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于青青主任医师 佛山市第一人民医院 鼻科 儿童鼾症表现为睡眠打鼾和张口呼吸，长期会严重影响儿童的牙颌颅面生长发育，导致患儿生长发育迟缓，甚至对其心肺系统等造成不可逆的损害。儿童鼾症最常见的原因是扁桃体肥大和腺样体肥大、以及过敏性鼻炎、鼻窦炎等上呼吸道炎症，而这些原因需要到耳鼻喉科就诊及治疗，本文结合自己10多年工作经验，就家长关注的常见问题进行详细解答，为儿童鼾症的诊断及治疗提供更好的临床帮助。1.原因正常的呼吸状态是经鼻呼吸，气流经过鼻腔、鼻咽、口咽、上气道进入下气道，最终到达肺部进行气体交换，如果上气道任何一个部位发生阻塞，气流无法顺畅到达下气道时，人体将张口呼吸，以获得足够通气量。腺样体和扁桃体分别位于鼻咽部和口咽部，当腺样体或扁桃体增生变大时，会堵塞气道，这时为了避免憋气，呼吸就得改道，改为经口呼吸。临床中腺样体、扁桃体肥大是导致儿童睡眠打鼾主要的因素，约占80%以上，其它的原因还包括鼻腔和上呼吸道的炎症，像过敏性鼻炎、鼻窦炎和等也会引起打鼾。肥胖的孩子由于咽、颈部脂肪堆积会导致呼吸通道变窄，睡觉时也会出现打鼾的现象。此外，颌面发育异常或者畸形如小下颌、下颌后缩等也会引起睡眠打鼾。症状大多数腺样体、扁桃体肥大的孩子会出现睡眠打呼噜和张口呼吸，睡眠中反复翻身；其次，肥大的腺样体会堵塞后鼻孔，使鼻腔的分泌物引流受阻，而且存留在腺样体隐窝中的细菌，会造成儿童鼻窦炎反复发作、久治不愈，表现为长期反复的鼻塞、说话带鼻音、流黄鼻涕、咳嗽咳痰；再者，增生肥大的腺样体还会压迫咽鼓管咽口，导致儿童分泌性中耳炎，表现为听力下降，孩子听声音会比较费力，家长需要更大的声音呼喊孩子才能听到。部分扁桃体肥大的患儿伴有扁桃体反复发炎，常有反复咽痛、发热的表现。合并过敏性鼻炎的患儿会表现为反复鼻痒搓鼻、眼痒揉眼、阵发性喷嚏、流清鼻涕、鼻塞的症状；如果不及时治疗，长期的睡眠打鼾和张口呼吸会影响孩子的颜值，出现腺样体面容，表现为上颌变窄、小下颌、长脸、天包地（龅牙）等。3.危害儿童睡眠打鼾的危害主要有以下几个方面：首先，打鼾会影响患儿的睡眠质量，一个完整的睡眠周期分为入睡期、浅睡期、熟睡期、深睡期和快速动眼期，进入熟睡期后，脑垂体分泌生长激素，促进细胞代谢，增强免疫力，对儿童而言生长激素帮助他们长高，快速动眼期的睡眠能提高大脑功能，对于孩子而言就是大脑开发阶段。由于鼾症患儿在睡眠中憋气、睡眠中断，导致深睡期的睡眠状态减少，生长激素分泌难以达到正常水平而影响患儿的生长发育，患儿表现为比同龄孩子瘦小，有些则表现为矮胖、体内代谢紊乱。再者，鼾症患儿由于长期慢性缺氧影响中枢神经系统发育，可引起智力低下和记忆力减退，孩子表现为注意力不集中、学习有障碍、学习比别人吃力，会多动、易怒、攻击性强。第三，长期的睡眠打鼾和张口呼吸会导致孩子口腔颌面发育异常，表现为上颌前突、硬腭高拱，牙齿歪斜等，影响颜值。4.口呼吸可能导致的颌面畸形有哪些临床表现？口呼吸可导致两种面型出现:①腺样体肥大所致的高位阻塞易造成凸面型：正常人的呼吸是通过鼻呼吸，当鼻呼吸的时候，吸气时整个舌体贴在上腭，上牙弓里有舌体，外面有颊部肌肉，内外肌肉力量达到平衡，上牙弓会逐步发育成一个标准的U型，下颌骨也有充分的空间生长；但如果是张口呼吸，舌体不再顶着上腭部，只能耷拉在下面牙齿上，上腭部只有外面的颊肌对它作用，久而久之上牙弓就会变窄，下颌没有足够的空间生长，会发生后下旋转，导致“天包地（龅牙）”、小下颌、长脸等表现，会形成龅牙或者是凸面型，也就是腺样体面容，如下图。②扁桃体肥大所致的低位阻塞易造成凹面型。因肥大的扁桃体会堵塞口咽的气道，为了能够呼吸顺畅，扁桃体肥大患儿需长期前伸下颌以打开口咽气道，久而久之，刺激下颌骨发育过大，有可能导致“地包天”，也就是我们常说的“鞋拔子脸”。这两种面容多见于6岁以上的孩子，一旦发生很难恢复原样。5.儿童鼾症需要做哪些检查任何疾病都提倡追根溯源，首先找到病因、去除病因。长期睡眠打鼾的儿童需要到耳鼻喉科进行详细检查。前鼻镜检查可以发现儿童鼻腔、鼻窦的一些炎症病变，如鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉等；口咽检查可以发现扁桃体肥大程度以及炎症情况；鼻内镜、电子鼻咽镜可以观察到腺样体肥大的程度和堵塞后鼻孔的情况；此外X线头颅侧位片也是评价儿童腺样体肥大程度的常用手段。严重的睡眠打鼾患者可能已经造成睡眠呼吸紊乱及阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，多导睡眠监测检查是诊断睡眠呼吸暂停低通气综合征最重要的检查，通过夜间连续的呼吸、动脉血氧饱和度、脑电图、心电图、心率等指标的监测，可以了解打鼾者有无呼吸暂停、暂停的次数、暂停的时间、发生暂停时最低动脉血氧值及对身体健康影响的程度。6.儿童鼾症的治疗方法对于过敏性鼻炎反复发作，但其扁桃体、腺样体体积正常患儿，保守治疗可作为首选方法，患儿可使用口服抗组胺药、鼻用糖皮质激素等控制过敏反应，同时寻找过敏原，在国内外过敏性鼻炎的诊治指南中都积极推荐过敏原的特异性免疫治疗（脱敏治疗），因为脱敏治疗是过敏性鼻炎的对因治疗方法，它能有效的改善过敏性鼻炎的症状、预防过敏性鼻炎向哮喘的发展，并减少新的致敏。如果合并鼻窦炎时，可以适当的使用抗生素，还可以进行鼻腔冲洗治疗。具有手术指征的扁桃体、腺样体肥大合并过敏性鼻炎的患儿，建议先进行腺样体扁桃体切除手术后再进一步脱敏治疗。腺样体肥大的治疗包括药物治疗和手术治疗，腺样体肥大堵塞后鼻孔不超过70%的情况下可以考虑先药物治疗，如果腺样体肥大超过后鼻孔70%以上或者药物治疗后可以短暂缓解，但很快又再次出现睡眠打鼾、张口呼吸、反复鼻窦炎、咳嗽咳痰等情况，则需要考虑手术治疗。腺样体和扁桃体同属于咽淋巴环内环的成员，为了避免腺样体切除后扁桃体可能的代偿性的增生，所以建议切除肥大腺样体的同时，把2度及以上肥大的扁桃体也同时切除。此外，慢性扁桃体炎的患儿如果扁桃体炎症反复发作，超过7-8次/年，做为病灶扁桃体，也建议手术切除。7.腺样体肥大什么情况下需要手术如果腺样体肥大堵塞后鼻孔超过70%以上、影响患儿睡眠质量、导致睡眠打鼾和张口呼吸，则建议手术；其次如果腺样体肥大合并鼻窦炎导致患儿经常流脓鼻涕、鼻塞、咳嗽咳痰，药物治疗效果不好，容易反复也建议尽早行腺样体切除手术；再者患儿反复出现分泌性中耳炎、听力下降，检查合并腺样体肥大的也建议手术治疗；最后如果腺样体肥大已经导致孩子出现腺样体面容也建议尽早手术，术后建议到口腔科进一步进行正畸矫形治疗。8.多大年龄适合做腺样体手术在符合手术指征的前提下腺样体手术并没有具体年龄的限制，一般来说3-6岁是腺样体手术的最佳年龄，因为这个时候患儿还没有出现腺样体面容，手术效果比较确切，如果孩子年龄再大一些、出现腺样体面容以后再做手术，手术后还需要到口腔科进行牙颌颅面畸形矫正治疗，另一方面，尽早手术可以解决由腺样体肥大所带来的夜间睡眠缺氧等情况，更有利于孩子的身体、智力发育。9.腺样体长大后会萎缩，为什么还要手术正常情况下4-8岁是儿童腺样体生理性肥大的高峰期，10岁以后会逐渐萎缩，但是过度肥大的腺样体会对孩子的面容、身高、智力等造成明显的影响，很多孩子在很小的时候就已经出现腺样体肥大的症状了，要等到自然萎缩还需要很多年，而在等待自然萎缩的这段时间，可能会出现腺样体面容、身高矮小、智力发育欠佳等情况，而这些都是不可逆的，即使10多岁以后腺样体已经萎缩，但腺样体面容已经形成，身高和智力发育已经落后于同龄的孩子。此外不同时间去介入治疗，付出的代价是完全不一样的，耳鼻喉科在20年前就已经有大量的报道：6岁之前，如果由于腺样体、扁桃体肥大引发的睡眠打鼾，在切除肥大腺样体扁桃体后，半年内孩子的身高会跳跃性的增长10公分，术后患儿出现追赶性生长趋势；但是如果10岁以上再切，患儿所谓的补偿性生长，或者智力提高都是有限的，再往后发展，也许到了20岁，再来解决这个问题，可能孩子的颜值已经完全崩塌了，比如骨性的上颌凸、骨性的下颌凸，有可能需要正畸正颌联合治疗，也就是我们所说的整形手术，这些只是颜值的影响，如果身高、智力已经受到很大的影响，到了成年后再想把它弥补回来，已经是不可能的了。10.全麻手术会影响孩子智力吗？很多家长担心全麻手术会影响孩子的智力，手术后孩子会变笨，其实这种担心大可不必，2019年国际顶级学术期刊柳叶刀杂志发文指出一岁以内的孩子接受全麻手术后孩子的脑神经发育不会产生负面的影响，美国食品和药品管理局也提出，重复应用或长时间使用全身麻醉和镇静药物才可能会影响儿童和婴幼儿的大脑发育，而目前采用的低温等离子扁桃体和腺样体手术，手术时间基本可以控制在半小时以内，较短的麻醉时间，微创的手术不会对孩子的智力产生负面影响。11.扁桃体腺样体手术后孩子的抵抗力会下降吗？根据国内外的相关研究报道，目前还没有明确的研究结果表明扁桃体腺样体切除手术会对患儿的免疫系统产生负面的影响，从个人的手术经验来看，到目前为止还没有发现有孩子会因为手术而导致免疫力下降，相反那些反复扁桃体发炎的孩子在切除病灶扁桃体后，不再容易发生咽喉部和上呼吸道的感染，身体的抵抗力会更好；那些去除了肥大腺样体和扁桃体的患儿，家长都会反映术后睡眠质量高、睡眠打鼾较术前会有明显改善，说话没有明显的鼻音，不容易感冒，白天精神好，学习注意力也容易集中。12.扁桃体、腺样体手术后会复发吗？扁桃体位于口咽部，其外有一层完整的包膜，所以沿着包膜可以完全的切除扁桃体，而腺样体是位于鼻咽部的淋巴组织，它没有完整的包膜，因此做不到100%的完全切除，理论上存在复发的可能性，一般来说腺样体手术后的复发跟以下几个因素有关：首先是腺样体切除的彻底性，其次是孩子手术后是否经常感冒、反复过敏性鼻炎、鼻窦炎等，总的来说，如果手术后注意避免感冒、积极治疗过敏性鼻炎和鼻窦炎，复发的可能性是比较小的。2022年05月28日798
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石照辉副主任医师 中山三院 鼻科 像力稍微有点大，也不是特别大，他口呼吸很严重吗？他经常晚上睡觉就就基本上都喜欢脏罪，这个其实就是现在的这个诊断口呼吸里面的一个问题啊，我们现在也在做这个研究，嗯，你看他鼻子其实通气挺好的，也不知道为啥是吧，你看就是有的时候可能是家长太紧张了，他其实是一个正常的一个张口的一个状态，轻轻的张口，他张了他流口回去以后，现在需要确定的是，第一个可以晚上等他睡着了以后，试一试他到底是从哪呼吸的，你可以看看他到底是鼻子呼吸还是口腔呼吸，你可以拿一个棉絮啊，或者棉线看他哪在出气，如果是鼻子出气，你就不用太紧张，但它也是张嘴的啊，就是我们正常状况下，我们的嘴不是紧闭的，不是这样的啊，也是微张的状态，如果他是微张，然后他呼吸是从鼻腔走的就没事，如果呼吸是从口腔走的，那你就要小心了，因为这个现象体不是特别大，可以再保守观察一下，另外一个可以。 可以用一用喷鼻子的药，可以，药对对，我觉得可以。2022年05月18日509
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杨娜副主任医师 徐州市儿童医院 耳鼻喉科 腺样体肥大是怎么个事儿？腺样体位于鼻咽顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间，长得有点像“橘子瓣”，由于位置的特殊性，腺样体和扁桃体一样是儿童呼吸道的第一道防线。当细菌、病毒等病原体入侵时，腺样体就会自动“变大”（充血、肿胀），把侵略者拒之门外。等到孩子病好了，腺样体通常就会逐渐恢复原貌。如果不能缩到原来的大小，肥大的腺样体就会堵塞后鼻孔和口咽腔，导致上气道狭窄。腺样体肥大影响呼吸还引起并发症1.鼻塞：肥大明显时，可阻塞后鼻孔，使鼻通气受阻，可能会引起鼻炎、鼻窦炎，表现为流黄鼻涕、头痛等症状；2.中耳炎：腺样体肥大可压迫鼻咽部侧壁的咽鼓管咽口，使咽鼓管不能定期开放，中耳为负压状态，中耳黏膜充血肿胀，血管通透性增加，造成渗出性中耳炎。病人出现耳朵闷、堵，以及耳鸣、听力下降；3.腺样体面容：腺样体长期肥大阻塞后鼻孔，病人经常口呼吸，儿童可能形成腺样体面容，即颌面骨发育异常。腺样体肥大家长误区！误区一：孩子大了，腺样体也会自行萎缩孩子到青春期后，腺样体确实可能会自行萎缩。但是，如果等待这近十年的时间里，孩子出现不可逆的腺样体面容、生长发育延迟，那你后悔都来不及了！所以，只要有手术指征，就建议做，而且还要及早做。家长记住这个时间段：腺样体手术，最佳年龄为3~7岁，黄金时间在4周岁前后。误区二：孩子这么小，手术对身体很“损”。现在的腺样体手术，专科医院采用等离子射频消融术，术中几乎无出血，术后无疼痛，手术时间只需5-10分钟，是真正的“微创手术”。周末治疗，周内出院！不影响第二天的学习和生活，不需要特别的休养。误区三：全身麻醉会影响大脑，甚至智力发育绝对不会。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和苏醒后的数小时之内，返回病房后，往往只表现为胃肠道反应和精神疲软。随着麻醉药物的代谢排出，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有影响。反而是，长期的打呼缺氧，会严重影响大脑发育。而且，儿童麻醉用药相对简单，类似于门诊无痛胃肠镜检查的用药。只要是在正规的麻醉操作下，家长就不必担心。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受全麻，有些还经历多次，但并无资料显示全麻会对患儿智力发育会产生不良影响。误区四：腺样体切完容易复发有，但是非常非常少见！现在的等离子手术，腺样体切完后，可以做到鼻咽部的完全平整。术后，有部分孩子因为复发的感冒或炎症刺激，可能会有少许的组织增生，但基本都在正常范围内。而术后复发再次引起症状的，非常少见。腺样体肥大一定要手术吗？腺样体肥大有两种，一种是正常的生理性肥大，即孩子出生以后，腺样体逐渐增大，2-6岁迅速生长，到了8-10岁左右开始萎缩，对孩子几乎没影响；另一种是病理性增生，是由腺样体反复受到炎症刺激产生的增生，即使炎症消退了，腺样体也难以缩回原来的样子。不少家长摇摆不定，在孩子生长发育过程中，腺样体肥大带来的危害是实质存在的，若不及时干预，后悔也来不及。通常医生会先用药物方法进行保守治疗，让腺样体缩小一点，只要不危害孩子的健康，就可以了。如果药物治疗没有效果，才会考虑手术治疗。医生通常会结合以下几点，综合评估。1、看腺样体肥大程度轻度：通常不建议手术中度：根据孩子症状、病程、年龄，进一步评估重度：建议尽早手术2、看相关症状有无睡眠呼吸障碍是否出现生长发育不良是否出现颌面部发育异常是否有过敏性鼻炎合并感染等情况如果已经持续一段时间，或是反复出现这样的情况，建议手术。2022年05月12日2618
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杨彩凤副主任医师 山西医科大学第二医院 儿科 腺样体也叫咽扁桃体，位于鼻腔后面的鼻咽部，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10多岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，常见原因有鼻窦炎、慢性扁桃体炎、过敏性鼻炎、食物不耐受、喉咽反流等。临床表现一般情况下，小儿腺样体的轻度肥大并不危害其健康，但当腺样体肥大超过一定程度时则可能出现邻近部位及全身症状。耳：腺样体肥大堵塞咽鼓管，导致分泌性中耳炎、或化脓性中耳炎，有耳鸣、耳痛、耳闷胀感、传导性听力下降等症状。鼻：腺样体肥大阻塞后鼻孔，影响鼻腔通气和分泌物排出，常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状，说话时带闭塞性鼻音。咽喉：入睡打鼾、张口呼吸、睡眠不安、慢性咳嗽，严重者导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。下呼吸道感染：分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜间阵咳，易并发气管炎。腺样体面容：长期张口呼吸，导致颌面畸形，出现上牙外凸、牙列不齐、嘴唇厚且上翘、脸部拉长，表情呆滞。全身症状：精神、食欲差，导致小儿生长停滞，身高、体重均低于同年龄的正常小孩。注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝、性情暴躁。夜惊、磨牙、盗汗、尿床。鸡胸、扁平胸等。辅助检查纤维鼻咽镜：适用于能合作的儿童。鼻咽X线侧位片（或CT）： A/N值（腺样体厚度/鼻咽腔宽度）：A/N比率>0.70为病理性肥大 PAS宽度（后气道间隙）：PAS≤5mm：腺样体重度肥大多导睡眠监测：可见睡眠呼吸暂停及低通气等现象，严重者夜间血氧饱和度下降。保守治疗对于腺样体肥大导致的轻中度阻塞，可以在专业医师的评估后，选择保守治疗。1.鼻喷激素：气雾性皮质类固醇激素目前是过敏性鼻炎的一线治疗方式，研究表明，此类鼻喷激素对腺样体肥大也有治疗作用。2.孟鲁司特：作为哮喘和过敏性鼻炎的炎症成分的预防性治疗。有学者在小范围的临床试验中将其用于腺样体肥大的治疗，主要是因为发现在睡眠障碍的儿童扁桃体组织中半朓氨酰白三烯受体表达增加。3.抗组胺药物：抗组胺药物主要用于帮助控制气道过敏性炎症。手术治疗腺样体切除术目前是有症状的腺样体肥大患儿的一线治疗方案，保守治疗效果不佳者应尽早手术。腺样体肥大手术切除最佳时间5-6岁，错过这个年龄再做手术意义不大。腺样体肥大的手术指征目前没有统一的指南，2020中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)诊疗指南指出，因腺样体肥大，扁桃体肥大导致的OSA中重度的患儿，强烈推荐手术治疗。 【我要称谢你，因我受造，奇妙可畏】腺样体与扁桃体都是咽部淋巴器官腺样体在鼻咽部，在鼻腔最后边，借助仪器才能看见扁桃体在口咽部，张嘴就能看见2022年05月01日1079
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