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2023年09月10日
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仲伟俍主任医师 大连医科大学附属第一医院 关节外科 引言 在人体庞大的构造中，膝关节是一个至关重要的组成部分。无论是日常走路还是体育锻炼，膝关节都承担着支撑、稳定和动作控制的重要功能。然而，前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）损伤可能会在不经意间发生，给膝关节的健康带来了严峻挑战。本文将详细为您介绍前交叉韧带损伤重建及其与本体感觉恢复之间的关系，让您更深入地了解膝关节的复杂机制以及本体感觉的恢复方法。 前交叉韧带的重要性膝关节的稳定性主要由四条韧带来维持，分别是：外侧副韧带、内侧副韧带、前交叉韧带和后交叉韧带。其中前交叉韧带的主要作用是限制胫骨过度前移，一旦前交叉韧带受损，不仅直接降低了膝关节的机械稳定性，更重要的是影响膝关节的本体感觉，使其神经传导、反射功能以及其后的一系列神经整合过程出现问题，从而影响膝关节稳定性。本体感觉的定义及功能本体感觉是指肌肉、肌腱、关节等运动器官自身在不同状态（运动或静止）下所产生的感觉，也称深感觉。简单点说，就是我们闭着眼睛也能知道身体各个部位的位置。本体感觉主要有三个功能：①关节位置的静态感知；②对关节运动的感知（对关节运动或加速的感知）；③反射反应和调节肌肉活动。在前交叉韧带上存在多种机械感受器，大多数分布于韧带两端与股骨和胫骨附着处滑膜下。这些机械感受器感受并向中枢传递关节角度、位置、机械张力及加减速度等信息。这些本体感觉信息和躯体感觉、前庭觉、视觉一起经中枢，通过反馈机制调节肌张力和肌肉的兴奋，进而参与到膝关节动态稳定性控制当中。前交叉韧带损伤与重建后本体感觉的变化前交叉韧带损伤后，不仅膝关节的机械稳定性大大降低，导致运动受限和疼痛，同时前交叉韧带上机械感受器的数量也会减少，本体感觉减弱。有研究证实，损伤时间越长，机械感受器的数目越少，本体感觉下降程度越大。本体感觉的减退、缺失使得患者膝关节周围的肌肉力量减弱、平衡能力降低、步伐变得笨拙，甚至无法准确的感受出膝关节的位置。因此，患者再次受伤的风险大大增加，严重影响了患者的日常生活。对于前交叉韧带完全断裂或损伤严重致不稳的患者，为了恢复膝关节的功能，医生常常选择进行前交叉韧带重建手术。这种手术能够很好的恢复前交叉韧带的机械性能，达到维持膝关节机械稳定性的目的。同时大量的临床研究表明前交叉韧带重建后本体感觉可得到一定程度的恢复，而且随着术后康复时间的延长，恢复的程度越来越好。在前交叉韧带损伤后，医生会根据损伤的严重程度、患者的活动水平和年龄等因素来决定是否需要手术重建。目前主流的重建方式是行关节镜下前交叉韧带重建术，手术通常使用关节镜技术进行，这是一种微创的方法。外科医生会通过小切口引入镜头和手术工具，使用自体肌腱、同种异体肌腱或人工韧带替代受损的前交叉韧带，来恢复膝关节的稳定性。这样的方法减少了手术带来的创伤，缩短了患者的恢复时间。研究表明，保留残端重建前交叉韧带有助于最大程度维护原有韧带表面的机械感受器，并为本体感觉恢复创造有利条件。患者接受手术的时间越早，术后本体感觉恢复的越好；手术越迟，术后本体感觉的功能越差。并且本体感觉的恢复程度也与术后康复时间、手术方式、移植物来源等因素有关，尤其是术后本体感觉训练更是影响前交叉韧带重建术后膝关节功能的主要因素。另一个相对较新的概念是“关节源性肌肉抑制（arthrogenicmuscleinhibition）”或AMI。AMI本质上是肌肉活性减少，不一定是肌肉力量减弱。它经常在显著的膝关节损伤或手术（不仅限于ACL）后出现，其原因被假设为多因素，包括肿胀、反射兴奋性降低以及其他复杂的神经原因。有趣的是，它在ACL撕裂后常常出现在两侧的股四头肌。如果不及早和适当地解决（有时即使已经解决），AMI可能会导致长期的显著缺陷和股四头肌的活性降低。前交叉韧带重建后本体感觉的恢复方法前交叉韧带重建术后康复方案较多，主要包括常规的针对肌力、活动度及稳定性的训练，以及促进本体感觉恢复的训练。然而关于本体感觉促进训练，目前并没有一套明确的、标准的、规范的方案。建议采取个性化康复计划，专业的康复师会制定适合患者个体情况的康复计划，逐步引导患者从简单的动作到更复杂的运动，帮助患者重建本体感觉和运动控制。以下介绍一些本体感觉的训练方法，仅供参考。术后0-1周：在开始阶段，可进行一些简单的负重站立及重心转换训练。此阶段训练要有支撑物，使患膝部分负重（50%体重）。术后2-4周：继续第一阶段训练，可适当加大训练难度，逐步过渡到单腿平衡训练（训练时闭眼，增加难度）。此阶段训练要有支撑物，使患膝部分负重过度到完全负重（100%体重）。术后4-6周：本阶段患膝如能完全负重，可从第二阶段训练逐步过渡到不稳定平台的训练。术后6-12周：在之前的基础上站在平衡板上单腿站立训练（可通过闭眼增加难度），然后加入干扰训练。动态感知能力训练：①功率自行车练习：患者健侧和患侧轮流用力，逐渐增加阻力与速度。②步行灵活性训练：前进、后退和侧向跑步活动练习。③慢跑：主要有前进步跑、后退步跑、变速跑和侧向跑及“S”形跑练习。静态感知能力训练：①平衡板训练：先在膝关节0°位训练，后在0～30°膝屈曲位行平衡板训练，遵循先双腿后单腿，先睁眼后闭眼原则。②半蹲训练：半蹲训练包括双腿半蹲和单腿半蹲(膝关节屈曲30～40°)，同时用手抛球分散患者的注意力。另外，还有一些方法也可用来帮助患者恢复本体感觉，例如：全身振动技术、PNF技术（神经肌肉本体感觉促进技术）、经皮电神经刺激疗法等。近年来，随着科技的发展，医学领域也取得了明显的进步——神经修复技术能够恢复受损的神经通信，有助于本体感觉恢复；生物反馈技术可以帮助患者更好地了解他们的身体状态；虚拟现实（VR）技术则可以模拟各种运动场景，让患者在受控环境中练习本体感觉和运动控制。这些技术有助于提供更具吸引力和有效的康复训练，进一步促进本体感觉的恢复。 未来展望尽管前交叉韧带损伤重建与本体感觉恢复是一个复杂而有挑战性的领域，但科学界的不断努力和创新已经为患者带来了新的希望。随着技术的不断进步，我们可以期待更具个性化、更有效的治疗方法，帮助患者重新融入日常生活和运动。 结论前交叉韧带损伤重建和本体感觉恢复是一个相互关联的过程。重建手术可以恢复膝关节的稳定性，但如果不恢复本体感觉，患者可能会在运动控制方面面临困难。综合考虑膝关节的结构和功能，个性化的康复计划将在患者恢复膝关节健康的旅程中发挥关键作用。随着科学和医学的不断进步，我们有信心在未来能够提供更好的治疗方法，帮助患者重返正常生活。同时，预防措施也至关重要，如适当的锻炼、正确的姿势和保护膝关节，都有助于减少前交叉韧带损伤的风险。2023年08月30日89
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2023年07月09日58
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付国建副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 运动医学科 心内科的医生啊。 嗯，下面一个问题是主任前交三的群内重建的手术方式的康复会更快一些还是更保守一些？群内重建的稳定性可靠吗？ 嗯，这个问题好像之前也有朋友在问过。 那么前插的全内重建和我们这种原来的重建的方法，其实在理论上面来说它是一样的，它只是固定方法不一样。 而且固定方法，我们前交上的重建，它有两个头，一个是股骨侧这个头，一个是胫骨侧这个头，那么跟原来的这个重建的方法的差别就在于胫骨侧的固定方法不一样，原来胫骨车是通过挤压钉固定，那么现在是用这种悬吊钢板固定。 那么理论上来说，他们俩这种固定方式都是可以的。 而且都能够获得一个稳定性的一个重建，因为如果说不稳定，那这个方法就不能用了，对吧，那么第二个在康复这一块来说呢，这两种。 这两种这个重建的方法，他康复训练。 都一样，不需要有什么太保守或者更快。 同样的康复训练，那么理论上来说，你用挤压钉固定应该固定的进骨单肯定固定的更加牢靠，那么针对悬吊钢板固定，它可能还会存在一些雨刷效应等等的问题，但是在康复并不影响，因为康复的训练在早期，它主要不是关节活动度的训练，早期要是关节作为肌肉力量的训练，那么活动2023年06月29日37
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2023年06月22日181
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付国建副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 运动医学科 请问一下膝关节前插的全类重建有哪些弊端？ 前叉的全内重建呢，和以前的常规的消杀的重建的手术呢，嗯，其实本身的原理都是一样的。 呃，没有什么特别的弊端，那么这个手术呢，最重要就是说你要用一些特殊的器械，那么在操作的时候不要出问题就可以了，因为它的胫骨的隧道是不能完全打透的，一般打一半左右，那么这个时候需要保留一半的果皮字，那么理论上来说它有很多的优势，比如它可以减少基建的使用，使用数量，就是减少基建的需需要的一个长度，那么可以节省基建，那么后期的话，它两端都在鼓隧道里面，理论上来说呢，它和这个。 愈合应该。 桡骨固定以后啊，它后期愈合一般问题也不大。 跟正常做来说呢，没太大区别，那么当然其实这个技术呢，技术本身没有什么难度，也没有什么特别有值得推崇或者推荐的点，那么和普通的这种重建技术呢，基本上方法差不多，因因为我们。 在临床上做这种前插针的重建，嗯，全内重建和普通的重建，它的最大的区别就是胫骨侧的这个隧道的处理方法不一样，那么原来的方法是把胫骨隧道整个打透，打透以后我们用挤压钉来固定，那么这种挤压钉，特别是像我们现在用的是这种带鞘的挤压钉，这种带鞘的挤压钉呢，它2023年06月15日40
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袁锋主任医师 上海市第六人民医院 骨科-运动医学科 经常有患者朋友问我前交叉韧带重建移植物应该该怎么选？我这里说一下三种移植物的优缺点，以及各种移植物主要适应的人群。首先是自体肌腱，有腱骨愈合，不容易排异。适合几乎所有的人群，也是目前世界上选择最多的一种，我这里采用前交叉韧带双束八股重建，取的腱跟传统的一样，但是编成八股，强度要比传统的强两倍，所以这也是我最推荐的一种手术方式。其次是异体肌腱，有腱骨愈合，但是容易排异，适合绝大部分不想用自体肌腱的人群，尤其是多发韧带伤，自体肌腱不够的患者首选推荐。前两种因为要经历一个腱骨愈合的过程，所以恢复相对较慢，但是长好了就跟正常一样，是永久性的腱骨愈合，手术后通过康复锻炼，一般能够恢复到正常的运动功能。第三是人工肌腱，恢复快，但是人工肌腱主要靠坚强内固定，把人工肌腱固定在腱骨界面，没有真正的腱骨愈合。一旦骨隧道扩大到一定程度，腱骨界面松动，就是韧带失效的时候。主要适用于急需恢复运动的患者，尤其是专业队的运动员，比如一个月内要参加重要赛事，涉及到人生重要转折的。对于一般的运动员，我这里还是推荐自体肌腱。别问为什么，这就是我的原则。2023年06月01日133
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朱文辉副主任医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 前夹韧带损伤单纯从理论上讲大概分为三个级别，比较轻的呢，就是我们前夹韧带水肿、拉伤或者挫伤，严重一点的呢，就是前夹韧带的一个撕裂，或者说是部分的一个断裂，更严重的呢，就是我们前夹韧带的一个完全断裂，或者在起点或者在指点处的一个缩性骨折。那么前两种情况呢，一般不需要手术治疗，可以通过锻炼我们膝关节周围肌肉力量来增加我们膝关节的稳定性，从而代偿前夹二韧带功能的部分缺失而造成的膝关节功能的下降。但是具体要不要手术呢，还是取决于它是不是合并了其他结构的损伤，比如说是不是有半板撕裂或者其他一些韧带的伴发损伤，如果是这种情况，那肯定需要手术的，手术呢，主要是解决这些结构的损伤，如果是前腰韧带完全断裂了，我们还是强烈建议大家做一个手术，来恢复我们膝关节的稳定性。2023年05月28日107
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