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钟招明主任医师 南方医科大学南方医院 脊柱骨科 退行性腰椎滑脱是临床常见病之一，好发于 50 岁以上人群，男：女=1：4，滑脱节段于 L4/5、L5/S1 多见，大多数患者滑脱程度较轻，以Ⅰ°最多见。临床表现主要为腰痛以及神经源性间歇性跛行和根性痛等腰椎管狭窄症状。退行性腰椎滑脱症状多数是由腰椎不稳或腰椎管狭窄引起。腰椎退行性滑脱系腰椎椎节之间相互制约功能丧失，引起椎体间发生位移。椎体及附件位置平移或旋转都可导致椎管形态和容积变化。这种缓慢形成的椎体、关节突关节和椎管形态和容积的变化引起椎管狭窄，最终导致顽固性下腰痛和马尾神经根和腰骶神经根压迫症。多数学者认为，退行性腰椎滑脱大多可以自行稳定，对于退行性腰椎滑脱症患者首先应予系统的非手术治疗，70%患者保守治疗有效，大约只有 30%的患者需行手术治疗。退行性腰椎滑脱症患者的手术主要是针对狭窄与不稳，其手术指证主要为：（1）腰椎管狭窄引起的神经性间歇性跛行、最少 3 个月的保守治疗无效，影响生活、休息和睡眠等；（2）神经症状进行性加重；（3）有大、小便功能障碍者；（4）腰椎不稳引起的持续或反复腰骶部疼痛，经系统正规保守治疗无效，影响生活与工作等。 本文系钟招明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2013年01月22日
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何大为主任医师 上海长海医院 脊柱外科 腰椎滑脱症定义腰椎椎体（多为腰椎4、5)因失去椎弓根的连系或椎体间连接的松动而产生椎体间的滑移，导致椎管内马尾神经或神经根受压，腰椎承受力变异，出现以腰痛或下肢麻痹、疼痛为主要表现的疾病。病因 腰椎滑脱的原因可以是先天性的（出生时就存在），也可能是后天性的，在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起，诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、劳损和撕裂。还有一种腰椎滑脱是退行性的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，通常发生于50岁以后，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，多需要手术治疗。症状 发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎X线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解。治疗保守治疗包括卧床2-3天，禁止增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等，结合理疗如红外、热疗，口服消炎止痛药如布洛芬、芬必得等。此外，还可以配带腰围、支具，配带后能减轻腰部的负担，缓解症状。如果腰椎滑脱的患者出现了神经症状，而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解，仍然有长期的腰痛和其它滑脱的伴随症状，即保守治疗无效，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗了。腰椎滑脱的手术方法有很多种，如后路滑脱复位、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术等。预防(1)加强腰背肌的功能锻炼。腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌的锻炼可用下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。(2)减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。(3)减轻体重，尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。2012年12月05日2579
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刘伟主治医师 涟源市人民医院 骨科 以上为腰椎滑脱分度。腰椎滑脱的治疗 （一） 腰椎滑脱的治疗原则1 不是所有的腰椎滑脱都需要治疗有些医生认为，腰椎峡部裂都需要手术治疗，以防止腰椎进一步滑脱，症状加重，神经受压。实际上，一部分腰椎峡部裂患者直到老年才出现腰痛症状，甚至一些轻度脊椎滑脱患者因无腰痛症状，终生未经治疗。研究表现，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。最新的研究提示，中年人群中，X线像诊断为轻度或中度的腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者无不同。因此，轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源，对于无腰痛症者没有职业限制的必要，更不需要手术治疗。2 伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术对有腰痛症状的腰椎滑脱患者，首先应明确其疼痛的部位及性质，判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛，应针对其原因进行对症治疗，或进行试验性治疗，如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时，再考虑手术治疗。另外，对老年患者应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。3 根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式腰椎滑脱有多种分类方法，常用的分为发育性滑脱和获得性滑脱，临床上以后者多见。多数骨科医生在描述滑脱程度时采用1～4级即Meyerding分级，实际上Newman系统可能更确切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成，第一部分与四级分类法相近，反映滑脱椎体后下角的水平移位，第二部分表明滑脱椎体前下角向前旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。4 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的对腰椎滑脱患者来说，一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间性跛行的患者，一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱病人(＜33%)，一般不需要进行复位，只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能达到较好的治疗效果。术者与其把精力和时间放在滑脱椎体的复位上，不如集中精力保证滑脱椎体的融合。目前市场上有多种滑脱复位固定器械，在繁多的新产品面前，我们应根据病人实际情况选择我们所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技术，忽略了腰椎滑脱的基本原则。（二） 腰椎滑脱的非手术治疗适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括：休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对症处理等。经规范化保守治疗后，大多数患者症状能够缓解。 （三） 腰椎滑脱的手术治疗 手术指征: (1) 无或有症状；滑脱大于50%； 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。 滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制定出一个合理的手术方案。 1 减压 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构, 削弱脊柱稳定性, 故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。 2 复位 至今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可缓解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力，稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。 3 内固定 坚强的内固定不但有助于防止畸形进展, 提高早、中期临床疗效；还能增加椎管融合率。但前路手术可以不使用内固定。椎弓根钉可达到三柱固定, 可进行撑开、提拉复位,其抗旋转、剪切性能很强, 故是后路手术主要使用的内固定物。自Roy-Camille 30年前发明椎弓根螺钉以来, 椎弓根钉器械的材料、形状、钉棒连接方式、固定方式、复位方式都有很大改进。现代的椎弓根钉连接准确、操作简单、结构牢固、易于复位, 有较高抗拨出强度和抗疲劳强度。 4 融 合 腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路,后路融合术及前后联合手术；按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。 单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能,对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应症，特别要注意以下两点： ①仅适用于单纯峡部裂患者。对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱；合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者没有此种手术指征。 ②适用于青少年患者。对于年龄超过30 岁者,直接修复很难获得成功。 后路椎板植骨融合术包括有火柴棒植骨和大块H型植骨。1911年由Albee和Hibb首创, 目前因其假关节发生率高较少采用。 椎体间融合术有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撑椎体前柱并保持脊柱稳定性等优点。从生物力学角度分析，椎体间植骨融合是理论上的修复前中柱的理想方法。椎体间融合术的主要术式有经前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、经椎间孔入路(TLIF)。 ,经前路(ALIF) 椎体间融合术的突出优点是能直视下进行复位、植骨融合等操作。该术式不足之处在于对术者要求较高，损伤大，易造成性功能障碍及术后粘连等并发症，不能解除来源椎管后路压迫而导致的神经症状等。 后路椎体间融合术(PLIF) 行两侧椎板分别开窗,切除椎间盘,进行椎体间植骨融合，其优点是：(1)能保留或加强脊柱的稳定因素 (2)植骨操作简单，植骨容易 (3)融合后能确定稳定脊柱 (4)减压彻底 （5）术后并发症较少。但该手术有增加损伤硬脊膜和神经根的可能。 经椎间孔入路椎体间融合术( TLIF) 是近年兴起的新技术, 有逐渐代替PL IF的趋势。该技术主要特点是 (1)单侧后外侧入路进入椎间隙,可行双侧前柱的椎间植骨支撑，较PLIF 的双侧入路椎间植骨创伤小,减少手术时间、出血少。 (2) TLIF术式保留了棘突上、棘突间韧带及后纵韧带，对椎体植骨有张力带的作用，压紧植骨块促进融合；同时可防止植骨块向后跌入椎管。(3) TLIF术式仅切除一侧的小关节，保留了椎板及另一侧的小关节，对椎骨的完整性破坏相对较少，而且增加了手术中植骨面积,从而提高了植骨融合率。(4)无需牵引硬脊膜及神经根，不会导致神经根及马尾神经、圆椎的损伤。 侧后方融合术（PLF）的优越性在于: (1)可同时行减压手术 (2)植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，周围血液循环丰富，利于骨愈合 (3)术后卧床时间相对较短 (4)可以与椎体间植骨、椎板植骨同时使用，作360°融合。但侧后方植骨融合假关节形成率较高；术后后外侧植骨区承受较强张力，长期反复剪切应力作用下，可出现融合区拉长或疲劳骨折，使腰椎滑脱进一步发展。 椎体间植骨可以选用的材料众多, 除了传统的自体、异体骨块外，还有各种Cage和Spacer。椎体间融合器(Cage) 自10 年前应用以来, 发展很快。形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形, 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK；现在各种入路均有专用的融合器，甚至还出现了HA涂层的Spacer, 能诱导骨生长, 不需要植骨。2012年10月06日6178
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张亚峰主任医师 无锡市中医医院 脊柱骨科 1、什么是腰椎滑脱？腰椎滑脱是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位。腰椎滑脱一般为前滑脱。后滑脱好发于腰5和腰4椎体，约占95%，其中腰5椎体发生率为82~90%，其他腰椎少见。一些外伤或退行性滑脱可多节段同时发生，甚至出现后滑脱。2、腰椎滑脱是怎样引起的？腰椎滑脱主要是由于椎体间骨性连接异常而引发的。椎体间骨性连接异常主要有5种情况。(1)先天发育不良：由于骶骨上部或腰5椎弓缺损，从而缺乏足够的力量阻止椎体前移的倾向，使其向前滑脱。有遗传性，有报告父母与子女同患腰椎椎体滑脱的病例。(2)关节突的峡部异常引发滑脱：峡部异常可有峡部疲劳骨折，峡部急性骨折；及峡部的延长。(3)退行性变：由于长时间腰椎不稳或应力增加使相应小关节发生磨损。退行性改变，使之呈现特殊形态，关节突变得水平而逐渐发生滑脱。多见于50岁以后，女性发病率高于男性3倍。多见于腰4，其次为腰5。(4)创伤性：创伤引起椎弓、小关节峡部等骨折，由于椎体前后结构的连续性破坏，发生滑脱。(5)病理性骨折：由于全身局部病变累及椎峡部上下关节突，使椎体稳定性丧失发生椎体滑脱。总之，除先天性滑脱外，目前多数学者认为腰椎滑脱主要是由于外伤和劳损引起。先天性滑脱占33%，峡部裂引发滑脱占15%，最多见的是退行性滑脱。3、腰椎滑脱的临床症状大多数腰椎滑脱没有症状。患者的症状和体征与滑脱类型、腰椎稳定情况，滑脱程度、年龄、性别等因素有关。通行性滑脱多见于50岁以后发病，随年龄增长，发病率增加，患者可有腰骶部疼痛，酸胀感可向大腿后方或整个大腿放散。腰椎稳定性较差时疼痛有如下特点：休息时意识到疼痛和下肢僵硬感，活动后可稍缓解，长时间站立，蹲起活动后疼痛加重，再休息后又缓解。伴椎管狭窄时可有下肢疼痛、各种运动感觉障碍，肌肉僵硬，皮肤刺痛、麻木等。有时出现间歇性跛行。伴椎间盘突出时，神经牵引征阳性。峡部崩裂性滑脱多见于50岁以下可有腰背痛和下肢痛，腰部过伸时可加重或诱发疼痛。合并椎间盘突出时可出现根性痛。体征可表现为腰椎前凸增大，病椎处棘突压痛等。4、腰椎滑脱的X线表现X线平片对腰椎骨滑脱的诊断和治疗方案的制定十分重要。采用侧位，左右斜位及动力性X线片是必要的。侧位片可了解是否有滑脱的程度，斜位片清晰显示峡部病变，动力性拍片即腰部过伸屈位拍片可判断出腰椎不稳定的程度。断层拍片、CT对峡部病变的诊断率较高，CT可明确有无椎管狭窄，椎间盘突出症并发症，椎管造影，核磁等检查可根据需要选用。5、腰椎滑脱的诊断(1)长期反复下腰痛，站立或弯腰时疼痛加重，卧床减轻，部分病人出现坐骨神经痛，少数严重者有下肢肌力减弱，肌萎缩，痛觉减退，二便失禁等。(2)腰部后伸活动受限，腰椎前增大，患椎棘突压痛。(3)根据上述症状体征，怀疑为本病时，拍腰椎侧、斜位X光片，可明确诊断，有的需做CT，核磁检查，来明确是否合并椎管狭窄及椎间盘突出症等并发症。6、腰椎滑脱的治疗(1)非手术治疗：对大多数患者有效，非手术治疗包括卧床休息，避免参加腰部负重，扭转、弯腰用力等活动，腰部理疗、腰部支具、围腰保护、加强腰背肌锻炼，局部封闭，服用相关药物。(2)手术治疗：对保守治疗无效、严重滑脱、X线片证实滑脱进展及伴发持续性神经根压迫症及椎管狭窄者可手术治疗。手术方式大致分二类：其一是经后方人路用特定的器械将滑脱椎体复位、固定，同时行脊髓、神经根减压，横突间植骨融合。其二是经前路行椎间盘切除，椎体间植骨融合术。7、腰椎滑脱的预防(1)减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。(2)减轻体重，尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。(3)加强腰背肌肉的功能锻炼。腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎向前滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。.8、正确掌握腰椎滑脱的治疗原则 由于腰椎滑脱有其特有的病理解剖学改变及放射影像学特征，因此在导致腰痛的各种病因中比较容易被诊断，理应获得较好的治疗效果。然而事实并非如此，有一些患者手术治疗后症状没有改善，甚至病情进一步加重，这除与术者的技术和经验等有关外，对腰椎滑脱不同病理改变的认识及对不同治疗方法的适应证的选择是影响治疗效果的重要因素。 （1）不是所有的腰椎滑脱都需要治疗 有些医生认为，腰椎峡部裂都需要手术治疗，以防止腰椎进一步滑脱，症状加重，神经受压。实际上，一部分腰椎峡部裂患者直到老年才出现腰痛症状，甚至一些轻度脊椎滑脱患者因无腰痛症状，终生未经治疗。研究表现，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。最新的研究提示，中年人群中，X线像诊断为轻度或中度的腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者无不同。因此，轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源，对于无腰痛症者没有职业限制的必要，更不需要手术治疗。 （2）伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术 对有腰痛症状的腰椎滑脱患者，首先应明确其疼痛的部位及性质，判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛，应针对其原因进行对症治疗，或进行试验性治疗，如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时，再考虑手术治疗。另外，对老年患者应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。 （3）根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式 腰椎滑脱有多种分类方法，常用的分为发育性滑脱和获得性滑脱，临床上以后者多见。多数骨科医生在描述滑脱程度时采用1～4级即Meyerding分级，实际上Newman系统可能更确切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成，第一部分与四级分类法相近，反映滑脱椎体后下角的水平移位，第二部分表明滑脱椎体前下角向前旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。 （4）滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的 对腰椎滑脱患者来说，一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间性跛行的患者，一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱病人(＜33%)，一般不需要进行复位，只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能达到较好的治疗效果。术者与其把精力和时间放在滑脱椎体的复位上，不如集中精力保证滑脱椎体的融合。目前市场上有多种滑脱复位固定器械，在繁多的新产品面前，我们应根据病人实际情况选择我们所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技术，忽略了腰椎滑脱的基本原则。2012年10月01日6157
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童杰主任医师 郴州市第一人民医院 脊柱外科 1、什么是腰椎滑脱？正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。 2、腰椎滑脱的病因？腰椎滑脱的原因可以是先天性的（出生时就存在），也可能是后天性的，在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起，诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂。还有一种腰椎滑脱是退行性的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，通常发生于 50 岁以后，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，多需要手术治疗。 3、腰椎滑脱有什么症状？发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎 X 线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解。4、怎样治疗腰椎滑脱？ 保守治疗包括卧床 2-3 天，禁止增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等，结合理疗如红外、热疗，口服消炎止痛药如布洛芬、芬必得等。此外，还可以配带腰围、支具，配带后能减轻腰部的负担，缓解症状。如果腰椎滑脱的患者出现了神经症状，而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解，仍然有长期的腰痛和其它滑脱的伴随症状，即保守治疗无效，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗了。腰椎滑脱的手术方法有很多种，如后路椎弓根螺钉复位减压椎间植骨融合内固定术，前路椎间植骨融合术等。脊柱外科 童杰2012年05月21日1838
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吴继彬副主任医师 徐州医科大学附属医院 脊柱外科 腰椎峡部裂和腰椎滑脱症是两种常见的腰腿痛疾病。在门诊时经常有此类病人前来就诊。但大多数人只听所过腰椎间盘突出症，对这两种病是怎么回事都不大清楚。下面对这种疾病做一个通俗介绍。什么是腰椎峡部裂和腰椎滑脱？正常的脊柱是由腰椎及相邻的椎间盘通过韧带连接形成的。腰椎的前面是椎体，后面是椎弓，中央是椎管。通俗的讲，椎间盘突出症就是连接椎体间的那个软骨垫（椎间盘）出了问题。腰椎峡部裂就是连接腰椎椎体和后方椎弓之间的结构出了问题（断裂了）。腰椎滑脱症是指相邻的两个腰椎椎体出现明显的错位，上一个椎体在下一个椎体上向前滑移。所以，腰椎峡部裂和腰椎滑脱症都是腰椎的骨性结构出了问题。腰椎峡部裂未得到正确治疗是引起腰椎滑脱的主要原因。腰椎峡部裂的症状：主要表现为腰痛，弯腰时疼痛明显，有时候会有弯腰后直不起腰的感觉。如果合并有腰椎间盘突出症，会有腿痛的症状。腰椎峡部裂存在多年后，会逐渐发生腰椎滑脱。这时患者可以有较明显的神经压迫症状。可以表现为腰痛，下肢疼痛，麻木，肢体无力，肌肉萎缩等。这时照片检查可以发现有明显的腰椎滑移。得了腰椎滑脱怎么办？腰椎滑脱治疗的原则包括如下几条：①不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。②伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛；应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。③根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价，从而选择适当的手术方法，以期取得预想中的效果。④滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。腰椎滑脱术后是否要取钢卡一般情况下，腰椎滑脱术后的内固定不需要取出。如果出现阴雨天腰部不适，上楼易累，不可提重物等表现，钢钉对本人已构成了沉重的心理负担，也可考虑取出的问题。如何康复？无论是采取保守治疗还是手术治疗，一定要按照医生指导的要求进行，这一点非常重要。手术后日常生活应注意事项：1. 避免伸张、扭转、弯曲或摇动背部肌肉，以免扭伤腰部。 2. 用长柄扫把、拖把做清洁工作，勿弯腰。 3. 刷牙洗脸时，膝微弯，勿弯腰。4. 手术后3至6个月内勿提重物。 5. 手术后4～6周可做办公桌工作，3～4个月后才可做出力的工作。6. 采渐进式增加活动量，避免剧烈运动。7. 需穿硬背架者，要先穿好才可下床活动。8. 性生活手术6周后可恢复。 9. 一年内避免背部过度劳累。10. 维持适当的体重。2012年03月03日5371
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任磊主任医师 北京电力医院 骨科 腰椎滑脱是指腰椎椎体间部分或全部错位的一种疾患，临床上一般称之为滑椎，一般是上位椎体向前滑脱。腰椎滑脱的发病率在欧洲为3~7%，国内还缺乏准确的统计资料，一般认为，对有腰痛的患者的常规X摄片检查发现在成人中约5%患有腰椎滑脱的倾向。目前，对腰椎滑脱的病因还很不清楚。腰椎滑脱最多见的原因是随年龄增加而发生的退行性的腰椎滑脱，又称假性滑脱；其次为由于运动损伤、先天或不明原因造成腰椎峡部崩裂而导致的腰椎滑脱，又称真性滑脱；腰椎滑脱好发于腰4~5椎体间以及腰5～骶1椎体之间。退行性腰椎滑脱是由于长时间的持续的腰椎不稳定，使相应的小关节发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变，使得椎骨之间的连接变得松弛不稳定，而逐渐发生腰椎滑脱。此种疾患因峡部保持完整性，故又称假性滑脱。多见于50岁以后，女性多于男性，多发生于腰4椎体向前滑脱，其次是腰5椎体向前滑脱。退行性腰椎滑脱的程度一般比较轻，多为2度以内滑脱。由于腰椎峡部崩裂所引起的腰椎滑脱称为腰椎真性滑脱，峡部崩裂的原因目前还不太清楚，可能与腰椎发育时峡部狭长薄弱有关，在此基础上，峡部易于发生疲劳骨折而断裂，之后骨折不愈合，就形成了峡部崩裂；也可能是由于在青少年时期腰椎的外伤引起的；还有部分经常做腰部后伸动作的青少年运动员也易于出现腰椎峡部裂，其原因可能与峡部在腰椎后伸时反复受到损伤性刺激有关。峡部崩裂在早期也可以并不出现腰椎滑脱，但峡部崩裂多年后，由于腰椎的稳定结构遭到破坏，可以逐渐出现腰椎滑脱，随着时间的推移，其腰椎滑脱的程度可以很严重。腰椎峡部裂引起的腰椎真性滑脱好发于腰4～5椎体间以及腰5～骶1椎体之间， 最常见于成人，儿童少见。大多数腰椎滑脱是没有症状的，常在体检拍片时无意发现。也有部分病人因腰痛就诊时拍摄X线片时发现有腰椎滑脱，但部分腰椎滑脱的人随着时间的推移可以逐渐出现腰痛和下肢放射性疼痛麻木的症状。并不是每一个腰椎滑脱和峡部崩裂的患者都需要治疗。在X片证实有腰椎滑脱的患者仅有30%会出现症状，对于没有症状偶然发现的峡部崩裂性腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱，无需治疗，只须积极加强腰背肌练习，增强腰椎稳定性，减少或避免弯腰负重的重体力劳动，以防止滑脱进一步加重，防止由此而出现的腰痛以及双下肢的放射性疼痛麻木等症状。但随着时间的推移，随着腰椎退变老化的加快，以后也可能出现顽固性的腰痛以及下肢的放射性疼痛麻木等症状，到那个时候，就需要手术治疗了，不过，那时的手术技术与现在相比应当有相当的提高了。仅有腰痛的腰椎滑脱病人，多数通过保守治疗的方法，可以有效地缓解症状。内容包括卧床休息、腰部热敷理疗、腰围固定、口服消炎镇痛药物以及活血化淤的中药等，以及加强腰背肌练习。峡部崩裂性腰椎滑脱伴有反复腰痛的，仅有少数年轻的患者需要采用手术治疗。腰椎滑脱逐渐进展以后可以出现腰椎椎管狭窄，压迫腰神经根，从而出现双下肢放射性的疼痛麻木、间歇性跛行等症状，严重者病人无法行走。退行性腰椎滑脱是腰椎管狭窄症的重要原因之一，它是一种进行性病变，一般不会自行稳定，多数病人保守治疗无效，需要手术才能有效地缓解上述症状。当发现腰部不适时，应当前往医院就诊，一般的辅助检查不很昂贵，普通的X线平片或者的腰椎的双斜位像就可以明确诊断。但是，当病情复杂如合并腰椎间盘突出、腰椎管狭窄或排除腰椎病变时，应该进一步拍腰椎过伸过屈片以观察滑脱椎体的稳定性，另外还需做CT、核磁共振等检查以了解神经根受压情况。2012年02月26日2563
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姬勇主治医师 战略支援部队特色医学中心 骨科 腰椎滑脱症：腰椎椎体（多为腰椎4、5)因失去椎弓根的连系而向前（或向后）滑脱，导致椎管内马尾神经或神经根受压，腰椎承受力变异，出现以腰痛或下肢麻痹、疼痛为主要表现的疾病。病因：腰椎滑脱的原因可以是先天性的（出生时就存在），也可能是后天性的，在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起，诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂。还有一种腰椎滑脱是退行性的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，通常发生于 50 岁以后，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，多需要手术治疗。临床表现：发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种神经受压后症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。治疗方式：1、保守治疗包括卧床，禁止增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等，结合理疗如红外、热疗，口服消炎止痛药如乐松、芬必得等。2、手术治疗：如果腰椎滑脱的患者出现了神经症状，而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗，复位滑脱椎体，解除神经压迫。2012年02月17日2853
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郭永昌副主任医师 安阳市第二人民医院 骨科 在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。一、腰椎滑脱的流行病学及病因学（一） 腰椎滑脱的相关流行病学资料 腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4~6%，在我国约占人口总数的4.7~5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90% 。（二） 腰椎滑脱的病因学腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。1.创伤性腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。2. 先天性遗传因素腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂（spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。3. 疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。4. 退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。5. 病理性骨折系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。二、腰椎滑脱的生物力学分析临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1，本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。脊柱任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长，椎间盘的髓核水分吸收，纤维环松弛，间隙变窄，椎间不稳，小关节突退变，椎间盘的缓冲作用消失，下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节，且站立位时腰椎前滑力增大，椎间活动增加，小关节突过度活动及所受的负荷增加，关节面重新塑形，关节间隙前移，其间小关节软骨剥离，软骨下骨裸露，使骨小梁顺应力的排列异常，L5上关节突后面磨损吸收致L4前滑，小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生,关节突肥大，关节囊松弛，出现椎体前移。在中立位时，尚可维持正常排列，但在过度屈伸时，可逐渐发生一定程度的前移及向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。三、腰椎滑脱的病理学改变椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经，引起不同的临床症状。根据病变部位不同，产生腰痛、肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱，因此本文重点讨论这两种类型的病理变化。椎弓峡部不连性腰椎滑脱症：椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变，主要发生在上下关节突间的峡部，90%累及L5，但椎弓断裂不一定都伴有滑脱，其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发生时，因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根，也可因椎管折曲而造成椎管矢状径狭小，压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经根造成牵拉，但症状与滑脱程度并不成正比。退行性腰椎滑脱症：退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段：腰椎不稳（尤以L4及L5明显） 过度活动 保护性过度肌痉挛 关节突负荷增加 骨质增生 关节松弛（伴关节磨损） 前移。向前滑脱多发生于L4平面，因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趋势，故在椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下，可向后滑脱，严重者可致椎间孔狭窄，压迫神经根，产生坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小，黄韧带肥厚，关节突周围增厚及骨赘形成，可加重椎管狭窄，卡压硬脊膜及神经根。由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间，峡部崩裂滑脱多有一个节段的冲，因而退行性滑脱程度虽小，但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。四、腰椎滑脱的临床表现及诊断（一） 腰椎滑脱的临床表现1 症状并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。2 坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。3 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4 马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。2 体征腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。（二） 腰椎滑脱的影象学改变1、 X线片表现X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。①前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧,宽度约1～2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。②侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。a．分度判定：国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ ：超过1/4，但不超过2/4者。Ⅲ ：超过2/4，但不超过3/4者。Ⅳ ：超过椎体矢状径的3/4者。b. Newman 分级判定法：将第一骶椎上缘划分十个等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ= 10＋10。③斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。④动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 ，正位片上侧方移位> 3 mm；椎间盘楔形变> 5 。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。2、 CT扫描、MRI及脊髓造影CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。（三） 腰椎滑脱的诊断诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点：1、临床症状及体征；2、X线片应包括正、侧及左右斜位，必要时加摄动力位片；3、合并有严重神经症状时，CT、MRI检查椎间盘退变情况以及了解椎管情况；4、X线片清晰、摄影位置正确即可诊断本病，但应注意伴发病。2012年02月15日1782
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