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2019年05月15日
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刘铮副主任医师 重庆医科大学附属儿童医院 呼吸科 新华社重庆5月14日电（记者李松）近段时间以来，重庆等地阴晴不定，气温变化大，相关医疗机构接诊了不少哮喘患儿。医生提醒，一些家长对儿童哮喘认识有误区，有的认为哮喘会随着孩子年龄增长不治而愈，有的认为用药后没有症状就表示哮喘治好了……走出这些误区，才有助于儿童哮喘的科学治疗。 “儿童哮喘是一种慢性气道炎症，主要症状表现为呼吸急促、喘息反复发作、呼吸道反复感染等。还有一些不典型症状，如慢性咳嗽、胸闷等，还可合并过敏性鼻炎、特异性皮炎等。如对哮喘认识不足，易被误诊。”重庆医科大学附属儿童医院医生刘铮介绍，若哮喘病程迁延还可能导致反复气胸、肺不张、胸廓变形等不良后果，严重影响孩子的生活质量。 刘铮医生介绍，有些对儿童哮喘的认识误区应当及时纠正。例如，有的家长认为儿童哮喘会随着年龄增长而不治自愈，其实儿童哮喘如不及时治疗，一旦气道壁结构发生不可逆的损害，即气道重塑，将会影响其终生的肺功能。“一部分哮喘儿童随着生长发育，哮喘症状会有不同程度的缓解，但部分患儿成年后仍会复发。因此，对儿童哮喘要做到早发现、早确诊、早治疗、早预防。”刘铮医生强调。 用药后没有症状就表示哮喘治好了？也不是这样的。刘医生介绍，使用缓解药物后，虽然症状消失了，但是气道炎症仍然可能持续存在。应坚持使用哮喘治疗的药物，定期复查，在复查结果的基础上调整药物用法用量，预防哮喘发作。2019年05月13日1655
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马香副主任医师 济南市儿童医院 呼吸内科 最近北方的天气就是坐过山车啊，每周都会经历一年四季，而近期济南的这场雨既体现了夏雨的豪放，春雨的温柔，又有秋雨的缠绵。如此剧烈的温度变化，加上满城的柳絮和杨絮，还有那看不见摸不着的花粉，哮喘和鼻炎的宝贝们很多都撑不住了，出现了相关的症状，比如鼻塞、鼻痒、打喷嚏，甚至出现夜间咳嗽、气喘、胸闷等，那么怎么办呢？注意啦：1.及时关注天气预报（虽然有时候不准，大部分时间还是有参考价值的...），及时添加衣物，不要受凉，当然也不能“中暑”哦！小宝贝就以手脚温热，但不出汗为准，衣物与家长差不多，或稍少一点就可以了！2.注意戴口罩，如果当地的柳絮、花粉密集，最好的物理防护就是戴口罩，如果鼻炎患者还可以尝试花粉阻隔剂，也可以使用生理海水（有市售的）或生理盐水（可以自己配，或市售的）外出后及时冲洗鼻腔，可以有效减少这些物质的刺激；3.及时服用抗组胺药物，如果宝宝是过敏体质，近期出现明显的鼻痒、眼睛痒、荨麻疹等表现，尽快加抗过敏药物（比如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等）治疗；4.不要停药！！！尤其重要的是，医生一般在这种季节都不会主动给孩子停药，家长一定要遵照医生医嘱及时用药，这个季节的情况下停药会导致疾病反复，可能会从头开始治疗！！！一定不要随便减药或停药，请选择好的时机尽快复诊。5.饮食要清淡，单纯，不要进食刺激性食物和“发”的食物，比如炮制复杂的食物、牛羊肉、鱼虾、八角、香料等；6.不要贪嘴，进食冰激凌等过冷食物；7.不要剧烈运动，尤其是运动诱发性哮喘的孩子，剧烈运动加上天气变化和过敏原，可能会导致严重不良后果！8.最后，还是那句话，哮喘是一种慢性炎症性疾病，吸入糖皮质激素治疗是目前全球公认的治疗方案，合理使用是非常安全、有效的，不要害怕激素的副作用就自行停药！！一定要及时复诊，坚持治疗，尽管哮喘不是持续喘息，可以自行缓解（会给家长造成疾病可以自己好，我干嘛要治？的错觉）！！济南市儿童医院呼吸科致力于改善孩子们的呼吸，为孩子们的顺畅呼吸保驾护航，更多信息请关注公众号“儿医呼吸家园”。哮喘日活动定于5月6日，全部当场挂号，无需预约，但是5月5日（周六）门诊已经全部停诊，请合理安排您的时间！！！2018年04月23日1802
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黄剑峰副主任医师 复旦大学附属儿科医院 呼吸科 首先没有一种神药或食物或中药用了能保证孩子以后再也不喘。 感冒会诱发喘，所以有些医生对家长说：不能再感冒了。这是个伪命题。谁又能控制得了感冒的发生？！ 环境很龌龊，身体很脆弱，曾经积极预防过，再喘不是爹妈的错。 要想预防哮喘发作，首先要了解什么是哮喘？ 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。 ———正儿八经哮喘指南上的定义 预防哮喘干货——规范治疗 孩子若确诊了哮喘，就需要规范治疗。规范治疗不等于持续用药。是医生依据全球哮喘防治创议或哮喘指南按照不同的病情予以恰当的治疗。治疗是长期的，由哮喘的慢性气道炎症的本质决定。治疗是持续的，不同疾病等级使用不同的药物（可以是口服孟鲁斯特也可以是吸入激素）达到控制气道炎症，降低气道反应性的目的。长期使用维持药物的目的就是预防再喘。药物在黄医森的指导下逐渐减量呗，肯定不会一辈子用的！！！ 预防哮喘干货——规避致敏原和诱因。 有些孩子的气道炎症是过敏所致，可以抽血或做皮试检查，但不一定都能找到致敏原。或者查下来都正常的。又的家长说，我家孩子过敏源查下来对猫不过敏，就可以养猫了。哮喘孩子的气道反应性高，常见的致敏原虽查出来正常也需谨慎对待。 再提一句珊瑚绒毯，珊瑚绒睡衣不要用，虽然保暖，积灰尘积螨虫啊！螨虫过敏的床上用个除螨仪吸吸，看看吸后仪器里会很有成就感的！虽然不能肉眼分辨螨虫，但肯定能吸出很多脏东西。雾霾天大冷天减少外出戴戴口罩。避免吸烟环境。 预防哮喘干货——积极运动 游泳锻炼可以呼吸功能。好几个奥运选手都是因为小时候有哮喘，锻炼呼吸道，而一练成名的。哮喘孩子要鼓励适量运动，逐渐增加运动量，切忌陷入，运动—喘—不运动—肥胖—更不运动—更易喘的恶性怪圈。多锻炼了，体质好了，也能减少感染发生的机率。 —————————————————— 复旦大学儿科医院黄剑峰副主任医师原创，首发于微信公众号：复旦儿科黄剑峰医生（转发请联系微信号：hjf_2016）。未经授权不得转载。2017年02月14日1766
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2016年10月31日6297
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潘家华主任医师 安徽省立医院 儿科 1．常用的吸入装置有哪几种？该如何选择吸入装置呢？答：常用的吸入装置有：按压式定量气雾剂（MDI）、干粉吸入剂（DPI）、雾化吸入器。主要是根据患儿年龄及病情轻重来选择吸入装置。按压式定量气雾剂手控揿压阀门喷药需与吸气动作协调配合，不适用于婴幼儿及不能协调配合的患儿，2到3岁的幼儿在认真训练下可借助储雾罐来应用按压式定量气雾剂，若储雾罐加口鼻或面罩，年龄更小的婴儿也可用按压式定量气雾剂。干粉吸入剂需要较强的吸气力，大于5岁的小儿最合适。按压式定量气雾剂和干粉吸入剂均不适用于病情较重者。雾化吸入几乎不需要患儿协调配合，适用于婴幼儿、不合作的年长儿和严重发作的患儿。但对奄奄一息瀕于死亡的呼吸衰竭患儿宜先用静脉途径给药，待病情好转后，再辅用吸入疗法。2．什么是按压式定量气雾剂？有什么优点、缺点及使用方法。答：按压式定量气雾剂是一种加压的定量吸入器，是利用手揿压驱动，定量喷射气雾药物微粒的装置。优点：容积较小，携带方便。缺点：手控揿压阀门喷药需与吸气动作协调配合，使用技术较南掌握。用氟里昂作抛射剂，若喷射速度较快可引起口咽部致冷等反应和刺激性咳嗽。若吸入皮质激素会诱发鹅口疮。只有吸入总剂量的一部分能够沉积到肺。使用方法：（1）将盖拿开，并将气雾剂倒置，强烈摇动5到6次。（2）缓慢呼气，嘴唇包围咬嘴，在慢而深吸气的开始，立即揿压喷雾器的阀门，药液即成雾粒喷出。（3）拔出咬嘴，继续深吸气，屏气7秒钟，以便使药物充分吸入肺部发挥作用。（4）用后将盖套回咬嘴上，并保持清洁。若吸第2揿，需重复上述2、3步骤，不能同时多次揿压阀门。3．平时使用的那些是按压式定量气雾剂？答：常用的有：普米克气雾剂、沙丁胺醇气雾剂、必可酮气雾剂、特布他林气雾剂等。4．使用按压式定量气雾剂时，患儿哭闹时效果最好吗？为什么？答：不是哭闹时效果最好。因为手控揿压阀门喷药需与吸气动作协调配合且要屏气，哭闹时不能很好配合及屏气，故不是哭闹时效果差。5．使用按压式定量气雾剂时，在什么情况下使用最好？为什么？答：能够正确掌握其使用技术的患儿，在认真操作下，正确使用时效果最好。因为只有正确使用，才能使尽可能多的药物沉积到肺，从而起到治疗作用。6．使用按压式定量气雾剂的储雾罐需要清洗吗？如何清洗？答：要清洗。清洗方法：本储雾罐每次使用后，应用流动的清水将储雾罐洗涤干净，放置在清洁处自然晾干，以备下次使用，切勿用硬质丝毛物擦洗储雾罐。7．使用按压式定量气雾剂有副作用吗？哪些？要怎样避免？答：有副作用。常见副作用有：可引起刺激性咳嗽、如吸入皮质激素会诱发鹅口疮。可辅用储雾罐或改用干粉吸入剂来避免这些副作用。8．使用按压式定量气雾剂后，家长还要做些什么？答：家长要督促孩子认真操作，正确使用，以免孩子敷衍了事。9．什么是干粉吸入剂（DPI）？有什么优点？缺点？答：干粉吸入剂是借吸入空气的动能分散药物微粒的装置。其基本原理是：借患者吸气驱动装置分散药物，并吸入药物微粒。优点：抗湿性好，有防潮和防凝聚作用；药物流动性好，容易被吸入气流分散成气溶胶而吸入气道；吸入方便；药物生物利用度较高。缺点：结构较复杂，价格高，重症和衰弱患者达不到效果。10．哪些是常用的干粉吸入剂？答：常用的干粉吸入剂有信必可都保、舒利迭、普米克都保、博利康尼都保等。11．怎样使用干粉吸入剂的效果最佳？使用需要喝水吗？为什么？答：能够正确掌握其使用技术的患儿，在认真操作下，正确使用时效果最好。年龄较大、会漱口的患儿使用后要漱口，年龄较小、不会漱口的患儿，使用后要喝水，以避免引起鹅口疮。12．干粉吸入剂需要用水清洗吗？平时如何保证卫生？答：不需要用水清洗。用干布或干纸巾把吸嘴外侧擦拭干净即可。13．为什么医生建议使用干粉吸入剂？答：因为干粉吸入剂使用技术简单、易学、易掌握，又可避免按压式定量气雾剂的副作用，且药物的生物利用度高，故医生建议使用干粉吸入剂。14．什么是雾化吸入疗法？答：雾化吸入疗法是指药物通过喷雾器变成细微的雾状微粒，随着自然呼吸直接进入呼吸道，达到治疗气道疾病的目的。15．为什么要给孩子吸入糖皮质激素？答：因为吸入糖皮质激素进行抗炎治疗，能真正改善病情，达到治疗疾病提高肺功能的目的。雾化吸入激素可将药物直接送入气道，不仅可提高局部的抗炎活性，更可减少激素导致的全身副作用。16．雾化吸入用的什么药？答：雾化吸入常用以下两类药物：糖皮质激素（气道抗炎药），如普米克令舒；支气管扩张剂：如博利康尼、爱全乐。17．普米克是什么药？是不是所有需要吸入治疗的患儿都适合使用普米克？答：普米克是新一代吸入型糖皮质激素，其活性成分为布地奈德。普米克在气道有着高效的抗炎作用，不仅可以改善哮喘的症状，而且能从根本上治疗哮喘的炎症。它具有不同的给药装置，分别可通过雾化吸入（普米克令舒）、干粉吸入（普米克都保）以及气雾剂吸入（普米克气雾剂）给药，适合于所有需要吸入治疗的患儿。18、普米克是如何治疗儿童哮喘的？答：普米克是新一代吸入型糖皮质激素，它在气道有着高效的抗炎作用，不仅可以改善哮喘的症状，更能从根本上治疗哮喘的炎症，而且吸入型糖皮质激素可使药物直接进入支气管和肺部，发挥直接抗炎作用，并减少了全身用药的剂量和副作用。具体用法、用量需遵医嘱用药。哮喘急性发作时，雾化吸入普米克需联合应用支气管舒张剂。如果哮喘加重，每天用药次数和（或）总量需要增加，随着哮喘病情的控制，维持剂量应个体化，使用能使患儿保持无症状的最低剂量。19．使用普米克对孩子的生长发育有影响吗？答：普米克是吸入型糖皮质激素。吸入糖皮质激素的剂量远远低于口服或静脉使用的剂量，吸入激素绝大部分作用于气道局部，进入全身的药量极少，而且这部分药物进入全身后在肝脏被迅速清除，对肾上腺皮质功能几乎没有抑制作用。至今尚无普米克影响儿童生长发育的报道。20．每次雾化需要多长时间？做多久效果最好？答：通常每次雾化吸入时间为5至10分钟。一般急性发作期的疗程为1至2周，每天雾化1至2次，长期预防用药时的评估周期至少为3个月一次。21．什么时候使用雾化效果最好？哭闹时还是安静时？答：年长儿童雾化时，嘱患儿进行慢而深的吸气，使雾滴吸入更深，雾化效果最好，年幼儿童安静时吸入比哭闹时效果好。22．雾化吸入有副作用吗？哪些？怎样避免？答：雾化吸入常见的副作用有：鹅口疮：吸入激素有可能会出现鹅口疮，吸入后漱口可避免；另外吸药前不用油剂、面霜擦脸，用面罩吸入者吸入后应洗脸，以免药物经面部皮肤吸收或刺激皮肤。23．雾化吸入治疗要注意哪些事项？面罩要怎样卡？答：治疗前先清除口腔分泌物、食物残渣等以免妨碍雾滴吸入，吸药前不用油剂、面霜擦脸；年长儿童雾化时，嘱患儿进行慢而深的吸气，使雾滴吸入更深，雾化效果最好，年幼儿童安静时吸入比哭闹时效果好；治疗时要注意有无呛咳等支气管痉挛样表现，并及时向你的医生报告；雾化吸入用药完毕后应漱口，防止激素在口咽部积聚，用面罩吸入者应洗脸。将面罩置于患儿口鼻部，贴着皮肤卡严即可。24．雾化的面罩需要卡的很紧吗？应该在什么位置效果最佳？答：不需要卡的很紧，将面罩置于患儿口鼻部，贴着皮肤卡严即可。25．雾化治疗的影响因素有哪些？答：吸入药物的种类、剂量和疗程是否合适；方法是否正确；患儿是否哭闹；病情轻重：奄奄一息瀕于死亡的呼吸衰竭患儿宜先用静脉途径给药，待病情好转后，再辅用吸入疗法。26、我的孩子已经不喘了，还需要做雾化吗？答：如果诊断是毛细支气管炎，不喘了就不需要做雾化了；如果诊断是哮喘，不喘了也要继续做雾化，也可根据患儿年龄，改用按压式定量气雾剂或干粉吸入剂。27．为什么我的孩子做雾化的效果不好？有哪些原因？答：雾化治疗效果不好，可能存在某些影响因素，应积极寻找并纠正。常见影响因素有： 吸入药物的种类、剂量和疗程是否合适；方法是否正确； 患儿是否哭闹；应去看医生，注意排除其他疾病（如支气管异物、支原体感染等）。28．是不是年纪越小，雾化吸入的药就越少？为什么？小婴儿要怎样避免？答：不是年纪越小，雾化吸入的药就越少。因为小婴儿吸入到肺部的药量较少，故小婴儿可按体重比例，吸入剂量相对较大。29、长期使用雾化吸入，是不是会产生耐药性？有必要停几日再使用吗？答：长期使用雾化吸入，不会产生耐药性，没有必要停几日再使用。2016年01月29日13315
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刘海燕副主任医师 西安交大二附院 小儿内科 （西安刘海燕医生华商大讲堂讲课摘要）随着社会的进步，现代化的生活方式的改变以及环境的污染等原因，儿童哮喘发病率不断上升，儿童哮喘已经成为目前最常见的儿童慢性疾病。哮喘的发病率呈现明显上升趋势，全国曾经做过三次大规模的哮喘发病率调查，结果发现，儿童以每年50%的速度在增加。哮喘的发生和工业化带来的环境污染有一定关系，同时和检查手段越来越先进也有关系，以前许多发现不了的类型，现在也能发现。同时，过敏体质的人现在也越来越多了，过敏体质的人比非过敏体质的人，更容易发生哮喘。作为孩子家长，要学会做个有心人。哮喘在各个年龄段都有可能发生，绝大多数哮喘的孩子，都会在3岁以内出现发病症状，不过也有部分小患儿在4至5岁才表现出症状，但是后面这些类型的孩子，哮喘治疗难度会比前一种类型的孩子更大。3岁之前，有哮喘的孩子，会出现各种症状，比如在新生儿时期，容易发生湿疹;添加辅食后，容易对一些异种蛋白的食物过敏;再长大一点，会出现一感冒就容易咳嗽、无原因的咳嗽或气喘等症状。如果孩子有这些症状，家长请及时带孩子到医院就诊。早诊早治同样适用于哮喘的防控。大多数哮喘的孩子，只要规范化治疗，会恢复的很好，达到临床治愈。不少家长有个误区，觉得既然哮喘是气道炎症，发作的时候吃点抗生素消炎就好了，反正不少哮喘是伴随感冒等呼吸道感染的时候出现的。如果没有感染指征，滥用抗生素是有害的，滥用抗生素，不但不利于治疗，还降低孩子自身的抵抗力。同时，海燕医生提醒，部分哮喘孩子同时有明显的食物过敏或者其他过敏情况，在医生的指导下，结合过敏原和食物不耐受的结果，正确合理的忌口很重要，记录孩子的生病日记和食物日记都非常重要。同时适当参加体育活动（如游泳，兵乓球等不太剧烈的活动），或者根据孩子的爱好，练习吹气球，吹口琴，都有利于增强孩子的肺活量，提高病毒感染的防病能力，还有至少80%以上的哮喘孩子同时合并又过敏性鼻炎。除了定期去耳鼻喉科就诊，还要养成给孩子洗鼻子的好习惯（比如使用生理盐水），这些都是预防哮喘发作的好方法。作为哮喘的孩子父母，一定要自己好好学习，孩子才能天天向上。如果把照顾孩子的责任甩给家里的老人，自己不闻不问，以工作忙为借口，这样的孩子，哮喘控制起来就不理想。只要坚持长期规范治疗，哮喘孩子一定能达到完全控制。本文系刘海燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年07月19日9622
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姜友江医师 长沙市中医医院 口腔科 印象中，得哮喘的都是老年人，但如今不同，儿童青少年的发病率在逐年上升。日前，近年来儿童哮喘的发病率呈上升趋势，中国工程院院士钟南山透露，广州青少年哮喘发病率15年翻1番。钟南山分析广州青少年哮喘情况时介绍，除可能有家族病史这一原因外，过快的都市化进程导致诱发哮喘的过敏原大量增加，汽车尾气、防腐剂、化妆品等都会诱发哮喘病。此外，居民家中也“窝藏”了大量哮喘病“杀手”—尘螨。“很多尘螨藏在猫狗宠物毛发、地毯、窗帘中，甚至空调滤网也成了大量尘螨的藏身之所。”因此，他建议，家中若有哮喘病人，空调滤网应1周清洗1次。而且，钟南山表示，有35%—40%的慢性咳嗽其实是哮喘。此外，发作性咳嗽，尤其是入夜和凌晨时咳嗽很可能是哮喘，但易被认为是支气管炎。青岛现代医院过敏与哮喘病研究中心治疗专家指出，精神压力增大也是目前哮喘病人增多的主要原因。冬季预防哮喘，首先，尽可能避免与过敏原的接触，还可以采用脱敏治疗；过敏性哮喘患者不宜接触皮毛等刺激性物品，少数患者还对某些食物过敏，常见的诱发哮喘的食物有麦类、蛋类、牛奶、海鲜等；饮食上，要多吃水果和蔬菜，以及富含脂肪酸的深海鱼，如鲑鱼、金枪鱼、沙丁鱼等；多吃坚果类食品，如核桃和花生；生活中，要注意别突然接触冷空气，防止上呼吸道感染，注意颈部保暖；控制体重；不要吸二手烟。在此，哮喘病治疗专家提醒各位患者，小儿哮喘病的治疗一定要到正规专业医院，不能盲目乱求医，乱吃药，以免耽误病情，大家有任何疑问都可以给我留言，我会及时回复的。2013年04月17日7176
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杨一民主任医师 厦门市中医院 儿科 一、螨虫引起的主要过敏疾病有：吸入型哮喘、过敏性鼻炎、过敏性湿疹。二、尘螨引起哮喘的特点：1．春秋季高发（螨繁殖高峰）。 2．症状出现常早于2岁。 3．夜间发作常见。三、螨虫与哮喘发病关系最密切，哮喘患儿70%~80%对螨虫过敏。螨虫多生存人类身边，以人类脱落的皮屑为生。螨最适宜的生存条件是气温在摄氏22-26OC，相对湿度大于55%（厦门长年温湿度恰好满足以上条件，所以是螨虫生长繁殖的天堂）。螨虫是人类发生过敏性疾病的头号相关因素。四、防螨措施包括：a、房间不铺地毯b、床垫、枕头、棉被均应该包裹起来，最好用防螨的布料，枕头每1～2年必须更换c、床单、毛毯、窗帘布、床上布料、布艺玩具等物品应每1-2周用黑色塑料袋包紧在阳光下爆晒后水洗、或热水（55`c以上）清洗，以 杀死螨虫及去除螨虫的代谢物。d、可用吸尘器清扫家中的尘土（注意质量要好的，以免成为扬螨机）e、小儿不要玩柔软、有毛的玩具，这些玩具最易长螨，或将这类玩具每周用热水清洗，或每周低温冷冻一次f、家中不要用布艺沙发，家具最好是木制、皮革类或塑料的g、可用除湿器或空调，使家中的湿度保持在50%以下（湿度在50%以下很难存活和繁殖）h、小孩不在室内时才做卫生，因飞扬的尘土中含有螨的分泌物、排泄物或皮壳，不论螨的死活，其各部分都是强烈的致敏原i、杀螨剂：不推荐应用，因其不能深入到绒毛或枕被芯内，杀螨效果不佳，且这类化学杀螨剂对儿童健康也不利。 必要时可在医生指导下进行脱敏治疗。2012年05月29日11767
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张晓副主任医师 武汉大学人民医院 儿科 对哮喘的新认识不幸的是···哮喘在全世界范围内是最常见的慢性疾病之一，并且发病率正在上升，尤其在儿童中。儿童哮喘患病率在不同人群介于0~30%，患病率最高的地区为澳大利亚、新西兰和英格兰。幸运的是···哮喘可以治疗和控制，所以几乎所有患儿都能： ● 避免日夜困扰的症状 ● 避免严重的哮喘发作 ● 很少使用或不用缓解药物● 进行富有成效、体力充沛的生活● 有正常或接近正常的肺功能■ 哮喘引起反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和清晨。■ 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道，其反应性增高；当接触于各种危险因素时，气道出现阻塞和气流受阻（由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起）。■ 哮喘的危险因素包括宿主因素和环境因素，前者使得个体易感或保护他们不发生哮喘（遗传倾向性，性别和种族），后者影响易感个体发生哮喘的敏感性，导致哮喘加重和/或症状持续。暴露于变应原、病毒及细菌感染、饮食、烟草烟雾、社会经济地位和家庭人口是影响易感个体哮喘发生的主要环境因素。暴露于变应原和病毒感染是导致儿童哮喘加重和/或哮喘症状持续的主要环境因素。 4■ 哮喘的严重程度可分为间歇性，持续轻度、中度和重度。有间歇症状但出现哮喘严重发作的患儿，应被归为轻度或中度持续哮喘。严重程度在不同个体间差异很大，不一定和症状的频率及持续性有关，并且同一个体在不同时间也有所变化。哮喘的治疗方案取决于其严重程度。■ 取得和维持哮喘控制的阶梯治疗方法必须考虑当前的治疗、药物的特性、抗哮喘药物治疗的可能性、以及经济因素。■ 哮喘发作（或加重）是发作性的，但气道炎症是长期存在的。很多病人必须每天用药才能控制症状，改善肺功能及预防发作。为缓解急性症状，如喘息、胸闷、咳嗽，还可能需要使用其它药物。■ 哮喘的治疗需要在患儿/父母和医疗工作者间建立良好的伙伴关系，这样可使患儿及其家庭在医务工作者的指导下学会控制哮喘。■ 患有哮喘不必自卑，很多奥林匹克运动员、著名的领导、知名人士和普通人患有哮喘，但都生活得很好。5哮喘的诊断有喘息的儿童都是哮喘吗？孩子年龄越小，选择其他诊断来解释反复喘息的可能性越大。婴幼儿期喘息通常有两种类型：l 无特应性家族史且自身为非特应性体质婴幼儿，其反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关。这些孩子通常在学龄前期症状消失，也没有随后发生哮喘的迹象。l 其他患有哮喘的婴幼儿通常有与湿疹有关的特应性病史。这些患儿的症状常持续整个儿童期直至成年。这些儿童在婴幼儿期已出现气道特异性炎症。反复喘息的幼儿，其父母有哮喘病史且自己有其他特应性表现与6岁出现哮喘显著相关。 尽管这些儿童存在过度治疗的可能，有效使用抗变应性炎症药物及支气管扩张剂治疗比应用抗生素能更好地缩短或减少喘息发作。在描述儿童早期与病毒相关的反复喘息时，鼓励卫生专业人员使用“哮喘”而不是其他的术语。反复喘息的其他少见原因，尤其是婴幼儿早期，包括囊性纤维性变，反复牛奶吸入，先天性纤毛不动症，先天性免疫缺陷，先天性心脏病，先天性畸形导致胸腔内气道狭窄及异物吸入。胸部X线检查是排除上述喘息原因的一种重要诊断方法。 6图1. 这是哮喘吗？如果有以下任何症状或体征存在应考虑哮喘。■ 喘息—呼气时高音调的哨笛声—尤其在儿童（胸部检查正常不能除外哮喘）。■ 以下任何病史：● 咳嗽、尤其在夜间加重● 反复喘息● 反复呼吸困难● 反复胸闷（注：湿疹、枯草热、哮喘家族史和特应性病史经常与哮喘有关。）■ 症状在夜间发生或加重，扰醒病人。■ 症状在接触以下物品或下列情况下出现或加重：● 动物皮毛 ● 运动● 化学气雾剂 ● 花粉● 温度改变 ● 呼吸道感染（病毒）● 室尘螨 ● 烟雾● 药物（阿司匹林、β受体阻断剂） ● 剧烈情绪波动■ 可逆性和多变的气流受阻—5岁以上儿童使用肺量仪（FEV1和FVC）或峰流速（PEF）仪测定。当使用峰流速仪测定时，如果存在以下任何一种情况则考虑哮喘：● 吸入速效β2-激动剂后15~20分钟，PEF上升超过15%，● 清晨起床时测量的PEF值与12小时后测量的PEF值，在使用支气管扩张剂的病人其差值超过20%（在不使用支气管扩张剂的病人超过10%），● 连续跑步或运动6分钟后，PEF下降超过15%。7通常根据症状即可诊断哮喘。但测定肺功能及肺功能异常时进行可逆性试验可大大提高5岁及5岁以上儿童诊断的可信度。图2. 峰流速仪：用途和使用■ 测定肺功能可确定气流受阻情况，帮助诊断和检测哮喘病程。■ 确定气流受阻情况，有两种方法：峰流速仪可测量呼气峰流速（PEF），肺量仪可测定第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）。肺功能测定的准确性取决于病人的努力和正确的操作技术。■ 当前有数种峰流速仪和肺功能仪供使用，其使用的技术都很相似。对于年龄小的儿童而言，使用“低流速”的峰流速仪是很重要的。适合使用的年龄由制造商标出。峰流速仪的使用如下：● 站立拿着峰流速仪，不要妨碍游标的移动，使游标位于标尺的零刻度。● 深吸气，将峰流速仪放入口中，用嘴唇包紧口器，尽可能用力和快速地呼气，不要将舌头放在口器中。● 记录结果，将游标拨回零。● 再重复两次，选择三次测量的最高值。■ 如果可能，2~3周内每日监测峰流速，对确定诊断和治疗很有帮助。如果在2~3周内一个病人不能达到PEF预计值的80%（所有峰流速仪均提供了预计值），则有必要确定患儿个人的最佳值，例如，使用一个疗程的口服糖皮质激素。■ 长期监测峰流速的同时对症状进行复核，对于评价病人对药物治疗的反应很有用。监测PEF还可以在症状出现之前帮助发现病情加重的早期征象。注：有关峰流速仪的说明及如何使用吸入器和雾化罐的方法可登录以下网址查看：www.ginasthma.com.8诊断儿童哮喘时需考虑的其他问题如下：■ 其他方面健康的儿童出现夜间反复咳嗽应考虑哮喘的可能。■ 试验性哮喘药物治疗可能是诊断儿童哮喘最为可靠的方法。■ 使用日记卡记录症状和PEF值（5岁以上儿童）是重要的儿童哮喘管理工具。■ 有些哮喘儿童仅在活动时出现喘息或咳嗽。如果在诊断上存在疑问，跑步6分钟后测量PEF下降15%或运动后出现喘息或咳嗽症状有助于确定哮喘诊断。■ 过敏原皮试或测定血浆特异性IgE有助于确定危险因素，从而采取适当的环境控制措施。■ 如果患儿的感冒反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复，或使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。9哮喘严重度的分级根据哮喘症状及肺功能综合评价，5岁以上儿童哮喘可分为间歇发作、轻度持续、中度持续及重度持续。哮喘的严重度决定哮喘的治疗类型。对正在治疗的患儿，严重度的分级治疗要依据于目前的临床特征及目前患儿进行的每日治疗的级别来决定。图3.哮喘严重度分级症状/日间症状/夜间PEF或FEV1——————PEF变异率一级间歇发作<1次/周发作间歇无症状，PEF正常≤2次/月≥80%——————<20%二级轻度持续>1次/周但<1次/天发作时可能影响活动>2次/月≥80%——————20-30%三级中度持续每日有症状发作时影响活动>1次/周60-80%——————>30%四级重度持续连续有症状体力活动受限频繁≤60%——————>30%·患儿出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内。·间歇发作但出现严重加重的哮喘儿童应按中度持续哮喘治疗。·哮喘患儿在任何一级严重度，甚至间歇发作，都可以发生严重哮喘发作。10管理和控制哮喘的六个部分适当的哮喘治疗可以防止患儿绝大部分哮喘发作，避免烦扰的日夜间症状，保持体力活动。六步管理法包括：第一部分.在哮喘管理中教育患儿/家庭并与其建立伙伴关系。第二部分.评估和监测哮喘的严重度。第三部分.避免暴露于危险因素。第四部分.制定婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童和青少年哮喘长期管理的个体化治疗方案。第五部分.制定控制哮喘发作的个体化方案。第六部分.规定定期的随访治疗哮喘成功管理的目标是：● 最少或没有症状，包括夜间症状● 最少的哮喘发作● 没有因急诊去看病或去医院● 最低限度地需要缓解药物● 体力活动和运动不受限● 肺功能接近正常● 最少或没有药物副作用第一部分：在哮喘管理中教育患儿/家庭并与其建立伙伴关系■在你和专业保健队伍中其他人员的帮助下，患儿及其家庭可以积极参与管理其哮喘，防止问题发生并过丰富的、体力充沛的生活。他们能学会：● 避免危险因素● 正确使用药物● 知道“控制药”与“缓解药”的不同● 根据症状和5岁以上儿童的PEF值（如果可行），监测其病情● 认识哮喘加重的征象并采取行动● 在适当的时候寻求医疗帮助11■ 你和患儿及其家庭应该在一起共同制定一个医疗上恰当而可行的书面的个人哮喘管理计划。■ 一个哮喘管理计划应该包括：● 长期控制的预防步骤—避免哮喘危险因素—每日使用药物● 终止发作的行动步骤—怎样认识哮喘加重。列出病情加重的征象如咳嗽加重、胸闷、喘息、呼吸困难、睡眠受干扰，缓解药物的使用增多或者尽管增加了用药，PEF测定值仍低于个人最佳值。—如何治疗哮喘加重。列出备用的缓解药物和口服糖皮质激素片剂的药名和剂量以及什么时候服用这些药物。—如何和何时寻求医疗帮助。列出指标比如突然发作、休息时呼吸短促或只能说单字，感觉恐慌、PEF读数低于一个特定的水平，或者有严重发作史。列出医生姓名、地址和医生办公室或诊所的电话号码。■教育方法应该考虑患儿年龄。用多种不同的方法——如讨论（与医生、护士、慈善事业工作者、顾问或教育工作者）、示范、书面材料、小班组、录像或录音带、戏剧和病人支持小组——帮助强化你的教育。■在每个患儿就诊时进行教育，是哮喘管理各方面成功的关键。有几家网站能查到哮喘自我管理计划的示例，见http://www.asthma.org.uk;http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html;http://www.asthmanz.co.nz.12第二部分：评估和监测哮喘的严重度■哮喘的控制需要持续的长期治疗和监测。■监测包括复核症状和尽量多次测量5岁以上儿童的肺功能。● 在每次就诊时测量PEF，（用肺量仪更好，但不一定有此仪器），同时复核症状，可以帮助评估患儿对治疗的反应以及调整治疗。PEF持续保持在个人最佳值的80%以上，提示哮喘控制得较好。● 在家中长期监测PEF，可以帮助患儿及其家庭在症状出现之前，认识哮喘恶化的早期征象（即PEF小于个人最佳值的80%），患儿和/或其父母可以根据其哮喘管理计划迅速行动避免严重发作。在家里监测PEF并不总是很实用，但是对那些不能自己察觉症状和曾经住院的患儿，在家里监测 PEF是非常重要的。■定期就诊（适当的间隔为1-6个月）是必不可少的，即使在哮喘已经控制以后，在每次就诊时均应复核图4中的问题。■当患儿及其父母有机会谈论他们对哮喘的忧虑、恐惧和期望时，哮喘管理计划的依从性的维持就得到了改善。13 图4. 监测哮喘管理中的一些问题哮喘管理计划达到预期的目标了吗？询问患儿/家庭：你有没有过在夜间因为哮喘而醒来？你曾需要比平时更多的缓解药物吗？你曾需要任何紧急的医疗吗？你的峰流速是否有过低于你的个人最佳值？你现在仍参加你平时的体力活动吗？需考虑的行动：当需要时调整用药和管理计划（升级或降级治疗）。但首先应：评估病人的顺从性。患儿是否正确地使用吸入器，储雾罐或峰流速仪？询问患儿/家庭：请给我演示一下你如何用药？需考虑的行动：演示正确的用药技术，要求病人跟着演示一遍。患儿是否根据哮喘管理计划来用药和避免危险因素？询问患儿/家庭，例如：请告诉我，你实际上多久用一次药，这样我们可以制定治疗计划。你遵循管理计划或用药时出现过什么问题？在上个月中，你有没有因为觉得好一些而停止用药？需考虑的行动：调整计划，使它更实际一些。和病人一起解决问题以克服计划执行中的障碍。患儿/家庭有没有任何担忧？询问患儿/家庭：对于你的哮喘、用药及管理计划你有什么担心的问题吗？需考虑的行动：提供更多的教育以解除病人的疑惑，并且讨论如何克服问题。 14第三部分：避免暴露于危险因素■ 为了改善哮喘的控制及减少药物的应用，患儿应该避免暴露于危险因素（使其哮喘加重的过敏原和刺激物）。图5.常见的哮喘危险因素及减少暴露的措施危险因素措施屋尘螨变应原（它们非常之小以至肉眼无法看见）每周用热水洗涤床单和毛毯，并用烘干器或在太阳下晒干。枕头和褥垫用不透气的外罩包起来。取走地毯，尤其是在卧室中的地毯，代之以仿亚麻油地毯或木地板。使用塑料、皮革或简单的木质家具以替代纤维填充的家具。如可能，用带滤网的吸尘器。烟草烟雾（不论病人本人吸烟或被动吸烟）远离烟草烟雾。患儿及其家庭都不应吸烟。来自有皮毛动物的变应原从家中移走动物，或至少应使它们离开卧室区域。蟑螂变应原经常彻底地清扫房屋，使用喷雾杀虫剂，但应确保患儿在喷洒过程中不在室内。室外花粉和霉菌在花粉和霉菌数量高峰期，应关好门窗呆在室内。室内霉菌降低室内湿度，经常打扫所有潮湿区域。体育活动无需避免体力活动，在剧烈运动前先使用速效β2激动剂或色甘酸钠，则哮喘症状可预防或消失。而且，持续的吸入皮质激素治疗能显著减少运动后哮喘的发生。药物如果服用阿司匹林或β受体阻滞剂或非甾体类抗炎药，能导致哮喘症状发生，则不要使用此类药物。■ 早期预防哮喘还不可能，但令人鼓舞的方法正在积极的研究中。已经证明，不管是产前还是生后，暴露于烟草的烟雾环境中对喘息性疾病的发生均产生不利影响。15第四部分：制定婴幼儿、学龄前儿童（<5岁）、学龄儿童（5-12岁）和青少年（12岁及以上）哮喘长期管理的个体化的治疗方案■ 用阶梯方式可以区分哮喘严重度并指导治疗。随着哮喘治疗需要的增加，药物的数量和使用频度就要增加（升级），当哮喘被控制后，药物就减少（降级）。对持续哮喘，抑制炎症并使炎症逆转的长期治疗，比单纯治疗急性支气管收缩及相关症状能更有效地控制哮喘。抗炎剂，尤其是吸入糖皮质激素是近来最有效的长期预防药物并有效地减少哮喘发作。推荐的治疗只是指南，还取决于特定的治疗、当地的资源和病人的个人情况。■ 达到控制——有两种可达到哮喘控制的方法，第一种方法较好。● 用一个大剂量的药物治疗使哮喘能很快控制（例如，在根据病人哮喘严重度而制订的治疗基础上增加一个短程的口服糖皮质激素和/或大剂量的吸入型糖皮质激素+长效β2激动剂），而后再逐渐降级。或 ● 在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用药，如果需要时升级治疗。■ 如果哮喘没有得到控制，治疗就要升级，通常应在1个月内达到改善，但首先需要了解病人的用药技能、依从性和避免危险因素的情况。■ 如果控制已经维持了至少3个月，用逐步减少用药的方法来降级治疗，其目标是减少治疗直到需要最少的药物来维持控制。■ 一旦哮喘被控制，每3-6个月复核治疗情况。■ 当哮喘并发其他疾病时（例如：有鼻窦炎）、患儿对治疗无反应、或者需要3或4级治疗时，应该向哮喘专家咨询。16选择治疗药物■两种类型的药物可以用来控制哮喘：一种是控制药物，可以早期防止症状和发作的发生，另一种是缓解药物，可以快速治疗发作或缓解症状。■吸入型药物更好一些，因为他们有较高的治疗效率：高浓度低剂量的药物被直接送入气道，产生很强的治疗效果而全身性副作用很少。 ● 吸入性药物现用的装置包括压力型定量吸入器（pMDIs），呼吸启动式定量吸入器，干粉吸纳器（DPIs）和雾化溶液吸入器。储雾罐（或储雾器）装置可使吸入器使用更简单。储雾罐还可以减少吸入糖皮质激素的全身吸收和副作用。● 教给患儿及其父母如何使用吸入装置，不同的装置需要不同的吸入技术。—给予示范和插图说明—每次就诊时要求病人演示其吸药方法● 为每个患儿选择最适宜的装置，通常：—4岁以下的儿童应该借助带有面罩的储雾罐来使用pMDIs，或使用带面罩的雾化溶液吸入器。—4-6岁的儿童应该借助口含式储雾罐使用pMDIs，DPIs或者如果需要可用带面罩的雾化溶液吸入器。—对于使用储雾罐的患儿，储雾罐必须与吸入器相匹配。—任何年龄超过6岁的患儿如使用pMDIs有困难应该借助储雾罐、呼吸启动式吸入器、干粉吸纳器或雾化溶液吸入器。干粉吸纳器需要努力吸气，哮喘严重发作时使用可能有困难。—哮喘严重发作的患儿应该借助储雾罐吸入pMDIs或用雾化溶液吸入器。图6.哮喘药物一览表——控制药物名称及别名常用剂量副作用注意事项糖皮质激素肾上腺皮质激素皮质激素糖皮质激素吸入剂：丙酸倍氯松丁地去炎松氟尼缩松氟替卡松去炎松片剂或糖浆：氢化可的松甲基强的松龙强的松龙强的松吸入型：根据哮喘的严重度决定开始的剂量（图7和8）后在2-3个月的时间逐渐减量到能达到控制的最低有效剂量。片剂或糖浆：每日控制：强的松最小有效剂量5-40mg晨起或隔日顿服。急性发作：青少年40-60mg/日，分1-2次，儿童1-2mg/kg/日吸入型：每日剂量超过1mg可能合并皮肤变薄，易挫伤，极少肾上腺抑制。局部副作用有声嘶及口咽部念珠菌感染。儿童用中及高剂量可产生轻微生长迟缓或抑制（平均）1cm。达到预计成人身高不会受影响。片剂或糖浆：长期应用可能导致骨质疏松，高血压，糖尿病，白内障，肾上腺抑制，生长抑制，肥胖，皮肤变薄或肌肉无力。口服糖皮质激素应考虑共同存在的病情会更严重，比如：疱疹病毒感染，水痘，结核，高血压。吸入型：药物的疗效可平衡药物潜在的很少的副作用。使用储雾器吸入MDI及吸药后漱口能降低口腔念珠菌感染。各种剂型每喷的剂量或基础g数是不同的（见图7）。片剂或糖浆：长期使用：隔日清晨服用毒性较小。短期使用：3-10天的“冲击量”可得到有效的迅速控制。色甘酸钠cromolyncromonesMDI 2mg或5mg/喷，每次2-4喷， 3-4次/日。雾化器20mg/次， 3-4次/日。极少副作用。吸入时可引起咳嗽。可能需要使用4-6周以决定其最大的药效。需要每日多次应用。尼多克米罗NedocromilcromonesMDI 2mg/喷,每次2-4喷，2-4次/日吸入时可能引起咳嗽。有些病人不能忍受药物的味道。长效β2激动剂β肾上腺素能药物拟交感神经药物吸入剂：福莫特罗（F）Formoterol沙美特罗（Sm）Salmeterol缓释片剂：沙丁胺醇（S）特布他林（T）吸入型：DPI-F：每次1吸(12ug), 2次/日MDI-F：每次2喷， 2次/日。DPI-Sm：每次1吸(50ug), 2次/日MDI-Sm：每次2喷，2次/日片剂：青少年S：每次4mg,每12小时1次。儿童：3-6mg/kg/日，最大量8mg/天。T：青少年每次10mg，每12小时1次。吸入型：比片剂的副作用少，且不明显。片剂：可能引起心动过速，焦虑，骨骼肌震颤，头痛，低血钾。吸入型：总是作为辅助药物与抗炎治疗联合应用。与低、中剂量的吸入型激素结合使用比单纯增加吸入型糖皮质激素的剂量效果更明显。片剂：与缓释茶碱一样有效。没有关于其作为辅助药物与吸入型糖皮质激素联合应用的资料。 18图6.哮喘药物一览表——控制药物（续）缓释茶碱氨茶碱甲基黄嘌呤开始剂量10mg/kg/日，通常最大剂量不超过800mg，分成1-2次。恶心，呕吐最为常见。高血药浓度时发生严重的反应，包括：癫痫发作，心动过速，心律不齐。需经常监测茶碱血药浓度。许多因素包括发热性疾病都可能影响茶碱的吸收和代谢。抗白三烯类药物白三烯调节剂孟鲁司特（M）Pranlukast (P)扎鲁司特（Z）Zileuton(Zi)青少年：M 10mg，1次/日P 450mg，2次/日Z 20mg，2次/日Zi 600mg，4次/日儿童：M 5mg，1次/日（6-14岁）M 4mg，1次/日（2-5岁）Z 10mg，2次/日（7-11岁）数据有限；到目前为止在推荐剂量内无特殊副作用。应用Z及Zi时肝脏转氨酶可升高。有限的病例报告在应用Zi时有可逆性肝炎和高胆红素血症发生。在哮喘治疗中抗白三烯类药物的治疗地位尚未完全确立。在吸入糖皮质激素治疗中加入抗白三烯类药物会有益处，尽管不象加入吸入型长效β2激动剂那样有效。 图6.哮喘药物一览表：缓解药物名称及别名常用剂量副作用注意事项短效β2激动剂肾上腺素能β2激动剂拟交感神经药物沙丁胺醇比托特罗非诺特罗乙基异丙肾上腺素奥西那林吡布特罗沙丁胺醇特布他林药力存在差异，但所有的产品每喷基础量具有可比性。对于随时出现症状的治疗及活动前的预先治疗：２喷MDI或1吸DPI。对于哮喘发作在医生指导下：4-8喷／每2-4小时1次，亦可每20分钟一次3；或同样方法雾化器吸入沙丁胺醇溶液5mg。吸入型：心动过速，骨骼肌震颤，头痛，烦躁。高剂量可出现高血糖症，低血钾症。全身应用片剂或糖浆有增加上述副作用的危险。是急性支气管痉挛的选择用药。吸入途径比片剂和糖浆起效快且显著。增加用药、未达到预期效果、或每月用量1 支以上说明哮喘未被控制好，应相应的调整长期治疗方案。每月用量≥2支意味着有可能发生严重的、可威胁生命的哮喘发作。抗胆碱能药物异丙托溴铵(IB)氧托溴铵短效茶碱氨茶碱IB-MDI 4-6喷/次6小时1次或在急诊室每20分钟1次。雾化器吸入溶液青少年500ug，每20分钟1次 3，然后隔2-4小时1次。儿童为250ug。7mg/kg基础量在20分钟后持续静注0.4mg/kg/小时轻度口干或口中有不好的味道。恶心，呕吐，头痛。在血药浓度高时：癫痫发作，心动过速，心律不齐。可增强β2受体激动剂的效果，但起效较慢。可以作为无法耐受β2激动剂病人的替换用药。需要监测茶碱血药水平。在注射后12-24小时测定血浆药物浓度，维持在10-15ug/ml之间。注射用肾上腺素1：1000溶液(1mg/ml)0.01mg/kg，用量0.3-0.5mg，可20分钟应用1次，共3次副作用与选择性β2激动剂相似且更明显。另有：高血压，发热，儿童有呕吐及幻觉如果能选择β2激动剂时，此类通常不被推荐治疗哮喘发作。19图7.各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量药物低剂量(μg)>12岁 年龄 < 12岁中等剂量(μg)>12岁 年龄 < 12岁高剂量(μg)>12岁 年龄 < 12岁丙酸倍氯松-CFC*42或84μg/喷168-504 84-336200-600 100-400504-840 336-672600-1000 400-800>840 >672>1000 >800丙酸倍氯松-HFA**40或80μg/喷80-320 80-160100-400 100-200240-480 160-320300-600 200-400>480 >320>500 >400丁地去炎松-DPI200μg/吸200-600 100-400600-1200 400-800>1200 >800丁地去炎松-Neb悬液吸入—— 500—— 1000—— 2000氟尼缩松250μg/喷500-1000 500-7501000-2000 1000-1250>2000 >1250氟替卡松MDI：44、110、200μg/喷DPI：50、100、250μg/吸88-264 88-176100-300 100-200264-660 176-440300-750 200-500 >660 >440>750 >500醋酸丙炎松100μg/喷400-1000 400-8001000-2000 800-1200>2000 >12001 引自国际哮喘教育和预防教程，参考NAEPP哮喘诊断与管理专家研讨指南，2002年修订，NIH出版 第02-5075号2 查询当地提供可用的剂型μg/喷。3 图7中斜体字为国内相应药物常用的剂量。4 *CFC:氟利昂**HFA:非氟利昂儿童哮喘长期管理的阶梯式治疗方案图8提供了取得并维持5岁以上儿童哮喘控制的阶梯式治疗方法。这种阶梯式治疗系统是根据哮喘严重度的分级（图3）来考虑病人当前要采取的治疗方案。图8：对5岁以上的儿童根据病情严重度分级推荐使用的药物在严重度的所有等级中：除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2激动剂1，但1天内不应超过3-4次。对病人进行教育在哮喘的各级治疗中都是必要的。严重度分级每日的哮喘控制药物2其它治疗选择3一级间歇发作4● 不需任何药物二级轻度持续● 低剂量吸入型糖皮质激素● 茶碱缓释片或● 色甘酸钠或● 白三烯受体调节剂三级中度持续● 低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂● 中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或● 中剂量吸入型糖皮质激素加口服长效β2激动剂或● 高剂量吸入型糖皮质激素或● 中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂四级重度持续高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗：● 茶碱缓释片● 白三烯受体调节剂● 口服长效β2激动剂● 口服糖皮质激素在各级治疗中：一旦哮喘控制并维持至少３个月，就应该逐步减少维持治疗的药物，以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。1其它用于哮喘缓解的药物选择是（价格依次增高）：短效茶碱，吸入抗胆碱能药物和短效口服β2激动剂。2参照图7：各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量。3其它治疗选择是按价格依次增高的顺序列的，各国的相关药物的价格可能不同。4间歇发作的病人如发生严重哮喘发作就应该按中度持续哮喘这级来治疗。图9提供了取得并维持小于5岁儿童的哮喘控制的阶梯式治疗方法。这种阶梯式治疗系统是根据哮喘严重度的分级（图3）来考虑病人当前要采取的治疗方案。图9：对5岁以下儿童1根据病情严重度分级推荐使用的药物在严重度的所有等级中：除了每日规则的使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2激动剂2，但1天内不应超过3-4次。对病人进行教育在哮喘的各级治疗中都是必要的。病情严重度分级每日的控制治疗药物3其它治疗选择4一级间歇发作5不需任何药物二级轻度持续低剂量吸入型糖皮质激素● 茶碱缓释片或● 色甘酸钠或● 三烯受体调节剂三级中度持续中剂量吸入型糖皮质激素● 中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或● 中剂量吸入型糖皮质激素加吸入长效β2激动剂或● 高剂量吸入型糖皮质激素或● 中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂四级重度持续高剂量吸入型糖皮质激素，如果需要时可加以下一种或多种治疗：● 茶碱缓释片● 吸入长效β2激动剂● 白三烯受体调节剂● 口服糖皮质激素在各级治疗中：一旦哮喘控制并维持至少３个月，就应该逐步减少维持治疗的药物，以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。1参照17页吸入药物装置的应用2其它用于哮喘缓解的药物选择是（价格依次增高）：短效茶碱，吸入抗胆碱能药物和短效口服β2激动剂。3参照图7：各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量的比较。4其它治疗选择是按价格依次增高的顺序列的，各国的相关药物的价格可能不同。5间歇发作的病人如发生严重哮喘恶化就应该按中度持续哮喘治疗。第五部分：制定控制哮喘发作的个体化方案哮喘加重（哮喘发作）是呼吸短促，咳嗽，喘息或胸闷症状的进行性加重，或这些症状同时出现。■不要低估发作的严重程度，严重的哮喘发作是可以威胁生命的（图10）。■患儿/青少年处于与哮喘相关的死亡高危状态，包括：● 有几乎致命的哮喘发作病史● 过去一年以内因哮喘而住院或急诊就诊，或以前因哮喘而有过气管插管者● 当前在使用或最近已停用口服糖皮质激素● 过度依靠速效吸入型β2激动剂● 有心理-社会问题，或否认自己有哮喘或其严重性者● 有不依从哮喘治疗计划的历史■病人应该立即寻求医疗护理，如果...● 发作严重：—病人在休息时呼吸困难，向前背弓，说话断续，只能用单字不能成句说话（婴儿停止进食），烦躁，嗜睡或意识模糊，心动过缓或呼吸大于30次/分。—喘息声音很大或听不到—脉搏超过120次/分（婴儿超过160次/分）—甚至在经过最初治疗后，PEF仍小于预计值或个人最佳值的60%—患儿衰竭● 对最初的支气管扩张剂反应缓慢，并至少持续3小时● 在开始口服糖皮质激素治疗2-6小时之内症状没有改善● 病情更加恶化■哮喘发作需要立即治疗：● 吸入足量的速效β2激动剂是最基本的，如果没有吸入型药物，可以考虑用口服支气管扩张剂。● 在中度或严重发作时及早给予口服糖皮质激素，可帮助炎症逆转并加速恢复。● 如果病人缺氧，在保健中心或医院应给予吸氧。● 在大剂量吸入β2激动剂后，不推荐使用黄嘌呤类药物。但如果没有吸入型β2激动剂，可以使用茶碱。如果病人已经每日使用茶碱，在加入短效茶碱前应该测定茶碱的血药浓度。● 治疗急性过敏和血管神经性水肿，可以使用肾上腺素。■哮喘发作时不推荐的治疗包括：● 镇静剂（严格避免）● 溶解粘液的药物（可能加重咳嗽）● 胸部物理疗法（可能加重病人的不舒适）● 给成人和年长儿童大量补液（但年幼儿和婴儿可能需要补液量大）● 抗生素（不能治疗发作，但对合并肺炎或鼻窦炎等细菌感染的病人是需要的）■如果患儿/家庭有准备，并有包括逐级行动的个体化哮喘管理计划，轻度发作可以在家治疗（见图11）。■中度发作可能需要门诊或住院治疗，重度发作通常需要（见图12）。■监测对治疗的反应 评估症状，尽可能用峰流速值。在医院内还需了解血氧饱和度，病人可能存在通气不足、衰竭、严重窘迫或峰流速值<30-50%预计值时应考虑测定动脉血气。图10. 哮喘发作的严重度参数1轻度中度重度急性呼吸暂停呼吸急促走路时可以平卧谈话意识能成句可能出现激惹成短语经常出现激惹单字经常出现激惹嗜睡或意识模糊呼吸频率增快增快常>30/分反常呼吸清醒儿童中与呼吸窘迫相关的呼吸频率指标 年龄 正常频率 <2月 <60/分 2-12月 <50/分 1-5岁 <40/分 6-8岁 <30/分三凹症一般没有通常有通常有胸腹反常呼吸喘息中度，常仅在呼气末出现响亮通常响亮无喘息脉搏/分<100100-120>120心动过缓儿童的正常脉搏频率范围 婴儿 2-12月 -正常频率<160/分 学龄前儿童 1-2岁 -正常频率<120/分 学龄儿童 2-8岁 -正常频率<110/分初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值的%大于80%大约60-80%<预计值或个人最佳值的60%（100升/分成人）或作用持续时间<2小时PaO2（吸入空气）*和/或PaCO2*正常通常不需要检查<45mmHg>60mmHg<45mmHg<60mmHg可能有紫绀>45mmHg可能出现呼吸衰竭SaO2%（吸入空气）*>95%91-95%<90%年幼儿童较成人及青年人更容易出现高碳酸血症（肺换气不足）。1只需有几个严重度参数，而无需全部，就可表示发作的基本分级。*国际上也适用千帕为单位，这里单位可以相应地转换。图11. 哮喘发作的管理：家庭治疗估计严重程度咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、用辅助呼吸肌、胸骨上窝凹陷和睡眠受干扰。PEF小于个人最佳值或预计值的80%。初始治疗在1小时内吸入速效β2激动剂可多达3次。患儿家庭在初始治疗后应立即与医生取得联系，尤其是患儿最近曾因哮喘而住院。对初始治疗的反应是…好，如果…不太好，如果…不好，如果…在最初吸入β2激动剂后，症状消退并持续缓解4小时。PEF大于预计值或个人最佳值的80%。措施：● 可以继续吸入β2激动剂每3-4小时一次，持续1-2天。● 与医生或护士联系并了解有关随访的指导。在最初吸入β2激动剂后症状减轻，但是不到3小时又反复。PEF在预计值或个人最佳值的60-80%之间。措施：● 加口服糖皮质激素。● 加吸入抗胆碱能药物。● 继续吸入β2激动剂。● 急需向医务人员咨询以得到指导。尽管最初使用了β2激动剂治疗，但症状仍持续或恶化。PEF小于预计值或个人最佳值的60%。措施：● 加口服糖皮质激素。● 立即重复吸入β2激动剂。● 加吸入抗胆碱能药物。● 立即转移到医院急诊科。图12. 哮喘发作的管理：医院治疗初始评估· 病史、体格检查（听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、极重病人测动脉血气，以及其他必要的检查）初始治疗· 通常用雾化器吸入速效β2激动剂，1小时内每20分钟一次剂量· 吸氧以达到血氧饱和度≥90%（儿童为95%）· 无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性皮质激素· 发作治疗中禁用镇静剂 重新评估体检，PEF或FEV1,血氧饱和度，其他必要的检查 中度发作· PEF达预计值或个人最佳值的60-80%·体格检查：中度症状，使用辅助呼吸肌· 每60分钟要吸入短效β2激动剂· 全身性糖皮质激素· 在有改善的情况下，继续治疗1-3小时重度发作· PEF<预计值或个人最佳值的60%· 体格检查：在休息时出现重度症状，胸部凹陷· 病史：高危病人· 在初始治疗后无改善· 每隔60分钟吸入β2激动剂和吸入抗胆碱能药物· 吸氧· 全身性糖皮质激素· 考虑皮下，肌肉或静脉给予β2激动剂· 考虑静脉给予茶碱类药物· 考虑静脉给予镁制剂2012年04月18日9127
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