认为，无论是实证还是虚证，或者是虚实夹杂证的糜烂性胃炎，皆可用此方化裁治疗。5病案举隅魏某，女，57岁。2019年1月18日初诊。患者2个月前出现胃胀，电子胃镜示：慢性糜烂性胃炎（胃窦）。现症见剑突下轻压痛、但无反跳痛，胃脘部胀满感，偶有胃痛伴反酸烧心、嗳气等，口干喜冷饮，食欲不振，大便偶干，小便偏黄。舌暗红苔黄腻稍干，脉滑。西医诊断：糜烂性胃炎。中医诊断：胃痞，饮食积滞、湿热内阻证。治法：导滞消积，清热利湿。处方：枳实导滞汤，药物组成：枳实15g，黄连5g，白术10g，茯苓10g，黄芩10g，北沙参15g，大黄3g，麦冬20g，干石斛20g，西洋参10g，姜厚朴20g，山药15g，六神曲10g，14剂。每天服用1剂，水煎温服，分2次饭后温服。2019年2月1日二诊：诸症缓解，续前治疗。舌暗红苔黄腻，脉滑。仍用枳实导滞汤化裁治疗，药物组成：枳实15g，黄连5g，白术10g，茯苓10g，黄芩10g，大黄4g，麦冬15g，干石斛20g，西洋参10g，姜厚朴20g，山药15g，六神曲10g，竹茹15g，茵陈20g，14剂。2019年2月15日三诊：进食不易消化之物后腹胀，腹部闷痛感，大便溏，舌暗红苔黄腻，脉滑。仍进枳实导滞汤化裁，药物组成：枳实10g，六神曲10g，黄芩10g，黄连10g，白术15g，茯苓15g，西洋参10g，姜厚朴10g，山药15g，葛根30g，木香10g，10剂。另开中成药腹可安片2瓶，一天3次，一次4片。患者按上方间断用药至2019年7月12日，四诊：胃胀未作，大便时稀时正常，余无不适。电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。糜烂已愈，改用半夏泻心汤化裁和其胃气，药物组成：法半夏15g，党参10g，六神曲10g，大枣15g，山药15g，炙甘草5g，干姜5g，肉桂5g，煅牡蛎20g，黄芩10g，柴胡15g，黄连5g，燀苦杏仁15g，14剂。按：《素问·五脏别论》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”刘志龙教授强调，六腑以通为用，以降为常，治疗慢性糜烂性胃炎当以消积导滞，清利湿热为主，方用枳实导滞汤化裁。本案患者首诊时因有口干喜冷饮之症，故刘志龙教授去泽泻，加用沙参、麦冬、干石斛、西洋参、山药、厚朴等健脾养阴、清热生津。二诊虽然诸症减轻，但是舌脉如前，宜击鼓再进，故去沙参，加用竹茹、茵陈以加强清热祛湿之效。三诊时由于饮食不慎，大便转溏，遂略调整处方，但依然以消积导滞，清利湿热为主，患者虽间断用药，但守方治疗，糜烂性胃炎终得痊愈。6结语枳实导滞丸原本是中成药，乃消食剂，此丸具有消积导滞，清利湿热之效，熊继柏教授常用其改为汤剂，治疗饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、或里急后重的胃肠道疾病。刘志龙教授师承于熊继柏教授，学用熊老运用枳实导滞丸治疗胃肠道疾病之法，运用此方治疗糜烂性胃炎获得良效。此外，刘志龙教授应用枳实导滞丸时亦参照代立权先生经验，代立权先生认为，枳实导滞丸应用的主要指征为腹部胀满、腹痛泄泻而不爽，或者便秘，触之腹部有硬满据按的表现。舌面布有黄厚或腻或滑腻苔，若见上述证候，即用枳实导滞丸，效果明显。※基金项目：国家中医药管理局2022年全国名老中医药转佳传承工作室建设项目（国中医药人教函（2022）75号）；省级中医药建设专项资金名中医传承工作室建设项目实施方案（No.粤中医办函〔2017〕17号）原文发表于《河南中医》2022年10月第42卷第10期“名老中医经验”栏目。《河南中医》是河南中医药大学主办的中医药学术期刊，创刊于1976年，是国家新闻出版广电总局第一批认定的科技类学术期刊，为RCCSE中文学术期刊、中国高校医学系列期刊。

有胃肠疾病的人，除了遵医嘱积极治疗外，会引起胃肠不适的食物也要少吃。1.粗粮。粗粮包括玉米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸及各种干豆类，如青豆、赤豆、绿豆等。粗粮富含膳食纤维，消化功能弱的人如果粗粮吃得太多，容易出现上腹胀满，病情严重的话甚至可引起肠道阻塞等危急情况。尤其在晚餐的时候，如果食用过多粗粮，晚上平躺睡觉时，胃排空明显延缓，容易出现胃食管反流。如果经医生评估，病情尚能耐受粗粮的话，可少量逐渐尝试粗粮，没有血糖问题的话也可将粗粮细作，量力而行。2.甜食。甜食包括高糖的糕点、饼干、糖果以及一些菜肴如糖醋里脊、拔丝红薯等，大量吃甜食，会刺激胃黏膜，引发胃酸大量分泌，加重或诱发反酸烧心的症状。3.酸度较高的水果。柠檬、橘子、山楂、李子、猕猴桃等酸度较高的水果中含有大量有机酸，食用过多会刺激胃部，诱发反酸、烧心等不适，严重时还可能加重胃溃疡。4.浓茶、咖啡。大量饮用浓茶和咖啡等含咖啡因较多的饮品或食物，会导致食道下端的括约肌松弛，容易引发或加重胃食管反流等问题。5.粥和汤泡饭。粥含水分较多，会稀释胃酸，影响消化。胃不好的人，喝粥的时候要控制好食用量，且不宜只喝粥，可尽量选择其他易消化吸收的食物一起搭配吃，并做到细嚼慢咽。此外，汤泡饭也不宜多吃。吃泡饭不仅养不了胃，还会伤胃。吃汤泡饭时，饭粒往往没有好好咀嚼就进入了胃里，同样会增加胃肠负担。6.肥肉。肥肉不仅损害食道下段括约肌功能，还会损害胃动力，使胃排空变慢，导致食物在胃中停留时间变长，加重胃部不适症状。7.油炸食物。油炸食物不易消化，在胃中停留时间长，容易出现胃部饱胀的情况，此外，这时胃也会自动分泌出更多的胃酸来帮助消化，当胃中胃酸过多时，容易反流到食管，从而增加胃酸反流风险。8.碳酸饮料。碳酸饮料对于胃肠道有一定的刺激性，还含有气体，如果大量饮用，会增加胃肠的负担，造成胃胀、胃痛、反酸、嗳气等不适，严重者会造成肠胃功能紊乱，甚至难以忍受。尤其冰镇碳酸饮料，要尽量不喝。

随着生活节奏的加快和人们饮食的不规律，得胃病的人越来越多，到医院做个胃镜检查，拿着报告却怎么也看不懂，不知道自己的胃是好是坏，自己的胃病严不严重。今天的文章就教你如何快速看懂胃镜报告，可要睁大眼睛好好看着了。一般来说，胃镜检查报告大体分为三个部分，前列部分是对胃镜下所见进行描述，也就是医生在胃镜下看到的食管、胃底、胃体、胃角、胃窦、十二指肠等部位的情况。第二部分为胃镜诊断，通常写在报告的最后，是医生根据胃镜下所见给出的诊断结果，以供临床医生参考。第三部分为在做胃镜时，医生若发现某些异常，会取一块组织做病理活检，来判断病变的危险程度，往往需要7-10个工作日后再取报告（非常非常非常重要！）。我们不用看得懂前列部分，只要能看明白第二部分胃镜诊断即可。1.基本正常的诊断：报告上出现“未见明显异常”的时候是较为安全的，即表明一切正常2.另外较常见的诊断：如“慢性浅表性胃炎”“慢性非萎缩性胃炎”等诊断，如无明显不适症状、无幽门螺旋杆菌感染（Hp：-）、病理活检无异常，是基本等同于正常状态的。3.需要引起重视的诊断：报告上出现除慢性浅表性（非萎缩性）胃炎，还有如胆汁反流、糜烂、溃疡等时，需要尽快前往医院就诊，让医生判断严重程度确定治疗方案。需要提高警惕的诊断：1）慢性萎缩性胃炎：萎缩性胃炎伴发肠化生和息肉是发展为胃癌的高危因素2）肠上皮化生：肠化生是机体的一种组织由于细胞生活环境改变或理化因素刺激，在形态和机能上变为另一种组织的过程，是机体的一种适应现象。肠化生中不完全肠化生，尤其是不完全大肠化生普遍认为与胃癌有密切关系，病理报告中肠化生与不典型增生同时出现，需要引起重视。3）上皮内瘤变/不典型增生：指细胞增生的性质出现异常，包括细胞大小、形态、排列异常等，这是一种癌前病变，需要引起重视。4）腺瘤性息肉：这是胃息肉中存在一定癌变风险的类型，具体又分为：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合腺瘤，其中绒毛状腺瘤癌变风险高，需及时治疗。5）胃溃疡或十二指肠溃疡：溃疡性病灶可分为良性病变或恶性肿瘤，内镜医生往往通过病理活检进一步明确病变性质，所以出现此类诊断后需更加密切关注病理报告。以上就是胃镜报告中需要重视的问题，除此之外，胃镜也是可以发现胃癌的，当胃镜发现胃癌时，病理报告会直接写明是哪一种癌。无论是普通的胃病还是胃癌，我们都需要及时到医院就诊，让医生根据不同的情况制定治疗和随访方案，防止癌变的发生，或减缓癌症的发展。如果有难以理解的胃镜报告，记得来找张医生询问哦！

质子泵抑制剂（PPIs）可直接、有效地抑制胃酸形成，主要用于治疗酸相关性疾病，如胃食管反流、消化性溃疡、糜烂性胃炎等。鉴于其安全性及有效性，临床应用非常广泛，但长疗程（＞1年）、长期超剂量（＞1.75倍标准剂量）等不规范服用，却可能给身体带来诸多潜在不良影响，现概述如下：

慢性胃炎，可分浅表性胃炎和萎缩性胃炎，是一种常见病。胃镜检查率在50%以上，其发病率居各种胃病之首。临床上二者可单独出现，也可同时存在。慢性浅表性胃炎属中医学胃脘痛、痞满范围。病因多为饮食不节，饥饱无常，辛辣无度，吸烟、饮酒及剧烈情志变化等。症状以脘腹痞满，隐痛作胀，尤以上腹部为显，进食可加剧，嗳气，泛酸，恶心，食欲不振等。其病变部位以胃窦部为多见，病理表现胃粘膜充血，水肿，可伴有渗出，糜烂，出血等，引起慢性非特异性炎症病变。慢性萎缩性胃炎属中医胃痞范围。病因为饮食不节，过食辛辣肥甘，耗伤胃阴，劳倦过度，饥饱失常，损及脾阳而脾胃虚弱，情志舛和，气机阻滞，肝胃不和，气滞血瘀而致胃络瘀阻等。症状为心下痞满，脘腹作胀，隐痛，食后尤甚，嗳气，乏力，纳呆，大便不调等。部分病例可由浅表性胃炎反复发作转化而成。现代医学认为可能与自身免疫有关，病理为炎性细胞浸润或可波及整个粘膜层，伴有不同程度腺体萎缩及肠上皮化生。本病的胃酸和胃蛋白酶分泌大多减少，甚至无游离酸，胃酸明显减少者可进一步影响铁的吸收而致贫血。临床上辨证分型主要有下列五种。1肝胃不和胃脘胀痛，尤以闷胀为主，食后尤甚，或痛无定处，嘈杂嗳气，或呕吐泛酸。苔薄，舌质淡红，脉弦或弦数。治拟疏肝和胃，行气和中。方用：柴胡疏肝散加味。处方：柴胡、香附、川楝子、延胡、白芍、郁金、绿梅花、佛手花、代代花。2脾胃虚寒胃部隐痛，喜温喜按，纳呆，食后腹胀或呕吐清涎，面色不华，神倦肢乏，四肢不温，大便不实。舌质淡胖，苔薄白润，脉沉细。治拟健脾益气，温中和胃。方用：香砂六君子汤加减。处方：党参、白术、茯苓、炙草、木香、砂仁、香附、桂枝、黄芪。3脾胃湿热胃脘嘈杂，脘腹痞满或胃部灼热作痛，嗳气恶心，口苦而粘，渴不欲饮，大便时烂时秘。舌质淡红，苔薄黄腻，脉细或弦数。治拟清热化湿，健脾和胃。方用：半夏泻心汤加减。处方：半夏、川连、黄芩、甘草、川朴、砂仁、苡仁、延胡、藿香、茯苓。4胃阴不足脘腹灼热胀痛，纳少嘈杂，食后作胀，烦渴欲饮，大便干结。舌质红少津，或质红少苔，脉细数或虚数，治拟，酸甘养胃，缓急止痛。方用：麦门冬汤加减。处方：沙参、麦冬、石斛、太子参、甘草、白芍、绿梅花、川楝子、玫瑰花、杞子。5气滞血瘀胃脘作痛，痛有定处，日久不愈，痛处拒按，形瘦，面色晦暗，大便色黑或吐血。舌质紫暗或瘀斑，脉象弦涩。治拟理气化瘀、和胃止痛。方用丹参饮加减。处方：丹参、川楝子、延胡、莪术、赤芍、川楝子、绿梅花、香橼皮。1983年，首次在慢性活动性胃炎的胃粘膜组织中发现幽门螺旋杆菌(HP)。慢性胃炎中HP阳性率与炎症活动有密切关系，如活动性浅表性胃炎的HP阳性率可高达95%。研究表明，感染HP者患胃癌的机率比一般人高出6～9倍，世界卫生组织已将这种病菌列为胃癌头号发病原因。胃癌前病变包括肠上皮化生及异型增生，而胃粘膜有异型增生改变者，HP感染亦高。经临床观察，中药养胃抑菌，活血化瘀对部分肠上皮化生和异型增生逆转及HP转阴均有较好效果，从而对防治胃癌起到积极作用。临床上抗HP的中药很多，但必须在辨证施治原则下按寒热药性不同进行选用。药性属寒凉性的有：黄连、大黄、蒲公英、虎杖、白花蛇舌草；药性温热的有：桂枝、乌梅、苍术、川朴；属活血化瘀类的有：三七、丹参、延胡、莪术。中成药胃复春片，能益气健脾、活血解毒，有较强抑制幽门螺旋菌作用。可阻断癌变的过程，对于治疗胃癌前期状态、胃癌术后辅助治疗均不失为有效的首选药物。

尽管大多数指南推荐每3年做一次胃镜随访，自身免疫性胃炎的监测需要个体化评估。除了要考虑胃炎本身的分期和是否有恶性贫血外，患者的年龄、性别、家族史等因素都需要进行综合评估。美国消化内镜学会，欧洲内镜学会等推荐对于已经明确诊断的自身免疫型胃炎患者应早期检测和发现有无恶性贫血。一项荟萃分析，纳入27个研究，共计22,417个患者，发现有恶性贫血的患者发生胃癌的相对风险较之对照组高6.8倍。因此，对于有恶性贫血的患者内镜监测应1年左右。随访时内镜活检非常重要。悉尼系统推荐内镜活检部位至少包括胃窦、胃体及胃角，而且前两个部位需包含胃大弯及胃小弯的黏膜。如果内镜下存在病变，需扩大活检范围。如内镜切除息肉的同时，除了要在推荐的部位活检，还要从息肉附近的黏膜取样。另外，胃黏膜活检标本应足够大，并且需要深部达到黏膜肌层。（  Autoimmunegastritis,withorwithoutperniciousanemia:epidemiology,riskfactors,andclinicalmanagement.TherAdvGastroenterol,2021,(14):1-12.）

自身免疫性胃炎萎缩前的胃黏膜内镜下无明显的改变。随着疾病的进展，自身免疫性胃炎可经历3个形态学阶段：早期表现为胃底体泌酸腺灶性萎缩；其后为旺炽期，表现为胃底体腺广泛萎缩；三期为并发症期，继发胃神经内分泌瘤和/或增生性息肉，甚至腺癌。自身免疫性胃炎患者的壁细胞受损导致的胃酸降低负反馈引起胃窦黏膜G细胞反应性增生释放更多的胃泌素，胃泌素入血后到达胃体，与胃体黏膜内的肠嗜铬细胞壁的胃泌素受体结合，促进细胞增生。肠嗜铬细胞的增生分为线状增生、微结节状增生、腺瘤样增生、异型增生和微小类癌（病灶最大径为500μm-0.5cm）。当细胞增生灶大于0.5cm或侵犯至黏膜下层才可以诊断为胃神经内分泌肿瘤。目前美国胃肠病学会(AGAClinicalPracticeUpdate)推荐自身免疫性胃炎行胃镜筛查胃I型神经内分泌肿瘤。