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苟凌云主任医师 柳州市中医医院 骨伤科 前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是稳定膝关节的重要结构。其损伤常见于运动伤、摔伤、坠落伤、交通事故伤，是一种严重的膝关节损伤，常导致膝关节失稳而降低或丧失运动能力。若治疗不当，晚期将导致严重的退行性骨关节炎。为恢复关节结构和功能，重建损伤的ACL已成为共识。随着手术技术的进步，关节镜下重建ACL术已成为当今治疗ACL损伤的主要方法。2007年1月至2010年3月，我院采用关节镜下自体半腱肌肌腱与股薄肌肌腱重建治疗膝ACL损伤患者42例，取得了满意的疗效，现报告如下。1 临床资料本组42例，男23例，女19例。年龄18～60岁，中位数29岁。均为膝ACL损伤患者。左膝18例，右膝24例。致伤原因：运动伤28例，摔伤4例，车祸伤6例，高处坠落伤1例，其他伤3例。合并内侧副韧带损伤11例，半月板损伤26例，合并内侧副韧带损伤及内侧半月板损伤3例。膝关节均有疼痛、肿胀、无力、活动受限等症状。前抽屉试验和Lachman试验均为阳性。MRI检查示：ACL前后径增粗、变宽，韧带内呈高信号。本组患者术前Lyshohm膝关节评分[1]为（61.4±2.3）分。受伤至就诊时间2周至55个月。2 方 法2.1 手术方法 采用膝前外侧入路进行镜下探查，明确ACL损伤部位、程度及有无合并伤。用关节镜刨刀刨削增生的滑膜及髁间窝瘢痕组织，修整ACL残端，保留残迹。于胫骨结节内下方一横指处作一长3 cm的纵形切口，游离出半腱肌肌腱及股薄肌肌腱，用取腱器切取18～26 cm长的肌腱。剔除两腱肌性及毛糙部分，用2号涤纶编织线在其两端编织缝合并留牵引线，反折成4股，制备成长7～10 cm、直径7～8 mm、15～20 N牵张力的移植肌腱，庆大霉素盐水纱布包裹备用。采用膝关节前内、前外侧入路，保留1～2 mmACL下止点残迹，从前内侧入路置入胫骨隧道定位器，将胫骨定位器与胫骨矢状面呈25°～30°角、与胫骨平台呈50°～55°角，以残端中心点为中心，钻入定位导针；以股骨髁间窝外侧壁的后上缘（左膝2点、右膝10点的位置）、距后壁5 mm处为中心，钻入定位导针；取与腱直径相同的空心钻沿导针分别建立胫骨和股骨隧道。测骨隧道长度，选择适宜长度的Endobutton，将对折后的肌腱悬挂在Endobutton上，顺牵引线经胫骨隧道、关节腔、股骨隧道，将移植肌腱置入，在股骨远端前外侧翻转Endobutton。于胫骨隧道外口处牵拉牵引线，反复屈伸膝关节10次，拉紧重建韧带。镜下证实重建韧带的位置和张力良好后，屈膝30°位拧入胫骨隧道挤压螺钉，将韧带牢固地挤压在胫骨隧道壁上。在胫骨隧道外加强固定肌腱末端，采用门型钉固定23例，下肢皮质骨螺钉+垫圈固定19例。再次镜检重建韧带位置及张力良好后，冲洗关节腔，缝合切口，用棉垫及弹力绷带加压包扎。2.2 术后处理 术后可调式膝关节活动支具固定患肢于伸直位1周；术后即刻行踝泵锻炼，逐渐行股四头肌、腘绳肌等长收缩及直腿抬高锻炼；术后1周行患肢不完全负重锻炼，并行关节屈伸及平衡功能锻炼；术后2周行患肢完全负重锻炼；术后3个月去除支具，恢复日常生活；术后6个月逐步恢复剧烈运动或专项训练。3 结 果 本组患者切口均Ⅰ期愈合，术后6～8周膝关节屈伸功能恢复正常。无切口感染、关节腔感染、深静脉栓塞等并发症发生。术后关节腔均有不同程度的瘀血，经冷敷、抬高患肢、膝关节穿刺抽液或加压包扎等治疗后，均治愈。本组患者均获得随访，随访时间6～18个月。所有患者均重返工作岗位，膝关节屈曲度均超过120°。1例患者剧烈运动时膝关节疼痛、打软，3例患者有轻度跛行，其余患者步态基本正常。抽屉试验和Lachman试验阳性者2例，可疑阳性者4例。术后Lysholm评分为（92.5±3.66）分。4 讨 论ACL损伤属于严重的膝关节内损伤，会明显影响膝关节稳定性，导致运动功能障碍，若未及时治疗或治疗不当，则会进一步造成膝关节的损坏。关节镜下重建ACL，具有切口小、组织损伤少、术中定位准确、感染机会少、无明显术后并发症、术后愈合快等优点，已在国内外广泛开展，是目前治疗ACL损伤的最佳方法。4.1 移植物的选择 重建ACL最常用的移植物主要包括自体中1／3骨-髌腱-骨、自体腘绳肌肌腱、同种异体肌腱、人工韧带等。各种移植物的组织特性不同导致重建ACL后膝关节稳定性、早期功能康复、移植物使用寿命、术后并发症等方面亦不尽相同。采用同种异体肌腱重建ACL存在免疫排斥和疾病传播的危险，因此，我们不建议在初次重建或单束重建ACL时采用同种异体肌腱，一般将其作为重建ACL翻修术及修复膝关节多韧带损伤的选择。采用人工韧带重建ACL具有以下缺点：远期疗效不肯定；磨损的人工韧带碎片会引起难治性滑膜炎；存在潜在感染的可能性大，一旦感染很难消除；存在组织相容性的问题；手术费用昂贵。采用自体中1／3骨-髌腱-骨重建ACL曾是重建ACL的金标准[2].，但该方法存在创伤大、术后易致髌前疼痛的缺点，现在主要用于重建ACL翻修术。目前，采用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL有成为重建ACL“金标准”的趋势。半腱肌肌腱与股薄肌肌腱对折后初始强度可达4 589 N，远大于正常ACL（1 730 N）的强度，完全能满足重建后ACL的抗拉强度[3]。而且取腘绳肌肌腱时创伤小，对取腱侧膝关节的功能影响较小。此外，采用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL不存在排斥反应的问题。因此，我们认为自体4股腘绳肌肌腱是替代ACL比较理想的材料。在临床工作中，我们也发现无论采用何种移植物，无论重建韧带粗细，术后早期膝关节的稳定性都很好。但随着时间推移及患者活动量的加大，重建韧带的张力和强度存在不同程度降低，部分患者出现抽屉试验和Lachman试验阳性或可疑阳性，个别患者甚至出现膝关节失稳的临床症状。但是，从安全、有效、经济、减少手术创伤及远期疗效的角度出发，我们认为应用自体4股腘绳肌肌腱重建ACL是比较理想的选择。4.2 胫骨、股骨隧道的定位 ACL等距重建是膝关节良好功能及稳定性的重要保证，这对胫骨及股骨隧道的定位要求非常高。临床中已有许多相关报道[4-6]。临床上，我们一般选定在股骨髁间窝外侧壁的后上缘（左膝2点、右膝10点的位置）、距后壁5 mm处作为股骨隧道的定位点，等距固定的移植物在这一定点上能发挥最佳效果。对于骨隧道的建立，我们有以下认识：①许多学者把胫骨定位器的角度固定为45°，但一般情况下由于关节镜前内切口比髁间嵴高，固定好胫骨定位器时，定位器上臂与胫骨平台横截面[u1]大多有5°～10°的成角，因此我们常将胫骨定位器角度设定在50°～55°之间。②股骨隧道大多是经胫骨隧道建立的，所以我们在定位胫骨隧道时，还要求在冠状面[u2]向内有25°～30°的夹角，这样才可能将股骨隧道定位到稍低的位置，否则还需要前内下辅助切口来定位股骨隧道。4.3 内植物的固定 随着内固定材料的不断发展，现在有各种不同类型的内植物固定方法，如：钛合金挤压螺钉、可吸收挤压螺钉、横穿钉、门形钉及内纽扣等。但是，任何固定方式在术后早期均会有微动，这可能也是造成骨隧道扩大、韧带松弛的原因之一。在股骨侧，我们采用Endobutton微孔钢板悬吊肌腱，腱-骨之间可以达到良好愈合。一般重建术后半年，移植腱的表型与正常的ACL类似[7]。由于采用悬吊固定，肌腱对骨道壁压力较小，可以让股骨骨道后壁保留更薄，以使重建ACL的上止点更接近解剖点[u3]。在胫骨侧，我们常规使用双重固定，胫骨隧道内我们采用可吸收界面螺钉固定，效果良好。可吸收界面螺钉固定具有方便、可靠、无需二次手术取除等优点，而且可降低“雨刷效应”及“蹦极效应”，减小骨隧道的扩大。在应用可吸收界面螺钉固定时，通过适当延长胫骨隧道长度以防止进入关节腔内，钉直径比骨隧道≥l mm，以增强固定牢靠性。除隧道内采用可吸收界面螺钉外，我们在胫骨隧道外还采用了门型钉或普通螺钉加强固定，以增加初始稳定性，有利于较早期康复。4.4 ACL残端保留的问题 对于ACL残端是否保留的问题，目前尚有争论。刘玉杰等[8]认为保留ACL残端有2个优点：①有利于植入韧带再血管化，韧带易形成滑膜包裹；②有利于本体感觉的恢复。但保留ACL残端是否有利于本体感觉的恢复，目前尚缺乏科学的手段进行检测。我们认为保留ACL残端要注意两点：①医者必须有丰富的手术经验，以免残端影响定位的准确性；②胫骨骨道建立后，可将胫骨钻经骨道插入关节腔内1 cm[u4]，在关节镜观察下逐步屈伸膝，了解残端有无撞击，如有撞击，则需要去除。此外，术后有计划地、循序渐进地进行患膝功能锻炼和康复治疗可以避免膝关节粘连僵硬，改善肌力，增强关节稳定性。尤其是要重视对股内侧肌的练习，避免患膝行走无力，出现腿打软现象。2011年08月18日
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贾庆卫主任医师 山东第一医科大学第二附属医院 骨科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我是2002年一次意外受伤的，当时在唐山二院就诊说是内侧韧带损伤，分开8度，当时选择保守治疗，打石膏3个月，后来膝关节老是扭伤，到2010年做了核磁结果显示前十字韧带断裂和半月板撕裂 打石膏三个月 我想问问专家像我这种情况应该怎么办，做韧带重建有风险吗？术后多上时间能正常走路，我在私企上班请假时间太长恐怕不行泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：您应该下决心做手术治疗了。做关节镜下前交叉韧带重建手术，根据半月板损伤情况决定是修复还是切除。次手术是一种微创手术，风险不大，康复时间大约4-6周，4周左右可以下地行走。祝早日康复。点击这里查看我的门诊时间患者：4至6周可以正常走路吗泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：6周左右可以正常走路。点击这里查看我的门诊时间患者：贾大夫，我听了你的建议，我在4月28好做了手术，现在术后3个多月了，感觉良好，可我在术后第8天就开始过性生活，这几天好几个朋友都说术后第8天就开始过性生活，骨头会变黑，还有对重建的韧带也不好，我想问问贾大夫是这样吗？我朋友说的骨头变黑，和重建的韧带也不好是真的吗？是不是我朋友在吓唬我呀？泰山医学院附属医院骨外科贾庆卫：这样的说法应该是在开玩笑，没有医学根据。手术后3月应该找你的手术医生做一下复查，顺便做一下康复咨询。点击这里查看我的门诊时间2011年08月08日10617
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徐逸生副主任医师 广东省中医院 骨科 前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是常见的膝关节损伤之一。临床表现：强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，关节疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血，关节周围有皮下淤斑者常表示关节囊损伤，关节功能障碍。陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿(giving way)或错动感，运动能力下降。诊断：符合以上临床表现，医生检查时可出现前抽屉试验(ADT)阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性。结合X线、MRI检查，一般诊断不难。治疗：有研究表明，前交叉韧带损伤经保守治疗，1/3的病人无关节不稳，1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感。1.非手术治疗 单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练。2.手术治疗 目前，前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。可以使用自体的或异体肌腱替代断裂的前交叉韧带。对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗。术后一年基本可以恢复正常的体育活动。2011年03月21日13679
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