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2023年05月29日
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是阴茎癌？当男性阴茎中的细胞失控时，就会发生阴茎癌。阴茎癌少见，如果早期发现，通常可以成功治疗，但如果未及时发现，可能会危及生命。阴茎癌的类型几乎所有这些癌症都在阴茎外侧的皮肤上发现：鳞状细胞癌：约占所有阴茎癌的95%。它通常出现在阴茎头上，有时出现在未包皮环切的男性的包皮上。黑色素瘤：它始于产生皮肤色素的细胞。它生长迅速，可能比其他类型的癌症更危险。基底细胞癌：它们生长缓慢，通常不会扩散到身体的其他部位。在极少数情况下，肿瘤会在阴茎皮肤的汗腺或阴茎的血管或肌肉中形成。在汗腺中发生的恶性肿瘤称为腺癌，而从血管或肌肉发生的恶性肿瘤称为肉瘤。谁更容易患阴茎癌？医生无法查明大多数阴茎癌的病因。但是有很多情况可能会让你比其他男人更有可能患阴茎癌。包括：•感染人乳头瘤病毒（HPV）。这是一种性传播疾病，可导致男性和女性患上其他癌症，它是大约35%的阴茎癌的原因。•如果没有接受过包皮环切术，患阴茎癌的风险可能会更高。最常见的阴茎癌通常始于包皮，但良好的个人卫生可以降低患阴茎癌风险。•年龄。阴茎癌更容易发生在60岁以上的男性身上。•吸烟史，与多种癌症有关。•如果患有艾滋病，更容易患上癌症，因为HIV病毒会削弱免疫系统。症状可能会看到多种可能是阴茎癌征兆的情况，包括：•阴茎发红、发炎或有肿块•阴茎上逐渐增大的病变，疼痛或皮疹在几周内不消失•皮肤或包皮下出血•阴茎或包皮颜色发生变化如果发现疣、疮、溃疡或其他变色或异常区域，应该去就诊。即使它们不是癌症的征兆，它们也可能是其他问题的征兆。诊断如果怀疑阴茎有问题，医生会检查阴茎是否异常。如果医生怀疑癌症，可能需要进行活检，切取一小部分病变组织以进一步进行病理诊断。如果病理结果是癌，医生会进一步检查以便弄清楚癌症是否已经扩散到身体的其他部位。可能需要进行其他检查——例如超声、CT扫描或核磁共振检查——以便医生可以寻找阴茎以外的癌症迹象。采取什么样的治疗方案取决于这些检查结果。治疗阴茎癌最常见的治疗方法是手术。如果癌症局限于一个小区域，医生可能会通过逐层切除肿瘤和附近的少量皮肤来去除它。医生也可能使用激光去除肿瘤，或冷冻破坏病变组织（冷冻疗法）。越早发现阴茎癌，需要手术切除的部分就越少。然而，许多男性在发现问题后未及时治疗。如果癌症已经扩散，可能需要更多的侵入性手术。尽早诊治很重要的一些原因包括：•医生可能需要切除部分阴茎，甚至整个阴茎。•医生可能还需要切除腹股沟的淋巴结，以免这些肿瘤扩散到全身。•手术后，可能需要接受化学疗法或放射疗法来杀死医生无法通过手术切除的肿瘤细胞。医生会尽可能多地保留阴茎，部分男性在治疗后仍能过性生活。2023年03月30日692
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 阴茎癌的随访非常重要，因为它可以及早发现局部和区域淋巴结的转移或复发，绝大多数患者仍有可能治愈，而且它也是评估治疗效果和预测近远期并发症的唯一方法，对于探索提高患者术后生活质量的方法具有借鉴意义。1.随访的意义原发灶局部的复发率会因治疗手段的不同而有很大的变化。阴茎部分或全部切除可以使局部复发率降至0%~7%，而采用保留阴茎治疗方案，复发率可高达50%，其中多达27%的患者在前2年发生局部复发。如果治疗成功，局部复发并不会显著降低疾病特异性生存率。相反，已经扩散到腹股沟淋巴结的疾病大大降低了长期DSS的发生率，保留阴茎治疗的患者存在局部复发和腹股沟淋巴结转移的可能，通过随访，可以早期发现复发并继续给予患者相应的治疗。2.随访的方法阴茎及腹股沟淋巴结位于人体浅表位置，阴茎癌的随访必须以视诊和查体为基础。在初诊时可触及肿大腹股沟淋巴结的患者中，相对于病理检查，查体的可信度为47%~86%；在初诊时无肿大腹股沟淋巴结的患者中，如果随访过程中发现可触及的腹股沟淋巴结则有80%以上可能意味着转移。CT扫描和胸部X线可作为鉴别是否有盆腔淋巴结转移和远处转移的常用手段，PET-CT则是一种非常有意义的辅助手段。分期在N2及N2以上的阴茎痛患者，肿瘤的播散主要以盆腔淋巴结转移和远处转移为主。对于有相关症状的患者，可应用一些诊断性检查。生活质量的评估应包括性活动、淋巴水肿及日常生活等情况。3.随访的时机及时间阴茎癌患者的随访时间和方法取决于原发灶和区域淋巴结的初次治疗情况。(1)肿瘤原发灶：如果对原发灶采取保留阴茎治疗(病灶局部切除、激光治疗等)，推荐治疗后前2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月1次。应使患者非常熟悉肿瘤复发和转移的危险信号，能够进行自我检查。对采用阴茎部分或全部切除的患者，推荐前2年每3个月随访1次，第3~5年每年进行1次随访。对于更长期的随访，尚没有确切的数据提示一个明确的时间。局部复发很容易通过患者自身或医师体检发现。患者教育是随访的重要组成部分，建议患者到医院进行规律复查。(2)区域淋巴结情况：无论是否采用监测或侵袭性淋巴结分期，大多数区域性复发发生在治疗后的前2年。虽然概率较小，但局部复发可发生在治疗后2年以上。因此，建议继续对这些患者进行随访。局部复发率最高(9%)发生在监测管理的患者中，而最低的是侵袭性淋巴结分期的患者经改良腹股沟淋巴结清扫术或动态前哨淋巴结活检(dynamicsentinelnodebiopsy，DSNB)后，其淋巴结呈阴性(2.3%)推荐治疗后前2年每3个月1次行腹股沟检查，第3~5年每6个月1次。此外，一旦发生淋巴结转移。生长将非常迅速，预后与转移的淋巴结数量、大小及是否双侧发生有关，因此，密切的随访是必要的。在可疑病例中使用超声和细针抽吸细胞活检(fineneedleaspirationbiopsies，FNAB)提高了局部复发的早期检出率。没有数据支持常规使用CT或MRI对腹股沟淋巴结进行随访。未接受辅助治疗而进行淋巴结清扫手术的患者局部复发的风险增加19%。局部复发需要及时行腹股沟淋巴结根治术和辅助化疗。如果腹股沟淋巴结清扫术后病理检查未发现肿瘤细胞，推荐治疗后前2年每3个月检查1次，第3~5年每年1次。在这种情况下，如果已经给予了规范的治疗，局部复发和远处转移是罕见的，视患者具体情况而定。随访还应对这些患者的生活质量进行了解。如果腹股沟淋巴结清扫术后病理发现了转移淋巴结，推荐治疗后前2年每3个月检查1次，第3~5年每6个月检查1次。如有必要，可行超声针吸细胞活检、CT/MRI等。1.阴茎癌治疗后的结果在阴茎癌治疗后长期存活的患者中，性功能障碍、排尿问题和阴茎外观可能对患者的生活质量产生不利影响。然而，关于阴茎癌治疗后性功能和生活质量的数据却很少。特别是用于评估生活质量结果的心理测量工具存在差异性，需要进一步的研究来开发针对阴茎癌患者治疗后的结果测量方法。2.激光治疗后性生活及生活质量随访显示瑞典研究激光治疗阴茎癌后的67名患者中，58名幸存的患者平均年龄63岁，其中46名报道了性行为明显减少。一项关于CO2激光治疗224例阴茎痛的大型研究表明，治疗后阴茎勃起或性功能无障碍。在另一项研究中，19名接受治疗的患者没有发生性功能障碍。3.阴茎头切除重建术后的性生活质量在一项研究中10名患者中的7名在6个月中完成调查问卷（internationalindexoferectilefunction5，IEF-5和non-validated9-item问卷)。IIEF-5评分中位数为24分(无勃起功能障碍)。所有治疗前性生活活跃的患者在3~5个月后仍性生活活跃，7/7的患者表示手术后阴茎顶端的感觉没有变化或更好，5/7的患者感觉性生活有所改善。患者对阴茎头表面置换的总体满意度较高。4.保留阴茎头手术后的性生活及生活质量一项研究报道了保留阴茎头手术后的性功能随访。50例患者除1例死亡外，余下的患者中有49例患者对术后的阴茅外观表示满意或非常满意，7例患者表示可以接受，1例患者表示不满意。50例患者术后均能站立排尿，排尿顺畅。5.阴茎部分切除术后性功能及生活质量4项研究报道了阴茎部分切除术后的性功能。在另一组平均年龄为52岁的18名患者中，术后所有性功能领域的IIEF评分都明显较差，55.6%的患者有勃起功能，可以性交。在没有恢复性生活的患者中，50%的人对自己的小阴茎和缺少阴茎头感到自卑，另有1/3的人认为是手术并发症。在那些恢复性交的患者中，66.7%的人恢复了与手术前相同的性生活频率和水平，而72.2%的人在每次有性生活时仍保持射精和高潮。整体而言，只有33.3%的人维持术前性生活频率，并对性生活感到满意。在另一项研究中，对14名患者进行了“整体性功能问卷调查”，平均时间为术后11.5个月(范围为6~72个月)。手术前，所有患者至少每月有一次正常勃起功能和性交。在9/14的患者中，性功能“正常”或“轻微下降”，而3/14的患者术后没有性生活。Alei等报道了勃起功能随时间的改善网。采用IIEF-5勃起质量问卷(qualityoferectionquestionnaire，QEQ)、勃起功能障碍治疗满意度量表(erectiondysfunctioninventoryoftreatmentsatisfaction，EDITS)自尊与关系量表(self-esteemandrelationshipquestionnaire，SEAR)对25例阴茎部分切除术后患者进行调查。该研究表明，患者和伴侣对手术治疗和性功能恢复、自尊和整体关系满意度的满意度都很高。一些定性和定量的项目被用来评估“心理行为和调整”和“社会活动”，作为生活质量指标。据报道，患者担心的是肢体残疾，性快感丧失，癌症死亡及这对他们的家庭造成的影响。在一般健康问卷。医院焦虑和抑郁量表中，研究没有显示出明显的焦虑和抑郁水平。术后“社交活动”在生活条件、家庭生活和社交互动方面保持不变。在另一组研究中，对97名阴茎癌患者自尊及生活质量进行调查与统计学分析，阴茎癌阴茎部分切除术后患者自尊感差，生活质量低(生理功能，生理职能，躯体疼痛)，勃起功能下降，在总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康方面均有较差表现。6.全阴茎切除术后的生活质量和性功能在10例阴茎完全切除后评估的阴茎癌患者中，尽管在伴侣关系、自我评估或男性气概评估方面没有负面影响，但对性生活和整体生活质量有显著影响。2022年06月04日561
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 1、病理阴茎癌多从阴茎头、冠状沟和包皮内板发生，以往从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌3种。原位癌常位于阴茎头和冠状沟，罕见发生于阴茎体，病变呈边界清楚的红色斑块状凸起，有脱屑糜烂，生长缓慢或数年不变。乳头状癌好发干包皮内板、冠状沟和阴茎头，呈乳头状或菜花状凸起，伴有脓性分泌物和恶臭，质脆易出血，一般较局限，淋巴转移较少。浸润癌以冠状沟多见，呈湿疹样，有硬块状基底，中央有溃疡，伴脓性或血性渗出液。由于阴茎筋膜(Buck'sfascia)和白膜坚韧。除晚期病例外。阴茎癌很少侵犯尿道海绵体。阴茎恶性肿瘤多数为鳞状细胞癌(squamouscellcarciN0ma，SCC)，占95%，其他如腺癌、恶性黑素瘤、肉瘤等相对少见。阴茎转移癌罕见，但膀胱、前列腺、肾、直肠等部位的肿瘤偶然可以转移到阴茎。2016年WHO根据阴茎癌的临床病理特征和人类乳头瘤病毒的合并感染情况，提出了SCC的新分类以取代原Broders分级系统。①非人类乳头瘤病毒相关性亚型非人类乳头瘤病毒相关性鳞状细胞癌亚型是鳞状细胞癌的主要类型。假增生性癌和假腺样癌也是非人类乳头症病毒的相关性亚型。假性增生性癌发生于老年患者(70~80岁)，与硬化性苔藓相关；假腺样癌为形似腺癌的侵袭性肿瘤。疣状癌是一种非转移性低度恶性肿瘤，变体之一为隧道状癌。隧道状癌是一种罕见的低级别肿瘤，呈迷路样生长且无转移潜能。其他亚型包括乳头状癌、腺鳞癌和肉瘤样鳞状细胞癌，肉瘤样鳞状细胞癌在所有阴茎癌中预后最差。②人类乳头瘤病毒相关性癌人类乳头瘤病毒相关性癌包括基底细胞样和湿疣样鳞状细胞癌。基底细胞样鳞状细胞癌容易发生淋巴转移，而疣状乳头状瘤则很少出现局部淋巴转移。其他人类乳头瘤病毒相关性鳞状细胞癌包括湿疣-基底细胞样癌、乳头状-基底细胞样癌和透明细胞癌的罕见变体。其他更罕见的还包括淋巴上皮瘤样鳞状细胞癌和髓样鳞状细胞癌。阴茎上皮内瘤变(penileintraepithelialneoplasia，PeIN)是侵袭性SCC的前驱病变，表现为发育异常的阴茎鳞状上皮伴完整基底膜。非人类乳头瘤病毒相关性PeIN又被称为分化型PeIN(differentiatedPeIN)，而基底细胞样和湿疣样(或混合性湿疣-基底细胞样)PeIN则通常与人类乳头瘤病毒相关。因此，目前阴茎鳞状细胞癌的分级推荐使用2016年WHO/ISUP的三级分级系统和Maiche分级系统。Maiche分级系统较为复杂但更准确。2、分期2017年AJCC更新了阴茎癌的TNM分期，相较2009年UICCTNM分期在原发肿瘤(T)和区域淋巴结(N)有较大修改，并增加了阴茎癌的分期组合。2022年06月04日2022
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杜跃军主治医师 南方医科大学南方医院 泌尿外科 在全球范围内，阴茎癌的发病率在欠发达地区相对较高。在上个世纪50年代以前，由于卫生条件恶劣，阴茎癌曾是我国最为常见的男性泌尿生殖系统恶性肿瘤，随着社会经济及卫生条件的不断进步，阴茎癌在我国的发病率（0.61/10万人）逐渐下降至接近欧美等发达国家水平（0.4-0.6/10万人），已经成为了罕见肿瘤。阴茎癌的高发年龄是50-70岁。肿瘤多发生于阴茎头、冠状沟和包皮内板，很少发生在阴茎体部。原发肿瘤中约95%是鳞状细胞癌，少数为腺癌、肉瘤、恶性黑色素瘤等其他病理类型，转移性肿瘤则更为罕见。此外，阴茎上皮内瘤变（PeIN）则被认为是可进展为鳞状细胞癌的癌前病变。阴茎局部卫生状况欠佳引起的反复感染是目前公认的恶变危险因素。有包茎或包皮过长者如不注意个人卫生，由于包皮垢蓄积容易导致反复感染进而增加罹患阴茎癌的风险。一般来说，6周岁之前的儿童多有生理性包茎，如没有反复感染或排尿障碍，在保持清洁的前提下可以不急于处理，但如超过6周岁，特别是青春期后仍不能上翻显露阴茎头，则建议尽早外科处理。而对于包皮过长者，如能够每天上翻清洗保持局部清洁，也可不行包皮环切术。此外，与阴茎癌相关的可能致病因素还包括吸烟、阴茎硬化性苔藓以及性病史等。阴茎癌早期可表现为丘疹、斑块、乳头状或扁平突起、疣状或菜花状肿物等。隐藏于包茎内的早期病变容易被掩盖，许多患者往往也羞于早期就医而导致病情进展形成溃疡及感染，其表面常伴有恶臭分泌物。笔者迄今还记得当年我的老师说的一句话，“有经验的泌尿外科大夫靠嗅觉就能诊断阴茎癌”。阴茎癌患者常伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，其中约50%是由于炎症导致，经规范抗炎治疗后如淋巴结仍未缩小或活动度差的则多为肿瘤转移。手术切除原发病变是最重要的治疗方法。对于肿瘤仅发生于包皮远端的（T1）可仅行包皮环切术，如包皮缺损较多可行转移皮瓣修复。对于肿瘤侵及远端阴茎范围较小且浸润深度较浅的病例（T1），特别是较年轻的患者，可以考虑行激光灼烧、阴茎头切除等保留阴茎的术式，酌情结合放化疗，尽可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。对于肿瘤范围大且浸润较深的病例（T2-T3），则多需行阴茎全切或部分切除，术后如有必要可考虑行阴茎再造。如肿瘤侵犯阴囊、耻骨、前列腺等邻近脏器组织（T4）需考虑一并切除。此外，部分有阴茎全切指征的患者，可能有强烈的保阴茎意愿，对于病变相对较轻的选择性患者，经过充分评估，在多学科协作的基础上，结合手术及放化疗等综合措施可进行保阴茎尝试，但需进行密切随访。 对于确诊时腹股沟无可触及肿大淋巴结的患者（cN0），如肿瘤局限，进行规律复诊即可；但对于肿瘤侵及尿道或阴茎海绵体甚至更大范围，以及切除肿瘤标本提示有周围淋巴管、血管和/或神经侵犯、肿瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），应进行胸/腹/盆腔CT等影像学评估，酌情行腹股沟淋巴清扫。对于存在腹股沟可触及肿大淋巴结的患者，目前临床医生多首先进行术后3-4周的口服抗炎治疗，如淋巴结仍未缩小或活动度较差的则多考虑为肿瘤转移，应进一步行胸/腹/盆腔CT等影像学评估。对于临床诊断有腹股沟淋巴结转移甚至盆腔淋巴结转移的患者需行相应区域的淋巴结清扫，必要时也可在超声引导下行细针穿刺进一步病理确诊后再行淋巴清扫。对于转移淋巴结多发（>3个）、较大（>4cm），粘连固定严重和/或存在前述原发肿瘤高危因素的病例（N2-N3），应考虑在新辅助化疗后再行淋巴清扫，术后根据病理情况还需在多学科协作的基础上探讨是否行进一步放化疗等综合治疗。阴茎癌发生远处转移(M1)的几率很低（约2.3%），因此仅在诊有腹股沟淋巴结转移时，才主张行胸/腹/盆腔CT等检查以排除区域外淋巴结以及远隔器官转移的可能。对于转移性阴茎癌患者，在手术切除原发病灶的基础上，还需酌情采取放化疗等综合治疗措施，但治疗效果欠佳。， 阴茎癌行阴茎全部或部分切除后的局部复发率一般不超过7%，而采用保留阴茎的治疗方案后，其复发率可高达约50%，其中约27%在治疗后2年内复发。如及时发现复发并进行积极治疗，局部复发并不会显著降低患者的生存率，因此，阴茎癌术后随访非常重要。一般，在术后的前两年建议患者应每3月进行一次规律的复诊，如情况稳定则在术后的第3-5年可将复诊间期延长至每隔半年1次，如5年无复发，则可将随访间期延长至一年1次。多数阴茎癌恶性程度较低，积极治疗预后良好。淋巴结转移阴性的早期阴茎癌患者，术后5年生存率可高达85%以上，当肿瘤转移至腹股沟淋巴结，其5年生存率降至29%～40%，如肿瘤进一步转移至盆腔淋巴结甚至远隔器官则预后极差，其5年生存率近乎于零。因此早诊早治，更进一步的说，注意个人卫生、尽早去除包茎等危险因素，是战胜阴茎癌的关键环节。*参考《2019中国泌尿外科和男科疾病诊疗指南》及《NCCN2020.V2阴茎癌指南》。2020年12月26日11444
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周伟敏主治医师 江西省肿瘤医院 泌尿外科 一例前列腺癌阴茎转移病例分析和讨论江西省肿瘤医院周伟敏【引言（导读）】转移性阴茎癌发病十分罕见。其中，前列腺癌、膀胱癌来源最为常见。阴茎异常勃起为阴茎转移癌最多见的临床表现，可伴有排尿困难、肿块、溃烂、血尿等。前列腺癌阴茎转移的预后和生存极差，治疗上应尽量改善患者症状，提高患者的生活质量。根据肿瘤的生物学特点，采用放射治疗、化学治疗及内分泌治疗等方案进行治疗，同时也应该注意肿瘤变异情况，调整治疗策略。本例患者在行前列腺电切术后出现阴茎转移瘤，经过全身化疗后病情得到一定时间的控制，但是很快病情恶化，值得深入思考。【病例介绍】 一般信息：患者，男性，52岁 主诉：前列腺癌电切术后3月，阴茎异常勃起1月。现病史：患者3月前因进行性排尿困难在外院就诊，查腹部CT：前列腺增生并钙化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺电切术，术后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（图1）。术后排尿功能恢复正常，并规律内分泌治疗：比卡鲁胺+戈舍瑞林。拟在新辅助内分泌治疗半年后行前列腺癌根治术。1月前患者出现阴茎异常勃起，伴疼痛，症状逐渐加重，难以忍受，并出现排尿困难。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌阴茎转移。在外院行耻骨上膀胱造瘘术后，2020年2月转我院进一步治疗。 体检：生命体征平稳，痛苦面容，轮椅推入病房，神志清晰。耻骨上膀胱区留置导尿管，引流尿液清亮。阴茎呈青紫色，持续勃起状态，阴茎海绵体、尿道海绵体僵硬，可触及多个绿豆大小肿物，龟头表面可见散在突出新生物（图2）。双下肢可见数个黄豆大小肿物（图2）。直肠指检：前列腺Ⅱ度肿大，质地硬，表面凹凸不平。辅助检查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并钙化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺电切术后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（图1），免疫组化标记：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及双侧精囊腺，伴骨盆多发骨转移，双侧髂血管旁、盆底及左侧腹股沟区多发淋巴结转移，阴茎和后尿道肿胀并异常强化，考虑肿瘤浸润或转移可能（图3）。肺部CT：两肺多发结节，与2019年12月老片（术前）相比新增，考虑肺部转移瘤（图3）。初步诊断：1.阴茎异常勃起 2.阴茎转移瘤3.前列腺癌全身转移（T4N1M1c，Ⅳ期）图1初诊前列腺病理图2阴茎及左下肢肿物图3盆腔MR和肺部CT【病情讨论及临床决策分析】根据①前列腺癌病史、②查体、③影像学等证据进行初步诊断。患者非刺激条件下阴茎长时间、持续勃起，考虑为阴茎异常勃起。既往有前列腺癌手术病史，2月后阴茎体、阴茎头出现多发肿物，首先考虑为阴茎转移瘤。根据2002年AJCC（美国癌症联合委员会）的TNM分期，该病例肿瘤侵犯精囊腺、阴茎海绵体，并有盆腔淋巴结转移，肺部、骨多发转移。故分期为T4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分级公认为Gleason评分系统。据2018年AJCC癌症分期系统第8版，该患者初诊前列腺癌的评分为Gleason 5+4，分级分组为5组，恶性程度极高。临床决策：①止痛对症治疗； ②复查肿瘤相关指标，包括PSA，NSE，糖类抗原等； ③行阴茎肿物活检，明确病理性质。【检查结果】① 肿瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤标正常；② 活检病理：阴茎肿物低分化癌，倾向前列腺癌来源（图4）。免疫标记：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。图4阴茎肿物病理【多学科会诊】参与学科：泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科诊断方向：结合患者病史、影像检查，病理检查，诊断明确为前列腺癌阴茎、全身转移。患者初诊PSA不高，属于偶发前列腺癌，Gleason评分9分，病理恶性程度极高。患者在内分泌治疗后2个月后，现PSA低于检测下限，但NSE增高；阴茎肿物活检病理考虑前列腺癌来源，免疫组化提示神经内分泌标记物部分阳性。综合考虑肿瘤可能具有神经内分泌分化。治疗选择：泌尿外科认为，患者肿瘤低分化，不分泌PSA，恶性程度高，传统的内分泌治疗无效，手术无法改善患者生存，如对症治疗疼痛症状控制满意，暂可不行手术处理。放疗科认为，对于阴茎恶性异常勃起，使用阿片类止痛药物治疗，疼痛控制可，患者全身转移，肿瘤负荷严重，暂不考虑局部行放疗。病理科阅片意见，阴茎肿瘤同源于前列腺，但发生一定的神经内分泌分化。肿瘤内科意见，低PSA下的前列腺癌进展，恶性程度高、预后差，使用含铂类为主的化疗，可能一定程度改善患者预后。治疗决策：化疗：顺铂20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天为一个疗程。疗效评价：用药1个疗程，患者阴茎勃起硬度明显减轻，止痛药物减量。化疗三个疗程复查胸部CT，胸部肿瘤明显缩小（图5），血清瘤标NSE明显下降，阴茎疼痛症状明显缓解。tPSA＜0.008ng/ml。图5 化疗3程后化疗六个疗程后，患者病情进展，阴茎异常勃起加重，肺部多发转移瘤明显增多（图6），血清瘤标NSE明显增高（图7），tPSA＜0.008ng/ml。患者拒绝进一步治疗，9个月后患者因呼吸、循环衰竭死亡。图6 化疗6程后图7 NSE变化趋势图【经验与体会】1.前列腺癌阴茎转移的机制是什么？尽管阴茎血流丰富，但是转移到阴茎的恶性肿瘤极为罕见。文献报道的阴茎转移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直肠乙状结肠癌最常见1。这些癌种均为盆腔器官，解剖上与阴茎关系密切。然而，肿瘤阴茎转移的机制尚无定论。阴茎与通过尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜与盆腔脏器隔开，这可能是前列腺癌直接蔓延至阴茎的天然屏障。如果肿瘤累及尿道，则有可能随尿道直接浸润至阴茎尿道海绵体并突破阴茎白膜蔓延至阴茎海绵体。逆行静脉扩散被认为是恶性肿瘤转移至阴茎的主要途径。前列腺的血液回流至盆底静脉丛，而阴茎背静脉和盆底静脉丛之间存在复杂的交通支。这些微静脉系统缺乏静脉瓣并且压力低。因此，肿瘤细胞可能通过静脉血流逆向转移至阴茎。另外，腹股沟淋巴结与闭孔淋巴结可经由髂淋巴结相互沟通，前列腺肿瘤也可能通过淋巴途径进行扩散。动脉血型扩散也可能是阴茎转移的重要原因。几乎所有报道的前列腺癌阴茎转移病例均有其他脏器转移。不可忽视的是，肿瘤阴茎转移可能是医源性原因2。统计国内文献，具有完整资料报道的5例患者中，除了1例初诊时即出现阴茎转移外，其余4例均为电切术后转移（发生在术后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺电切术后2月发生阴茎转移。我们推测，手术过程中电切镜设备接触了前列腺癌组织后，器械表面的肿瘤细胞通过镜体进出尿道，造成肿瘤在阴茎上的播散。2.前列腺癌阴茎转移如何进行诊断及鉴别诊断阴茎异常勃起为阴茎转移癌最多见的临床表现，可伴有排尿困难、肿块、溃烂、血尿等等3。本例患者以阴茎异常勃起为主要临床表现，并出现排尿困难。增强CT、MRI或PET-CT等影像学检查，有助于明确肿瘤的浸润及转移情况。在诊断此类阴茎转移癌的时候还应注意与原发性阴茎癌、镰状细胞贫血、脊髓外伤或者药物源性阴茎异常勃起相鉴别。病史询问中，还应该追溯患者肿瘤病史情况，关注有无经尿道前列腺手术病史。阴茎肿物病灶活检可提供明确的病理资料，通过与原发肿瘤进行病理比对，可有力证明其为癌症转移而非原发肿瘤。本例患者将阴茎肿物病理和前列腺癌病理切片相对比，并通过免疫组化证实为前列腺癌转移。但是，值得注意的是，由于患者接受了内分泌治疗，发生转移的肿瘤细胞在免疫标记上有所差别，说明肿瘤在药物治疗后发生一定程度上的变异。3. 前列腺癌阴茎转移治疗和预后如何？阴茎转移癌患者的预后很差，平均生存时间10个月1。几乎所有前列腺癌发生阴茎转移时合并有其他器官的远处转移，全身情况较差。国内报道的5例患者生存时间大多在1年以内4。因此，这类患者的治疗应尽量改善患者症状，提高患者的生活质量。阴茎切除+尿流改道手术是目前治疗阴茎转移癌的主要手术方式，但是术后生存并不乐观，手术主要起缓解症状的目的，但是也会带来新的创伤5。本例患者使用阿片类药物可控制阴茎勃起引起的疼痛症状，故未采取手术切除阴茎。阴茎转移瘤的治疗重点应根据肿瘤的生物学特点进行针对性治疗，例如放疗、化疗、内分泌治疗6。本例患者发现时已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴结多处转移。患者血清PSA无法检出，但NSE指标较高，结合免疫组化病理，考虑肿瘤具有神经内分泌分化。该类型肿瘤治疗上推荐以顺铂为主的化疗7。本例患者用药后肿瘤得到一定程度控制，症状明显缓解，NSE指标恢复正常。然而，很快患者病情加重，NSE指标随之升高，最终死于呼吸、循环衰竭。【总结】前列腺癌阴茎转移的临床病例非常罕见。逆行静脉扩散、淋巴转移、动脉血型转移可能是发病的重要机制。这类患者的肿瘤恶性程度高，多合并有远处转移。经尿道前列腺癌的手术操作是肿瘤阴茎转移不可忽视的医源性问题。因此，我们呼吁，未经药物控制的前列腺癌谨慎通过前列腺电切术改善排尿症状。前列腺癌阴茎转移预后极差，治疗上应该在明确转移肿瘤的生物学特点后进行多学科会诊讨论，个体化定制治疗方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用顺铂为主的化疗方案，一定程度上改善了患者的临床症状。同时提示，对于PSA不升高的患者，应该关注其他瘤标并注意密切追踪复查。本例患者NSE与肿瘤的疗效关联性强，可能作为疗效评价的一个重要指标。【参考文献】[1]Cocci A , Hakenberg O W , Cai T , et al. 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Am J Clin Exp Urol. 2014;2(1):273–285.2020年12月03日4424
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2019年12月07日3761
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程开祥副主任医师 上海第九人民医院 整复外科 阴茎癌明确的病因尚不清楚。目前以包皮过长，包茎，包皮垢学说阴茎癌主要是鳞状上皮癌为主约占95%。阴茎癌主要分为乳头状癌和浸润性癌二类。始发于阴茎冠状沟包皮内板和龟头处。阴茎癌分为三级，Ⅰ级分化良好，属低度恶性；ⅠⅠ级分化居中，属于中度恶性；ⅠⅠⅠ级分化不良属于高度恶性。阴茎癌主要经淋巴途径转移。癌症表现：早期表现为小的硬结，红斑，丘疹状或疣状突起。随着肿块逐渐增大基底部可出现浅或浮的难治性溃疡边缘隆起或卷起。包茎可以掩盖病变而易忽视。肿瘤增大甚至可糜烂和破坏包皮，常有血性恶臭分泌物。肿块一般不侵犯尿道，排尿很少出现问题。如果肿瘤溃烂得不到及时治疗可出现严重的局部感染和局部的淋巴结肿大。2019年12月03日2282
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贺秋明主治医师 江西省肿瘤医院 泌尿外科 阴茎癌是泌尿系统中少见的肿瘤，随着我国生活水平的改善，阴茎癌的发病率也明显降低，在上海、天津的相对发达城市发病率已不足1/10万，但在一些贫困地区其发病率仍相对较高。得了阴茎癌能活多久，这个与肿瘤的分期和病理类型密切相关。原本以为得了阴茎癌的患者是不幸中的万幸，然而结果却并非如此。为什么这么讲？因为阴茎癌最常见的病理类型是鳞状细胞癌，多从阴茎头、冠状沟及包皮内板发生，形态学可分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌好发于阴茎头及冠状沟，生长相对缓慢，边界清楚，呈现红色斑块样隆起，办脱屑糜烂溃疡等改变。乳头状癌好发于包皮内板，呈现菜花样或者乳头状改变，常伴有脓性分泌物及臭味，质地较脆，触碰摩擦而易出血。浸润性癌以冠状沟多见，呈湿疹样，伴或不伴溃疡、脓性或血性分泌物。因此阴茎癌是易于被我们所察觉并且作出诊断的。对于早期阴茎癌不伴有淋巴结转移的患者其五年生存率接近100%，而病变小于1cm的局灶性阴茎癌患者几乎都能治愈。但是一旦出现淋巴结转移，患者的预后就明显要差。出现单个腹股沟淋巴结转移时患者5年生存率约为80%，出现多个腹股沟淋巴结转移时5年生存率则降为50%。即便在如今医学如此发达，手术、放化疗、靶向治疗及免疫治疗药物层出不穷时，出现盆腔淋巴结转移及远处转移患者5年生存率仍为0。因此要延长阴茎癌患者的生存时间，首先患者应该摒弃传统观念的束缚，发现阴茎异常新生物、斑块样或者湿疹样改变应及时就诊，避免丢失治愈的机会。而作为医生遇到阴茎久治不愈的病变应该尽早行活检明确诊断，避免误诊延误最佳治疗时机。如果我们都能早期发现并治疗阴茎癌患者，阴茎癌将不再成为生命的威胁。本文系贺秋明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月12日14503
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