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上官文峰主治医师 洛阳市东方人民医院 脊柱微创外科 腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。1自然病程大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患 者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善 与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关， 其具体机制尚不明确（2级推荐） 2诊断椎间盘突出症常见的症状有：1.放射性神经根性痛；（1级推荐） 2.受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常；（1级推荐） 3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；（1级推荐） 4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级推荐）；5.马尾综合征（1级推荐）。 体征：1.受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱（1级推荐）；2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级推荐）；3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级推荐）；4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级推荐）。 X线无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级推荐）。 CT 较 X 线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级推荐）。 MRI 为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。（1级推荐） 区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断，为治疗方法的选择和手术的实施提供参考（2级推荐）。 对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行 MR 检查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影间接观察神经受压。脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。在诊断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例以及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时，可行椎间盘造影、CT椎间盘造影辅助诊断和手术策略制订（2级推荐）。 选择性神经根造影、神经根阻滞可用于诊断及治疗的目的。（2级推荐） 神经电生理检查时腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值，可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。（2级推荐） 3诊断标准患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影 像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症（1级推荐）。 4保守治疗腰椎间盘突出症有良性的自然病程，大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善（1级推荐）。 对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周。（1级推荐） 疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时 间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重（1级推荐）。 NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确。（2级推荐） 阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确。（2级推荐） 糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，不推荐长期使用。（2级推荐） 肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。（2级推荐） 抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经。痛有一定疗效。（2级推荐） 目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效。（2级推荐） 运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小，长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益（2级推荐）。 硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。（2级推荐） 牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量、长时间牵引（2级推荐）。 手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。（2级推荐） 热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出 症的症状均有一定的效果。（2级推荐） 5手术治疗与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状，但手术不能改善患者恢复工作的比例（1级推荐）。 手术适应证包括：①腰椎间盘突出症病史超过 6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中 症状加重或反复发作；②腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；③腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状（1级推荐）。 后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则， 尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率 90%左右，长期随访（＞10 年）的优良率为 60%~80%（1级推荐）。 对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择（3级推荐）。 经皮穿刺介入手术对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需 严格掌握手术适应证（2级推荐）。 显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式（1级推荐）。 显微内窥镜腰椎间盘切除术安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案（1级推荐）。 经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快（1级推荐）。 腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案，但以下情况可选择腰椎融合术：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况（2级推荐）。 腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘 源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者。（3级推荐） 6手术疗效评估常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、 ODI指数及SF?36等（2级推荐）。 7手术疗效的影响因素吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预 后不良的影响因素（2级推荐）。 8推荐级别1级：①差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或虽然差异无统计学意义但可信区间很窄的 高质量随机对照研究；②高质量随机对照研究的系统综述（前提是纳入的研究结果具有同质性）。 2级：①质量稍差的随机对照研究（如随访率< 80%、非盲法对照、随机化分组不合适）；②前瞻性非随机对照研究；③研究结果不同质的 1 级研究或 2 级研究的系统综述；④回顾性队列研究；⑤病例对照研究；⑥2级研究的系统综述。 3级：①系列病例报告；②临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。2021年03月18日
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何博副主任医师 上海德济医院 骨科 腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。1自然病程大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患 者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善 与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关， 其具体机制尚不明确（2级推荐）2诊断椎间盘突出症常见的症状有：1.放射性神经根性痛；（1级推荐） 2.受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常；（1级推荐） 3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；（1级推荐） 4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级推荐）；5.马尾综合征（1级推荐）。体征：1.受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱（1级推荐）；2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级推荐）；3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级推荐）；4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级推荐）。X线无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级推荐）。CT 较 X 线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级推荐）。MRI 为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。（1级推荐）区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断，为治疗方法的选择和手术的实施提供参考（2级推荐）。对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行 MR 检查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影间接观察神经受压。脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。在诊断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例以及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时，可行椎间盘造影、CT椎间盘造影辅助诊断和手术策略制订（2级推荐）。选择性神经根造影、神经根阻滞可用于诊断及治疗的目的。（2级推荐）神经电生理检查时腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值，可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。（2级推荐）3诊断标准患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影 像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症（1级推荐）。41保守治疗腰椎间盘突出症有良性的自然病程，大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善（1级推荐）。对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周。（1级推荐）疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时 间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重（1级推荐）。NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确。（2级推荐）阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确。（2级推荐）糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，不推荐长期使用。（2级推荐）肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。（2级推荐）抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经。痛有一定疗效。（2级推荐）目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效。（2级推荐）运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小，长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益（2级推荐）。硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。（2级推荐）牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量、长时间牵引（2级推荐）。手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。（2级推荐）热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出 症的症状均有一定的效果。（2级推荐）5手术治疗与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状，但手术不能改善患者恢复工作的比例（1级推荐）。手术适应证包括：①腰椎间盘突出症病史超过 6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中 症状加重或反复发作；②腰椎间盘突出症疼痛剧 烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；③腰椎 间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状（1级推荐）。后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则， 尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率 90%左右，长期随访（＞10 年）的优良率为 60%~80%（1级推荐）。对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择（3级推荐）。经皮穿刺介入手术对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需 严格掌握手术适应证（2级推荐）。显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式（1级推荐）。显微内窥镜腰椎间盘切除术安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案（1级推荐）。经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快（1级推荐）。腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案，但以下情况可选择腰椎融合术：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况（2级推荐）。腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘 源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者。（3级推荐）6手术疗效评估常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、 ODI指数及SF36等（2级推荐）。7手术疗效的影响因素吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预 后不良的影响因素（2级推荐）。8推荐级别1级：①差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或虽然差异无统计学意义但可信区间很窄的 高质量随机对照研究；②高质量随机对照研究的系统综述（前提是纳入的研究结果具有同质性）。2级：①质量稍差的随机对照研究（如随访率< 80%、非盲法对照、随机化分组不合适）；②前瞻性非随机对照研究；③研究结果不同质的 1 级研究或 2 级研究的系统综述；④回顾性队列研究；⑤病例对照研究；⑥2级研究的系统综述。3级：①系列病例报告；②临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。下载PDF原文：www.mdtserver.com/guide.htm2021年03月11日8123
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杜建伟副主任医师 扬州大学附属医院 骨科 李存笑 杜建伟扬州大学附属医院骨科杜建伟1.疼痛类型腰椎间盘的患者腰痛表现为隐隐作痛，原因是椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。腰肌劳损则是酸痛胀感性疼痛，甚至是剧烈疼痛。2.腰部活动是否受限腰肌劳损对患者腰部活动的影响不大，晨起时或者久坐久站时痛感明显，容易出现“晨僵”，只要活动开了，后腰背痛明显缓解。对于腰间盘突出患者:几乎所有患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前驱受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。往往出现向某个方向活动弯腰困难。3.有无腿痛症状腰间盘突出患者，绝大部分有腰痛，腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。约95%腰间盘突出发于腰4-5、腰5-骶1间隙，而坐骨神经正是来自腰4-5、骶1-3神经根，所以腰间盘突出多有坐骨神经痛，坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背及足底外侧和足趾的疼痛。 然而，腰肌劳损只有腰痛，所以鉴别两者通常看是否有腿痛。4. 压痛点大部分患者在病变间隙的棘突隙间有压痛，按压椎体旁1cm出有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。然而对于腰肌劳损的患者在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻。5.影像学检查用X光检查，腰椎间盘突出患者的腰椎正侧位X片往往在侧位片可见生理前凸减少或消失，相应椎间隙变窄，正位片可见腰椎侧弯两侧不等宽，在平片上还可以看到纤维环钙化，骨质增生等。 腰背肌劳损指腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症，多无异常，少数或可有骨质增生或脊柱畸形，检查脊柱外形一切正常。 CT和核磁共振能清楚地显示出人体解剖图像，对腰椎间盘突出有极大诊断帮助，可全面观察各椎间盘退变情况。一图秒懂2021年12月30日3496
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江伟副主任医师 西安市第三医院 脊柱外科 腰椎疾病患者就诊的时候，经常能听到医生说一个名词“腰椎不稳”或“腰椎失稳”。腰椎不稳到底是什么意思呢？1987年Write等第一次提出脊柱稳定性的概念，将“生理条件下脊柱各结构能够维持其相互间的正常位置关系，不会引起脊髓或者脊神经根的压迫和损害”称为“临床稳定”。腰椎稳定性是由腰椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持，并受周围神经、肌肉、腹压等影响。美国骨科医师协会（AAOS）定义是：腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持其生理对和关系，出现异常的活动范围增大及由此引起的一系列临床症状。简单来说，腰椎不稳就是腰椎椎体获得超出其本身的活动度及由此导致人体表现出一系列症状。2016年，Muto M根据腰椎不稳出现原因将其分为退行性、创伤性、医源性和肿瘤性四种。从临床统计来看，决定椎体活动范围的腰椎间盘和决定运动方向的椎间小关节退变性病变是临床常见导致腰椎失稳的因素。临床上，腰椎不稳的患者通常会表现出急剧的下背痛和活动能力丧失。患者日常生活中，通常有以下经历1腰部酸胀、无力，久站后有"折断感2不愿长久站立及携带重物，以减轻腰部负荷3有根性刺激症状但平卧后明显减轻4在腰部屈伸活动中突然发生腰部“受阻”感或轻微活动即引起突然的下腰痛。腰椎不稳的危害还表现在1椎体活动异常2刺激、压迫周围神经、血管等组织；3加重腰椎退变、骨质增生，导致腰椎滑脱、椎管狭窄；4由于腰椎不稳经常发生于腰4/5和腰5/骶1，可能导致马尾神经综合征。临床上，对腰椎不稳的治疗主要是根据患者病情选择保守治疗或手术治疗。当然，在选择治疗方式前，需要首先明确患者病情。神经脊柱外科医生在腰椎失稳的诊断中需要结合患者症状、体征及影像学检查。腰椎不稳的实质和重要表现都是相邻椎体位移异常增加，临床上最广泛使用的检查方法是腰椎X线片。腰椎x线检查普通的直立位X线平片很难看出退变节段椎体间后缘相互位置的变化，因此，腰椎不稳的诊断中需采用腰椎完全屈曲和伸展时的动力位X线平片。腰椎不稳的测量主要测量矢状位平移（ST）、节段间角度（SA）、后方张口（ PO）与屈伸量的关系。具体的方法ST：测量c与d之间的垂直距离，将差值定义为ST量（ab）SA：计算椎间角度差异[β（α）]PO：X线片上的椎间角（α）在多见的退行性不稳定测量中“腰椎不稳”的标准是：动态滑动>屈曲/伸展3mm静态滑动≥4.5mm角度> 10-15°（Ross J，2015）腰椎不稳的诊断中，有一个决定性的因素——动力位X线平片必须正确反映患者椎体间的情况。研究表明动力位X线平片拍摄缺乏标准化的程序，并且取决于患者的努力和配合，因此经常难以正确展示患者的腰椎不稳的正常情况。那么，该怎么拍一张标准的动力位X线平片呢？2019年《Spine》发表的一篇文章中，作者对92例诊为L4-5型退行性腰椎滑脱症的患者分为有手引导和没有手引导（常规）两组去做动力位X线平片，并通过对比ST、SA、PO和LL等指标进行评估。结果显示有手引导患者所做的动力位X线片显著高于无手引导患者所拍的X线片，在腰椎不稳的诊断中准确性更高！有手引导和没手引导各项数据对比有手引导↑↑ 无手引导↓↓所以，要拍到一张能正确反映患者病情的、标准的动力位X线平片，最好是能由医生通过有手引导完成。但是，X线是有辐射的。作者建议拍摄动力位x线片的时候，可以在患者前方放置桌子，使其能获得足够的屈曲。拍摄标准的腰椎动力位x线片你学会了吗？今日，我科为一位“腰椎滑脱、腰椎管狭窄”患者手术。老年女性，60+岁。腰部剧烈疼痛，间歇性跛行严重，只能走50米左右影像学检查显示”腰椎滑脱+椎管狭窄“与患者症状和查体结果吻合。且患者目前症状极为严重，手术指征明确。需要手术复位减压术中术后，患者症状缓解明显，治疗效果满意！腰椎滑脱的分级和治疗临床上，根据腰椎滑脱的严重程度将其分为五级。腰椎滑脱患者以下情形需要手术：1、Ⅱ度以下通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；2、伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，并表现出相应的下肢、马尾神经综合征；3、病程长，且病情呈现进展性；4、滑脱Ⅲ度以上的患者。参考文献Tomonori Morita……(2019) Do We HaveAdequate Flexion-Extension Radiographs for Evaluating Instability in Patientswith Lumbar Spondylolisthesis? Spine.doi:10.1097/brs.0000000000003203.PMID: 314154562021年12月29日11818
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 近日，空军军医大学唐都医院神经外科脊柱组李维新主任门诊接诊了一位年轻的腰椎间盘突出症患者，患者只有二十多岁，却出现了椎间盘脱出，核磁片子上显示有“黑间盘”,症状也比较典型，我们一起来听听李维新主任的解析：唐都医院神经外科李维新患者只有二十多岁，这个年龄正常的腰椎曲度应该是前凸的，应该有一个很好的前凸的弧度，但是从这位患者的片子上来看，他的曲度消失了。02 片子显示“黑间盘”.我们可以从核磁片子看到患者除了腰5骶1的间盘都是发亮的，这些发亮的椎间盘含水量很高，是健康、正常的。只有腰5骶1的这个间盘发暗，我们把这称之为“黑间盘”,这是以为这个间盘的含水量降低，发生了退变。03 腰5骶1脱出。腰5骶1的椎间盘从正常间隙里脱出来，我们也可从水平位上观察腰5骶1的间隙，可以看到右侧掉出来的椎间盘，左侧是好的。间盘脱出进入椎管，压迫神经，患者出现症状。这位患者主要症状有，臀部的疼痛、小腿后方的疼痛，这和他的影像学片子反应基本上吻合。 核磁里的“黑间盘”是怎么回事？腰椎的核磁共振片子上，T2像上的椎间盘影像可以显示椎间盘水成分的分布和量，含水量高，显示发白、发亮；含水量低，显示发黑、发暗。“黑间盘”正是反映了椎间盘的状态，脱水、老化、含水量低。那“黑间盘”正不正常呢？一般来说，健康的椎间盘应该是含水量很高的。了解椎间盘的构成就能理解这一问题。椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成。髓核在20岁以前含有80%-90%水分，纤维环约含80%水分。20岁以后髓核和纤维环开始含水量下降并被纤维组织逐渐替代。含水量逐渐变小，抵抗压力的能力下降，这在磁共振T2加权像上反映的就是信号减低，显示变暗、变黑。但是椎间盘的退变一般来说是非常缓慢的。虽然椎间盘的老化与退变是一种正常的自然现象。但像上面这位患者年纪轻轻，就已经出现了“黑间盘”,无疑是某些因素加速了椎间盘退变的过程。有一些可能是先天的缺陷等原因，但更常见的是我们生活中一些不良工作、生活习惯导致的退变加速。那有黑间盘是不是意味着腰椎间盘突出了？虽然这位患者出现黑间盘，并有腰椎间盘突出症，但其实这两者并不能画等号。黑间盘只能表示椎间盘脱水、退变或者椎间盘发育不良，至于有没有腰椎间盘突出症，可以从患者的片子，结合患者的症状、查体等判断。如果患者没有因为椎间盘退变导致的相关腰腿痛，就无需太过担心。2020年12月24日4764
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张西峰主任医师 医生集团-北京 北京爱育华医院 微创脊柱中心 张西峰 范恒华现在的脊柱内镜微创手术越来越多。面对术后的残余症状和放射科医生的报告单，患者不免留有疑惑，我的手术是不是没有做干净呀？今天面对这个疑惑，从从四个方面解答大家的问题。一、 我们先看一下某位患者的术前术后核磁共振轴位片（如下图）。这个患者的术前诊断是腰4-5椎间盘突出，手术中从腰4-5椎间隙偏下的位置，取出了一块6×20mm大小的游离物以及其他突出组织。从术前轴位片上看（如图1），右侧腰45神经根有明显的受压，周围的椎间盘是向后脱出，压迫的范围达到了15mm。从术后的片子看（如图2），右侧的盘黄间隙已经能够看出来了，说明突出椎间盘被摘除了，但是从这个片子上看，后纵韧带依然有一定的突出膨隆，椎体后缘的后纵韧带没有恢复到对侧一样的水平，这是为什么呢？图1. 腰椎间盘突出术前的核磁共振图片。图2. 腰椎间盘突出术后的核磁共振图片。这是因为：首先，椎间盘突出不是一天两天的事情，它是日积月累数年时间才达到突出压迫神经的程度，因此椎体的后缘、终板的后份、纤维环的后份等等已经形成结构性的突出隆起， 加上游离的椎间盘一起对神经根造成了压迫，产生了临床症状。其次，腰椎间盘摘除手术的机理。目前椎间盘摘除手术的机理，无论开放手术还是微创手术都是一样的。即术中通过各种手段切除突出的压迫神经的椎间盘组织，不管是突出或是游离的椎间盘，并对周围的可见残余物进行清理。但是手术无法按照对侧正常解剖进行组织的整理。第三，后纵韧带结构，后纵韧带是维持相邻阶段椎体连接和稳定的强力韧带结构，受到突出椎间盘的挤压后，会向后方退变松弛而形成突出样改变。术中把突出挤压的椎间盘切除后，有时为了减少脊柱不稳，保留了后纵韧带。尤其是中青年人，故突出的椎间盘虽然切除了，但后纵韧带由于前期的受挤压和松弛等原因，尚未恢复至正常。其完全恢复至正常需要一段时间，此时术后影像能看到后纵韧带的突出阴影，就是俗话说的“吃葡萄不吐葡萄皮”会误以为仍有突出。但是仔细观察，在后纵韧带与椎体之间已经有了空隙。只有老年人、有游离到后纵韧带后方的或后纵韧带有骨化的，术中才考虑切除后纵韧带。摘除游离的椎间盘后会在局部产生一个空腔，这个空腔被正常的神经组织复位所占领，或被积血水肿组织共同占领。此时，原有压迫大多已经解除，患者的感觉会缓解或明显轻松。随着时间的发展，血肿等吸收感觉会越来越好。第四，医生不能像把推倒的积木重新整理一样，进行椎间盘突出的治疗，这是不可能的。医生手术中是要摘除压迫神经的突出游离组织，缓解患者的疼痛，而不是为了术后影像学上更像正常的结构。手术最主要的流程是摘除突出挤压神经的组织，是切除，而不是重建。手术的目的是解除对神经的压迫，而不是恢复或者重建正常的解剖结构。况且手术对正常组织本身就是一个损伤，切除的越大对组织创伤越大，恢复越困难。因此我们无法期待放射科医生的报告单告诉我们，术前你是椎间盘突出，术后你是一个正常椎间盘了。二、在你的申请单上，如果注明了做过手术，术后的报告单是腰椎间盘突出术后改变，这个容易理解。但如果说你在申请单上没有注明你做过手术，放射科医生的报告单上依然会写着腰椎间盘突出。拿着这样的报告单，患者就非常疑惑，我不是做了手术了，为什么放射科医生还是写着腰椎间盘突出？我们拿汽车轮胎类似我们腰椎间盘打比喻。橡胶制成的轮胎和我们的腰椎间盘突出一样，也是一个逐渐缓慢退变老化的过程，两者的区别是人的椎间盘有一定的自我修复能力，因此有的患者椎间盘突出的临床症状，能得到一定程度的缓解。但是椎间盘的退变和轮胎的老化是一样的，是不可逆转的过程，任何一个路人面对一个老化的轮胎，结论是这是一个旧轮胎了。当一个修补师傅把煞气的轮胎修理好以后，路人仍会说这是一个旧轮胎，对于破损部位的修补，并不能改变整个轮胎老化的事实。当十个人面对一个美女的照片，因审美观的不同，会给出美丑不一样的结论，当十个放射科医生面对信息量巨大的一张脊柱影像学片子，特别是腰椎间盘突出这种脊柱退行性改变非致命性的疾病，会产生几种不同的描述甚至不同的结果。因此当一个放射科医生写报告的时候，是与完全正常的椎间盘进行比较的，面对一个退变的椎间盘，他关注的是整个椎间盘的退变变化，面对微创而且损伤组织微小、不留痕迹的微创椎间盘摘除术，他有可能看不出你已经做了突出椎间盘的摘除，因此他就写出了令病人和年轻医生困惑的影像学结论。如何避免放射科医生误导临床医生和患者？要求临床医生写申请时，必须注明这个患者是否已经做过手术。患者拿到的报告单是医保报销使用的，不是拿着它来证明临床医生手术是否做得干净的证据。简而言之，报告单是放射科医生这个专业的没有见过患者的非外科人员，面对你椎间盘形成的影像学的一个看法。当一个患者出现了腰椎间盘突出症后，他的腰椎间盘影像学会发生什么样的改变？一旦发生了腰椎间盘突出，它一定有不同程度的脊柱结构的退行性改变。椎体的后缘、椎间盘纤维环的后缘和终板的后缘，都会向后隆起或突出压迫神经根。椎间隙的高度会发生不同程度的塌陷，尤其是老年人。椎间盘突出的原因从组织学上看是整个椎间盘组织发生了脱水龟裂变黄等退行性改变，整个椎间盘的影像在核磁共振像上会显示为低信号，就是有的患者常被告知的那样，你的椎间盘都黑了，你是黑椎间盘了，让患者惶恐不已。黑间盘不是你的间盘黑了，是你的间盘水分下降，在核磁共振影像学上的一般表象。几乎或有的老年人都是黑间盘。如果有的老人家不是黑间盘，说明这个老人家还不够老。这么一说，是不是所有的患者就释然了？临床工作中面对陆陆续续的患者，临床医生无法把这些内情，完完整整慢慢的讲给患者，因此产生了许多许多的误解。这就是临床医生要做科普的重要性，把这些事情都记下来，让大家来看，让大家来进行传播。消除误解，增加理解，降低不必要的紧张，提高临床治疗效果。三、椎间盘摘除术后修复的理念和方法是否成熟了？就像脊柱非融合技术一样，椎间盘摘除术后纤维环修复和人工间盘置换，理念总是那么诱人，现实却很骨感。现实是人工间盘置换手术等非融合手术由于创伤大，疗效无法控制及预测，目前无法实现，现在已经很少有人再做非融合手术了；纤维环修复的探索一直在进行中，但是远远没有我们期待的那样完美。我们共同期待科学理念和技术的进一步发展和完善吧。四、脊柱微创治疗后的术后康复与术前预防康复都很重要。俗话说三分治疗七分养。从手术机理的方面讲，手术部位会产生小的血肿和水肿等等病理改变。会继发产生粘连等等残余的神经症状。正常情况下，在椎间盘上下椎体相对的后缘都是向椎管隆起的一个结构。手术切的再多也无法使这个部位平整光滑如初。反而容易造成结构更多破坏，造成积血粘连等病理改变。医生是为患者治病，尽量减少损伤，不是为了把影像学做的非常漂亮，而增加不必要的损伤，因此手术过程中医生只要把游离的椎间盘摘除出来，基本就可以缓解大多数患者大多数的临床症状，达到治疗的目的了。要重视术后康复和锻炼。这在国外很重视，但在国内还不够。有一个临床试验，选取了100位志愿者进行影像学核磁检查，结果发现大概百分之三四十的人都有结构异常的报告，但是这些人没有临床症状，是不需要任何治疗的正常人。由此可见，影像学上的残留不会产生临床症状。有类似影像学改变的患者完全没有必要忧心忡忡。手术以后体会个人症状缓解的程度，配合康复医生进行康复治疗，绝大多数患者可以恢复正常的生活学习和工作。我们近17年6000多例的数据统计结果显示：90%的患者微创术后都达到优良状态，恢复全负荷的正常工作和生活，有8%左右的患者会有残余症状，但是比术前也轻松许多。只有不到2%的患者，远期可能发生再复发等，需要再次手术，这其中有50%的患者可以微创内镜进行再次补救和返修手术，另一半患者才需要各种融合手术，然后恢复正常生活。就像修补汽车轮胎一样，医生是能力不同的修补匠，不能化腐朽成为神奇。医生不是神，自身也可能会患椎间盘突出疾病，是也可能会感冒的普普通通的人。像修理汽车轮胎，修理之后就的轮胎不能变成新的一样道理，患了腰椎间盘突出，经过医生手术治疗后，也变不了完全正常的一样。只能在原有基础上，改善疼痛不适症状，使其接近正常，或不影响日常生活和工作，并加强与医生沟通注意事项和术后康复。故不要寄希望得病以后医生拯救自己，而是要在没有疾病的时候，就要保持正常的生活状态、生活习惯，保持身体各个系统的正常，让医生没有出手的机会才好。当然，总的来说，脊柱内镜微创手术前途一片光明，它极大的扭转了目前开放手术的各种弊病，让大多数患者不再需要开放手术。祝愿所有的患者都能恢复正常的工作和生活，这是我们医生和患者朋友的共同心愿。2020年12月19日4281
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许鹏副主任医师 上海长征医院 脊柱外科 腰椎间盘突出压迫神经腿疼怎么治？许鹏，上海长征医院脊柱外科副主任医师，腰腿痛是腰椎间盘突出症，嗯，压迫神经的重要，呃，症状和体征，呃，很多患者来到我的门诊上，主诉就是下肢的一个酸胀疼痛，影响生行走，或者是呃，疼痛难忍，难以平卧，影响睡眠等症状，通过影像学检查或者是呃，查体，我们能够明确的感觉到并人下肢的一个呃，放射痛，呃，可以通过直腿抬高试验或者是加强实验，可以看到患者一个下肢的一个70度以内的一个下肢的一个明显的一个放射痛加重，这也是一个明显的一个体征，通过影像学检查，我们也能够看到明显的一个神经根管的一个压迫，这些病人都会引起下肢的疼痛，所以他的治疗我们。 通过牵引、理疗，甚至严重的进行手术，通过把压迫的一个解除患者的症状，缓解疼痛。腰腿痛是腰椎间盘突出症压迫神经的重要症状和体征，通过直腿抬高实验或者加强实验可以看到患者下肢70度以内的明显的放射痛，通过牵引、理疗，严重的患者需要手术将神经压迫物清除，缓解疼痛。2020年12月14日872
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初明主任医师 深圳市第三人民医院 神经外科 腰间盘突出”，目前很多从事体力劳动者、驾驶员、长期伏案工作的办公室白领等，都成了腰间盘突出的好发人群。"],[20,"\n","24:\"vmJI\""],[20,"\n","24:\"neNe\""],[20,{"gallery":"https://uploader.shimo.im/f/51iu9G0Xa5wFvoSp.png!thumbnail"},"29:0|30:0|3:\"686\"|4:\"auto\"|crop:\"\"|frame:\"none\"|ori-height:\"500\"|ori-width:\"686\""],[20,"\n","24:\"T3Ww\""],[20,"\n","24:\"5oXU\""],[20,"相信，很多人都被腰痛折磨过，在门诊，经常遇到患者皱着眉、扶着腰，前来就诊，但也有很多人并不知道自己患有腰间盘突出。那么你知道如何判断腰痛是否是腰间盘突出吗？你知道腰间盘突出的症状是什么吗？接下来，初明医生带你正确认识——腰间盘突出症，教你快速自测腰部健康。"],[20,"\n","24:\"8fx5\""],[20,"\n","24:\"h7Pb\""],[20,"关于2020年12月12日38343
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