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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 腹泻是一件非常恼人的事,尤其是反反复复腹泻,更是让生活质量陡降。好多朋友认为腹泻没什么事,吃点药就好了,跟外科没关系。前一阵就碰到了这样一个病例,一位46岁男性,反复腹泻2年多,一天十几次,同时伴有下腹疼痛,因为消化道功能不好,体重也是明显下降,感觉非常的痛苦。患者做了胃镜提示食管下段、十二指肠球部多处溃疡表现,肠镜提示结肠息肉,结肠憩室,用了很多药物后症状都不见缓解,在门诊做了腹部的核磁发现肝脏和胰腺上多发病灶,难道是这些病灶导致的症状么?入院后进行全面筛查后发现患者血液中的胃泌素水平非常高,再结合患者腹泻、腹痛的病史和消化道溃疡,初步考虑患者是胰腺神经内分泌肿瘤─胃泌素瘤的可能性大!神奇的是,在为患者手术切除了胰腺和肝上的病灶后,患者的腹泻症状逐步消失,饮食恢复,面色也红润起来,今天我们就聊聊这种能释放激素的胰腺神经内分泌肿瘤。什么是胃泌素瘤?胃泌素瘤顾名思义,这种肿瘤能够分泌胃泌素,分泌的细胞可分布在十二指肠和胰腺组织中,胃泌素的主要生理功能是促进胃酸的分泌,来进行消化食物,但是如果分泌过多就会导致一系列相关的症状,例如腹泻、腹痛、消化道溃疡,临床称为佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellisonsyndrome,ZES)。胃泌素瘤的年发病率为0.5-2/100万。大多数患者的诊断年龄为20-50岁,男性发病率高于女性。80%左右的胃泌素瘤为散发型,其中仅有20%-25%的胃泌素瘤起源于胰腺,大部分起源于十二指肠,约有20%-30%的胃泌素瘤与多发性内分泌腺肿瘤Ⅰ型(MEN-Ⅰ,这种疾病为一常染色体显性遗传疾病,还伴有其它腺体激素分泌异常,包括甲状旁腺、垂体、肾上腺等)相关。胃泌素瘤会有哪些表现?胃泌素瘤患者因为胃酸分泌过多,不能被小肠和结肠完全再吸收,导致肠内容物的pH值特别低,损害肠上皮细胞和绒毛,从而引起腹泻;胃酸过多破坏胃肠道粘膜导致消化性溃疡,呈多发小溃疡,这种溃疡多对治疗药物(如质子泵抑制剂)反应不佳。溃疡会继发引起腹痛、烧心症状。消化功能的紊乱会进一步造成体重下降,胃酸的持续性破坏严重可引起消化道出血或穿孔。 胃泌素瘤该如何治疗?对于多发性或难治性消化性溃疡,伴腹痛、腹泻的患者应该想到有胃泌素瘤的可能性,明确诊断的关键是要找到肿瘤!有时因为肿瘤位置较为隐蔽,很难通过常规的影像学检查如CT或核磁发现,有时需要做上消化道内镜检查,必要时联合超声胃镜,以及生长抑素受体成像或特殊示踪剂的PET-CT检查来寻找肿瘤。 临床上有60%-90%的胃泌素瘤是恶性的,因此对于散发的局限性的胃泌素瘤患者都应该积极手术治疗,手术方式依据肿瘤的位置和肿瘤的分期进行个体化选择。前文提到的那位患者尽管发现时胰腺肿瘤已经出现肝转移,但通过手术切除病灶后,患者腹痛、腹泻症状明显缓解,定期随访至今也没有发现明显复发,充分说明积极手术治疗在这类患者中是非常有益的。建议大家如果有腹泻症状时别轻视,别将就,应该尽快到医院做相关检查,找到病因,及时处理。2022年09月17日 155 0 0
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龙江主任医师 上海市第一人民医院(北部) 胰腺外科 1前言曾接受过“胰岛素瘤切除术”的患者2年后再度出现低血糖、健忘等症状原来是其胰腺组织内仍藏有多达10枚微小肿瘤所致近日,上海市第一人民医院南部内分泌科、超声医学科、核医学科及北部胰腺外科运用一系列新型检查手段,成功定位隐匿在患者胰腺的多枚微小胰岛素瘤,并为其实施了“腹腔镜下胰腺次全切除术”,顺利摘除含多发胰岛素瘤的胰腺组织。患者目前已顺利康复出院。59岁的陈女士曾在2年前因心慌、头晕、出冷汗等低血糖症状在外院就诊,被诊断为“胰腺占位;低血糖症”,并接受了“开腹胰腺肿瘤切除术”,切除了4个胰岛细胞瘤。2手指发麻,记忆衰退,原是胰岛素瘤在作妖!今年4月,陈女士因右手手指发麻来到上海市一医院南部内分泌科刘芳主任的专家门诊求助。经过查体和问诊,刘芳发现陈女士体型肥胖,记忆力减退明显,空腹血糖为3.0mmol/L,胰岛素水平高于正常,考虑低血糖症结合过往病史,怀疑仍可能有胰岛素瘤存在于是立即安排其住院接受进一步诊治。入院后,内分泌科团队赵立主任医师、李娜副主任医师、姚霜霜医师、任文倩医师等对患者进行了动态血糖监测,发现其指尖血糖在2.5-5.0mmol/L之间波动,夜间和凌晨有严重低血糖(<2.8mmol/l),且其记忆力减退、反应迟钝,理解力低,情绪也不稳定。治疗团队又按照低血糖症诊疗规范为患者完善了各项相关检查。结果显示,陈女士的皮质醇、甲状腺激素、垂体激素等升糖激素无明显缺乏,做饥饿试验5小时余即出现低血糖(1.8mmol/l),此时胰岛素释放指数仍高达1.44(正常低于0.3)。由此可以确认,陈女士反复发作的低血糖和相应的智力、记忆力下降是由于胰岛素瘤所致。3真.照妖镜奥曲肽PET双显让微小瘤现原形!诊断已明确,但胰岛素瘤在哪里呢?患者2年前已行胰岛素瘤切除术,为何再次出现胰岛素瘤症状?难道是前次手术并未完全切除病灶?因此,定位诊断成了此次治疗的重中之重。为了发现在患者体内“躲猫猫”的胰岛素瘤,刘芳主任组织了MDT讨论和全院大会诊。除了常规的胰腺增强CT/MRI外,治疗团队不仅为陈女士加做了胰腺超声造影,还运用了核医学科的新技术—“18F-奥曲肽PET/CT双显像技术”协助进行定位诊断。 在仔细完备的检查下,隐匿在患者体内的胰岛素瘤终于无所遁形。陈女士的胰腺颈、体、尾均发现有小肿瘤,体积从0.30.5cm到0.70.8cm不等,大大小小加起来竟达10个之多。4市一南北院联动,胰腺外科团队全力腹腔镜下除瘤肿瘤定位已经明确,下一步就是手术治疗。在与家属充分沟通告知病情,并帮助陈女士稳定血糖,控制血脂、血压后,胰岛素瘤MDT团队无缝衔接,将陈女士转至北部胰腺外科病房,由胰腺外科(北)主任龙江团队接手后续治疗。由于陈女士体内的胰岛素瘤数量多,分散在胰腺颈部、体部和尾部,且患者本人体型肥胖,伴有高血压,又是二次手术,此次手术的难度很大。为了使患者所受创伤更小、恢复更快,龙江团队在充分讨论后决定迎难而上,通过腹腔镜微创方式为陈女士进行胰腺次全切除术。手术当日,手术团队在陈女士腹部打上3个1厘米大小的孔洞,通过腹腔镜进行手术。果不其然,患者腹腔内的网膜组织与腹壁、肝脏下缘、胃壁广泛粘连,脾脏与左侧肝缘、胃前壁同样存在粘连,这使得手术难度大幅上升。手术团队在仔细分离粘连后,运用腹腔镜下超声引导,准确定位,顺利切除了患者体内含多发胰岛素瘤的胰腺组织。术后,患者低血糖警报很快解除,血糖迅速回升。不久后即在内分泌科的协助下康复出院。动态血糖监测观察随访结果显示,患者再未出现低血糖情况。5什么是胰岛素瘤?胰岛素瘤是一种来源于胰岛β细胞的内分泌肿瘤,发病率低,既往报道中90%以上为单发,如陈女士这样的多发胰岛素瘤极为罕见。胰岛素瘤会持续分泌过量的胰岛素,引起以低血糖为主的一系列症状,久之会损害脑组织,发生意识障碍、精神异常,严重时甚至会威胁生命。刘芳提醒,虽然95%以上的胰岛素瘤为良性肿瘤,但如果未及时诊治,长期处于低血糖状态可能对脑细胞功能造成不可逆的伤害。手术切除是根治胰岛素瘤的唯一方法,如能早期诊断并尽快手术,绝大部分患者预后良好。本文转发自文汇作者李晨琰、胡杨2022年09月14日 183 0 0
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2021年07月16日 2090 4 13
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌,虽然都是“生长”在胰腺位置,但它们在发病情况、致病机理、治疗方式、预后生存等方面存在着天壤之别,胰腺神经内分泌肿瘤的恶性程度远没有胰腺癌“凶险”。胰腺是人体仅次于肝脏的第二大消化腺,分为外分泌腺和内分泌腺两部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶,对消化食物起着重要作用。而内分泌腺的功能是分泌内分泌激素,主要是产生胰岛素。胰腺神经内分泌肿瘤隶属于神经内分泌肿瘤的一种,是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤腺神经内分泌瘤。胰腺神经内分泌肿瘤是一种罕见病,发病率约为0.3/10万,仅占胰腺肿瘤不到10%。近年来的研究发现,它易发生远处转移,局限于胰腺的仅占14%。发生局部转移占22%,远处转移更高达64%。值得庆幸的是,神经内分泌肿瘤是一种惰性肿瘤,生长、发展速度较为缓慢。胰腺癌是名符其实的癌中之王,5年生存率仅为5%,晚期胰腺癌的中位生存时间仅有3~6个月。但胰腺神经内分泌肿瘤的预后生存率则没有胰腺癌“凶险”,早期胰腺神经内分泌肿瘤患者手术后的长期生存率可达到100%,即使晚期的胰腺神经内分泌肿瘤患者的5年生存率也能达到25%-40%。所以面对胰腺神经内分泌肿瘤时,不要过于绝望,如能早期发现,它在临床上还是一种可治愈的肿瘤。警惕身上发出的不典型“信号”和胰腺癌相比,胰腺神经内分泌肿瘤脾气性格较为“温顺”。作为身处腹膜后且位置较深的肿瘤同样具有早期症状不典型及没有任何早期信号等特点。部分神经内分泌肿瘤会产生一些激素,出现一些慢性病症状。如胰岛素瘤会分泌大量的胰岛素,表现为低血糖症状;胰高糖素瘤会分泌大量的胰高血糖素,表现为高血糖、腹泻等症状;胃泌素瘤会分泌大量的胃泌素,表现为腹痛、胃溃疡等症状。临床上将这些产生特殊激素的胰腺神经内分泌肿瘤统称为:有功能性的胰腺神经内分泌肿瘤。尽管胰腺神经内分泌肿瘤发出了早期“信号”,但由于其不典型性症状常被患者自己所忽视。他们经常在兜兜转转了慢病治疗无果后再到胰腺专科就诊,往往已经错过了疾病的早期根治机会,甚为可惜。我们也想借此机会提醒大众,出现类似症状时,脑袋中多一根弦,先去胰腺外科排除肿瘤可能,再去进行慢病治疗,为自己赢得生机。但临床上大部分患者是没有症状的,多数是在体检时才发现胰腺上长了个肿瘤,这些不会产生功能的胰腺神经内分泌肿瘤就称为无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性胰腺神经内分泌肿瘤约占患者总数的70%-80%。所以我们反复强调,一年一次的体检对于中老年人尤为重要,一旦发生胰腺部有占位迹象,必须到专业的医院进行诊断和治疗,切勿“懒癌”贻误病情。2021年06月22日 1313 0 0
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 神经内分泌瘤根据胚胎起源部位分类,分为前肠肿瘤、中肠肿瘤、后肠肿瘤,他们的不同发病部位特点。前肠肿瘤发生于呼吸道至十二指肠乳头前之间的消化管,还有胰腺、肝胆。中肠肿瘤发生于十二指肠乳头后到横结肠右2/3之间的消化管。后肠肿瘤发生于横结肠左1/3至肛管上段的消化管及膀胱、尿道。基本定义:神经内分泌肿瘤是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标记物,能够产生生物活性胺和(或)多肽激素的肿瘤,主要包括胰腺神经内分泌肿瘤和胃肠神经内分泌肿瘤。功能性胰腺神经内分泌肿瘤常见病理类型有胰岛素瘤和胃泌素瘤;胃肠神经内分泌肿瘤包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠神经内分泌肿瘤,其中回肠、直肠和阑尾神经内分泌肿瘤最为常见。好发人群:直系亲属有神经内分泌肿瘤病史者、大量吸烟者、过度饮酒者、患有神经纤维瘤病Ⅰ型和结节性硬化症等遗传病者排除检查:病理检查、MRI检查、肿瘤标志物测定、胃泌素测定主要病因1.有研究表明,糖尿病史和癌症家族史与散发性胰腺神经内分泌肿瘤发病相关。2.大量吸烟、饮酒也可能是胰腺神经内分泌肿瘤的危险因素。3.对胰腺神经内分泌肿瘤患者进行基因突变分析发现,染色质重构基因和一些通路基因可出现突变。约有10%的胰腺神经内分泌肿瘤与多种遗传性内分泌肿瘤综合征,如多发性内分泌肿瘤Ⅰ型、神经纤维瘤病Ⅰ型和结节性硬化症等相关。典型症状非功能神经内分泌肿瘤主要表现为非特异性的消化道症状和肿瘤局部占位症状,如进行性吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、黄疸或黑便等。功能性神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状,如皮肤潮红、出汗、哮喘、腹泻、低血糖、难治性消化道溃疡、糖尿病等。治疗药物治疗对于高、中分化无法手术切除的局部晚期及远处转移患者多采用药物治疗。对于无症状的、肿瘤负荷较低同时疾病稳定的患者,可以每3~6个月进行肿瘤标志物和影像学检查,密切随访,直至疾病明显进展。而对于恶性程度较高的神经内分泌患者肿瘤,应尽快采取全身化疗。全身化疗药物铂类联合依托泊苷(EP/Ec)是神经内分泌肿瘤的首选方案。链脲霉素联合5-Fu和(或)表阿霉素治疗;替莫唑胺单药或者联合靶向药物贝伐珠单抗等。生物治疗药物包括奥曲肽、奥曲肽微球及兰瑞肽等,α干扰素单独使用或联合奥曲肽。对进展期NETs具有一定疗效,通常用于二线治疗。靶向药物舒尼替尼和依维莫司对转移性神经内分泌肿瘤具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂,可抑制肿瘤生长。手术治疗肿瘤切除术适用于局限期神经内分泌肿瘤。姑息手术适用于局部复发、孤立的远处转移或不可切除的神经内分泌肿瘤,经药物治疗后转为可切除病灶其他治疗消化道溃疡治疗应用H2受体抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)和PPI(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等),能够控制胃酸过量分泌。患者可通过少食多餐、静脉输注葡萄糖来纠正低血糖.2021年05月14日 1113 0 0
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杨景哥主任医师 暨南大学附属第一医院 胃肠外科 56岁的张女士是一名杂货店收银员,5年前开始出现反复出冷汗手抖晕倒的症状,严重时甚至会昏迷,频率最高时每天可以发生2-3次。张女士以为只是身子弱,过于劳累等导致。反复发生几次后,多次到社区医院就诊,被告知此为低血糖症状,血糖经常低至1.0左右。经过暨南大学附属第一医院仔细的排查,方才在胃、胰腺部位发现了频繁低血糖的元凶—四颗大小不一的胰岛素瘤。频繁低血糖 忍了四五年才查因张女士本来病痛就多,有16年的高血压病史,做过甲状腺切除术,经常跑医院,因为肾结石做过好几次手术,但也未能明确低血糖的原因。所以只能在发生低血糖时让家人照顾,大多数时候吃点东西补充能量即可恢复如常,严重时就近医院输注葡萄糖,就这样忍着持续了4年。直至1年前,低血糖情况变得更加严重,才与家人下决心要进行全面检查。到医院行腹部CT发现胰腺颈部及胃壁上有数个结节灶,考虑神经内分泌肿瘤。检查结果显示,胰岛素瘤的可能性最大。此次也是由于低血糖发作,在暨南大学附属第一医院急诊收住院治疗。经过进一步完善全身系统检查,最后明确,患者腹腔内居然有多达四处存在大小不等可见的肿瘤,分别位于胃底、胃体、胃小弯及胰腺颈部,最大的不到2.5公分,最小只有花生米大小!正是这些繁星散落般隐匿的肿瘤,导致了张女士频繁出现危险的低血糖反应!病因找到了,接下来就是治疗。由于肿瘤数量多,位置分散,部位隐匿,最棘手的是,胰腺颈部的肿瘤,恰好将主胰腺管包裹,要切除此处肿物,势必将胰腺管切断一截,也就相当于把胰腺从颈部横断!胰腺体尾部要么切除,损失胰腺超过一般的功能,以后可能导致糖尿病;要么跟消化道重新接合,但接合的难度高,且出现胰漏这样危险并发症的风险也高。经过细致的规划和讨论后,杨景哥主任团队在腹部开了几个钥匙大小的孔,应用腹腔镜微创技术,利用腹腔镜的清晰与放大效应,将4个病灶找到并完整切除,同时,将胰体尾部与胃做了双层内翻式包埋吻合,避免了胰腺体尾部切除,保存了胰腺的正常功能,杜绝了日后糖尿病的出现,显著提升患者生存质量。出院后三个月返院复查,张女士未再发生低血糖的情况,不禁感叹原来无病缠身的感觉是如此美妙,如今不必担心自己何时发病,让家人一同提心吊胆。胰岛素瘤常诱发低血糖 需要及时根除据介绍,神经内分泌肿瘤起源于神经内分泌细胞,能分泌多种激素,可引发相应的临床症状,如胃泌素瘤常引起胃酸增多,可以导致严重的溃疡体质、患者常感腹痛、腹泻等,生长抑素瘤引起生长抑素分泌异常,引起腹痛、黄疸、腹泻。杨景哥表示,张女士属于胰岛素瘤,一种大量分泌胰岛素的交界性肿瘤,可来源于胰腺,也可来源于胰腺外器官组织,临床表现与肿瘤细胞不适当分泌胰岛素相关, 主要表现为低血糖症状, 是非糖尿病患者低血糖最常见的原因。正常人空腹血糖在3.8以上,血糖低于2.8即可诊断为低血糖发作,可引起严重的代谢紊乱, 严重者甚可危及生命,低血糖持续发生导致大脑及心脏等重要脏器能量不足,出现功能衰竭。手术是根治此病的有效方法。杨景哥介绍,本例患者除胰腺外在的胃壁尚存在三个肿物,由于肿瘤属于良性,选择了单纯切除胃肿物并缝合切缘的方式,没有过多地切除胰腺组织。胰腺肿物由于其组织特点,需要把部分胰腺切除并将残余胰体尾与消化管道进行吻合。与开腹手术相比, 腹腔镜手术住院时间短、恢复快,但对术者腔镜技术要求较高。胰岛素瘤多为单发、良性肿瘤,且多数体积<2cm, 腹腔镜手术为安全有效的手术方式。术后病理解剖,一颗花生米大小的胰岛素瘤胰腺肿物采写:南都记者 王道斌 通讯员 陈法智 张灿城编辑:王道斌2021年03月25日 972 0 0
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卓奇峰副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 一. 什么是胰腺神经内分泌肿瘤? 来源于胰腺内肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤称为胰腺神经内分泌肿瘤,占全部良、恶性胰腺肿瘤的3%,发病率相对较低,但逐年升高达(1~3)/10万;发病高峰年龄41~60岁,无明显性别差异;50~60%的患者就诊时已处于局部晚期或出现远处转移。肿瘤性质为低度恶性,肿瘤生长和疾病进展缓慢;但约有1%的pNET为恶性,称为“胰腺神经内分泌癌”,预后较差。二. 为什么会得胰腺神经内分泌肿瘤? 和绝大多数肿瘤一样,尚未发现pNET的明确病因,但与如下一些遗传性综合征密切相关:多发性内分泌腺瘤病-1(Multiple Endocrineneoplasia-1,MEN-1)、林岛综合征(Von-Hippel-Lindau Syndrome,VHL)、多发性神经纤维瘤病Ⅰ型(Neurofibromatosis Type-1,NF-1)等。三. 如何识别自己可能患有胰腺神经内分泌肿瘤? pNET可分为功能性pNET和非功能性pNET,前者具有激素分泌功能,进而可能产生与激素相关的症状,如胰岛素瘤患者常会出现低血糖发作,表现为大汗、无力、心悸、恶心,严重者伴意识障碍;胃泌素瘤患者常伴腹部疼痛、腹泻、食管不适症状如反酸、烧心、恶心、心悸等。非功能性pNET由于不能分泌激素,临床症状隐蔽且缺乏特异性,自肿瘤产生、到出现症状、再到患者至医院就诊往往需要5~7年时间,或常常在体检时被发现,临床可能表现为腹部隐痛、腹胀腹泻、消化道出血,或肠梗阻、黄疸等周围脏器压迫症状。需要注意的是:上述临床症状与多种疾病相关,对pNET不具有特异性。但在您出现上述症状至医院就诊,特别是在未发现其它病因时,推荐至大型的胰腺专科进一步对pNET进行相关检查。四. 发现pNET需要接受哪些检查?1. 血清学检查: 嗜铬粒蛋白A(CgA)是目前提示存在pNET的最佳血清学指标,此外有5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胰多肽(PP)等指标。临床怀疑某种功能性pNET时,还可检测血清中对应的激素水平及相关促代谢产物(如血糖、胃液pH值等),以协助诊断。2.影像学检查: 影响学检查的目的在于明确pNET和其转移灶的数量和位置。常用的检查手段包括: 胰腺增强CT或MRI;生长抑素受体显像SSR;68Ga-PET/CT。3.病理学检查: 主要包括对术后标本、超声内镜引导下的细针穿刺(EUS-FNA)进行病理学诊断。病理报告中包括肿瘤部位、数目、大小、浸润范围(周围脏器、血管、神经等)、切缘、淋巴转移;肿瘤细胞核分裂像、Ki-67指数、CgA表达等指标,它们对评判肿瘤良恶性程度、预测患者预后具有重要意义。 五.如何治疗pNET?1.手术治疗:伴激素相关症状的功能性pNET,无论肿瘤大小都应切除。直径>1cm的非功能性pNET,如能手术切除则首选手术,≤1 cm 的肿瘤常规手术切除尚未达成共识,可选择非手术治疗。出现肝转移时,如果为分化好的G1/G2级pNET,且手术可达到几乎没有肿瘤残余(切除>90% 的病灶),可考虑行原发灶和肝转移灶同期或分期切除。原发灶不可切除的pNET,为避免肿瘤相关并发症,建议行旁路手术等姑息性手术。术后局部复发、孤立的远处转移,建议手术再次切除病灶。可切除的pNEN经治疗后转为可切除病灶,建议手术切除。2. 内科治疗:主要对象为局部晚期及转移性pNET患者,可使用的药物包括:生长抑素类(如奥曲肽、兰瑞肽)、化疗药物(如替莫唑胺、卡培他滨、贝伐珠单抗、依托泊苷、顺铂等)、靶向药物(如依维莫司、舒尼替尼)等。3. 介入治疗:对于无法手术或无法耐受手术的pNET肝转移患者者,射频、激光、冷冻等介入治疗手段可明显减轻肝转移灶的肿瘤负荷,减少功能性pNET的激素分泌,改善患者生活质量。4.放射性核素治疗:作为其它所有治疗手段失败之后的治疗手段,对于生长抑素受体显像阳性、病灶广泛或出现肝外转移(如骨转移)的pNET患者可作为一种选择。六.温馨提醒由于pNET为发病率低的胰腺肿瘤,肿瘤异质性大,在不同患者中的临床表现及预后相差较大,因此各国各地区指南均推荐pNET患者应至大型综合性胰腺专科就诊,并经多学科协作组(Multi-Disciplinary Team,MDT)讨论后给定治疗方案。我科每年进行胰腺相关手术近1000例,年出入院胰腺肿瘤患者逾10000人,具有丰富的胰腺肿瘤诊治经验。且我院自2013年组建pNET MDT诊疗团队,由胰腺外科、病理科、核医学科、检验科、肿瘤内科、介入科、超声内镜科等多位学科专家为每位患者“量体裁衣”,提供最佳的治疗方案,欢迎pNET病友来我科就诊!2021年03月20日 6242 2 0
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蔺蓉主任医师 武汉协和医院 消化内科 最近在在临床上现在接诊了越来越多的神经内分泌肿瘤患者,我发现大部分患者朋友对这一类肿瘤因为完全不知道而心生恐慌。确实神经内分泌肿瘤跟我们常说的“癌”是两个不同的概念,它具有跟我们常规意义上所说的“癌”完全不同的生物学行为,因而在诊治方面具有很强的专业性,为了让患者朋友对神经内分泌肿瘤有个更好的大体认识,我准备用两个部分整体的谈一谈神经内分泌肿瘤的诊断和治疗。 神经内分泌肿瘤(NENs)是指起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的一系列高度异质性肿瘤的统称,分为病理形态分化好的神经内分泌瘤(NETs)和病理形态分化差的神经内分泌癌(NECs)。近30年来,随着诊断技术的进步和对NENs认识的提高,神经内分泌肿瘤的发病率显著升高。据2012年美国流行病学资料显示NENs发病率达6.98/10万人年,增加了近5倍。NENs可以发生在全身各处,其中最常见的部位是在消化系统,主要是胃肠道和胰腺,占所有神经内分泌肿瘤的60%以上,其次是支气管和肺,不常见的部位包括甲状旁腺、甲状腺、肾上腺和垂体等。神经内分泌肿瘤的诊断应根据相应的临床表现,肿瘤标记物检测,影像学检查及病理学检查进行。 临床表现 神经内分泌肿瘤可以产生和分泌激素,而病人可出现也可不出现激素相关的临床症状。根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状,可以将神经内分泌肿瘤分为非功能性和功能性两大类。 1.非特异性症状:临床表现不典型,主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部占位或转移的相关症状,如发生在支气管处可能出现喘息、呼吸困难;在直肠处可能引起便血,便秘;小肠处的病变可能引起肠梗阻、贫血等。 2.激素分泌相关症状: (1)功能性胰腺神经内分泌肿瘤:包括常见的胰岛素瘤、胃泌素瘤和其他罕见的肿瘤如生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤、促肾上腺皮质激素瘤等。 (2)类癌综合症:肿瘤分泌的血管活性物质如5-羟色胺(5-HT)等进入血循环而引起的皮肤、胃肠道、呼吸系统和心脏损害的相关症状,临床特点为发作性皮肤潮红、腹泻、腹痛、支气管哮喘、心脏杂音和心动过速等。 辅助检查 1.病理学检查 神经内分泌肿瘤的确诊依赖于病理学检查。对手术切除或者内镜下活检取得的肿瘤标本进行病理学检查,不仅能够明确诊断,还能明确肿瘤的增殖活性、生长抑素受体(SSTR)的表达水平等,对指导治疗决策和预后判断有重要的作用。 (1)分级:胃肠胰神经内分泌肿瘤增殖活性的分级推荐采用核分裂象数和(或)Ki-67指数两项指标,分级标准见下表。肺及胸腺神经内分泌肿瘤的分级以核分裂象数为标准。 (2)免疫组化:免疫组化检查至少必须包括血清嗜铬粒蛋白(CgA)和突触素(Syn)。根据临床需要选择行SSTR或特定激素的特异性染色。 2.肿瘤标记物检查 CgA是诊断神经内分泌肿瘤最常用、最具临床意义的肿瘤标志物,敏感性和特异性可达60%-90%,可协助肿瘤诊断和检测疗效。神经元特异性烯醇化酶(NSE)是NENs的通用标志物,30-50%的患者NSE水平升高,对于肿瘤的病情检测、疗效评估具有一定意义。5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)是5-HT的代谢产物,合并类癌综合症的患者释放大量5-HT,进一步代谢产生5-HIAA,经尿液排出,因此24小时尿5-HIAA测定是诊断类癌综合症的重要指标,其诊断类癌综合征灵敏度为68%-98%,特异度为52%-89%。功能性神经内分泌肿瘤还可以通过检测其分泌的特定功能性激素来协助诊断,例如胃泌素瘤可以检测血清胃泌素水平,胰岛素瘤可以检测血清胰岛素水平。 3.影像学检查 CT、MRI、超声、内镜、超声内镜、生长抑素受体显像(SRS)、PET-CT等各种影像学检查,是明确诊断、判断原发灶位置、评估肿瘤分期、指导治疗和监测疗效的重要手段。 (1)解剖影像学检查 CT和MRI是NENs最常用的影像学检测方法,诊断灵敏度可达80%。对于消化道及呼吸道的神经内分泌肿瘤,行内镜检查可以准确地明确肿瘤病灶的位置及评估浸润深度,并且可以直接获得病理标本。超声内镜是目前诊断胰腺神经内分泌肿瘤的最佳方法之一,可以清晰地观察胰腺及其周围情况,并可应用细针穿刺抽吸活检术进行病理诊断。 (2)功能影像学检查 SRS是将放射性元素如111In等和NEN细胞表面表达的生长抑素受体亚型相结合从而进行显像的方法,由于胰岛素瘤的生长抑素受体表达水平偏低,因此SRS检测胰岛素瘤的灵敏度大大下降。18F-FDG-PET-CT反应肿瘤糖代谢的活跃水平,阳性越强,代表肿瘤代谢越高,恶性程度越大,预后越差,适用于侵袭性或恶性程度较高NENs的检出。68Ga-PET-CT是将放射性核素结合生长抑素类似物,以识别结合肿瘤病灶的生长抑素受体SSTR2,从而通过观察放射性元素的分布显像全身各处肿瘤情况,大约90%神经内分泌瘤都表达SSTR2,因此该检查对于神经内分泌瘤的作用要优于18F-FDG-PET-CT,也是神经内分泌肿瘤的针对性全身检查。对于G2级以上患者同时行18F-FDG-PET-CT和68Ga-PET-CT检查可能获得最佳的诊断和预后信息,但应平衡潜在优势和经济成本。2021年01月25日 2036 1 5
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高鹤丽副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 5腹泻腹泻是常见病,有腹泻的病人多会去消化科就诊,或按“胃肠炎”治疗。但对于严重的腹泻,要考虑其它原因。很多神经内分泌肿瘤都有腹泻的症状,比如类癌综合征,胃泌素瘤。还有另外一种罕见的神经内分泌瘤亚型-VIP瘤,特点就是严重腹泻,甚至造成脱水和电解质紊乱。对于这类病人,仅仅按“胃肠炎”治疗是没有效果的,要按照神经内分泌肿瘤的治疗原则和治疗用药才会有明显的效果。6脸颊泛红脸颊泛红看似是一种正常的现象,很多人认为脸颊泛红就是害羞了,所以不当回事儿。但潮红,也就是一阵一阵的脸颊泛红,其实是一种症状,这也多见于神经内分泌肿瘤的类癌综合征,其根本原因还是神经内分泌瘤分泌的激素造成的血管扩张。大多数神经内分泌肿瘤是没有症状的,只有少部分神经内分泌肿瘤有各种各样特殊的表现,但正是因为少见,所以很容易被忽视甚至误诊。因此对于上述表现,在检查原因时要多注意一下肿瘤的筛查,早发现早治疗,才是达到最佳治疗效果的最大保障。2020年12月26日 1868 0 1
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌,虽然都是“生长”在胰腺位置,但它们在发病情况、致病机理、治疗方式、预后生存等方面存在着天壤之别,胰腺神经内分泌肿瘤的恶性程度远没有胰腺癌“凶险”。胰腺是人体仅次于肝脏的第二大消化腺,分为外分泌腺和内分泌腺两部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶,对消化食物起着重要作用。而内分泌腺的功能是分泌内分泌激素,主要是产生胰岛素。胰腺神经内分泌肿瘤隶属于神经内分泌肿瘤的一种,是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤腺神经内分泌瘤。胰腺神经内分泌肿瘤是一种罕见病,发病率约为0.3/10万,仅占胰腺肿瘤不到10%。近年来的研究发现,它易发生远处转移,局限于胰腺的仅占14%。发生局部转移占22%,远处转移更高达64%。值得庆幸的是,神经内分泌肿瘤是一种惰性肿瘤,生长、发展速度较为缓慢。胰腺癌是名符其实的癌中之王,5年生存率仅为5%,晚期胰腺癌的中位生存时间仅有3~6个月。但胰腺神经内分泌肿瘤的预后生存率则没有胰腺癌“凶险”,早期胰腺神经内分泌肿瘤患者手术后的长期生存率可达到100%,即使晚期的胰腺神经内分泌肿瘤患者的5年生存率也能达到25%-40%。所以面对胰腺神经内分泌肿瘤时,不要过于绝望,如能早期发现,它在临床上还是一种可治愈的肿瘤。警惕身上发出的不典型“信号”和胰腺癌相比,胰腺神经内分泌肿瘤脾气性格较为“温顺”。作为身处腹膜后且位置较深的肿瘤同样具有早期症状不典型及没有任何早期信号等特点。部分神经内分泌肿瘤会产生一些激素,出现一些慢性病症状。如胰岛素瘤会分泌大量的胰岛素,表现为低血糖症状;胰高糖素瘤会分泌大量的胰高血糖素,表现为高血糖、腹泻等症状;胃泌素瘤会分泌大量的胃泌素,表现为腹痛、胃溃疡等症状。临床上将这些产生特殊激素的胰腺神经内分泌肿瘤统称为:有功能性的胰腺神经内分泌肿瘤。尽管胰腺神经内分泌肿瘤发出了早期“信号”,但由于其不典型性症状常被患者自己所忽视。他们经常在兜兜转转了慢病治疗无果后再到胰腺专科就诊,往往已经错过了疾病的早期根治机会,甚为可惜。我们也想借此机会提醒大众,出现类似症状时,脑袋中多一根弦,先去胰腺外科排除肿瘤可能,再去进行慢病治疗,为自己赢得生机。但临床上大部分患者是没有症状的,多数是在体检时才发现胰腺上长了个肿瘤,这些不会产生功能的胰腺神经内分泌肿瘤就称为无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性胰腺神经内分泌肿瘤约占患者总数的70%-80%。所以我们反复强调,一年一次的体检对于中老年人尤为重要,一旦发生胰腺部有占位迹象,必须到专业的医院进行诊断和治疗,切勿“懒癌”贻误病情。2020年12月18日 3433 1 0
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