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廖博副主任医师 空军军医大学唐都医院 骨科 相信看过我们之前稿子的朋友们,都对腰椎间盘突出症的症状有了一定的了解。许多患者留言“我就是文章中讲的这种腰腿痛,是不是说明我得了腰椎间盘突出症?要怎么治?”。其实,能引起腰腿疼痛的症状有很多,当我们出现腰痛或下肢放射性疼痛等症状时,应该去正规医院骨科进行各项检查后才能确诊。千万不要在未明确病因的情况下,就进行盲目治疗! 虽然说需要去医院才能确诊,但是由于腰椎间盘突出症有其独特性,我们可以在家通过自我查体的方式,来初步判断自己有没有得腰椎间盘突出症。 第一个方法:划触足部的三个点位 在家里取一支笔或者其他柱状物体,对自己的双下肢做一个划触的检查。双脚裸露,通过对足部不同部位进行划触,观察这些区域有没有感觉异常或有没有双侧感觉不一致、麻木的表现。 这里我们需要记住三个点位: 1、划触双脚内踝位置出现感觉异常,可能表明腰3/4椎间盘突出; 2、划触足背部出现异常感,可能表明腰4/5椎间盘突出; 3、划触足跟、足底这些部位的异常感,可能表明腰5骶1突出。 足部的这三个点位代表着三个不同节段的椎间盘突出,而且腰4/5、腰5骶1是腰椎间盘突出症最常发生的两个节段,所以我们可以通过这三个点位来判断,做一些痛、触觉的初步筛查。如果有异常的话,就提示您有可能会有腰椎间盘突出症,需要尽快就医。 第二个方法:直腿抬高试验 这是医生给腰椎间盘突出症患者查体时常用的一种方法。具体方法为仰卧在床上,双下肢伸直并拢,让别人帮助你做下面这样的动作:一手握住你疼痛一侧腿的脚踝,一手握住这条腿的膝盖,保持腿部伸直,向上抬这条疼痛的腿。 正常情况下,可以抬到70度及以上,且没有下肢放射性疼痛; 如果你抬不到60度,就出现剧烈的疼痛而不得不停下来,说明你很可能得了腰椎间盘突出症。 在这里还是要提醒大家,千万不要把这些方法当做唯一标准,由于自我操作的非规范性,结果也有可能不准确。如果您出现了疑似腰椎间盘突出症的症状,或者在家做这些测试确实有异常,请尽快去正规医院骨科就诊,接受正规的治疗。2021年11月05日 500 0 0
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2021年10月31日 1730 0 1
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邢玉辉主治医师 上海施柏恩康复医疗中心 中医科 背景: 在骨科门诊中,腰痛是常见的主诉。据估计,在所有人群中,一生中的某个时段发生过腰痛的比率为80%。在任何时候,大约18%的人群正在经历腰痛。引起腰痛的原因很多,如腰肌劳损、椎间盘突出、峡部裂、脊柱侧凸等,大多数人可能认为腰椎管内神经根的机械压迫是导致腰痛的主要原因,但越来越多的研究表明,非神经根压迫所致的腰痛约占腰痛患者的85%,而这部分患者中,椎间盘源性腰痛是最主要的病因之一。 什么是椎间盘源性腰痛: 是腰痛的重要原因,占非特异性腰痛的70%,以及所有腰痛的40-50%,源于椎间盘自身退变而引起的下腰痛,不包括诸如腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等因神经根、马尾受压而出现的疼痛。 容易被误诊成的疾病: 当一个年轻的患者就诊于骨科门诊,以腰痛3月主诉,偶伴大腿前侧疼痛,行腰椎磁共振检查提示仅椎间盘退变或仅有轻度椎间盘突出,但无明显神经根压迫征象。此时影像学报告里常显示“腰椎退行性改变,L4-5椎间盘突出”。一方面患者看到了“腰椎间盘突出”的字样,而另一方面有些基层医生又对其他引起腰痛的疾病认识不够,容易给患者冠以“腰椎间盘突出”的诊断,而患者本人也深信不疑,以至于很多患者来到门诊不说自己的不适症状,而直接就说我有“腰椎间盘突出”。 椎间盘源性腰痛发病机制: 1、椎间盘及其周围神经病变:窦椎神经、窦返神经; 2、局部炎症肉芽反应:“炎性反应带”; 3、致痛化学介质:P物质、前列腺素、磷脂酶A2。 临床表现: 青壮年多见、常有外伤史; 增加腰椎负荷的运动后加重; 采取身体前倾坐姿时间<30分钟; 严重可导致失能,甚至出现情绪障碍; 腰椎下沉感、下肢烧灼痛; 疼痛部位:大、小腿前侧、后侧,腹股沟区。 典型症状 : 1、该病的典型症状是长时间反复发作的腰痛,休息不缓解,常有几月内渐加重的过程,多数患者在劳累或长时间站立后,椎间盘内的压力增高后,可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末梢,引起腰痛加重,受凉后加重,得温则减。 2、患者常有明确的外伤史(可能有意外的承重、转腰或跌倒时臀部着地受伤史);腰部顽固性疼痛,休息不缓解,常有几月内渐加重的过程;活动后(包括弯腰、抬举重物等)疼痛加重;腰部支具或腰围对腰痛无明显缓解;腿痛无明确的概念,常常难以表达,主诉为臀部或下肢沉重感或抽筋,皮肤感觉无障碍等。 影像学表现: 1、磁共振成像 磁共振并不是确诊的标准,而是用来筛选病例,他主要有以下两方面的表现: (1)黑椎间盘 (2)高信号区:椎间盘内环境紊乱的重要信号 椎间盘源性腰痛的诊断标准: 目前仍沿用1995年国际疼痛分类研究学会所制定的标准 1、椎间盘造影术复制出与患者平时一致的疼痛; 2、椎间盘造影术后CT显示椎间盘纤维环破裂; 3、至少1个邻近椎间盘无疼痛复制。 如何治疗: 在治疗方面,分为常规保守治疗和手术治疗。 从保守治疗到微创治疗再到外科手术治疗,属于总的治疗原则,治疗椎间盘源性腰痛一定要遵循阶梯治疗,没有经过保守治疗、微创治疗,直接进行融合手术,从理论上来讲是违背原则的。 但建议患者,发现症状应及早就医,争取在疾病早期就通过保守治疗和有效康复控制住病情,不要任由其发展至手术方能解决的地步。2021年10月29日 527 0 1
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2021年10月27日 290 0 0
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廖博副主任医师 空军军医大学唐都医院 骨科 当一些患者来到医院就诊之后,做了一系列的检查以后,发现呢,他的报告单上会出现一条写着是腰椎的侧隐窝狭窄,这个的话就是由于它是专业术语的描述,一些老百姓不太清楚这个到底跟椎间盘突出有什么关系,跟腰椎管狭窄有什么关系呢?实际上呢,我们把它梳理一下啊,这个侧翼窝的狭窄呢,它只是代表一个神经根走形的一个通道,那么它包括它的中央管,神经根管,还有椎间孔外啊,那么这三个部位呢,当你发生任何部位的这种狭窄的时候,都会出现一些这个神经方面相关的一系列的这个症状,包括一些相应的肢体的感觉或者运动的障碍,那么其中呢,椎央管狭窄呢,它更多的是出现在下肢的这种乏力啊,走路的话没有力气,走上一段距离需要休息一下,休息完了以后又可以再走,走上一段又不行,这样来回反复的这种,呃,Cation,就是说坚信跛行啊,但是呢,针对于这个片子上,我们能够看到的有一种报告会报告一个。 侧影窝的狭窄实际上就分两个,一个中央管的狭窄,一个神经根管的狭窄,那么这个时候出现了侧影窝的狭窄,它更多的表现呢,就是由于这个侧隐窝这个管道,也就是说是我们所讲的神经根管的这个地方出现了狭窄,那么它更多的表现呢,就跟椎间盘突出一样,它表现的是2021年10月08日 1216 0 0
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杨迪主任医师 浙江省人民医院 骨科 概述多节段腰椎间盘突出症是指合并多个间隙(2个及以上)的椎间盘突出。此类患者大多有严重复杂的临床表现,给诊断与治疗带来一定的难度。究竟是哪个节段的病变引起的症状、针对何节段进行治疗,是临床医生面临的难题。 影像学在诊断多节段腰椎间盘突出症的作用影像学检查是诊断和治疗多节段腰椎间盘突出症的必要手段。对于多节段腰椎间盘突出的病人,X线片可以显示脊柱的形态结构,是否存在有退行性变、程度如何,是否有病理性破坏,范围有多大等等,对于患者的筛选、腰腿痛的鉴别诊断等方面具有重要作用。并能通过X线判断髂嵴是否过高,椎板间隙是否足够,对是否适用椎间孔镜手术及判断手术入路(侧入路还是板间入路)都有一定的指导作用。CT扫描是诊断腰椎间盘疾病理想的手段,便于医生对椎间盘突出病理类型鉴别和定位,不仅可以直接显示突出物,而且还可以显示黄韧带肥厚、椎体后缘骨质增生、椎间盘钙化、小关节退变等等,尤其是在显示椎管狭窄及侧隐窝狭窄等方面具有优势。MRI是一种无伤害性的多平面成像检查方法,对于诊断多节段腰椎间盘突出症的最大特点是较直观的了解各椎间盘的退变程度、突出或膨出的椎间盘对硬膜囊或神经根的挤压范围及程度,诊断的准确率要高于CT检查。但MRI的缺点是无法鉴别是否有椎间盘钙化,因为是否有椎间盘钙化对于手术方案的制定及术中手术工具的准备还是有一定的指导作用的。腰椎管造影检查能够广泛的显示蛛网膜下腔内的神经根和根袖,在摄片时能清晰的显示神经根的情况,这是CT扫描所无可比拟的。通过腰椎管造影可以鉴别病变是由于粘连性蛛网膜炎、马尾神经或椎管内肿瘤,还是由于腰椎退变后神经根受到压迫所致。椎管造影后的CT扫描对于腰椎间盘突出继发椎管狭窄的诊断优于其他各种检查方法,对于制订腰椎间盘突出症患者的治疗方案也有十分重大的意义。但由于它是一种侵入性检查,在CT、MRI作为常规检查的今天,目前已较少常规使用,可作为一些判断较为困难病例的检查方法。 肌电图检查在诊断多节段腰椎间盘突出症的作用肌电图检查能够提示脊髓、神经受累的大致位置,并能提示脊髓、神经受累的严重程度,还可以与周围神经病变、神经内科及肌肉等疾病相鉴别,是目前腰椎间盘突出症诊治不可或缺的重要检查方法。动态肌电图检查比较能够提示脊髓、神经功能恢复或加重情况。 多节段腰椎间盘突出症治疗节段的确定虽然存在多平面的椎间盘突出,但多节段突出者并非每个突出的椎间盘都会引起疼痛症状。根据患者术前的症状及体征,并结合CT、MRI及肌电图检查,大多数患者能够明确责任节段。此次的治疗也主要针对责任节段。 多节段腰椎间盘突出症的手术治疗手术治疗的目的是对受压的马尾神经和神经根组织进行充分、有效的减压。对不同节段的椎间盘突出可以采取不同的治疗方法及手术入路。对于年轻患者、没有明显的腰椎不稳,大多数患者仍可选用椎间孔镜进行治疗,根据椎间盘突出的类型、程度、是否游离及是否合并钙化、髂嵴的高度以及椎板间隙的宽度,可选择不同的手术入路:侧入路或椎板间入路。 典型病例患者,男性,27岁,因反复腰痛2年双下肢疼痛麻木1月入院。曾至当地医院行艾灸、拔火罐、药物等保守治疗效果不佳。入院查体:腰4/5、腰5/骶1椎间隙压痛,左腰部陈旧性疤痕。双下肢感觉无明显异常,肌力V级。左下肢直腿抬高试验阳性(40度),右下肢直腿抬高试验阳性(30度),双侧膝反射正常,双侧踝反射减弱。腰椎磁共振检查结果提示:腰4/5椎间盘右后方突出,腰5/骶1椎间盘左后方突出;腰椎退行性病变。 术前影像学检查根据患者症状、体征及术前X线、CT、MRI及肌电图检查,我们判断患者右下肢疼痛主要是腰4/5椎间盘突出所致,左下肢疼痛主要是腰5/骶1椎间盘突出所致。拟行腰4/5侧入路、腰5/骶1椎板间入路椎间孔镜下减压髓核摘除术。 术中情况术中正位及侧位X片透视确认腰4/5侧入路置管位置满意。 术中正位及侧位X片透视确认腰5/骶1椎板间入路置管位置满意。 术后情况术后即刻患者腰痛明显缓解,无双下肢疼痛及麻木,双下肢肌力V级,双下肢直腿抬高试验阴性。出院后门诊随访,目前一直病情稳定、情况良好。2021年10月03日 2473 1 5
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蔡子军主治医师 上饶市人民医院 骨科 图文解析-腰椎间盘突出症的临床诊治上饶市人民医院骨科 蔡子军主治医师腰椎间盘突出症是临床上造成腰腿痛的最常见病因之一,也是一种十分常见的腰椎退行性疾病。随着人们生活方式的逐渐改变,长期伏案工作、久坐、长时 间驾车等不良习惯使得腰椎间盘突出症发病率逐渐升高,同时发病人群也逐渐年轻化。 目前,腰椎间盘突出症是指因椎间盘的退变,纤维环部分或全部破裂,髓核突出或脱出进而对 神经根、马尾神经产生化学刺激或物理压迫所引起的一种综合征。腰椎间盘突出示意图1 临床表现 症状:①腰痛:通常是患者的首发症状,部分患者腰腿痛同时出现或只有腿痛。 目前普遍观点认为腰痛是由椎管内窦椎神经受到刺激所致。 ②下肢放射痛:L4/5及 L5/S1节段是腰椎间盘突出症的高发节段,约占 95%。 所以腰椎间盘突出症最常见的症状就是坐骨神经痛,疼痛呈下肢放射性神经根性痛,沿腰骶部向臀后部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足跟部或足背部,当患者改变体位或增加腹压时可引发疼痛。当高位节段腰椎间盘突出时,可引发腹股沟区、大腿前 内侧(股神经)的疼痛,但发生率明显偏低。腰椎间盘突出典型症状③马尾神经损害:常出现于中央型腰椎间盘突出的患者,马尾神经损害可引发鞍区麻木感、大小便障碍、 双下肢不全瘫等症状。 但严格从解剖角度而言,但凡硬膜囊内的神经受到压迫并产生症状都可 以称为马尾神经损害。马尾神经损害表现示意图1.2 体征。 ①脊柱外观:患者腰椎外观可正常,也可生理前凸减小、消失或后凸,严重者也可出现腰椎侧弯。 腰椎侧弯的出现是人体为了减轻神经根的压迫和张力而产生的代偿性改变。 有时可通过腰椎侧弯的方向判断出突出椎间盘和神经根的位置关系,如突出间盘在走行根内侧(即腋下),侧脊柱凸向健侧;若突出椎间盘在走行根外侧(即肩上),则脊柱凸向患侧。有时疼痛比较严重患者也可出现骨盆代偿性倾斜导致 双下肢看似不等长,进而影响行走。腰椎间盘突出与姿势侧弯的关系②腰椎活动度:大部分患者会因疼痛有不同程度的腰椎活动受限。③神经损害体征:腰椎间盘突出导致相应节段的神经损害进而致使其支配区的感觉运动障碍及腱反射减弱或消失, 值得注意的是高位腰段神经根的支配区有很多重叠, 并不十分准确,而 L4 、L5 、S1 神经根有较强的特异性。L3/4椎间盘突出常造成 L4神经根受累,可有小腿内侧感觉减退、胫前肌及股四头肌肌力下降、膝腱反射减弱 或消失;L4/5椎间盘突出常造成 L5神经根受累,可有小腿外侧、足背内侧、第1、2趾之间皮肤感觉减退, 背伸肌肌力下降; L5/S1椎间盘突出常造成 S1神经根受累,可出现足外侧感觉减退、小腿三头肌肌力减弱、跟 腱反射减弱或消失。 检查时,要将患侧与健侧同时进 行对比,警惕患者有袜套样感觉障碍,排除周围神经病变。神经根皮肤支配区简易图L4/5椎间盘突出(虚线圆圈)常造成 L5神经根受累④直腿抬高试验及加强试验阳性常见于L3/4以下的下位腰椎间盘突出,股神经牵拉试验阳性常见于上位椎间盘突出。2 辅助检查2.1腰椎 X 线腰椎间间盘突出症X线表现:①椎间隙狭窄 ②椎体边缘骨赘 ③腰椎曲度变直或有侧弯2.2腰椎 CT2.3 腰椎 MRI3 治疗 3.1保守治疗 保守治疗可以缓解大部分腰椎间盘 突出症患者的症状,甚至可以达到完全缓解,所以在未发生严重神经损害症状的前提下应首选保守治疗。 保守治疗的指征包括:①病程短,症状较轻;②病程短,症状较重但神经功能正常;③病程长,但以往保守治疗有效;④病程长,但症状轻,不影响工作及生活;⑤拒绝手术或不能耐受手术。保守治疗的主要方法:1、卧床休息 卧床休息对于一些患者可以起到良好的缓解腰腿痛的作用,椎间盘内压力在坐位时最大,站位其次,平卧最低,因为卧位可以明显减少体重带来的对椎间盘的压力,同时给予患者口服非甾体类消炎镇痛药可以减少神经周围炎症,缓解患者疼痛。 但是,卧床时间也不宜过长,不要多于3天,否则可能会造成疼痛加剧。2、药物治疗 常用的药物包括非甾体类消炎镇 痛类、肌松类、营养神经类、镇痛类、中成药、膏药等。 目前非甾体类消炎镇痛药物选择很多腰椎间盘突出症常见药物治疗代表3.2手术治疗 手术治疗是腰椎间盘突出症患者的另一选择,但要符合手术适应证,包括以下几点:①病程超过3个月,且经过严格保守治疗无效;②保守治疗虽有效,但症状仍反复且程度较重;③病程较长且影响 正常生活及工作;④如出现马尾神经损害体征(肛门会阴部及下肢出现异感、烧灼样痛,重者可发生大小便障碍)应行急诊手术;⑤如剧烈疼痛无法缓解、保守治疗无效应行急诊手术。1.2.1常规开放手术传统经典的TLIF手术示意图3. 2. 2 微创手术治疗微创手术代表之一----椎间孔镜技术示意图2021年09月16日 2074 0 0
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李文华主治医师 上海瑞金医院卢湾分院 神经外科 我们祖国博大精深的传统中医学在患者就诊时候非常强调“望,闻,问,切”,简简单单的四个字把近千年祖国医学深奥的学问均包括在内,就是“望闻问切”这四个字让祖国医学立于不败之地,才能够传承至今。我接触过、咨询过上万个腰椎间盘突出的患者,他们为了治愈腰腿痛而不得不去不同的三甲医院就诊,尽管去就诊医院不同,遇到的医师不同,但是均有一个共同的经历,排队几个小时,面诊2分钟。在面诊的短短2分钟之内,医师仅仅看一下CT或者MR片子,简单问一下病史,就草率地给出诊断和治疗方案。脊柱退行性改变是人体正常生理性变化(包括椎间盘突出,压迫神经),而不是疾病。脊柱退行性变不是疾病,但是脊柱退变以后,脊柱组织结构的功能下降了,所以容易被损伤,损伤后会出现腰痛,坐骨神经痛、酸、胀麻等临床症状,称之为腰突症。脊柱的退行性变与损伤在常规的CT、MR影像学检查中均是退变,二者没有明显的界限。所以如果仅仅根据CT、MR检查看到脊柱退行性改变,就来判断患者腰腿痛症状的轻与重,是极其错误的。脊柱退行性变与损伤也不能通过验血来判断疾病的轻与重。不像发热、咳嗽,通过验血来可以区别细菌性、病毒性。也不像糖尿病患者,通过验血后获得的血糖数值的高与低来判断糖尿病的轻与重。引起患者腰腿痛的原因有许多,比如:腰椎间盘损伤、坐骨神经损伤、髋关节退变、无菌性坏死、膝关节退变、盆腔内肿瘤、髂骨骨破坏等等。所以,短短2分钟的面诊非常容易误诊,误诊之后医师必然会使用非必要的治疗方法,从而给患者造成不必要的损伤和痛苦。脊柱退行性改变是人体正常的生理性变化(包括椎间盘突出,压迫神经),而不是疾病。有国外文献报道,椎间盘18岁就开始发生退变。为了减少误诊和漏诊,为了给腰突症患者明确诊断,我们引用了中国传统中医的“望,闻,问,切”诊断方法,根据腰椎间盘突出的临床特点,特提出“问,望,查,阅”四诊法。“问,望,查,阅”——腰椎间盘突出四诊法一、问:详细询问患者的病史1.患者是腰痛,还是腿痛,单侧还是双侧的腿痛?2.腿痛的性质:疼痛是放射性?还是固定?放射性往往是坐骨神经损伤,固定可能是髋关节,膝关节,踝关节病变。3.放射性腿痛的部位。大小腿后方,提示L5/S1椎间盘损伤;大小腿外侧,提示L4/L5椎间盘损伤;大小腿前方,提示L3/L4椎间盘损伤。4.腰痛。上腰痛还是下腰痛。腰部的扭伤会出现腰痛,一般不会出现坐骨神经疼痛。老年女性患者的有腰痛,而没有明显下肢放射性疼痛,需要排除椎体压缩性骨折。5.腰腿痛用过什么治疗方法?效果如何?6.患者的既往史。患者自身是否患有其他基础性疾病或者肿瘤病史?通过详细的询问患者的病史后,临床经验丰富的医师心里便对患者的病情有了70%~80%的了解和判断。“问,望,查,阅”——腰椎间盘突出四诊法二、望:观察1.观察患者的步态,走路是否有跛行(1)走路跛行:退变椎间盘损伤后,纤维环撕裂,髓核的大量化学性物质被激活,刺激脊柱周围组织,尤其是损伤坐骨神经,患者可以出现走路跛行。炎性物质越多,走路跛行越明显。(2)走路跛行:股骨头无菌坏死的患者因为髋关节磨损,也可以出现走路跛行。与腰突症患者有时候从步态上难以区别,但是从髋“4”字试验检查来区分二者,坐骨神经损伤的患者髋氏试验是阴性(正常)。(3)帕金森患者也可以出现步态异常,走路时候看上去两条腿往往是小碎步。观察走路步态2.观察脊柱脊柱侧弯是中度和重度的腰椎间盘突出症患者的临床表现之一。尤其是部分L4/L5椎间盘突出患者可以出现明显脊柱侧弯,可以向左、也可以向右侧弯。脊柱侧弯是人体为了减轻腰部疼痛时候的正常避让的临床表现。如果患者出现腰腿痛之前脊柱是居中的,治愈后,脊柱会恢复居中。观察脊柱侧弯情况“问,望,查,阅”——腰椎间盘突出四诊法三、查:查体1.前后左右弯腰试验前后左右弯腰是一项挤压腰椎间盘的检查方法。当人体做前后左右弯腰时候,椎间盘受到前后或者左右的挤压,在挤压过程中椎间盘的髓核会向弯腰的反方向移动,髓核的化学性物质会被通过纤维环撕裂口挤压出椎间盘。患者会出现不同程度腰痛,患侧下肢的放射性疼痛。检查前后左右弯腰引发的症状2.棘旁压痛腰突症产生腰腿痛的原因是退变椎间盘受到过度压力之后,椎间盘纤维环出现撕裂口,髓核的化学性物质释放到椎间盘后方的椎管内,造成椎间盘周围软组织、椎管内的坐骨神经炎症损伤。检查方法:患者取俯卧位,医师用手大拇趾按照顺序按压L2、L3、L4、L5、S1棘突、双侧棘旁、以及双侧环跳,患者会出现不同程度上述部位的压痛。患者发病早期,炎症越重,压痛越明显。有些中晚期的腰突症患者因为腰腿痛做了一些治疗,如口服药、静脉用药、理疗等保守治疗后,脊柱周围的炎症有所减轻,棘突、棘旁、及环跳的压痛可以不明显。检查腰部软组织是否按压痛检查双侧环跳是否按压痛3.髋“4”字试验检查方法:患者俯卧改成仰卧位,让患者向上抬起大腿,大腿和小腿弯曲成90度,医师右手握住患者的踝关节,左手扶着患者膝关节,前后晃动患者下肢。患者如果出现腹股沟处有疼痛,或者晃动困难,需要考虑股骨头无菌坏死,建议患者拍骨盆X光片或者双侧髋关节的MR检查,来排除双侧髋关节的无菌性坏死。髋“4”字试验排除髋关节病变4.直腿抬高退变椎间盘纤维环出现撕裂口,髓核的十多种化学性物质被激活,外溢到椎管内,造成椎管内坐骨神经根部的炎症、水肿、增粗、粘连,临床上一些患者会感觉自己的下肢“缩短”,走路出现跛行。直腿抬举是判断坐骨神经损伤的一个重要检查手段:(1)是否有坐骨神经损伤。(2)坐骨神经损伤的程度。(3)直腿抬高到90度(腿与床面垂直),患者没有症状说明坐骨神经没有损伤(4)直腿抬高角度越小(腿与床面的夹角),坐骨神经损伤越大。检查方法:患者仰卧位,医师让患者两下肢自然放松,医师右手握着患者的踝关节,左手轻放在患者膝关节上方,左手不用力,右手缓慢抬起患者的下肢,抬举患者的下肢过程中患者的下肢必须放平和直,医师必须感觉到患者下肢的重量。直腿抬高试验判断病情的严重程度直腿抬高,包括主动抬高和被动抬高。主动抬高:患者自己把腿抬起来。主动抬举时候患者必须动用自身的肌肉,神经,骨头,下肢才能够抬起来。被动抬高:是医师把患者下肢抬起来,患者自己一点也不能用力,医师必须感觉到患者下肢的重量。在抬高患者下肢过程中,患者如果出现腰部,下肢的症状,说明坐骨神经有损伤,下肢抬高角度越小,坐骨神经损伤越明显。直腿抬高出现的腰及下肢出现症状会被少数患者会误认为自己的韧带紧造成的,这个认识是错误的。主动抬高出现症状可能是韧带紧的原因,而被动抬高出现症状则是坐骨神经损伤的原因。5.肌力肌力出现下降是坐骨神经出现重度损伤的表现。检查方法:患者平卧在检查床上,医师站立在患者的脚底,双手食指、中指放在患者双侧脚大踇趾向下用力,同时患者的大踇指向上用力对抗。(1)脚大踇趾肌力下降(向上失去对抗力),是L4/L5退变椎间盘损伤后造成坐骨神经严重后的表现,如果得不到及时,有效的治疗,大踇指肌力将不能恢复,患者以后走路会出现患侧大踇趾碰撞稍微高出平地的门槛、土坡等。(2)脚大踇趾肌力下降(向下失去对抗力),是L5/S1退变椎间盘损伤后造成坐骨神经损伤的表现。(3)早期大踇趾肌力下降,使用童氏精准无创介入治疗可以让大部分患者拇趾肌力恢复正常。拇趾背伸和跖屈试验判断病变部位和病情严重程度“问,望,查,阅”——腰椎间盘突出四诊法四、看:阅片患者的CT、MR影像学检查仅仅作为诊断腰突症的参考依据。在患者CT、MR影像学检查(片子)中,我们可以观测到脊柱的退行性改变,例如;1.椎体及椎小关节骨质增生、肥大;2.退变椎间盘膨出,突出,脱出压迫神经;3.椎管狭窄;4.椎体滑脱;5.小关节滑膜囊肿;6.黄韧带增厚;7.椎体终板炎;8.坐骨神经根旁气体;医师通过对患者的“问,望,查,阅”,可以获得患者的全面,详细病情,根据“问,望,查,看”医师可以尽可能的收集到患者多方位的信息,可以减少因误诊、漏诊而带给患者造成地不必要的精神、肉体上的痛苦,经济上的损失。在“问,望,查,阅”中“问,望,查”是诊断主要依据,影像学检查是参考依据,不是诊断主要依据。因为通过治疗,患者治愈了、康复了,临床腰腿痛症状消失了,脊柱的退行性变还是退行性变。脊柱退行性改变是不可逆的,所以腰部的自我保养非常重要。“问,望,查,阅”——腰椎间盘突出四诊法END、总结患者得了腰突症后,非常关心自己腰突症严重程度,时常会拿了CT,MR片子来问医师;“我的毛病严重吗?”要知道,有丰富临床经验的医师是综合“问,望,查,阅”的结果而给出明确诊断的,绝对不是仅仅通过2分钟看一下片子来诊断的。希望我们的医师和患者走出这个以片子为中心来诊断腰突症的误区。根据我们28年的通过“问、望、查、阅”后治疗腰突症的临床经验,把腰椎间盘突出症分为五级。腰椎间盘突出症——分V级I级,轻度问:患者有腰腿痛主述;望:无跛行,脊柱居中;查:弯腰自如,棘突、环跳轻度压痛,直腿抬举均75~90度。肌力正常。II级,中度问:有腰痛/腰痛、坐骨神经疼痛,酸胀麻;望:无跛行,脊柱轻度侧弯;查:前后左右弯腰时候出现不同程度腰痛,下肢放射性疼痛。棘突,棘旁,环跳不同程度压痛。直腿抬举45~75度。无肌力减退。III级,中重度问:患者有腰痛、坐骨神经明显的疼痛,酸胀麻的主述;望:走路跛行,脊柱明显侧弯;查:前后左右弯腰时候出现均出现明显腰痛,下肢放射性疼痛。棘突,棘旁,环跳压痛明显。直腿抬举25~45度。肌力有/无减退。IV级,重度问:腰痛/腰痛、坐骨神经剧烈疼痛,酸胀麻,部分患者有会阴部麻木。望:走路跛行明显,脊柱明显侧弯,部分患者不能俯卧查:前后左右弯腰明显受限,弯腰时出现明显腰痛,下肢放射性疼痛。棘突,双侧棘旁,环跳压痛明显。直腿抬举0~25度。肌力有/无减退。V级,非常严重患者下肢瘫痪,大小便功能障碍。阅——影像学检查,包括CT,MR,X光片I~V级腰突症患者,均可以出现不同程度的退变,如:椎间盘膨出、突出、脱出游离、椎管狭窄、骨质增生、椎体终板炎、滑脱、小关节增生、小关节滑膜囊肿、神经根旁气体等。根据我们近30年的腰突症治疗临床经验:I级的患者可以通过绝对卧床休息来达到治愈。II级的患者需要尽早治疗,不要错过最佳治疗期。III~IV级患者需要积极治疗,避免进入V级。V级的患者已经错过治疗机会。瑞金医院梁裕教授,陆勇教授主译意大利PaolaD`Aprile教授写的《脊柱退行性疾病-MRI图谱》一书,重点介绍MR检查的相关技术,强烈推荐使用造影剂、STIR以及脂肪抑制序列技术来提高MR对腰椎间盘突出诊断的临床价值。PaolaD`Aprile教授认为将临床数据和MR检查相结合,对于寻找疼痛原因极为重要。腰突症四诊“问,望,查,阅”,是将临床数据与影像学检查相结合,这是一个医师的基本功。基本功扎实的医师才能成为患者们信任的临床医师!2021年08月28日 1392 0 2
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李忠海主任医师 大连医科大学附属第一医院 骨科 嗯,大家好,我是来自大连医科大学附属医院骨科的李忠海医生,呃,今天啊,我给大家讲一讲,呃,得了脊柱相关的这种疾病,做什么检查好一些,你看看我们很多患者到了门诊之后啊,我们医生有些医生开的是,呃,S线检查,有的医生开的是CT检查,还有医生开的这个磁共振检查,其实很多患者不明白,呃,为什么我要做CT,为什么要做磁共振呢?其实啊,呃,我这里给大家讲一下,嗯,这三种检查是我们,呃,骨科医生,尤其是脊柱外科医生啊,最常用的三个影像学的诊断他们。 检查的目的性是不一样的,往往我个人习惯,首先病人来了之后啊,首先要做一个X线的检查,因为通过X线你可以。 嗯,从整体判断这个整个脊柱的序列情况,有没有先天性发育异常等等,往往这种检查是最便宜,而而且是最快的,但是这种检查也存在着不足的地方,它对呃,椎管内的一些病变,尤其是腰间盘突出,呃,一些站位,呃,一些炎症。 它是没有明确的这种诊断的,呃,价值的往往。 这类患者如果怀疑椎间盘突出啊,椎管狭窄等等这类疾病的话,我会,呃,让患者进一步做CT检查或磁共振检查。 CT检查,呃,费用相对低一些,而且速度是比较快的,呃,但是它也存在着不足的地方2021年08月21日 825 1 5
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