胸膜间皮瘤

在之前，我给大家讲过恶性胸膜间皮瘤这个疾病。大家了解到这种疾病通过外科手术达到根治的效果几乎是不太可能，也许会需要我们外科医生做手术取病理同时控制胸水，的后续要通过药物治疗。对于非上皮样恶性胸膜间皮瘤，现在可以使用双免疗法来治疗，也就是联合应用两种免疫制剂来治疗这类病理类型的恶性胸膜疾病，效果要比传统的化疗要好很多。有一位家在南方的恶性胸膜间皮瘤的患者家属给我留言，问我使用双免疗法的大致流程是什么？费用是多少？能不能纳入医保？在我这里如果要使用双免疗法，患者需要住院先进行系统的评估，适合双免治疗，我就会给安排输液。目前这种疗法还没有纳入医保，需要自费应用，如果完全自费的话，对于一个普通身材的患者来说，每年大概要80万，但现在都有援助计划，也就是赠药计划。赠药之后，大概每年的支出在20万左右。也希望在不久的将来，这类药可以纳入医保或者降低药品的价格，造福更多恶性胸膜间皮瘤的患者。

恶性胸膜间皮瘤发病率比较低，但恶性程度比较高。在之前治疗这个疾病只有化疗，并且效果已经处于瓶颈期，再提升的可能性不大。最近对于某种类型的恶性胸膜间皮瘤可以采取双免治疗的方案。所谓双免治疗就是两个免疫药联合应用，有些患者朋友会担心这种方案是不是副反应太大？今天晚上有一位恶性胸膜间皮瘤患者的家属给我留言，说快到第二疗程双免治疗的时间了，让我给安排一下床位。患者是一位76岁的老太太，前段时间在我这里住院做的微创胸腔镜手术控制胸水并且取胸膜做活检，考虑为双相性恶性胸膜间皮瘤，给用了一个疗程的双免治疗。当时用完双免治疗后的第三天，该出院了，我问老太太身体状态怎么样？她说感觉比之前有劲多了，看起来她的副反应不大。刚才我又向家属了解了一下老太太出院后这两个多礼拜回家的情况，从家属的描述来看，老太太目前情况比较稳定，我也给她预约了床位，到时住院做第二个疗程的双免治疗。

在之前多篇文章中，我给大家介绍过恶性胸膜间皮瘤，这是胸腔的一种恶性肿瘤。和平时治疗的肺结节和肺癌一样，我在临床工作中也会治疗这样的患者，最近又有几位恶性胸膜间皮瘤的患者找到我，所以再给大家讲一讲。这种疾病发生的概率不是很高，但我国人口众多，所以绝对数还是不少的。大家上网一搜，就知道恶性胸膜间皮瘤典型的症状是什么，位列前三的就是胸疼。但在这里提醒大家的是，有些患者不一定有胸疼的症状。前两天，有一位恶性胸膜间皮瘤患者的家属带着资料过来找我看，咨询下一步治疗的问题。患者是一位老太太，因为胸闷憋气在当地医院拍片子，发现了胸膜上有肿块，还有大量的胸水，抽取胸腔积液送化验，确认为这个病，但我仔细问家属，患者胸疼的症状并不是很明显。当然如果治疗效果不好，后期可能会出现胸痛的症状，但很多恶性胸膜间皮瘤的患者早期都是以胸闷憋气引起注意就医的。

很多朋友在网上讨论治疗恶性肿瘤国内和国外区别的话题，有些朋友认为国内治疗水平高，有些朋友认为国外治疗水平高，有些朋友的印象中，很多最新的抗癌药物国内是没有的，得去国外购买使用。有些药确实国内可及性不强，有些新药国内已经可以使用上了。就拿治疗恶性胸膜间皮瘤的双免药物来说，在国内是可以购买使用的。有些患者说不对，我的主管医生告诉我，这两个药国内买不到，得去国外用药。在我这里治疗的一位恶性胸膜间皮瘤的家属就有这样的体会，将近一年前，他并没有直接找到我来治疗，而是去的天津另一家专科医院，确诊这个疾病之后，他了解到可以使用双免治疗，于是和他的主管医生沟通，想用这两个药。他那家医院的主管医生对他说，这两个药想要用，得去美国买，中国现在没有。后来他又联系到我，在我这里治疗，就是在天津购买了这两个药，没有去国外，现在治疗效果还不错，家属比较满意。今天，这位患者按照治疗计划住院进行了用药，双免治疗目前是自费负担，但有赠药援助计划，可以减轻家庭的经济支出。

一、 概述胸膜间皮瘤为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2:1。主要危险因素为石棉暴露，约80%的患者有石棉接触史。其他的致病因素还包括某些遗传基因的突变、辐射以及猿猴病毒40等。石棉致病机制主要为：石棉纤维浸润到正常间皮细胞中后诱发巨噬细胞在该部位的聚集，并持续释放炎性细胞因子，最终导致间皮细胞恶性转化为间皮瘤细胞。二、 临床表现胸膜间皮瘤发病率和死亡率均较高,职业性石棉接触是其主要病因。石棉接触人群胸膜间皮瘤发病率高于非石棉接触人群,且男性发病率高于女性。吉尔汉姆等研究结果显示,英国346名职业接触石棉(包括温石棉、铁石棉、青石棉)的男性间皮瘤患者,其石棉所致胸膜间皮瘤的发病率低于肺癌(0.3%vs0.5%),其平均潜隐期为20.0年。罗素琼等研究结果显示,石棉接触人群的胸膜间皮瘤发病率低于肺癌(10.8%vs30.1%);这种发病率差异的原因尚不清楚,但是职业接触石棉所致的间皮瘤和肺癌的发病率和死亡率均高于非石棉接触人群。既往研究表明,石棉所致胸膜间皮瘤的潜隐期为10.0～15.0年,潜隐期超过15.0年的患者罹患胸膜间皮瘤的风险增加。胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，有局限型（多为良性）和弥漫型（都是恶性）之分。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短。无大量胸水者胸痛常较为剧烈，体重减轻常见。但石棉所致胸膜间皮瘤患者早期症状多不明显,一旦出现胸闷、胸痛、全身乏力而就诊,多数已合并有胸水及纵膈淋巴结肿大,此时肿瘤多已发生转移,其症状与非石棉接触引起的胸膜间皮瘤症状并无明显差异。患者的周围血单核细胞、中性粒细胞、白细胞伴血沉升高,考虑与石棉吸入肺内引起慢性炎性刺激密切相关,这种炎性刺激可能是其致癌性的重要原因。普通X线胸片发现胸膜腔积液，同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人，CT检查最为有用。胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（CEA）升高等。对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。三、 病例患者男，75岁，确诊胸膜间皮瘤4月，4周期靶化治疗后。入院诊断：1.胸膜间皮瘤((cT4NOMO,III期))2.胸腔积液3.糖尿病4.高血压病3级（极高危）诊疗经过：患者2023-01-28于省肿瘤医院入院检查并治疗。2023-01-28血清肌钙蛋白T测定（血）：超敏肌钙蛋白T14.23pg/ml，B型钠尿肽前体5869.00pg/m，2023-01-28肝生化（血）：丙氨酸氨基转移酶7.5U/L，间接胆红素6.4umol/L，天门冬氨酸氨基转移酶13.5U/L，总蛋白67.5g/L，白蛋白40.6g/L，肌酐72.1umol/L，胱抑素C2.04mg/L，钾3.94mmol/L，甘油三脂2.49mmol/L，甘胆酸1.5mg/L，钠145mmol/L，氯104mmol/L，钙2.22mmol/L，2023-01-28血常规结果示：白细胞计数14.58X10^9/L，中性粒细胞百分比87.3%↑，单核细胞百分比4.7%，中性粒细胞计数12.73x10^9/L，单核细胞计数0.68X10^9/L，红细胞计数4.00X10^12／L↓，血红蛋白126g/L↓，血小板计数181X10^9/L。2023-01-28CT胸部平扫1．结合临床，胸膜间皮瘤治疗后，较前（2022-12-28）胸膜增厚；左侧少量胸腔积液，基本变化不著。2．左肺炎症纤维灶；左肺门及纵隔稍大淋巴结，较前变化不著。3．双肾囊肿。给予左氧氟沙星抗感染治疗后，复查血细胞无下降。患者既往口服利奈唑胺片后血细胞下降，考虑患者存在感染，无抗肿瘤治疗指证，今日出院，建议综合性医院明确白细胞升高原因。出院情况：无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，食欲、饮食均可，大小便正常。四、 分析恶性胸膜间皮瘤临床上较少见,以胸痛、气短,甚则胸水为主要症状。临床上西医治疗主要是以化疗为主，首选方案包括培美曲塞+顺铂双药或培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗三药。中医临床上归为“胸痹”较合适。胸痹之名称,首见于《内经》。《灵枢·本藏》:“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。” 将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。在脏腑辨证中,与肺脾两脏关系密切,皆因肺为贮痰之器,脾为生痰之源,肺失通调水道,脾失运化水液,痰浊留于水之上源,影响肺朝百脉及主治节，气机不畅则气短,气血紊乱,痰瘀为患,肺络痞涩,不通则胸痛,水湿痰浊留滞胸中,日久发为胸水。本病主要病位为胸膜,病根在肺,涉及脾脏,是一种全身属虚,局部属实的疾病。治疗方法以化痰祛湿,扶正抗癌为主，同时应结合患者体质及症状辨证施治。

恶性胸膜间皮瘤是起源于胸膜的一种恶性肿瘤，这种病恶性程度很高，预后很差。这几天，有一位家住内蒙古的患者家属联系到我，咨询这种疾病的治疗。患者在两个月前，因为胸腔积液住院，在当地医院做的微创手术，确诊为恶性胸膜间皮瘤。两个月过去了，胸腔里面又再次产生胸腔积液，又置管引流。我问他两个月之前做完胸腔镜手术之后，用什么药物治疗了没有？家属说当时只做了手术，没有用任何药物。对于恶性胸膜间皮瘤这个病来说，只做手术确诊而不用药肯定是不行的，肯定会出现疾病进展。如果身体状态很好，想积极治疗，手术后面肯定需要化疗或者双免治疗，这样效果才能好。

作为肺外科医生，平时治疗最多的疾病就是肺结节以及肺癌，除此之外，胸膜疾病也是我们日常治疗的疾病。有一种胸膜疾病，恶性程度比有些肺癌要高很多，这个病的名字叫做恶性胸膜间皮瘤，不知道之前您听说过没？恶性胸膜间皮瘤90%的患者生存不到一年，之前很多年它的治疗处于一个平台期，没有进一步提高。这两年有一种新的疗法，在某种类型的恶性胸膜间皮瘤患者中，效果要比传统的化疗好了很多。这种新型的疗法就是双免治疗，也就是用两种免疫药联合来治疗恶性胸膜间皮瘤。有一位71多岁的男性患者，三个多月前在我这里治疗，他在外院诊断为恶性胸膜间皮瘤，我就给他采用这种最新型的疗法进行治疗，一晃三个多月过去了。这次他复查了一下，最新的结果我也看了，效果还是比较理想的，打算明天开始继续按计划治疗，祝愿这位患者一直可以取得比较满意的效果。

中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会发布了《中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）》。内容进行梳理和分享，以便大家进一步认识和了解恶性胸膜间皮瘤：一、什么是恶性胸膜间皮瘤间皮瘤是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的罕见肿瘤。其中来源于胸膜的约占81%，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等。间皮瘤有良恶性之分，而恶性胸膜间皮瘤，顾名思义就是发生在胸膜的恶性间皮瘤。二、发病情况如何指南中指出：全球发病情况2020年全球恶性间皮瘤新发病例数为30870例，占全球新发恶性肿瘤的0.2%；死亡病例数为26278例，占全球恶性肿瘤死亡病例数的0.3%。中国发病情况2019中国肿瘤登记年报显示：2016年中国间皮瘤的新发病例数为583例；其中恶性胸膜间皮瘤的新发病例数为330例，发病率约为0.86/100万；发病率趋势无明显变化。三、发病诱因是什么1、石棉大多数恶性胸膜间皮瘤的病例与过去的职业接触有关，因此大部分恶性胸膜间皮瘤被当作职业病来看待。石棉暴露对人体造成的危害是长期的，恶性胸膜间皮瘤发病潜伏期可长。2、电离辐射电离辐射也可能导致间皮瘤发生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受过斗篷式放射野照射治疗后，常出现的第2原发癌就是恶性胸膜间皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一种用于碎石路的矿石，可能与间皮瘤发病有关。4.基因突变部分无石棉接触史的恶性胸膜间皮瘤患者，存在BAP1基因突变或其他罕见基因突变。四、如何诊断1、诊断方法恶性胸膜间皮瘤的常见症状有气短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、体重减轻等。发现胸膜增厚者，可通过以下检查来进一步明确诊断：胸部增强CT检查。病理或细胞学检查。可监测“可溶性间皮素相关肽”水平来辅助诊断。2、病理分型根据2015年世界卫生组织(WHO)胸膜肿瘤分类标准，恶性胸膜间皮瘤组织学亚型主要包括上皮样型、肉瘤样型、双相（混合）型，其中上皮样型最常见。表格来源：中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）
五、如何治疗1、常规治疗恶性胸膜间皮瘤主要的治疗手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。可使用三联疗法，即化疗、手术、半胸放疗。2、治疗进展免疫治疗和靶向治疗等治疗手段大都在临床试验中。免疫治疗：多项研究显示，化疗药物与免疫药物（如纳武利尤单抗、伊匹木单抗等）联合，有较好的抗肿瘤效果。靶向治疗：指南中指出，一项在复发恶性胸膜间皮瘤中进行的Ⅱ期临床研究表明，Tazemetostat对于BAP1基因突变患者显示出了良好的抗肿瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一种新型的抗肿瘤治疗策略，尤其对于恶性胸膜间皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治疗恶性胸膜间皮瘤展现出了应用前景。一项使用溶瘤疱疹病毒治疗恶性胸膜间皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期临床试验，显示出了抗肿瘤效应和良好的安全性。六、预后有研究显示，接受完整三联治疗的患者，中位生存时间为20～29个月。随着免疫治疗和靶向治疗等治疗手段的发展，患者的生存期将进一步改善。注：中位生存期是指同一种疾病患者生存期按时间顺序排列，位于总人数中位（如99位患者中的第50位）的生存时间。六、复查随诊目前恶性胸膜间皮瘤随访模式仍缺乏高级别循证医学证据，考虑本病预后差，建议规律复查随诊，以便早期发现肿瘤进展。指南中建议，本病患者在积极治疗后，每3～6个月应进行1次胸部和（或）腹部CT复查。但不推荐PET-CT和MRI作为常规的随访检查。参考文献[1]中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）[J].中华肿瘤杂志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学:下册.2版.北京:中国协和医科大学出版社,2011.

作为一名肺外科医生，平时的工作与治疗诊断肺结节为主，还有一些胸膜的疾病，也是在自己的诊疗范围内。有一位76岁家住天津的老太太的家属在线上问诊平台联系到我，初步考虑就是胸膜疾病。这位患者在今年6月底就出现了肩背部的疼痛，8月份症状开始加重，躺下的时候，疼痛感还是比较明显的，变换姿势也没有明显的缓解，晚上几乎也睡不好觉。还伴有胸闷憋气。八月下旬拍CT，发现了胸腔有积液，住到了天津的一家三甲医院，积液抽了有3升多。9月中旬出院，给予经验性抗涝治疗。到了十月份疼的更加明显了，于是做了一个PET-CT，初步考虑为恶性胸膜间皮瘤。恶性胸膜间皮瘤在之前我给大家讲过好几次，这位家属也是看了我写的科普文章过来找我看的，这是一种比较少见的恶性胸膜疾病，预后比较差，发展也比较快。发病例数很少，所以大家很少能听到这个病名。一般首发症状就是胸背部疼痛，憋气胸闷，有胸腔积液，最终的确诊需要依赖病理学检查。