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李晋玉主任医师 东直门医院 骨科 1. 腰椎内固定术后当天应严格卧床，在护理人员辅助下每隔2小时翻身一次以防褥疮，翻身前应将引流管、尿袋等松绑以防变换体位时拉出。全麻术后6小时可以遵医嘱进食易消化的粥、面条等食物。可主动活动上肢关节，下肢主动活动踝关节，陪人可按摩下肢肌肉，被动运动髋膝关节。2. 一般术后第2天拔除引进流管。24小时引出物少于50ml也可拔除引流。如果引流出血过多或引出大量清亮的脑脊液应报告医生，有可能提前拔管。3. 术后的3天内可加多床上自我运动，积极进行踝泵运动和支腿抬高，可有效预防下肢血栓形成及术后硬膜粘连。4.术后第1次排便应该在下地后，可能因为卧床胃肠蠕动缓慢等原因致使大便干燥，切记不可强行排便，以免增加腹腔压力导致术后切口内出血。4. 术后第3-10天可以带腰围支具下床活动。下床时应先带腰围，俯卧位靠近床边，先下腿，后双手撑起上身。刚下地时可能会头昏，双腿无力。有时需躺回休息一会在下床。5. 出院后可进行散步等轻体力活动。尽量少弯腰，捡起地上物体时应弯腿直腰蹲下捡起。尽量减少坐姿，尽量坐高凳不坐矮凳。腰围支具一般带两个月或遵医嘱。6. 饮食应清淡，不要太辛辣刺激，适当进食鸡蛋牛奶鱼肉、瘦肉等高蛋白食物，贫血者应经常吃些动物血。应戒烟酒。7.术后一个月可练习四点支撑（以双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状）；一个半月可练习飞燕功（患者俯卧，抬头胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿）。8.术后出院后二周进行第一次门诊复查（每周一下午 骨科2诊室）。9. 积极治疗糖尿病、高血压、痛风、骨质疏松等疾病。必要时进行规律抗凝。本文系李晋玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年03月03日
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上官文峰主治医师 洛阳市东方人民医院 脊柱微创外科 我写这个题目，是告诉大家：求医治病，一要看双方缘分，彼此看着都顺眼，这样才能效果好；二要重视客观规律，不能太任性！ 以下这些话，摘抄于我与一位患者的网上对话，我认为有必要整理一下，与大家分享。内容基本保持了当时我俩的原始字句。 黄鹏答患者问题： 以我的经验，应继续保守治疗，您的突出和钙化在短期内不会进一步严重。这个不用担心，基本上，短期也就是这个样子。我的另一个经验是，该做手术的，就一定要做，否则不是顺势而为，不是客观态度，最终医生和患者都会吃亏。 该做不做，拖很长时间，不但钙化更严重，做手术的时候也更危险、更难，医生操作起来更费力。更重要的是患者白白忍了若干年，最后还是得做孔镜手术，效果也不如早做好，神经恢复时间也比别人长。 效果好才是硬道理！效果=医生做好减压+患者恢复好神经 医生能帮助患者做什么？ 医生只能做神经减压的工作，解放神经，神经解放之后医生就再也帮不上忙了。后续神经恢复的过程只能靠患者自己，而恢复程度取决于压迫的严重程度和时间长短。 神经恢复的过程，医生有心无力，是帮不上忙的。那有没有神奇的、能够帮助神经恢复的药物呢？很遗憾，目前没有。神经这个东西太奇怪了，我们搞脊柱的人都称它为“祖宗”，要保护好，要供着。手术的时候要保护好，处理患者神经的时候，医生也紧绷着自己的神经，因为神经坏了就很难再补救了。 神经不能压太长时间。压迫初期，患者会产生疼痛感，这属于早期症状；后来时间一长就压麻木了，痛感没那么强了，但这并不是好征兆，这已经属于晚期了！就像蹲厕所一样，刚开始不感觉麻木，时间一长就蹲麻了。 神经纤维就像电线一样，负责传导生物电。但神经比电线娇嫩，是不是？电线被石头压的时间长了，里面的铜丝容易断掉。同样，神经被压的时间长了，也会失效，因此神经不能也不允许压太长时间。如果神经像铜丝一样压断了，谁也没有办法了。 一个真事：该出手时，没出手 说道该做不该做手术，我讲一个真事。我的一位女患者，32岁，是位护士，得腰椎间盘突出10年了，一直挺着，没做手术。去年，实在太影响生活、工作了，不得不做孔镜手术。 整个手术我足足做了3个小时，难度大，最后终于成功完成了。但是给我累坏了，站得我腿都麻了，我的宝贝工具都断了2根，要知道微创的器械是非常贵重的。她的治疗效果很好，后来恢复也很好，很高兴。但在感谢信里不无感慨地说，该做就做是对的，她后悔拖得太久，白受了10年煎熬，医生也费力。 对于腰椎间盘突出压迫神经，造成腿疼、腰痛、屁股痛，并影响到生活；这种情况该出手时就得出手，不能任性挺着。不符合客观规律不行，最终吃亏的是自己。 什么情况“该做”？ 你一定想知道，什么叫“该做”？我告诉你，很简单，症状重，影响到生活就该做。别人整体100分，生活充满欢乐；自己整体60分以下，不及格了，生活不如意，思想负担重，这种情况就该做。否则，就不该做。 什么叫症状重？我的经验是： 1.生活中三分之一的动作因为腰腿痛做不了或者受限制。 2.整天中有三分之一的时间都想着，惦念这这个病。 3.疼痛最疼的程度10分，而患者经常超过5分。 4.得病3~6个月还不好。 这就是我量化症状“重与不重”的标准。 症状为王，不是看片子，而是问内心。你问问自己，我就这种状态活到100岁，每天这样行不行？随着脊柱退化变老，病情当然会逐渐加重。就算情况不轻不重，你找个清静没人的地方，问问自己内心：就是目前这个症状，不好不坏，挺到100岁，行不行？如果回答说“行”，就不做手术，微创也不做。如果说“不行”，该做就得做。因为你自己已经维持不了平衡，对付不了这个疾病了，需要医生帮你平衡一下，帮你收拾欺负你的突出和狭窄。 医生也要不断学习 医生也要不断学习手术适应症，这样才能更好地指导患者“行”和“不行”。这对医生也不容易，学微创技术难，但是认清适应症，真正帮助患者出好主意，这里面学问大了，这个比微创技术掌握还难。医生该帮助时就帮助，不该帮就不要添乱。 我认为，医生应该尽量客观地传授患者知识，用心教患者。用老百姓的话说，就是告诉患者是怎么一个情况，不要轻描淡写，也不要吓唬患者，然后让患者根据自身的情况，自己做出客观合理的判断。 中国人对手术过于惧怕，甚至有时候“太能挺”，这是不对的。患者评估自己要客观，多与内心对话。一旦下定决心就要积极求助，不能太强调保守治疗，不能一直挺着，不能过于害怕今后怎样怎样。自己的症状自己清楚，自己是否难受，舒不舒服自己知道。只要医生足够有耐心，讲清楚道理，患者很聪明，会自己做出客观的决定。 大炮与导弹 这里讲一讲开放与微创的具体差别。 我从事脊柱微创工作以来，为了更加精准地打击突出的间盘（敌人），所以要求自己在诊断的时候更加仔细、精准。 大炮——传统开刀手术 传统开刀手术，我把它比喻成大炮。在用大炮轰的时候，整个村子都被夷为平地，当然敌人无论藏在任何地方都死掉了，所以效果有保证。 导弹——椎间孔微创手术 椎间孔微创手术更像导弹。假设整个村子有20间房子，我判断出敌人藏在其中的某一间，然后用导弹只打击这一间，那么其余19间都能保持完好。这就是为什么微创手术后，患者很快能下地走路；因为整个村子几乎都在（19间房子在），生理结构都没有遭到破坏，损失很小。 时代进步了，精确治疗的精准外科时代到了！2016年02月27日3314
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何二兴主任医师 广医一院 脊柱外科 内窥镜，顾名思义，就是将具有摄像功能的镜子或者叫玻璃柱插入人体内部，使得人体深处的组织、结构通过摄像系统显示在屏幕上。这样，外科医生就可以看着显示屏中的图像操作。内窥镜下手术的特点是：1、可视下操作；2、视野非常清晰；3、只通过一个小孔暴露深部结构，损伤小、感染机会少；4、要求医生操作精细。以上优点都是开刀或叫开放手术不具备的。成熟的微创外科技术都是在内窥镜下完成的。内窥镜下手术最大的缺点是手术视野局限。腰椎间盘突出的外科处理在很多情况下只需将突出的椎间盘组织取走就可以了。突出的椎间盘碎片并不都是在它原来的位置——椎间隙内，更多的情况下是碎片已经跑到后面附近的椎管。人体脊柱的神经就位于椎管内，因此，碎片会压迫神经组织，引起患者激烈疼痛。所以，腰椎间盘切除术不仅要求将椎间隙内的碎片拿走，也要求将椎管内的碎片拿走。另外，约有20%——50%的腰椎间盘突出患者会同时合并有腰椎管狭窄症，年龄越大，比例越高。对这部分患者，脊柱外科医生会在切除碎片的同时一并处理，将构成压迫的椎管骨性组织予以切除，这一过程称作减压。所以，腰椎间盘切除常常与椎管截骨减压一起完成。内窥镜用于腰椎间盘切除已经有好几十年历史了。最早的是目前称作第一代椎间孔镜技术，后来出现了显微内窥镜下椎间盘镜切除系统（microendoscopic discectomy system，简称MED系统）。现在，又有了第二代椎间孔镜。普通外科的腹腔镜偶尔也用于摘除腰椎间盘。不过，因为要经过腹腔，而且看不到椎管内的结构，目前只用于一些特殊病例。下面重点介绍椎间孔镜下腰椎间盘切除术和显微内窥镜下腰椎间盘切除术。一、椎间孔镜技术椎间孔镜是一直径约6mm的玻璃柱，中空，工具经由中空的孔道进入。第一代椎间孔镜技术的设计正是经椎间孔靠前的部分进入椎间隙中的椎间盘内，摘取椎间盘中央部分的髓核组织。人体腰段脊柱的后外侧方有一孔状结构没有骨质遮挡，称为椎间孔。经椎间孔进入（称为入路）椎管的优点是无需破坏椎管的骨性结构。但是，这种技术无法切除椎管内的间盘碎片。正如上面所说，有不少患者是因为间盘碎片已经进入到椎管内，并压迫该部位的神经组织引起疼痛。因此，第一代的孔镜技术只适用于椎间盘突出并且间盘碎片没有跑到椎管内的早期患者。也就是说适合使用的人群很少。目前被多数医生推崇的椎间孔镜技术是二代技术。使用椎间孔镜设备进入腰椎椎管内的最大障碍是椎间孔孔径太窄。为此，医生设计了专门工具，将部分骨质（关节突）切除，扩大孔径。这样，椎间孔镜就可以在更加靠后方的部位进入椎管，不但可以切除椎间隙内的髓核组织，还可以摘除椎管内的碎片。很显然，与第一代技术相比较，二代孔镜技术适应症更广，其代价，也只是切除半公分多一点的椎管骨质。简单地说，二代孔镜技术是通过切除椎管骨质进入椎管和椎间隙内的。目前的二代孔镜技术在处理较为广泛的椎管狭窄方面还无能为力。二、显微内窥镜下椎间盘切除术早在二代椎间孔镜技术出现前的十多年，就已经出现另一种内窥镜设备和技术，叫做显微内窥镜下椎间盘切除术，简称MED。这套工具也被称为MED系统，国内也有医生将其称作间盘镜，或后路镜。原来，人体腰椎的解剖特征是，从背部近中线的地方进入到椎管和椎间隙内，路径是最近的。因此，脊柱外科医生自然地首选这一入路。从皮肤，穿过椎旁肌肉，可直达椎管正后方的骨性结构——椎板。虽然两个相邻的椎板之间也有间隙，但是，因椎板呈叠瓦状排列而且间隙很窄，内窥镜无法经间隙插入，只能切除部分椎板骨质，扩大间隙。MED系统使用的内窥镜结构与椎间孔镜不一样，它是装在一直径约18mm的金属管道中玻璃柱。如果将这一金属管道插入到椎管内，显然，需要切除的骨质结构太多，而且没有必要。MED系统中的内窥镜实际上是在椎板的表面观察椎管内的结构的，视野很广，也是与椎间孔镜最大的不同点。切除骨质的多少完全由切除椎间盘，或者同时完成的椎管减压的需要决定。MED是一非常成熟的技术，与脊柱外科医生做传统开放手术的步骤一样，医生对此很熟悉。MED系统的使用范围比椎间孔镜的广泛，可用于椎管减压、椎管内碎片摘除、椎间隙内髓核切除等，甚至经金属管道置入椎间融合器。两种手术方式对患者的损伤都很小，患者一般不能感觉之间的差别。学术上，到目前为止，也没有严格的研究结果供参考。在选用上述技术时，需要考虑患者病变特点。当然，手术医生本身对这些技术掌握或熟悉的程度也是非常重要的因素之一。本文系何二兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月20日6576
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张西峰主任医师 医生集团-北京 北京爱育华医院 微创脊柱中心 腰椎疾患有许多种，腰椎间盘突出症仅仅是其中发生率最高的、最普通的一种。名称解释：门诊手术、日间手术、住院手术。门诊手术是指在门诊即可完成的手术，做完后,患者无需住院,当天来当天走。基本都是病情较轻的小手术,如无特殊情况不需要做任何随访。住院手术是指需要办理住院，在医院住下后接受的手术,一般是比较大的手术,患者术后需要比较细致的护理，保证患者的早日康复。日间手术最早源自欧美发达国家，是指过去需要接受住院治疗的患者，在医疗水平提高后，安排在一至二个工作日内完成对患者的住院、手术，在手术后进行短暂观察、恢复即可办理出院。患者不在医院过夜。这是一种安全可靠的手术模式。能够开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大医院更细致的术前评估流程、更先进的手术室条件和设备，更专业、经验更丰富的手术医生和麻醉医生、更科学的就医流程和更完善的术后随访系统及康复指导。我科从2009年开始申报开展日间手术模式并获得了批准。至2014年这个模式逐渐成熟，开展了大量的日间手术，缓解患者了住院难的问题。看病难是一个综合性的问题。患者方面是病人太多，而且是越来越多。医生方面是医生的数量和精力是有限的。2014年301医院完成脊柱外科手术2594台，2015年是3647台，增加了1053台。2015年每个手术日平均增加了5台手术，可见医生已经非常努力了，依然有许多患者在等待床位中。仅上月底医院周会统计骨科每天平均等待手术床位的患者是360人，这就是现实中的住院难。众多方案中最有效方法之一是提高技术水平，大量开展日间手术。说起来简单，实施起来就没有那么简单。开放的腰椎间盘突出症手术能否变成日间手术，怎样变成日间手术就是我一直思索的问题。2003年我跟随美国医生Anthony Yeung学习时，他已经是日间手术了，因为只有手术水平达到一定的高度，才敢于让患者当天出院。如果没有这个技术把握，就无法解决这个困局。值得欣喜的是，这个问题已经获得解决。下面的2015年工作总结，告诉大家我们过去一年的工作数据，来阐述我们是如何为患者缓解住院难这个困局的。2015年我院共完成907台PELD手术，其中838（92.4%）名患者是术后2小时内出院。由此可见，我们的技术已经可以满足很大一部分患者在经过很短时间的观察后出院，大大缓解了患者住院难的情况。除此之外，日间手术最重要的工作是如何处理其余的69例（7.6%）住院超过24小时的患者，这些患者才是保证日间手术顺利进行，技术进一步提高的关键。完成日间手术的整个流程给医生的诊疗水平和医院的综合能力提出了更高的要求。涉及院前检查科室，放射科、临检科、门诊部窗口服务能力。涉及住院部、病案科、门诊日间病房、手术室、骨科的协调能力。在完成日间手术的同时，必须有备选方案，保证日间手术的顺利进行。日间手术说白了首先是医疗水平的问题，其次体现到医疗效率的问题。美国等发达国家极少有上千张床位的医院，而我们国家有大量千张床以上的医院。而且这些像肿瘤一样，医院越来越大，并且发生转移到处都是分院。世界上著名的TSRH医院仅仅只有几十张床，就可以满足医院的运行，并且几十年都没有扩张的动作。而我们国内一个普通教学医院骨科的脊柱外科就近百张床。由此可见，中国医疗的一个严重问题是效率问题。在没有明显增加床位的基础上，我们2015年脊柱外科手术量增加了1053台。全年完成日间手术1368台。可见我们脊柱外科手术量的增加，得益于效率的提高。目前的脊柱外科手术中，只有PELD手术可以实施日间手术的管理模式。因此为了缓解腰椎疾患患者住院难、减轻患者的手术创伤，PELD是未来发展的方向。日间手术是医院管理模式的改革和发展方向，日间手术的意义：1、远程医疗方便患者2、当地进行术前检查3、异地提前预约手术4、患者术中痛苦小5、术后卧床时间短6、康复时间明显短7、复发的发生率低（<1%< span="">）8、复发补救手段多9、符合外科治疗原则10、家属陪伴负担轻手术适应症：1、症状严重VAS疼痛评分大于6分的单纯腰椎间盘突出症者2、有手术指证但不适合开放手术的高龄和多种合并症者3、症状严重的远处游离者4、症状严重的钙化型腰椎疾病者5、症状严重的腰椎管狭窄症患者6、开放手术后再次出现坐骨神经痛的患者7、融合手术后再次出现坐骨神经痛的患者8、腰椎滑脱II度以内出现坐骨神经痛为主的患者9、出现症状的椎小关节囊肿10、各种腰椎开放术后椎管内异物出现症状的患者11、TLIF术后对侧出现症状的患者12、多间隙腰椎疾患相对禁忌症1、血液系统疾病合并有手术指证的腰椎疾患2、单纯腰痛症状的腰椎疾患3、盘源性腰痛（有争议）4、VAS疼痛评分在5分以下小结：微创PELD手术已经涵盖了大部分的腰椎疾患，所有腰椎疾患中大约85%的患者可以应用微创的手术方法进行治疗。日间手术缓解了医院住院难的问题，减小了患者手术的创伤、缩短了康复的时间、减轻了家属的护理负担。2015年301医院大约25%的患者，接受的是日间手术模式的住院管理模式，所以说PELD日间手术是腰椎疾患患者的福音。2016年02月03日7699
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吴晓东主任医师 上海长征医院 脊柱外科 根据Lee对于移位型椎间盘突出症的分级，高于上位椎弓根下缘的为极高度头端移位型，低于下位椎弓根下缘的为极高度向尾端移位型。对于高度（High）和极高度（Very High）移位的椎间盘突出症的手术治疗，对椎间孔镜技术是一个挑战。本研究讨论移位型椎间盘突出症的治疗策略及随访效果。 当选择椎间孔入路治疗高度移位椎间盘突出症时，我们采用双针技术，一根针穿刺至椎间盘进行造影和对脱出和移位的髓核行美兰染色，另一根穿刺针朝向椎间盘突出的方向进行靶向穿刺，扩大椎间孔，将工作套管放置至椎管内移位的髓核附近。 对于轻度和高度头端和尾端移位的椎间盘突出症我们采用椎间孔镜入路，对一例极高度向头端移位的椎间盘突出症我们采用了椎间孔镜入路，对于一例极高度向尾端移位的椎间盘突出症伴马尾综合症我们采用了联合椎间孔镜和椎板间镜手术治疗。对患者术前术后的腿痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数进行了评价。 20例患者术后随访6个月，无因再突出或髓核残留而再次接受手术。术后VAS腰腿痛评分为0-2分，术后Oswestry功能障碍指数由术前的68%减轻至术后10.3%。89.2%的患者Macnab评价为优。 对于移位型椎间盘突出症，根据不同的突出方向和程度采用正确治疗策略，对于极高度移位的椎间盘突出症，结合椎间孔入路或椎板间入路可获得良好的治疗效果。 本文系吴晓东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月30日2237
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常峰主任医师 山西省人民医院 骨科 椎间孔镜手术后健康宣教术后下床法的练习（侧身两点式摆腿下床法）：术后：1.术后回房常规给予吸氧、心电监护，请您勿自行摘取仪器设备。2.术后如果感觉伤口有不舒适，或者双下肢感觉、运动有异常及时通知我们，我们会第一时间联系您的主管医生（值班医生）给您进行处置。3.术后根据您的术中需要，会留置引流管，并用固定贴固定，请您勿牵拉、反折，我们会定时给予查看，引流的血性液为正常现象，请勿担心。4.回房后用勺子可以湿润嘴唇，缓解不适。（护士不会提供脱脂棉棒，以防棉棒中的棉絮脱出掉入呼吸道）5.常规术后禁饮食，去枕平卧，时间据手术情况决定，之后先喝温水少量数次，确认无不适后，可饮食小米粥、拌汤、挂面汤等清淡、易消化的饮食，不可以吃牛奶、豆浆、辛辣、油腻、刺激的食物；术后第二天可以吃软面、营养粥等软食，并增加营养，多食用含纤维的食物如：水果、蔬菜；肉类食物要从第三日少量给予食用，在两便正常后，如无胃部不适可以常规饮食，但依然要避免辛辣、刺激、油腻以及海鲜食品。6.回房即可进行肢体活动，如没有特殊不适，四肢可以进行自由活动。重点做以下运动：踝泵运动、直腿抬高锻炼蹬腿运动等。7.术后平卧、侧卧均可，保持轴线翻身，不可扭曲身体。一般次日即可拔除引流管，带腰围下床活动，时间小于15分钟，但每位患者情况不同，应制定个体化锻炼方案。8.术后口服消炎止痛药物有利于炎症的消退和康复。9.术后第3-5天出院，每月复查一次，最好网上联系后再面诊，伤筋动骨100天，因此尽量保护2-3个月，如有任何不适，随时复诊。对于卧床患者而言，床上活动非常重要，不仅可以预防严重的卧床并发症，还可以预防肌肉萎缩和关节僵硬，预防骨质疏松等。蹬腿、踝泵运动能促进腿部静脉淋巴回流，依靠踝关节主动的、过伸过屈运动时的力量迫使肌肉泵向心回流的作用，仰卧时作用更突出。仰卧于床上，用力缓慢的勾脚尖、伸脚尖并360°旋转脚踝。2016年01月12日11204
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高庆峰副主任医师 唐山市第二医院 骨科 腰椎间盘突出症的系统保守治疗如果确诊为腰间盘突出症且未到手术的地步（由专业的骨科医生评估），应该进行系统的保守治疗首先应该卧床休息：在腰椎间盘突出症的保守治疗中，卧床休息最为重要，最好是硬床（硬板床、硬质席梦思、棕垫都可以），平卧、侧卧、趴着都可以。卧床时不需要一动不动，“伸胳膊动腿”都可以－－只要腰部没有症状即可。建议绝对卧床休息3~5天，适当休息2~4周。其次是辅助用药物：A、症状较轻者，中药 根痛平（活血），西药 弥可保（高级维生素B12，口服即可）。B、疼痛比较严重者，主要靠绝对卧床3~5天，辅以镇痛药。例如，芬必得（中等程度）、戴芬（中强）、奥施康定（强，类似口服吗啡）。服用镇痛药3~5天，症状缓解，即可减少或者停药。西药 弥可保（高级维生素B12，口服即可）C、更加严重的急性疼痛，立即佩戴腰围保护后正规医院急诊就诊。再次就是等症状轻点后可以进行理疗、牵引、按摩等，必须到正规医院。症状缓解后要注意：1、姿势好。电脑抬高，书抬高，人坐低，保证坐直、平视。2、勤活动。干家务别长时间，开车、看电脑每半小时动一动、转一转，每一小时起来走一走。3、加强腰部肌肉的锻炼，5点支撑、小燕飞（用力5秒钟，放松5秒钟，每天一共60次）可参考我的文章。另外保守无效及时复查2016年01月09日3470
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