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史绍鹏主治医师 苏州市中医医院 五官科 1.腺样体肥大会有哪些症状呢? 小鹏医生答:小儿腺样体肥大最开始被父母们发现就是小朋友睡觉时打呼噜、甚至张口呼吸、有憋气,除此之外还会引起鼻塞、流涕、鼻音重,以及耳闷、听力下降、阵咳、磨牙、注意力不集中等一系列症状。 2.什么是腺样体呢? 小鹏医生答:腺样体位于鼻咽顶壁和后壁的交界处,通俗点说就是鼻子和咽部交界的地方,腺样体在小朋友出生的时候就有,6-7岁时最明显,10岁左右逐渐萎缩。 3.腺样体肥大需要做哪些检查呢? 小鹏医生答:一般鼻咽部侧位片和鼻内镜检查可以确诊,但我个人认为意义不大,因为这个年龄段的小朋友不用检查都知道肯定是肥大的,只需从症状判断就可以了。 4.腺样体肥大主要有哪些危害呢? 小鹏医生答:最被大家熟知的、也是家长们最担心的就是腺样体面容了,也就是长期张口呼吸引起的颌面部骨骼发育不良,但其实家长们大可不必过于紧张,这种情况一般在腺样体很大,影响到鼻腔通气的情况下才会出现,并不是一定会引起。 5.腺样体肥大该如何治疗呢? 小鹏医生答:常规的药物治疗对腺样体肥大意义不大,也不要一股脑的给小朋友吃大把大把的药了,主要还是预防感冒着凉为主,因为反复的炎症刺激会引起腺样体病理性的肥大,如果实在太大了,堵塞了鼻腔,可以考虑手术切除,但临床上绝大多数是不需要手术的,所以还是要谨慎对待。 6.腺样体肥大手术怎么做的呢? 小鹏医生答:一般要全麻,现在一般都采用内镜辅助下低温等离子和切割器切除,具体要根据医院情况和小朋友的情况而定了,住院一般要一个星期左右,术后恢复相对来说还是比较快的。 7.中医中药可以治疗腺样体肥大么? 小鹏医生答:我个人认为中药治疗小朋友的腺样体肥大效果还是挺好的,很多可以明显减轻夜寐打鼾和憋气的症状,到十几岁随着腺样体萎缩症状也将消失了,不会对生长发育产生不良影响,也可以免除手术之苦,个人认为还是有一定优势的。 好了,就这些吧!大家如果还有其他不明白的欢迎随时咨询。 本文系史绍鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月01日 9305 4 4
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周政主治医师 湘雅三医院 耳鼻咽喉头颈外科 随着医疗信息的普及和快速传播,越来越多的家长认识到,打鼾并非以前的老观念,睡觉睡得越香,鼾声越大,相反,看着孩子夜里张口呼吸,甚至短暂出现憋气,呼吸暂停,家长们变得忧心忡忡! 那么对于住院,因为小孩子太小,自己又心存恐惧,心里总是七上八下,犹豫不决。现在普及一下住院医生要交代的事情。 第一,小孩子打鼾并且出现张口呼吸,白天精力差,四岁及以上,扁桃体腺样体肥大,建议做手术,当然如果症状特别严重,三岁甚至两岁也做。 第二,入院的检查,有常规检查和特殊检查,常规的是三大常规,肝功能,肾功能,胸片,心电图,血糖血脂,电解质,输血前检查,凝血功能,看起来比较多,但是没办法,它可以了解基本大概情况,所以医生都会给你开,这个时候,你可能不乐意,但是这是国家规定的,如果没开,出了问题,就是医生的责任,所以不要怪医生,当然这个其实也是很有必要的。 特殊检查就是,鼻咽部CT和听力学检查,鼻咽部CT可以看到腺样体的厚度,到底肥大成啥样了,扁桃体如果隐藏在粘膜下,也可以看出来,可以用来评估手术治疗的范围,另外也可以排除一下鼻咽部及鼻腔鼻窦的疾病,至于听力学检查,不能理解的人就更多了,做扁桃体腺样体手术,跟听力八竿子打不着,是不是乱开检查来着,这个得说说咽鼓管,一根耳朵里面通向鼻咽部的管子,腺样体肥大,那管子开口就可能堵住,那就有水放不出来,甚至有脓放不出来,导致听力下降,而听力下降不是一下子就下降,所以孩子感受不明显,所以做个听力学检查,目的是看听力有无下降,另外就是管子里面有没有积水,如果有,迟早要下降,那做手术就把鼓膜切开,把水吸掉,如果水已经成冻状了,那就吸干净,就留根管子,慢慢流出来。那切开来了,会长好吗,90%都能长好,除了极个别不注意卫生,感染的人,所以不用太担心。做了手术,一般要四五点才能让你出院,没办法,扁桃体切掉后比较容易出血,得稳定了才能走,这就是看病做检查的流程,希望能帮到您! 本文系周政医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年01月23日 4976 0 2
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曾进副主任医师 北医三院 耳鼻喉科 儿童腺样体肥大的检查方法很多,家长经常会问哪些是必要的,有没有危害等。今天曾医生就对其进行说明,帮助大家减轻顾虑。需要特别强调的是具体检查项目请遵医嘱。最直观——鼻内镜鼻内镜是诊断腺样体肥大最常用的方法。医生对儿童鼻腔进行表面麻醉后,将内镜由前鼻孔深入鼻腔,对腺样体进行摄像。它非常直观地反映出腺样体肥大的程度,创伤极小。美中不足的是,需要儿童配合才能顺利进行。如果孩子哭闹或有摇头退缩等动作,容易导致鼻腔粘膜出血。(图1、鼻内镜;图2、内镜下腺样体)精确评估呼吸道狭窄程度——鼻咽X线当儿童不配合鼻内镜检查,或者术前需要评估上气道狭窄程度时,选择鼻咽X线检查是非常必要的。这项检查没有创伤,儿童容易配合,可以精确测量。但是,该方法有一定的放射性,当然,剂量在临床使用的安全范围内。(图3、鼻咽X片)综合评估——CT检查我发现部分儿童在诊断时接受了CT检查,它也对气道狭窄程度评估有帮助,还能诊断其他的疾病,比如鼻窦炎,对儿童手术前后的药物治疗是有必要的。是否把CT作为腺样体肥大的首要检查项目,目前没有规范性指南,需要根据儿童的症状进行选择,不宜“一刀切”。(图4、腺样体肥大)决定手术的“临门一脚”——多导睡眠监测有些家长在孩子确诊腺样体肥大以后,对手术有疑虑,因为大多数儿童的腺样体在8岁以后开始逐步萎缩。特别需要指出的是,从腺样体肥大确诊到其开始萎缩的这段时间(间隔3-5年甚至更久),有些影响已经开始显现,比如生长发育迟缓、面容的改变等,而且这种影响伴随终身。所以我建议对手术有疑虑的家长,可以在确诊后预约睡眠监测检查,如果发现有夜间缺氧的情况,应尽早手术。(图5、多导睡眠监测)是否引发中耳炎——听力检查腺样体肥大容易导致儿童分泌性中耳炎,这种中耳炎往往没有突出的临床表现。当孩子对声音反应不敏感,或者看电视时把声音开大才会引起家长的重视。因此需要进行听力检查判断是否合并中耳炎。如果确诊,可以考虑药物、鼓膜穿刺或者置管治疗。(图6、分泌性中耳炎鼓膜像)以上这些是儿童腺样体肥大的常见检查项目,曾医生再次强调:医生根据病情需要加以选择,具体情况具体分析,万不可“按图索骥”,延误诊治。本文系曾进医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月04日 30271 1 2
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孙贺主任医师 鞍山市中心医院铁东院区 耳鼻喉科 儿童腺样体肥大:是什么?为什么?怎么办?简介:什么是腺样体?什么是腺样体肥大?腺样体,又名增殖体,位于鼻咽顶后壁中线区域,向前毗邻后鼻孔,两侧毗邻咽鼓管咽口,向下毗邻口咽部呼吸及进食的共同通道;其主要成分与腭扁桃体(即我们常说的“扁桃体”)类似,均为黏膜下淋巴组织,其内含有各个发育阶段的淋巴细胞,可参与身体的各种免疫反应。腺样体出生后即存在,在儿童生长发育过程中逐渐生长,正常生理情况下,常于6~7岁时增殖到最大,而在青春期左右开始萎缩,成年前基本消失;其生理性肥大或长期慢性炎症刺激导致的病理性肥大,常引起儿童耳鼻咽喉及呼吸道等一系列临床症状,在临床上被称之为腺样体肥大,是儿童时期最常见的耳鼻咽喉科疾病之一,其常见的临床症状有反复鼻堵、流涕、咳嗽、耳闷、听力下降、睡眠打鼾憋气和张口呼吸等。病因及病理生理——为什么会有各种症状?幼年时易反复发生的急性鼻炎、急性扁桃体炎、流行性感冒等疾病,可导致部分儿童腺样体迅速增长肥大,并引起一系列临床症状。1.局部症状1)鼻部症状:为腺样体肥大最常见的症状,主要的有反复鼻堵、流涕以及由鼻腔堵塞通气不畅而引起的睡眠打鼾、张口呼吸等,合并变应性鼻炎(即过敏性鼻炎)等时亦可有鼻痒、喷嚏等。腺样体前方紧邻后鼻孔,而后鼻孔为鼻腔鼻窦分泌物(每日夜约1000毫升)引流、所呼吸空气通过的正常通道。腺样体增生肥大,可机械性部分或全部堵塞后鼻孔,造成空气及鼻腔鼻窦分泌物通过障碍,继而一方面导致患儿经鼻吸气困难,夜间睡眠时则表现为张口呼吸,所吸入不规则气流致软腭震动发声,即我们常说的“打鼾”,这样的患儿也常常伴有睡眠后“黑眼袋”——这在一定程度上表明腺样体肥大的儿童存在睡眠缺氧的情况;另一方面,鼻腔、鼻窦分泌物潴留,促进了鼻腔鼻咽炎症与感染的产生,而炎症和感染则刺激作为免疫器官的腺样体继续增生,从而形成互为因果的恶性循环,随着鼻腔炎症的加重,患儿可进一步合并鼻炎甚至鼻窦炎。2)耳部症状:常见的有耳闷、听力下降、耳鸣等。咽鼓管为沟通中耳鼓室和鼻咽部的重要结构,其内侧开口于鼻咽部侧壁,主要功能为平衡中耳与外界气压以及排出鼓室分泌物。当腺样体肥大明显并压迫单/双侧咽鼓管咽口时,可导致咽鼓管功能障碍,继而引起鼓膜内外气压不平衡——耳闷,和/或中耳鼓室内分泌物潴留,从而引起分泌性中耳炎以及其可能带来的听力下降、耳鸣等。3)咽喉及气管症状:常见的有反复咳嗽咳痰、咽喉肿痛、声音嘶哑等。如前所述腺样体肥大可引起鼻咽炎症与细菌感染的发生,炎症与感染可刺激鼻咽部黏膜产生大量分泌物,分泌物向下引流可刺激其下方的呼吸道黏膜,从而引起反复咳嗽咳痰;亦可刺激口咽部黏膜下淋巴组织及腭扁桃体(即我们常说的“扁桃体”)增生,常易并发慢性咽炎、慢性扁桃体炎等;还可引起喉部声带周围炎症,从而引起声音嘶哑等。4)面部骨骼发育障碍:专业术语“腺样体面容”,即长期张口呼吸导致上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情等。2.全身症状长期慢性咳嗽等可导致夜惊厌食、消化不良等,进而导致营养不良;睡眠打鼾等可使儿童长期睡眠慢性缺氧,尤其脑部供氧不足,容易引起儿童精神萎靡、反应迟钝、记忆力下降等情况;而儿童生长发育大量需氧,长期脑部供氧不足,则可能影响儿童脑部各种激素分泌,从而影响儿童的正常生长发育。腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最常见的病因之一,睡眠打鼾和憋气为其两大主要症状,睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。诊断——怎么确定诊断?需要何种检查?1.存在一个或多个上述症状。2.内镜直视检查:包括硬质鼻内镜及软质纤维喉镜等。在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织,形似半个剥了皮的小桔子,表面常覆盖透明泡沫状黏液。这是目前腺样体检查的最直接有效的方法。3.鼻咽侧位片:在儿童无法配合内镜检查或由于解剖结构等因素腺样体不易窥及的情况下,鼻咽侧位片可显示腺样体对鼻咽气道造成的阻塞程度。4.多导睡眠监测(PSG):存在夜间睡眠打鼾及张口呼吸等症状的儿童,可行多导睡眠监测以评价其夜间缺氧情况及呼吸暂停情况。5.CT扫描:CT轴位像可见鼻咽气腔变形变窄,后壁软组织增厚,密度均匀。合并慢性流涕者,可行鼻窦CT以明确是否存在鼻窦炎症等。6.过敏原皮肤点刺试验SPT或血清特异性IgE检测:存在反复鼻痒、喷嚏等症状怀疑过敏性鼻炎的儿童,需行此检测以明确过敏原,以便在日后的生活中注意规避该过敏原或指导日后的治疗(如单纯尘螨过敏可行脱敏治疗,有望根治)。治疗——明确诊断后,该怎么办?腺样体在正常生理情况下,常于6~7岁时增殖到最大,而在青春期左右开始萎缩——这说明腺样体肥大在一定程度上是一种自限性疾病,那是不是腺样体肥大就不需要治疗了呢?答案当然是需要治疗。如前文所述,儿童期为个体生长发育最旺盛的阶段,而腺样体肥大带来的长期慢性缺氧,则可能会严重影响儿童的正常生长发育。因而,腺样体肥大不仅要治疗,而且应该早发现早治疗,以免干预不及时对儿童造成不可逆的损害(如面骨发育障碍等)。谈及治疗,诸位家长又会有所顾虑——腺样体肥大是不是必须手术治疗?药物治疗能不能好转?而这样的问题,询问不同的医生,得到的答案可能并不相同。部分医生会认为腺样体是机体免疫器官,贸然切除会破坏机体免疫屏障,从而导致炎症感染的扩散;而多数医生认为应该手术切除肥大腺样体,以便解除其机械性阻塞作用和潜在感染病灶作用,且手术对于机体免疫功能影响甚微。笔者更倾向于后者,当然,传统意义上,对于腺样体肥大,一般采取比较积极的治疗措施——即手术切除,一方面这个手术是耳鼻咽喉头颈外科最简单的手术之一,另一方面术后疗效确实比较良好。然而,随着医学的进步,越来越多的新药诞生,各种药物越来越多的新疗效被发现,腺样体肥大是否有相应的药物治疗手段呢?答案是肯定的。下面笔者将就自己的认识谈一下腺样体的药物与手术治疗策略。仅供各位读者参考。1.药物治疗:单纯腺样体肥大、合并鼻窦炎、合并分泌性中耳炎以及对手术有较大顾虑的儿童,均可试用药物治疗——以鼻喷激素为主的药物治疗可使部分腺样体肥大儿童免于手术。1)鼻喷激素:重要的保守治疗药物,常用者为糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等,推荐使用至少1至3月,合并鼻窦炎、过敏性鼻炎的儿童尤其需要坚持用药。多数家长谈“激素”则色变,认为激素影响儿童生长发育;其实并不尽然。我们通常所说的激素的危害,多指由口服或静脉输入激素造成的,后者可通过影响血液激素浓度,进而影响人体自身内分泌激素的产生,从而造成一系列激素不良反应;而鼻喷激素不仅用量小(约为口服激素用量的千分之一),而且不易被人体吸收进入血液,故而产生的全身作用很小。而鼻喷激素的使用方法也会影响到疗效,如北方地区较干燥,儿童常有鼻腔前部结痂,若不取出,即使喷药也被结痂挡住,无法深入鼻腔、到达腺样体;故使用鼻喷激素前注意清理鼻腔、喷鼻时吸气等措施均有利于改善用药效果。而作为局部用药,鼻喷激素起效时间较长,常于用药后10~14天方才开始起效,故使用鼻喷激素需坚持足量足疗程。2)粘液促排剂:对于合并鼻窦炎、分泌性中耳炎的儿童,粘液促排剂可较有效的促进鼻窦及中耳鼓室分泌物排出,常用药物有标准桃金娘油、欧龙马滴剂等,一般建议至少坚持4周。出于用药安全考虑,幼儿多用仙露贝滴剂,6岁以上可尝试口服胶囊。3)抗生素:一般仅在儿童合并感染(如流脓涕、咳脓痰)时使用,推荐口服头孢二代抗生素或阿莫西林卡拉维酸。无感染征象者,可避免使用抗生素,如腺样体肥大合并普通流涕(白色或透明、粘稠或稀薄),鼻喷激素及粘液促排剂即可取得较好疗效。4)血管收缩剂:对于鼻堵严重或鼻腔黏膜水肿严重的儿童,为改善通气情况可短期(1周内)使用血管收缩剂,使用血管收缩剂后改善鼻堵情况后可进一步使用鼻喷激素。常用药物为盐酸羟甲唑啉等。5)鼻腔清洗:对于合并鼻窦炎、过敏性鼻炎或空气欠洁净地区的较大的儿童,可进行鼻腔清洗以清洁鼻腔鼻咽黏膜。可使用生理盐水或海盐水等制剂,在此不一一列举。6)抗组胺药物:对于检查明确合并过敏性鼻炎的儿童,可行抗组胺药物治疗,常用为氯雷他定、地氯雷他定等,可长期使用。2.手术治疗:若足量足疗程保守治疗后,各种临床症状仍不缓解,则考虑肥大腺样体作为各症状的初始病灶,需行腺样体切除手术;若同时合并明显的扁桃体炎症或扁桃体肥大,建议同期行扁桃体摘除手术。涉及手术,多数家长多有顾虑:全身麻醉安全吗?对儿童智力发育有影响吗?手术风险大吗?现代麻醉技术经过多年的发展,大多数大型医院的全麻技术是可以信赖的,而相比局部麻醉而言,全麻下能够更加彻底的去除肥大腺样体并彻底止血等。而目前多数耳鼻咽喉科选择的鼻内镜直视下经鼻或经口腺样体切除术,能够保证在直视下完成各种操作,较传统腺样体刮除术而言,术野更加清晰,更利于完全切除病变和确切止血。相关案例分析案例一:2岁儿童,近2周感冒、发烧后出现明显的夜间打鼾、张口呼吸、夜间睡眠躁动等现象。检查发现腺样体增生,堵塞后鼻孔超过2/3。常见疑问:孩子这么小,不能配合使用鼻喷激素,如何保守治疗?一般咨询医生,多数回答都是“尽快手术切除腺样体”,这么小的孩子能手术吗?答疑解惑:儿童腺样体肥大越来越多的出现在低龄儿童中,无法配合用药确实给家长带来很多麻烦,这时可以将鼻喷激素改为类似的滴鼻药物,规律使用后部分儿童可有好转。如果腺样体较大已阻塞后鼻孔超过2/3,儿童常常对于药物治疗不甚敏感或保守治疗无效,多数医生都会建议尽早手术切除。随着现代麻醉技术及外科器械的进步,手术安全性越来越高,而低龄儿童的手术风险则越来越小。正规的大型医院一般均可实行安全手术。案例二:7岁儿童,反复鼻堵、流涕数周,伴夜间睡眠轻度打鼾,无张口呼吸。检查发现腺样体组织增生,堵塞后鼻孔约1/2。常见疑问:腺样体不算太大,能保守治疗吗?需不需要手术?答疑解惑:如前文所述,腺样体肥大的儿童容易合并有鼻炎鼻窦炎等,常表现为反复流涕等。而检查常常发现增生的腺样体表面覆盖有一层泡沫状稀薄分泌物——这常常提示我们增生的腺样体并不单纯阻塞后鼻孔(因为不算很大),而更多的扮演了一个“感染灶”的角色,即储存病原体,并作为鼻炎鼻窦炎等鼻部感染的源头因素。这时我们可以先尝试使用鼻喷激素、粘液促排剂、清洗鼻腔(若有脓鼻涕也可以使用抗生素口服)等保守治疗(具体见前文)至少1个月,部分儿童可有较明显的缓解。若症状无明显改善,则需手术切除腺样体这个“感染灶”以免反复发生鼻腔鼻窦感染。案列三:12岁儿童,近来感冒或无明显诱因出现鼻堵、睡眠打鼾等症状。检查发现腺样体组织增生,堵塞后鼻孔约1/2。常见疑问:腺样体已经开始萎缩,是否需要手术?答疑解惑:这个年龄的儿童即将进入青春期,课业负担慢慢加重,此年龄段腺样体已经开始逐渐萎缩,可以尝试进行鼻喷激素、粘液促排剂、清洗鼻腔等保守治疗,若药物有效,则可较长期使用待腺样体渐渐萎缩即可,这样也不耽误学习进度;若药物无效或症状渐重或检查发现腺样体反而增大,还是建议在孩子在假期进行手术切除,这样既能进行有效的治疗,又不耽误学习。2016年03月29日 7379 15 21
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王华副主任医师 北京儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科 怀疑孩子得了腺样体肥大,需要做哪些检查呢?首先,简单地做一个鼻内镜检查,鼻内镜检查除了可以明确腺样体肥大的程度,还可以了解孩子是否合并有鼻炎、鼻窦炎等其它疾病。 (鼻内窥镜如图所示)如果孩子打鼾时间也比较长了,就还需要做一个纤维鼻咽镜检查,看看孩子的腺样体肥大程度有多少。纤维鼻咽镜检查在门诊就可以做,而且纤维鼻咽镜的管是比较柔软、比较细的,对孩子没有什么明显的创伤,痛苦也比较小,连新生儿都可以做,所以家长可以放心,不用担心孩子会太痛苦做不了。但是由于小孩年龄比较小,做检查时候的哭闹是在所难免的。 (纤维鼻咽镜)X线鼻咽侧位片和CT,对诊断腺样体肥大有价值吗?鼻咽侧位片做起来没有纤维鼻咽镜那么方便(纤维鼻咽镜在门诊就可以做),小孩配合程度有限,但是如果孩子做鼻咽镜困难比较多(严重不配合,哭闹停不下来),选择鼻咽侧位片也是可以的。但是相对来说,最直观便捷的还是纤维鼻咽镜,而且它对孩子没有放射线的损伤。至于鼻咽部的CT片,对于腺样体肥大的诊断价值其实不高,并且从另一方面来说孩子“吃”的放射线太多了。啥时候需要做睡眠监测呢?如果说孩子查出来是腺样体肥大,或者睡眠中打鼾的情况超过一到两个月,就需要做一个睡眠监测了。这个检查的目的是为了看孩子在夜间出现呼吸暂停的次数、低通气的次数、有没有具体的血氧下降,以及下降了多少,医生会根据检查结果来权衡孩子是否需要做手术。睡眠监测是怎么做的?睡眠监测的全名是多导睡眠监测(PSG),简单来说就是要在头部贴一些电极,让孩子在检查室住院一夜,安安静静睡一宿觉。仪器在孩子整夜睡眠的过程中,会连续且同步地描记脑电、呼吸等10余项指标,并全部记录下来;次日会由仪器自动分析后再经人工逐项核实。一般来说,大型的综合医院都可以做这项检查。北京儿童医院的睡眠监测条件还是比较好的,都是单间病房,也可以留一位家长陪住,最重要的是这项检查做起来也没有任何痛苦。(多导睡眠监测)2016年02月26日 80245 7 4
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田文栋副主任医师 南方医科大学南方医院 耳鼻喉科 什么是腺样体? 腺样体也叫做咽扁桃体、增殖体,是一个淋巴组织结构,类似于平常说的扁桃体,它的底部附着于鼻咽的顶壁和后壁交界处,两侧咽隐窝之间。它的外形有一点象剥了皮的半个桔子。 腺样体肥大的危害 儿童腺样体肥大在临床上较常见,已经引起家长和医生越来越多的关注。腺样体一般来说在6、7岁时最大,10余岁时逐渐退化萎缩。儿童期免疫力低,易患上呼吸道感染,往往反复的感冒就会使腺样体增生肥大,之后感冒虽然好了,腺样体却没有缩小。正因为腺样体的位置,它的增生便会引发一系列的鼻、咽、耳症状。 儿童腺样体肥大或同时伴有的扁桃体肥大会引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。这种疾病的症状是睡眠打鼾伴憋气(即呼吸暂停)、张口呼吸。儿童中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发病率约为0.7%-3%平均2%,主要发生于2~6岁,呼吸暂停、缺氧会不同程度影响儿童的生长发育,如引起呼吸、发育、神经认知等方面的异常,严重者甚至引起儿童的猝死。 长期用口呼吸,在气流的冲击下,硬腭高拱,会使面部发育变形,出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、上切牙突出、咬合不良等。由于面部肌肉活动受限,患儿面部缺乏表情,医学上称之为“腺样体面容”。 肥大的腺样体和扁桃体会使上气道呼吸受阻,患儿易出现反复上呼吸道感染,鼻炎、鼻窦炎反复发作,结果使扁桃体、腺样体进一步肿大,形成恶性循环,不易缓解。 儿童腺样体肥大还会引起鼻腔、鼻窦炎症不易引流,压迫或阻塞咽鼓管(中耳腔与鼻腔之间的通道)腺样体本身的炎症,儿童咽鼓管软骨弹性差等这些原因都会造成渗出性中耳炎。据临床统计,因阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症住院的患儿中,渗出性中耳炎的发病率为74.3%。所以患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的患儿更应警惕渗出性中耳炎。 那么如何诊断腺样体肥大? 1、指诊。最古老触诊的方法,医生要把手指伸入患儿的口中。因常被患儿咬伤,且没有图片记录,无法量化,早已被医生废止不用。 2、鼻咽侧位片 3、CT检查 4、鼻咽镜检查:此项检查是最直观的检查,不存在放射线的伤害,而 且是在患儿的呼吸运动下动态观察,所以是临床首选。鼻咽镜要从患儿的鼻孔置入镜体,虽不是特别疼痛但检查时可能引起儿童的恐俱及哭闹,建议可配合的患儿应用。 什么样的小朋友要做腺样体切除术? 腺样体手术的适应症 1、经常打鼾、睡眠憋气、呼吸不畅; 2、经常感冒,伴鼻炎鼻窦炎不易好转; 3、伴有分泌性中耳炎,腺样体压迫咽鼓管,或腺样体本身有炎症,中耳炎不易愈合。2016年02月14日 2916 0 1
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2012年08月14日 614558 120 9
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2012年05月17日 21964 4 0
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师廷明主任医师 玉溪市儿童医院 呼吸科 儿童腺样体肥大(Pediatric Adenoidal Hypertrophy)是儿童常见病,常引起睡眠打鼾、鼻塞、流涕、呼吸困难、中耳炎及听力下降。由于其部位隐匿,常常被人忽视,为进一步提高对本病的认识,现就有关问题综述如下。1、病因正常儿童腺样体内即存在多种细菌,但平时并不发病。当气温发生变化,孩子营养不良,身体抵抗力下降、寒冷刺激引起的上呼吸道感染、急性传染病、急性腺样体炎,均可使腺样体肥大。慢性鼻炎、鼻窦炎时鼻腔分泌物后流刺激使腺样体肥大,而腺样体肥大妨碍鼻腔及鼻窦的通气引流,鼻炎或鼻窦炎亦不易治愈,二者互为因果,恶性循环;空气污染、变态反应也可使腺样体肥大[1]。2、解剖学腺样体又名增殖腺、咽扁桃体、luschka扁桃体等,位于由蝶骨体、枕骨基底与第1、2颈椎组成的鼻咽顶后壁,增殖腺与腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环(Waldeyer环)。它是人体的免疫器官,含有各个发育阶段的淋巴细胞,如B细胞、T细胞、浆细胞、吞噬细胞、树突状细胞等,既有体液免疫作用,也有细胞免疫作用。若因某种原因持续肿大,影响临近器官及身体健康,则称为腺样体肥大。腺样体出生后迅速增大,4-6岁达到最大,并保持至8-9岁,以后逐渐退化萎缩。鼻咽腔3-5岁时轻度变窄,以后便持续增长至19岁。虽然13岁以上的男孩鼻咽腔大于女孩,但性别上无显著差异。15岁以下各年龄组腺样体大小和腺样体-鼻咽腔的比率也没有明显性别差异[2]。3、体液免疫水平李卫红等[3]观察了59例腺样体刮除术的患儿进行微生物学和免疫学的研究,从儿科角度分析正确选择腺样体刮除手术的时机对小儿免疫功能发育的重要意义。结果示观察组患儿在行腺样体刮除手术之前血清IgA、IgG水平明显高于对照组,有显著性差异(P<0.05),血清IgM、IgE无显著性差异。观察组18例患儿手术前1周与手术后2-4周血清IgA、IgG水平也有显著性差异(P<0.05),手术后较手术前降低。随访患儿52例,随访时间为术后1年,发生呼吸道感染次数为(5.6±2.5)次/年,其中13例有支气管肺炎的病史,16例出现气管炎、支气管炎,发生下呼吸道感染比例为55.8%,高于术前比例。研究提示,腺样体肥大患儿血清IgA和IgG水平高于正常儿童,特别是腺样体肥大合并急慢性扁桃体炎、腺样体炎、分泌性中耳炎以及慢性鼻窦炎的患儿血清IgA和IgG水平明显高于正常儿童,说明腺样体作为具有特定解剖结构的黏膜淋巴组织参与呼吸道的局部免疫,在外源性细菌反复刺激下生成IgA、IgG发挥抗感染、中和毒素及免疫调节作用。Ivarsson等[4]报道腺样体肥大儿童在呼吸道致病抗原刺激下,存在于鼻咽黏膜内的IgA、IgG抗体分泌细胞参与免疫应答,产生IgA、IgG抗体,发挥免疫防御作用。综上所述,6岁以下儿童腺样体肥大多为生理性,腺样体内的淋巴组织发育最明显,参与体内免疫活动相应活跃,不宜过早切除腺样体,以免影响这一免疫器官发挥重要作用。而对于年长儿,因为腺样体肥大出现严重鼻阻塞症状,伴有传音性听力减退,反复分泌性中耳炎、反复鼻咽部炎症、反复气管炎或支气管炎,甚至伴不明原因发热和OSAS等腺样体周围组织器官病理性改变,腺样体成为致病灶或影响吞咽及呼吸功能,应尽早行腺样体刮除术。而腺样体肥大患儿血清IgA、IgG水平测定结果也提示,腺样体刮除手术后患儿血清IgA、IgG水平低于手术前,术后随诊患儿反复呼吸道感染的发生次数虽有减少,但却比术前感染的程度加重,支气管炎、支气管肺炎的发生率增加,其原因可能与低龄儿童在全身免疫系统尚未发育完善,局部免疫组织起主导作用的时期去除腺样体这一重要免疫器官,造成患儿暂时免疫缺陷有关。4、血清微量元素含量关系王波涛等[5]检测50例腺样体肥大儿童和32例健康儿童血清中Ca、Fe、Zn、Cu、Mg的含量,结果发现腺样体肥大组儿童血清中铜元素和钙元素的水平明显高于健康对照组,两组之间的差别具有显著性意义(P<0.01),锌元素的含量明显低于对照组(P<0.01),而铁元素和镁元素含量与对照组之间的差别无显著性意义(P>0.05)。儿童腺样体肥大可能与血清中铜、钙元素水平升高及锌元素的缺乏有关,避免血钙、血铜过高及适量补锌可作为对腺样体肥大儿童早期干预的一种方法。大量研究表明,儿童体内微量元素的缺乏或过多都会影响到生长发育及免疫机能,可直接引起机体免疫器官、免疫细胞等组织损伤、改变或分化,导致免疫缺陷,引起免疫功能下降。金属锌可通过直接改变细胞的自身结构或调节T细胞反应来调节免疫反应[6]。儿童缺Zn还会造成发育不良、生长迟缓、食欲减退、脱发和皮炎等,严重者可致青春期性成熟障碍[7]。铜是体内一种特殊的催化剂,参与多种生理及代谢过程。儿童缺铜可表现为全身营养不良、发育迟缓、骨质疏松等。铁在人体的功能很多,它参与氧的运输和储存,还与某些金属酶的合成与活动密切相关,并解除组织代谢产生的毒物。铁缺乏可损害儿童的认知能力,还可导致人体免疫力和抗感染能力降低。同时,多种感染性疾病也可致血清中铜、铁、锌等微量元素的水平发生变化[6]。正常人体内含铜约70-100mg[8],血液中分布5%-10%。锌是人体重要的必需微量元素之一,对免疫系统的发育、维持和调节均起着十分重要的作用。锌能增强吞噬细胞的吞噬能力、趋向活力及杀菌功能。缺锌可使DNA复制减慢,并抑制细胞的增殖和分化,淋巴细胞转化率明显下降,细胞免疫低下。有资料显示缺锌可使人类胸腺、淋巴结重量明显减少,且使淋巴细胞减少、活力降低,同时影响体液免疫应答,从而引起腺样体的代偿性增生肥大。此研究结果提示血清中铜、钙元素水平升高及锌元素的缺乏可能是腺样体肥大发病因素之一,故在临床诊断和治疗中,通过血清微量元素的测定可对腺样体肥大进行筛查。另一方面,通过避免血钙、血铜过高及适量补充锌元素,将成为预防和治疗腺样体肥大的一种新方法。5、临床表现儿童因腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口,可发生耳鼻咽等症状。表现为睡眠时张口呼吸,舌根后坠常有鼾声,夜寐不宁,鼻腔分泌物多,说话时有闭塞性鼻音,语音含糊。因为长期张口呼吸,致使面骨发育障碍,上颌骨变长,硬腭高拱,牙列不整,上切牙外露,唇厚,面部缺乏表情,有痴呆表现,形成“腺样体面容”。吞咽与呼吸之间共济运动失调,常发生呛咳。分泌物下流刺激呼吸道粘膜,易患气管炎。因咽鼓管受阻引起非化脓性中耳炎致听力减退,鼓膜内陷或中耳积液。由于长期缺氧,甚至可导致肺源性心脏病[9]。局部症状:(1)、耳部症状,咽鼓管咽口受阻,将并发分泌性中耳炎,导致听力下降和耳鸣,有时会引起化脓性中耳炎;(2)、鼻部症状:常并发鼻炎、鼻窦炎,有鼻塞及流鼻涕等症状;(3)、咽喉及下呼吸道症状:分泌物刺激呼吸道粘膜,常引起阵发性咳嗽,并发气管炎;(4)、长期张口呼吸,影响面骨发育,上颌骨变长,腭骨高提,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,出现所谓“腺样体面容”, 咽后壁附着脓性分泌物,硬腭高而窄,常伴有扁桃体肥大,前鼻镜检查,可见鼻咽部红色状隆起,触诊可扪及鼻咽顶部后壁有柔软的淋巴组织团块,不易出血[10]。 全身症状:主要慢性中毒及反射性神经症状,表现为营养不良,反映迟钝,注意力不集中,夜惊、磨牙、遗尿等症状。6、诊断 根据病史,对于合作的儿童应用鼻内窥镜或纤维鼻咽镜检查即可做出诊断,对于不合作的幼儿拍鼻咽部侧位X线片、鼻咽部CT或MR扫描,在鼻咽部自然对比下,能清晰显示腺样体增大程度及气道受阻情况而做出诊断[11]。7、评价方法在考虑是否手术时,增殖腺大小显然是一个关键因素。术前评价增殖腺大小的方法意见很不一致。Wang等[12]推荐应用纤维内镜检查整个上呼吸道并直接观察增殖腺,他认为此方法具有很高的临床价值,尤其是在决定是否手术时。这样做损伤较小,比鼻咽侧位X线摄平片能提供更多的信息[12]。但是大多数学者认为,鼻咽内镜检查对儿童是有一定困难的,往往难以取得儿童的合作。所以常需依赖鼻咽侧位X线摄平片来明确。最近,有不少学者应用增殖腺-鼻咽腔比率(A/N比率)测定的方法。Heapaniemi[2]通过计算A/N的比率,认为超过2/3时为增大,1/3-2/3为中度增大,小于1/3为减小[2]。X线头颅侧位片评价[13]:根据A/N比率,将腺样体大小分为3类〔1〕:①正常大小:A/N比率≤0.60;②中度肥大:A/N比率为0.61-0.70;③病理性肥大:A/N比率>0.70。程万民等[14]认为A/N≥0.71, PAS≤3mm为病理性肥大标准和手术指征。值得一提的是, 3岁以下腺样体肥大的婴幼儿,当A/N≥0.610, PAS≤2.0mm者,结合临床,亦应视为手术指征,可能婴幼儿鼻咽腔解剖因素有别于大龄儿童。邵剑波[15]对126例临床确诊为腺样体肥大的儿童术前进行了鼻咽部MR扫描,利用Fujioka X线平片测量原理进行MR测量, MR可直接显示腺样体形态大小,优于X线侧位平片测量方法。通过对126例MR测量发现, 3岁以上儿童,其A/N比率在0.621-0.678为中度肥大,A/N比率在0.695-859为重度或显著肥大。当A/N≥0.700,结合临床表现,应视为病理性肥大和手术指征。惠莲等[16]应用纤维鼻咽镜检查在评价儿童腺样体肥的大小,根据腺样体组织团块占据鼻咽腔空间大小,纤维鼻咽镜下将其划分为4度[17]:1度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔上部1/4,后鼻孔通畅;2度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔上部1/2;3度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔上部3/4,腺体扩展到鼻腔后端,阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口;4度阻塞:腺样体组织占据鼻咽腔全部,后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡。打鼾程度评价:从患儿家长处获得打鼾病史,将打鼾程度划分为3型[12]:①持续型:明显打鼾,每晚发生,持续3个月以上;②间断型:明显打鼾,每晚发生不足3个月,呈间断性、周期性;③缺如型:无明显打鼾。鼻腔异常判断[17]:包括鼻中隔偏曲和鼻窦炎。当鼻中隔软骨明显偏曲,棘状突起挤压周围组织时为鼻中隔偏曲。当在某一鼻甲下方发现脓性分泌物或CT证实鼻窦受累,为鼻窦炎。8、非手术治疗近年来有人采用经鼻内镜下经鼻分别采用电动切割术、微波热凝术及低温等离子系统治疗儿童腺样体肥大。但扁桃体和腺样体对儿童特别是3-5岁儿童的咽部和整个上呼吸道的局部免疫功能有重要作用,手术对患儿免疫功能的影响不容忽视;极少数患儿手术后还可能出现一些严重的并发症,手术切除是否完全还与术者的操作技能有关。有些人对手术有恐惧感,担心全身麻醉的副作用,而寻求保守治疗的方法。中西医疗法:张亚芬报道[18]对27例儿童腺样体肥大患儿采用非手术治疗方法,根据鼻咽侧位片,选择A/N比率小于等于0.70患儿,出现并发症时间较短者。采用西药结合中药的方法进行治疗。同时口服吉诺通胶囊,每天一颗,幼儿酌减。中药方面口服鼻渊舒口服液,根据年龄不同每次服1/2支-1支,每天2次。7天为1疗程,连服3-6个疗程。结果25例患儿临床症状改善明显,2例转手术治疗。A/N:由治疗前为0.68±0.21,治疗后为0.59±0.13。认为腺样体病理性肥大需手术治疗的患者,需结合临床症状和保守治疗效果再做决定[18]。吸入激素疗法:魏肖林[19]应用莫米松鼻腔喷雾剂治疗扁桃体和(或)腺样体肥大的患儿,每次在患儿的每侧鼻孔内喷入上药50μg, 共100μg,每晚1次,共5周。疗程结束后患儿的鼻腔评分及儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病生活质量18项调查表的总评分与打鼾、鼾声、鼻窦炎、咽痛的单项评分均较治疗前降低(均为P<0.05), 莫米松鼻腔喷雾剂治疗5周后,咽痛评分即较治疗前降低(P<0.01),提示其能迅速、有效地缓解儿童扁桃体和(或)腺样体肥大患儿的咽痛,且无发生全身及严重不良反应。治疗后半年,患儿的打鼾评分亦较治疗前降低(P<0.05),不良反应轻。经莫米松鼻腔喷雾剂治疗后,患儿打鼾及鼾声均有明显改善,有效提高患儿的睡眠质量。治疗结束半年后患儿的鼻腔评分、OSA-18总评分和打鼾、鼾声、鼻窦炎、咽痛单项评分与用药5周后比较差异无统计学意义,说明停药后其病情无明显反复,效果理想。结果提示,莫米松鼻腔喷雾剂能有效缓解儿童扁桃体和(或)腺样体肥大的临床症状,且使用方便安全。Marco Berlucchi [20]也对糠酸莫米松喷鼻剂治疗腺样体肥大儿童,每天每鼻孔50微克,共100微克,共40天,第一个40天治疗期间,患者主观和客观的临床有所改善,之后3个月再继续应用鼻类固醇治疗,方法为每个月前2周,每天治疗或隔天治疗(剂量同前)。3个月后,所有的孩子们重新评估,结果在第一次治疗期间,严重的症状和腺样体积减少77.7 %。经过3个月的补充疗法,莫米松治疗所有病人耐受性良好,糠酸莫米松鼻腔喷雾剂可被视为有助于减少腺样体大小和症状的严重程度。Jeffrey G[21]应用倍氯米松(共336微克/天)治疗腺样体肥大16周。在最初4个星期,腺样体肥大阻塞得到改善,所有患者表现出减少腺样大小,在整个8周的研究中,梗阻症状评分显着改善。结果提示适当倍氯米松治疗可显着降低腺样体肥大和鼻气道阻塞症状的儿童。余志能等报道[22]80例腺样体肥大患儿均单独使用辅舒良鼻喷剂喷鼻咽部,每天100μg,14天后减为50μg,疗程3月,治疗2个疗程时,观察患儿用药前、后临床表现及鼻咽部CT检查结果。结果与治疗前相比,治疗6月后患儿睡眠打鼾、鼻塞(呼吸不畅),听力下降、烦躁不安等症状均明显减少。鼻咽部CT检查示腺样体肥大患儿也明显减少。辅舒良鼻喷剂是一种局部类固醇激素,能减少鼻粘膜中嗜碱性、嗜酸性粒细胞数,稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障,抑制T淋巴细胞及B淋巴细胞增生,降低腺体对胆碱能受体敏感性[23],调节鼻腔免疫反应。使其腺样体萎缩,缓解上述症状,使小儿平稳度过腺样体肥大时期。参考文献1. 阎承先主编.小儿耳鼻咽喉科学[M]. 天津:天津科学技术出版社,2000:487,508.2. 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