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李江副主任医师 天津医科大学总医院 泌尿外科 随着人民生活质量的提高，保健意识的增强，阴茎癌的发病率越来越低。但临床上依然会收治这样的患者。 对于阴茎龟头或包皮上的原发病灶的手术治疗以及相关放、化疗这里暂且略过。这里主要浅谈原发病后的淋巴结清扫术式问题。 这里主要涉及腹股沟及盆腔淋巴结清扫的时机和方法。 1、腹股沟淋巴结可以预防性清扫。清扫的指征根据原发病灶的病理分级分期。如果不满足指征，就可以密切随诊。 2、随诊中如果发现可触及的淋巴结增大，抗炎治疗数周无效，基本可以断定有转移，这时可以行淋巴结穿刺活检。 3、对于尚无法触及的淋巴结也可以行活检，操作难度偏大。 一旦证实为转移，则需行双侧腹股沟淋巴清扫术。如果发现≥2个淋巴结阳性，则建议行盆腔淋巴清扫术。 在预防性清扫过程中，如果术中冰冻病理如果发现≥2个淋巴结阳性，则建议同时行盆腔淋巴清扫术。但术中冰冻病理需病理科强大的支持，难度极大。 目前淋巴清扫很少行开放手术了，创伤极大，腔镜手术越来越普及。手术入路基本上是经双侧大腿入路清扫双侧腹股沟淋巴结，每侧需3个穿刺孔。如果需要清扫盆腔淋巴结，需再行腹部穿刺3至4个穿刺孔。 本手术团队于本科开展了“下腹壁4个穿刺孔双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫术”，大幅减少穿刺孔数量，极大地减轻了创伤并增加了美观性，收到很好的手术效果。2020年12月17日
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周伟敏主治医师 江西省肿瘤医院 泌尿外科 一例前列腺癌阴茎转移病例分析和讨论江西省肿瘤医院周伟敏【引言（导读）】转移性阴茎癌发病十分罕见。其中，前列腺癌、膀胱癌来源最为常见。阴茎异常勃起为阴茎转移癌最多见的临床表现，可伴有排尿困难、肿块、溃烂、血尿等。前列腺癌阴茎转移的预后和生存极差，治疗上应尽量改善患者症状，提高患者的生活质量。根据肿瘤的生物学特点，采用放射治疗、化学治疗及内分泌治疗等方案进行治疗，同时也应该注意肿瘤变异情况，调整治疗策略。本例患者在行前列腺电切术后出现阴茎转移瘤，经过全身化疗后病情得到一定时间的控制，但是很快病情恶化，值得深入思考。【病例介绍】 一般信息：患者，男性，52岁 主诉：前列腺癌电切术后3月，阴茎异常勃起1月。现病史：患者3月前因进行性排尿困难在外院就诊，查腹部CT：前列腺增生并钙化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺电切术，术后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（图1）。术后排尿功能恢复正常，并规律内分泌治疗：比卡鲁胺+戈舍瑞林。拟在新辅助内分泌治疗半年后行前列腺癌根治术。1月前患者出现阴茎异常勃起，伴疼痛，症状逐渐加重，难以忍受，并出现排尿困难。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌阴茎转移。在外院行耻骨上膀胱造瘘术后，2020年2月转我院进一步治疗。 体检：生命体征平稳，痛苦面容，轮椅推入病房，神志清晰。耻骨上膀胱区留置导尿管，引流尿液清亮。阴茎呈青紫色，持续勃起状态，阴茎海绵体、尿道海绵体僵硬，可触及多个绿豆大小肿物，龟头表面可见散在突出新生物（图2）。双下肢可见数个黄豆大小肿物（图2）。直肠指检：前列腺Ⅱ度肿大，质地硬，表面凹凸不平。辅助检查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并钙化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺电切术后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（图1），免疫组化标记：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及双侧精囊腺，伴骨盆多发骨转移，双侧髂血管旁、盆底及左侧腹股沟区多发淋巴结转移，阴茎和后尿道肿胀并异常强化，考虑肿瘤浸润或转移可能（图3）。肺部CT：两肺多发结节，与2019年12月老片（术前）相比新增，考虑肺部转移瘤（图3）。初步诊断：1.阴茎异常勃起 2.阴茎转移瘤3.前列腺癌全身转移（T4N1M1c，Ⅳ期）图1初诊前列腺病理图2阴茎及左下肢肿物图3盆腔MR和肺部CT【病情讨论及临床决策分析】根据①前列腺癌病史、②查体、③影像学等证据进行初步诊断。患者非刺激条件下阴茎长时间、持续勃起，考虑为阴茎异常勃起。既往有前列腺癌手术病史，2月后阴茎体、阴茎头出现多发肿物，首先考虑为阴茎转移瘤。根据2002年AJCC（美国癌症联合委员会）的TNM分期，该病例肿瘤侵犯精囊腺、阴茎海绵体，并有盆腔淋巴结转移，肺部、骨多发转移。故分期为T4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分级公认为Gleason评分系统。据2018年AJCC癌症分期系统第8版，该患者初诊前列腺癌的评分为Gleason 5+4，分级分组为5组，恶性程度极高。临床决策：①止痛对症治疗； ②复查肿瘤相关指标，包括PSA，NSE，糖类抗原等； ③行阴茎肿物活检，明确病理性质。【检查结果】① 肿瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤标正常；② 活检病理：阴茎肿物低分化癌，倾向前列腺癌来源（图4）。免疫标记：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。图4阴茎肿物病理【多学科会诊】参与学科：泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科诊断方向：结合患者病史、影像检查，病理检查，诊断明确为前列腺癌阴茎、全身转移。患者初诊PSA不高，属于偶发前列腺癌，Gleason评分9分，病理恶性程度极高。患者在内分泌治疗后2个月后，现PSA低于检测下限，但NSE增高；阴茎肿物活检病理考虑前列腺癌来源，免疫组化提示神经内分泌标记物部分阳性。综合考虑肿瘤可能具有神经内分泌分化。治疗选择：泌尿外科认为，患者肿瘤低分化，不分泌PSA，恶性程度高，传统的内分泌治疗无效，手术无法改善患者生存，如对症治疗疼痛症状控制满意，暂可不行手术处理。放疗科认为，对于阴茎恶性异常勃起，使用阿片类止痛药物治疗，疼痛控制可，患者全身转移，肿瘤负荷严重，暂不考虑局部行放疗。病理科阅片意见，阴茎肿瘤同源于前列腺，但发生一定的神经内分泌分化。肿瘤内科意见，低PSA下的前列腺癌进展，恶性程度高、预后差，使用含铂类为主的化疗，可能一定程度改善患者预后。治疗决策：化疗：顺铂20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天为一个疗程。疗效评价：用药1个疗程，患者阴茎勃起硬度明显减轻，止痛药物减量。化疗三个疗程复查胸部CT，胸部肿瘤明显缩小（图5），血清瘤标NSE明显下降，阴茎疼痛症状明显缓解。tPSA＜0.008ng/ml。图5 化疗3程后化疗六个疗程后，患者病情进展，阴茎异常勃起加重，肺部多发转移瘤明显增多（图6），血清瘤标NSE明显增高（图7），tPSA＜0.008ng/ml。患者拒绝进一步治疗，9个月后患者因呼吸、循环衰竭死亡。图6 化疗6程后图7 NSE变化趋势图【经验与体会】1.前列腺癌阴茎转移的机制是什么？尽管阴茎血流丰富，但是转移到阴茎的恶性肿瘤极为罕见。文献报道的阴茎转移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直肠乙状结肠癌最常见1。这些癌种均为盆腔器官，解剖上与阴茎关系密切。然而，肿瘤阴茎转移的机制尚无定论。阴茎与通过尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜与盆腔脏器隔开，这可能是前列腺癌直接蔓延至阴茎的天然屏障。如果肿瘤累及尿道，则有可能随尿道直接浸润至阴茎尿道海绵体并突破阴茎白膜蔓延至阴茎海绵体。逆行静脉扩散被认为是恶性肿瘤转移至阴茎的主要途径。前列腺的血液回流至盆底静脉丛，而阴茎背静脉和盆底静脉丛之间存在复杂的交通支。这些微静脉系统缺乏静脉瓣并且压力低。因此，肿瘤细胞可能通过静脉血流逆向转移至阴茎。另外，腹股沟淋巴结与闭孔淋巴结可经由髂淋巴结相互沟通，前列腺肿瘤也可能通过淋巴途径进行扩散。动脉血型扩散也可能是阴茎转移的重要原因。几乎所有报道的前列腺癌阴茎转移病例均有其他脏器转移。不可忽视的是，肿瘤阴茎转移可能是医源性原因2。统计国内文献，具有完整资料报道的5例患者中，除了1例初诊时即出现阴茎转移外，其余4例均为电切术后转移（发生在术后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺电切术后2月发生阴茎转移。我们推测，手术过程中电切镜设备接触了前列腺癌组织后，器械表面的肿瘤细胞通过镜体进出尿道，造成肿瘤在阴茎上的播散。2.前列腺癌阴茎转移如何进行诊断及鉴别诊断阴茎异常勃起为阴茎转移癌最多见的临床表现，可伴有排尿困难、肿块、溃烂、血尿等等3。本例患者以阴茎异常勃起为主要临床表现，并出现排尿困难。增强CT、MRI或PET-CT等影像学检查，有助于明确肿瘤的浸润及转移情况。在诊断此类阴茎转移癌的时候还应注意与原发性阴茎癌、镰状细胞贫血、脊髓外伤或者药物源性阴茎异常勃起相鉴别。病史询问中，还应该追溯患者肿瘤病史情况，关注有无经尿道前列腺手术病史。阴茎肿物病灶活检可提供明确的病理资料，通过与原发肿瘤进行病理比对，可有力证明其为癌症转移而非原发肿瘤。本例患者将阴茎肿物病理和前列腺癌病理切片相对比，并通过免疫组化证实为前列腺癌转移。但是，值得注意的是，由于患者接受了内分泌治疗，发生转移的肿瘤细胞在免疫标记上有所差别，说明肿瘤在药物治疗后发生一定程度上的变异。3. 前列腺癌阴茎转移治疗和预后如何？阴茎转移癌患者的预后很差，平均生存时间10个月1。几乎所有前列腺癌发生阴茎转移时合并有其他器官的远处转移，全身情况较差。国内报道的5例患者生存时间大多在1年以内4。因此，这类患者的治疗应尽量改善患者症状，提高患者的生活质量。阴茎切除+尿流改道手术是目前治疗阴茎转移癌的主要手术方式，但是术后生存并不乐观，手术主要起缓解症状的目的，但是也会带来新的创伤5。本例患者使用阿片类药物可控制阴茎勃起引起的疼痛症状，故未采取手术切除阴茎。阴茎转移瘤的治疗重点应根据肿瘤的生物学特点进行针对性治疗，例如放疗、化疗、内分泌治疗6。本例患者发现时已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴结多处转移。患者血清PSA无法检出，但NSE指标较高，结合免疫组化病理，考虑肿瘤具有神经内分泌分化。该类型肿瘤治疗上推荐以顺铂为主的化疗7。本例患者用药后肿瘤得到一定程度控制，症状明显缓解，NSE指标恢复正常。然而，很快患者病情加重，NSE指标随之升高，最终死于呼吸、循环衰竭。【总结】前列腺癌阴茎转移的临床病例非常罕见。逆行静脉扩散、淋巴转移、动脉血型转移可能是发病的重要机制。这类患者的肿瘤恶性程度高，多合并有远处转移。经尿道前列腺癌的手术操作是肿瘤阴茎转移不可忽视的医源性问题。因此，我们呼吁，未经药物控制的前列腺癌谨慎通过前列腺电切术改善排尿症状。前列腺癌阴茎转移预后极差，治疗上应该在明确转移肿瘤的生物学特点后进行多学科会诊讨论，个体化定制治疗方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用顺铂为主的化疗方案，一定程度上改善了患者的临床症状。同时提示，对于PSA不升高的患者，应该关注其他瘤标并注意密切追踪复查。本例患者NSE与肿瘤的疗效关联性强，可能作为疗效评价的一个重要指标。【参考文献】[1]Cocci A , Hakenberg O W , Cai T , et al. Prognosis of men with penile metastasis and malignant priapism: a systematic review[J]. Oncotarget, 2018, 9(2).[2] Philip J , Mathew J . Penile metastasis of prostatic adenocarcinoma: Report of two cases and review of literature[J]. World Journal of Surgical Oncology, 2003, 1.[3] Hizli F, Berkmen F. Penile Metastasis from Other Malignancies[J]. Urologia Internationalis, 2006, 76(2):118-121.[4]徐萧龙,黄群联,姜书传.前列腺癌伴阴茎头转移1例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志, 2016, v.31;No.268(04):379-381.[5] Chaux A , Amin M , Cubilla A L , et al. Metastatic tumors to the penis: a report of 17 cases and review of the literature.[J]. International Journal of Surgical Pathology, 2011, 19(5):597.[6] C, A, Kitley, et al. Malignant priapism secondary to adenocarcinoma of the prostate[J]. Case Reports, 2010.】【Mearini L , Colella R , Zucchi A , et al. A review of penile metastasis[J]. Oncology Reviews, 2012, 6(1):10.[7] Parimi V., Goyal R., Poropatich K. Neuroendocrine differentiation of prostate cancer: a review. Am J Clin Exp Urol. 2014;2(1):273–285.2020年12月03日4430
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宿恒川副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 60岁的张老伯，是个勤勤恳恳的农民。黝黑的皮肤、瘦弱的身体，永恒的笑容是张老伯的显著特征。凭借着吃苦耐药的精神，张老伯跟他太太培养了2个优秀的女儿，都已经结婚育子，张老伯享受着难得的天伦之乐。但是张老伯最近出现了烦恼，他阴茎长出来了肿块。起初，他不是很在意，但是肿块越来越大，并且开始出血。内向的张老伯，不好意思告诉家人，选择默默忍受。但是肿块越来越大，张老汉选择去医院就诊。当地医院给他阴茎做了活检，病理示阴茎鳞癌。张老伯一家顿时感觉天塌了，在网上获知复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科在阴茎癌治疗方面具有丰富的经验后，张老伯来到了叶定伟教授门诊。叶教授对张老伯进行了体格检查以及系统全面影像检查后，叶教授建议先行阴茎部分切除术。张老伯住进了医院，接受了阴茎部分切除术，术后病理报告是阴茎鳞癌，侵犯至尿道海绵体，切缘阴性。张老伯拿着病理报告找到了叶院长，叶院长看过病理报告后，建议再行根治性腹股沟淋巴结清扫术，张老伯接受了手术，术后病理报告右侧腹股沟出现一个淋巴结，未见淋巴结外侵犯，左侧腹股沟未见转移。张老伯按照建议先行密切观察，重新过上了正常人的生活。 阴茎癌病因及前期治疗策略2020年08月22日6576
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吕凌东主治医师 宁夏医科大学总医院 泌尿外科 腹股沟淋巴结清扫作为治疗阴茎癌的重要手段，传统手术方式以开放手术为主，而自2003年Bishoff等开展腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术以来，越来越多的医生开始采用这一手术方式对患者进行治疗。 阴茎癌95%以上为鳞状细胞癌，主要通过淋巴转移，最早的转移途径为腹股沟淋巴结，其次为盆腔淋巴结。阔筋膜以上Scarpa筋膜以下为腹股沟浅组淋巴结，阔筋膜以下为深组淋巴结，深组最大的淋巴结是位于腹股沟韧带下方股静脉内侧的Cloquet淋巴结，常作为腹股沟区和盆腔区的标志。1948年Daseler等最早对有腹股沟淋巴结转移的患者进行了腹股沟淋巴结清扫术。传统的腹股沟淋巴结清扫术范围较大，术后并发症及患者恢复时间较长，1985年Fraley等最先对手术进行了改良，保留大隐静脉以减少术后并发症。传统的手术方式以开放手术为主，清扫范围外界为髂前上棘向下延长线20cm，内界为耻骨结节向下15cm，上界为髂前上棘至腹外环处12cm，下界为内外界下部的连线长11cm，总面积达187cm2。1988年美国Catalona提出了改良腹股沟淋巴结清扫，我院进行的腹股沟淋巴结清扫术均采用改良清扫术范围，但术中对大隐静脉于根部实行结扎切断，改良手术范围较传统清扫范围小：上、下界与传统清扫范围基本一致，内界为耻骨结节向下约9cm，外界为髂前上棘向下延长约8cm，总清扫范围为99.8cm2，不清扫股动脉外侧和卵圆窝底部的淋巴结，保留了大隐静脉和Scarpa筋膜表面的皮下组织，术后结果显示改良手术在保证淋巴结清扫效果的情况下能够有效降低腹股沟淋巴结清扫术后并发症的发生率。 随着技术的进步和手术器械的改进，2003年Bishoff等怛。参考腋下腹腔镜淋巴结清扫技术，在两具新鲜的尸体上进行了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术。之后他又对一例分期为T3N1M0的患者进行了腹腔镜淋巴结清扫术，术中因粘连严重而转为开放手术。2006年Tobias-Machado等对一例患者进行双侧腹股沟淋巴结清扫术，左侧采用开放手术，右侧采用腹腔镜手术，两侧手术均顺利完成，术后左侧出现皮缘坏死，而右侧则无相关手术并发症。2008年Tobias-Machado等又对20例腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术和10例开放腹股沟淋巴结清扫术进行了比较，结果显示腹腔镜腹股沟淋巴结清扫能够有效降低并发症发生率，缩短患者住院时间，并且两组患者在随后的平均31.9个月的随访中均未出现肿瘤复发，腹腔镜手术控瘤效果也值得肯定。2010年有学者旧1对67例112侧腹股沟淋巴结清扫的患者进行总结分析，术后并发症发生率12%～25%，主要是皮下蜂窝织炎、血肿和囊肿，并没有皮肤坏死等严重并发症。2013年Romanelli等对20例患者进行腹股沟淋巴结清扫术，13例行双侧腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫，7例一侧行腹腔镜腹股沟区淋巴结清扫术，另一侧行开放手术。腹腔镜组每侧平均手术时间为119min，清扫淋巴结数量为8枚，淋巴结阳性率为30.3%，平均住院天数为5d，11例出现术后并发症，包括9例淋巴囊肿，2例蜂窝织炎，未出现皮肤坏死等并发症。 随着腹腔镜手术技术的成熟，越来越多的国家的医生开始引用腹腔镜技术进行腹股沟淋巴结清扫，已经被证实是一种安全、有效的手术技术，相对于开放手术，具有出血量少、皮瓣坏死率低、伤口感染率低等优点。我国腹腔镜行淋巴结清扫术起步较晚，最早多为个案报道，但近年来随着手术技术的提高越来越多的国内医生开始尝试腹腔镜清扫淋巴结。2013年张大宏等对23例阴茎癌患者行腹股沟淋巴结清扫术，其中10例行腹腔镜手术，13例行开放手术，通过对两组术中、术后数据分析发现，与开放手术组相比腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、引流管拔除时间、住院时间均要明显缩短。邱剑光等在原先手术方式的基础上又采用了单孔腹腔镜技术进行腹股沟浅组淋巴结清扫，平均手术时间为142.5min，平均出血量为31.6ml，在术后1～6个月的随访中未见复发和下肢淋巴水肿。 我们根据文献对19例患者进行腹股沟淋巴结清扫术，所有患者术前均未行腹股沟淋巴结活检明确病理。19例患者中，9例进行腹股沟淋巴结（浅组+深组）清扫+盆腔淋巴结清扫术，其中腹腔镜组有2例，开放组有7例。目前盆腔淋巴结清扫的手术指征仍有争议，我院主要根据术前CT或MRI检查是否存在盆腔淋巴结肿大或者在清扫腹股沟深组淋巴结的过程中若发现2个及以上淋巴结肿大或者克氏淋巴结肿大的情况，均进行盆腔淋巴结清扫术。我们将两种不同术式术中、术后一般资料进行了比较，认为腹腔镜在控制术中出血量、减少术后并发症、缩短伤口愈合时间等方面具备一定的优势，与国内外相关报道基本一致。我们认为主要是因为：①腹腔镜能够有效地减少手术切口长度，减少伤口愈合时间；②因为腹腔镜的放大效果，手术过程中解剖更加清晰，可减少血管损伤等的发生率；③腹腔镜术后皮肤张力更小，有助于伤口的愈合。但是由于腔镜清扫淋巴结均是在股三角顶点2cm处建立套管，置入观察镜，并且所有套管操作均建立在大腿，因此在清扫盆腔淋巴结的过程中，需要打断腹股沟韧带进入腹膜外，操作者的双手需要将腹腔镜器械向下大幅度下压才能完成对盆腔淋巴结的清扫，造成操作的不适和对髂血管主干部位淋巴结清扫的不彻底。下一步我们将尝试将套管通道置入下腹部经腹或者腹膜外途径完成盆腔淋巴结清扫术。 腹腔镜淋巴结清扫术是一种安全、有效的手术方式，与传统开放手术相比，在清扫范围、控制肿瘤进展、手术时间方面效果相当，而且还具有减少术中出血量、减少术后并发症、缩短住院时间等优点，可以作为安全有效的手术方式，但目前研究例数相对较少，随访时间较短，而且对临床分期较晚，尤其是TxN2Mx或肿瘤侵犯引起腹股沟区皮肤破损者我们首选开放手术，因为此类患者通常局部组织粘连严重，影响气腹通道和空间的建立，但此类选择性的偏倚有可能影响研究结果的准确性。因此，下一步我们还需要对研究资料进行进一步的收集和完善，以得到更加准确的数据。2020年03月25日4392
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尧凯主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 阴茎癌或者阴囊癌患者在手术后，少部分患者可以出现阴囊水肿和/或下肢水肿。究其原因在于会阴和下肢部位的淋巴回流都需要通过腹股沟区域的淋巴管道系统回流到腹盆腔，在手术后腹股沟区域的淋巴循环重建需要一个过程，少数不能代偿的患者就可以表现为阴囊和/或下肢的水肿。术后腹股沟区域淋巴管道重建的原理，形象地来讲就如同树木的枝杈被劈断了，重新长出要有一个过程。有淋巴水肿发生的患者，一般恢复至正常需要 3-6 个月左右。在此期间可采用以下措施预防或者治疗水肿：1、可以穿弹力袜3个月，注意松紧合适，活动时候穿，睡觉休息时可以脱下来；2、补充口服蛋白粉 1 个月，可有助于局部组织水肿消退；3、术后 3 个月内，避免长时间行走或者站立，一般 60 分钟以内休息几分钟为好；对于阴囊水肿明显的患者，建议穿有上兜托住阴囊部位效果的内裤 3 个月；4、睡觉前温水足浴 20-30 分（用高一点的桶比盆好），睡觉时足部垫高5-10度；5、可以用小型按摩器按摩小腿或者大腿肌肉，利于淋巴回流；6、必要时可以用以下药物：复方丹参片，一天三次，一次3片（用4周）；氢氯噻嗪，一天两次，一次一片（用两周）；呋塞米片，一天两次，一次一片（用三天）。 特别提醒一点：如果只有一侧下肢水肿，并且肿胀非常明显，建议一定要先做 下肢软组织和血管的彩色多普勒超声，排除深静脉血栓！2020年02月15日7277
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王龙主任医师 湘雅三医院 泌尿外科 2014版的CUA阴茎癌指南中，关于阴茎癌行腹股沟淋巴结清扫的内容与最新的EUA、NCCN指南相比有滞后，临床上可遇到部分患者因为没有及时行腹股沟淋巴结清扫而延误病情。在2019版CUA阴茎癌指南的编写过程中，王龙副教授作为指南编委及秘书，汲取欧美等国阴茎癌指南推荐，综合全国各位编委意见，建议采取更积极的方式实行腹股沟淋巴结清扫： 腹股沟区可触及肿大淋巴结，临床分期为cN1期以上，不需行4-6周抗生素治疗，直接同期行双侧腹股沟淋巴结清扫术，如果发现大于等于2个阳性腹股沟淋巴结者，还须加行盆腔淋巴结清扫。阴茎癌病理分期pT1b期以上者（即阴茎肿瘤有淋巴血管浸润或神经侵犯），同期或二期行双侧腹股沟淋巴结清扫术。采用什么样的手术方式？按手术方式有传统开放手术、腹腔镜手术以及机器人手术。传统开放手术并发症多，机器人手术费用高，中南大学湘雅医院采用腹腔镜顺行经腹壁皮下双侧腹股沟淋巴结清扫术，并发症少，解剖清晰，效果与传统开放手术相同。该术式由王龙副教授主刀，在“东方泌尿外科手术周”直播展示，获得广大泌尿外科同仁的赞誉，在湖南省内外广泛推广。湘雅医院 王龙 副教授以通讯作者将这一阴茎癌创新术式发表在泌尿外科腔镜权威杂志Journal of Endourology。2017年04月18日5230
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2014年02月18日4584
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孙发主任医师 贵州医科大学附属医院 泌尿外科 阴茎癌诊疗常规病因：（1）包茎和包皮过长是阴茎癌公认的诱发因素。（2）一些癌前病变，可恶变发展为阴茎癌，包括阴茎角，阴茎乳头状瘤，凯蜡增殖性红斑，巨大尖锐湿疣，阴茎黏膜白斑等。病理：大多数为鳞状细胞癌，基底细胞癌及腺癌罕见，大体上分为原位癌，乳头状癌及浸润癌。分期：阴茎癌的准确分期与治疗方法选择及预后有直接关系，常用的有Murrell—Williama分期和TNM分期。Murrell—Williama分期：Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎，无明确的淋巴结转移。Ⅱ期：肿瘤局限于阴茎，有阳性淋巴结转移。Ⅲ期：肿瘤局限于阴茎，有不能切除的淋巴结转移。Ⅳ期：肿瘤播散侵犯到会阴及身体远处。TNM分期：T：原发肿瘤Tis：原位癌T0：未的发现原发肿瘤T1：肿瘤最大直径为2cm或2cm以下浅表型或外突型T2：肿瘤最大直径大于2cm，小于5cm，轻度浸润T3：肿瘤最大就、直径大于5cm或不论大小有深部或尿道浸润T4：肿瘤侵犯临近组织N：：局部淋巴结N0：未扪及淋巴结N1：单侧活动性淋巴结N1a：淋巴结内未见转移N1b：淋巴结内可能有转移N2：双侧活动性淋巴结N2a：淋巴结内未见转移N2b：淋巴结内可能有转移N3：固定的淋巴结M：：远处转移M：：无远处转移M1：有远处转移诊断：（1）临床上早期表现为包皮内板及阴茎头的类丘疹、疣或溃疡病变，一般无疼痛，并发感染后可出现疼痛、瘙痒及脓血性分泌物，病程较久表现为典型菜花样生长或肿瘤向深部溃破，阴茎大部分被肿瘤破坏。（2）86-98%的阴茎癌病人有包茎或包皮过长。（3）在肿瘤的边缘或可疑部位取活检，包皮环切术后伤口长期不愈合，也应取活检。（4）腹股沟淋巴结肿大，不一定为癌转移，明确有无淋巴结转移应行淋巴结针吸活检或淋巴结切除活检，位于大隐静脉进入股静脉上内侧的淋巴结肿大，多数为阴茎癌早期转移的部位，应首先活检。了解其它部位有无淋巴转移可行淋巴造影，盆腔、胸腹腔CT及MRI等影象学检查。（5）鉴别诊断：须与梅毒软下疳，阴茎头部结核及阿米巴病等鉴别，应作分泌物涂片、活组织检查及血清学检查。治疗：原发肿瘤的治疗有多种方法，原则上应根据肿瘤扩散范围予以选择。（1）对于范围很小、浅表的肿瘤可做局部切除。小的、低度恶性肿瘤也可用放射治疗，以保存性器官和功能，另外可选用电灼、激光、冷冻等治疗。（2）较大的肿瘤，如直径大于2cm宜作阴茎部分切除术，在距离肿瘤2cm处切断阴茎。如需保留更长阴茎，可于术前作阴茎海绵体造影，在充盈缺损的近端切断阴茎，如冰冻切片显示断端仍有肿瘤，则再切除一段，直至检查阴性为止，若皮肤切除过多，可用阴囊皮瓣覆盖阴茎的皮肤缺损。残留阴茎太短者，可在术后1-2年作阴茎再造术。若肿瘤侵犯广泛，应在根部作阴茎全切除术，并作会阴部尿道造口。（3）肿瘤侵犯至阴囊、会阴、腹壁或耻骨，如无广泛转移，可行外阴全切除，连同膀胱、前列腺精囊，切除部分耻骨弓、耻骨联合和部分腹壁。会阴部的组织缺损可用带蒂的股薄肌肌皮瓣修补。区域淋巴结的处理：目前不建议预防性淋巴结清扫，发现淋巴结阳性再行清扫，清扫范围及适应症的原则为：（1）较小的浅表外生型肿瘤，未侵及海绵体，无可疑淋巴结者，不作淋巴结清扫，定期随诊，临床可疑者作双侧腹股沟淋巴结活检。（2）肿瘤大于2cm，侵及海绵体或阴茎干，以及低分化、浸润型肿瘤，由于淋巴结转移发生率高，应行双侧腹股沟淋巴结清扫术。（3）腹股沟淋巴结阳性者应作盆淋巴结清扫，，盆淋巴结已广泛转移者则放弃手术，改用化疗及放疗。放射治疗适用于无淋巴结转移而未侵犯阴茎海绵体的小而浅表癌或溃疡癌，肿瘤合并炎症应控制炎症后再放疗。年轻病人较小的早期阴茎癌可采用放射治疗，以保存性功能，如治疗失败再手术治疗。大剂量放疗可引起尿道瘘，尿道狭窄。阴茎癌化疗药物有氟尿嘧啶，环磷酰胺，博来霉素等，可配合手术和放射治疗。阴茎癌的预后与肿瘤分期、治疗早晚、治疗方法、患者年龄及肿瘤恶性程度有关，2012年12月28日10894
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